Puudutukset lasten akuutin kivun hoidossa. anestesialääkäri Miia Kokkonen Tays anestesiaosasto

Transkriptio

1 Puudutukset lasten akuutin kivun hoidossa anestesialääkäri Miia Kokkonen Tays anestesiaosasto

2 Sisältö lasten erityispiirteitä sentraaliset puudutukset yläraajan puudutukset alaraajan puudutukset vartalon puudutukset po=lasesimerkki

3 erot lapset vs aikuiset lapsille voi samoja puudutuksia kuin aikuisille, kunhan indikaa=ot selvät lapset pitää yleensä unessa / sedatoituna anestesian aikana keskushermoston sivuvaikutuksia (kouristukset) ei yleensä havaita yleises= hyväksy@y tapa anatomia on pienempää hermot pienempiä, verisuonet lähempänä

4 Puudutusaineista puudutuksen kesto lyhyempi kuin aikuisilla alle 6 kk ikäisillä sitoutuminen plasman proteiineihin ja maksan metabolia alentunut à 50% isompien lasten maksimiannoksista laimeat puuduteseokset parempia (2 mg/ml; 2,5 mg/ml pienille lapsille)

5 ropivakaiini ja levobupivakaiini turvallisimpia ropivakaiinilla vähemmän motorista blokkia infuusioihin ropivakaiini tai levobupivakaiini muista aina maksimiannos hidas ruiskutus maksimiannos 1,5 mg/kg < 6 kk; 3 mg/mkg vanhemmilla (bupivakaiini, levo-, ropivakaiini) infuusiona max 0,4 mg/kg/h välte@ävä liiallista motorista puutumista à laimea liuos, annoksen lasku

6 Seuranta kontrollit (RR, hengitystaajuus, syke, tajunta, VAS) puudutusaineen yliannoksen merkit ensin kiihtymisoireet: korvien soiminen, sekavuus, suunympäryksen puutuminen, lihasnykäykset (bentsot tms voivat sotkea) kouristukset, hengityslama, hengityspysähdys verenpaineen lasku, rytmihäiriöt, tajunnantason lasku keskushermosto- oireet yleensä ennen sydämen oireita

7 Epiduraali=la alaraajat, vatsa, rintakehä selkäydin vastasyntyneillä L3- tasolle 1- v L1 aikuisilla L1 durapussi vastasyntyneillä S4 > 1v S2 suoliluun harjut vastasyntyneellä L5- S1 L4-5 tasolla yhteen ikävuoteen as=

8 epiduraalikanava joustavampi à puudute leviää helpommin verenpaineen lasku <8 v sentraalisten puudutusten yhteydessä harvinaista oikean kokoiset välineet tärkeitä lyhyemmät neulat neulan kokoa ei tarvitse muu@aa

9 Sakraalipuudutus (caudal block) pitkään kerta / katetri alavatsan, raajojen tmp:eet vasta- aiheet: anomaliat, hydrocefalus, aivopaineen nousu

10 suositellaan neulaa, jossa mandriini (ihosolujen kulkeutuminen) volyymiä lisäämällä (puudute tai NaCl) tasoa voi nostaa lisäaineet ketamiini, klonidiini, kesto ad 12-16h

11 Epiduraali samat indikaa=ot kuin aikuisilla kirjallisuuden suositus: torakaalisia epiduraaleja vain kokeneet anestesialääkärit vain loss- of- resistance ruiskuun! (ilmaembolia, selkäy=men iskemia) 6kk 10v muis=sääntö: 1 mm / 1 kg pienillä lapsilla lyhyemmät neulat ja ohuemmat katetrit

12 imeväisillä kapea epiduraali=la todennäköisempää, vuotaa katetrin juuresta ohuemmat katetrit vastus suurempi, kinkkaavat helpommin à pumppu voi hälytellä isommilla lapsilla mahd. kombinoida fentanyyliä kanssa (kouluikäiset) tulevaisuudessa UÄ- avusteises=?

13 Interskaleeninen olkapään toimenpiteet UÄ- ohjauksessa palleahermon puutuminen, toispuoleinen äänihuulihalvaus, toinen silmäluomi voi roikkua à eivät ole komplikaa=oita

14 Supraklavikulaarinen/infra käden ja kyynärvarren toimenpiteet infra parempi katetritekniikkaan, kiinnitys helpompaa pneumothx:n riski UÄ in- plane tekniikka, neulan kärjen näkee koko ajan (ultra- neulat tätä) infra: olkavarren loitonnus à plexusrakenne nousee lähemmäksi pintaa

15 Aksillaarinen käden toimenpiteet komplikaa=oriski pieni anatomia yksinkertainen n. musculocutaneus! katetrin voi voi irrota helpommin

16 Yleistä plexuspuudutuksista katetrin juuresta voi vuotaa jos toimii, ei irtoamisen riski, pyritään fiksoimaan hyvin voi bolustella (kuka bolustaa, sovi paikallises=) levobupivakaiini tai ropivakaiini laimeampaa 2,5 mg/ml tai 2 mg/ml suositellaan alle 5- v jatkuviin infuusioihin suositellaan vahvuu@a 1-2 mg/ ml klonidiinia 1 ug/kg voi lisätä vaikutusta pidentämään muuten lisäaineista vähän =etoa lapsilla

17 Femoralishermo reiden, reisiluun ja polven alueen toimenpiteet kertapuudutus/ katetritekniikka

18 Popliteapuudutus kertapuudutus/kestopuudutus katetrilla jalkaterän/nilkan toimenpiteet esim. ropivakaiini 2 mg/ml 0,75 ml/kg puudutuksen kesto n h huom: muista saphenous nilkan sisäsyrjällä näkee UÄ:llä, reiden sisäsyrjällä, sartorius- lihaksen alla, val=mon vieressä

19 Epiduraali vs popliteaaliblokki Dadure ym. Anesth Analg 2006;102: lasta, jalkaterän/nilkan tmp epiduraali tai jatkuva popliteapuudutus kipupisteissä ei eroa ryhmien välillä pahoinvoin=a ja oksentelua enemmän epid. ryhmässä virtsaumpi ja puudutuskatetrin ongelmat yleisempiä epid. ryhmässä vanhemmista tyytyväisiä 86% epid. ja 100 % poplitearyhmässä

20 Miksi perifeerinen puudutus? perif. vs epiduraali epiduraali vasta- aiheinen (nikama- anomaliat, selkäydinanomaliat, hyytymishäiriöt, hyytymisenestolääkitys) ei tarvita virtsakateria pystytään kohdennetus= vain raaja kirurgian tarpeesta: esim. parantaa siirteen verenkiertoa (sormi- varvas siirteet) opiaagen tarve vähäisempi: ummetus, pahoinvoin= yms

21 iskeeminen kipu, lihasai=okipu, puristava kipsi pitää poissulkea raajan verenkiertoa pitää seurata puudutuksia sen vuoksi, maskeeraisivat iskeemistä kipua näin ei olisi laimeita puudutuksia iskeeminen kipu tulee aiemmin esiin

22 Rectustuppipuudutus napatyrä pyloromyotomia keskiviivan laparoskooppisten porgaukkojen puudutus duodenaaliatresia laparotomia

23 3-vuotias poika

24 todennäköises= leviää miekkalisäkkeen ja symfyysin väliselle alueelle toistetaan toiselle puolelle samalla tavalla ei tuota anestesiaa lateraalisemmin ei viskeraalista kivunhelpotusta mahd. myös katetritekniikkaan komplikaa=ot hematoomat, suoliperforaa=o

25 TAP- blokki transversus abdominis plane blokki vatsan ihon ja lihakset avoin umpilisäkkeen poisto laparotomia useimmat laparoskooppiset leikkaukset tyrän korjaukset avanteen sulku vähentää post.oper. kipulääkkeen

26 3-vuotias poika

27 kirjallisuudessa 0,2-0,3 ml/kg /puoli joko 0,25% bupivakaiinia tai 0,2% ropivakaiinia katetritekniikoita aikuisilla, lapsilla vain tapausselostuksia komplikaa=ot tavalliset, vatsakalvon puhkaisu TAP:iin puudute voi levitä alaspäin ja reisihermon

28 Ilioinguinaali- iliohypogastricus - puudutus alunperin pediatrisessa käytössä, luvun lopulta as= nivusen alueen ja kivespussin toimenpiteet nivustyrä, vesikiveksen leikkaus, kiveksen kiinnitys krooniset kivut (erotusdiagnos=ikka) puudute@a 0,1-0,4 ml/kg turvallinen, yksi@äisiä rapor@eja lan=onalueen hematoomasta, reisihermon puutumisesta

29

30 Jagannathan et al. Ped Anesth 2009;19: v., nivustyrä tai kivestoimenpide 48 po=lasta, randomoitu, 2- kaikille sakraali (bupivac. c. adr.) UÄ- IIH joko 0,1 ml/kg 0,25% bupi tai vähemmän kipua IIH- ryhmässä kipulääkkeen tarve ilmeni myöhemmin (118 min vs 285 min) (p=0,059) nivustyrässä kipupisteet heräämössä matalammat (1,95 vs 0,91) (p<0,05)

31 Miten aikuisilla aloita yksinkertaisista puudutuksista vakuuta kirurgit alussa lasten kuluu leikkaussaliaikaa prekäynnillä puudutuksista puhuminen kouluta henkilökuntaa salissa, osastolla ja kirurgit myös sopivat välineet UÄ- anturit välineet

32 päiväkirurgiassa vanhemmat hyvin vanhemmat =etävät, miten suojata raaja erikoistekniikat (epiduraalinen kivunhoito, kestopuudutukset) APS- =imi, ohjeet ja seurantaprotokolla jos ei muuta, niin ainakin haavakatetri

33 Po=lasesimerkkejä TAYS:sta 5v,paino 20 kg, käden synnynnäinen anomalia, sormet toisessa kädessä, muuten terve poika varvas- sormi siirre koko päivän anestesia induk=on jälkeen infraklavikulaarinen kestoplexus UÄ- ohjatus=, Braun Ultraplex Tuohy Chirocain 2,5 mg/ml 15 ml

34 anestesian aikana kertaalleen 5 ml Chirocain 2,5 mg/ml bolus leikkauksen lopussa kertapoplitea puudutus jalkaan, mistä varvas poistegin heräämössä aloitegin Chirocain 2,5 mg/ml 2-3 ml/h he= heräämisen jälkeen oksikodoni 4x 1 mg i.v., yön aikana yhteensä 4 mg oksikodonia i.v. ja 4 mg p.o.

35 Nivustyräoperaa=o 3 kk vauva, 5,2 kg, perusterve induk=o propofoli, fentanyl 2 ug/kg, sevofluraani LMA ilio- inguinaalipuudutus Chirocain 2,5 mg/m 2 ml ei muuta kipulääkkeen tarve@a anestesian aikana

36 Kirjallisuutta www. nysora. com www. usra. ca Smith s Anesthesia for Infants and Children. Elsevier 2011 Webster. Update in Anesthesia.www. anaesthesiologist.org Suresh, Chan. Ped Anesth 2009;19: Gerrard, Roberts. ISRN Anesthesiology 2012; article ID Willschke, Kettner. Ped Anesth 2012;22:88-92 Bhalla et al. J Anesth 2013;27: van Scoor et al. Ped Anesth 2005;15: Roberts. Ped Anest 2006;16: Shah, Suresh. Br J Anesth 111 (S1);i114-i124