Kuvat: www.papunet.fi Kehitysvammainen henkilö terveyspalvelujen käyttäjänä - asiakasprofiilit Tepa-projekti 5.8.2016
Miksi profilointi on tehty? Kehitysvammaiset henkilöt nähdään helposti yhtenä ryhmänä myös terveyden pettäessä heistä on moneksi Kehitysvammaisuus voi olla piirre, joka peittää todellisen tarpeen ja siihen sopivan palvelut Profilointi auttaa näkemään monimuotoiset tarpeet ja vastaamaan niihin olemassa olevilla palveluilla Palveluja voidaan suunnitella ja kehittää vastaamaan paremmin kehitysvammaisen henkilön terveystarpeisiin.
Miten profilointi on tehty? Käytössä 52 henkilön palvelujen käyttötiedot Tepa projektin asiakkaita 2013-2015 aikana Aikuisia kehitysvammaisia henkilöitä, joille on projektin aikana tullut tarve terveysasioiden selvittämiseen. Terveysongelmia ja runsasta palvelujen käyttöä Kierre päivystyksen ja osastohoidon välillä, myös kehitysvammapalveluissa Selkeä terveysongelma, mutta polulla ei päästä alkuun (esim. paino, muisti, uni, käyttäytyminen) Palvelujen käytön laskemisen aika: puoli vuotta ennen projektin interventiota
Huomioitava Projektin pilottialueilla Mikkelissä ja Ylä- Savossa on yhteensä n. 900 kehitysvammaista henkilöä! suurin osa on perusterveitä kuntalaisia, joilla ei ole terveydenhuollon tarpeita tai avun saanti onnistuu Projektin ulkopuolelle jääneitä ryhmiä (esim. alle 16 vuotiaat) Käytännön sanelemaa valikoivuutta otoksessa parhaiten edustaa palvelukodeissa asuvia henkilöitä Käytössä ei ole ollut tilastotyövälineitä, joten mittarit on valittu karkeasti - Tilasto-ohjelman avulla olisi voinut löytyä parempia ja tarkempia profiilin määrittäjiä
Profiilien määrittäminen Ikä: palvelujen käyttö ja tarpeet muuttuvat iän myötä - 16-30 vuotias: nuori aikuinen, muuttaminen, itsenäistyminen - 31-50 vuotias: aikuinen, työ, työ- ja päivätoiminta, vapaa-aika - 50-70 vuotias: ikääntyminen, mielekäs toiminta, kotona pärjääminen, tuki Terveyspalvelujen käyttömäärä / puoli vuotta (yhteensä: tk, päivystys, esh, kehitysvammapoliklinikka ja osastojakso) Alle 2 kertaa: vähäinen käyttö 3-5 kertaa: kohtuullinen käyttö Yli 6 kertaa: runsas käyttö Miten palveluja käyttää? Satunnaisesti, mutta eri palveluja Runsaasti eri palveluja Runsaasti samaa palvelua, kierre
Profiileissa on huomioitu myös Asiakastyön kokeilu, jossa henkilö on ollut mukana miten terveysasioihin ja palvelujen käyttöön on lähdetty vastaamaan ja millaisia ratkaisuja löydetty konsultoiva sairaanhoitaja 2013 konsultoiva sairaanhoitaja 2015 palvelukoordinaattori 2014-2015 Asumismuoto kertoo tukiverkosta ja sosiaalipalveluista Itsenäinen tai tuetusti asuva Omaisen kanssa asuva Ohjatusti asuva (ohjaaja läsnä päivisin) Autetusti asuva (ohjaaja ympärivuorokautisesti)
N E L I K E N T T Ä 5. 3. 4. 2. 1.
PROFIILIT Määrä (n= 52) Terveyspalvelu, josta asiakas hyötyy 1. Pyöröoven vanki 4 Kotihoito ja kotisairaala, suunnitelmallinen työnjako ja toimintaohjeet kaikille 2. Runsaasti palveluja käyttävä 3. Alustavat terveyshuolet ja riskit 11 Terveyskeskus ja suunnitelmallinen työnjako eri palvelujen kesken (myös kotihoito mukana) 8 Matala kynnyksen terveysneuvonta ja palveluohjaus kotiin ja asiakkaille 4. Ikääntyvä 17 Säännöllinen terveystarkastus 5. Vähän palveluja käyttävä 13 Säännöllinen terveystarkastus
Pyöröoven vanki Pyöröoven vanki asuu pääasiassa ryhmämuotoisissa kodeissa, joissa on ympärivuorokautinen henkilöstö. He ovat vammastaan johtuen autettavia ja tarvitsevat kommunikointiin vahvaa tukea. Pitkään jatkuneet ongelmat ovat tehneet heistä vuodepotilaita omissa kodeissaan.
Palvelun käyttäjänä Profiilille tyypillistä palvelujen käytössä ja niihin liittyvissä ongelmissa: Jopa vuosien päivystyksen, vuodeosaston (akuutti) kierre. Päivystykseen lähdöstä on tullut rutiini. Ratkaisuja haetaan myös kehitysvammapalveluista, terveyskeskuksesta tai mielenterveyspalveluista (haastava käyttäytyminen). Kotisairaanhoitoa on yritetty saada mukaan. Vastuutaho ja suunnitelmallisuus on kadonnut terveydenhuollon kokonaisuudesta. Kaikille tarjottujen terveyskeskuspalvelujen käyttäminen on erittäin hankalaa liikkumisen ja/tai käyttäytymisen vuoksi. Tarvitsee saattajan terveydenhuollon palveluihin Ikähaitari on nuoresta henkilöstä iäkkääseen: tilanteeseen voi joutua myös silloin, kun ei tule ajoissa autetuksi ja terveysasiat pääsevät eskaloitumaan. Suuri autettavuus ja tarvitsevuus arjessa. Apu kommunikaatioon, liikkumiseen ja arkirutiineihin. Lähityöntekijöillä on suuri tarve saada terveydenhuollon ammattilaisen tukea: lähityöntekijät ja/tai eivät pysty hallitsemaan kierrettä, voimattomuuden tunne, tarve terveydenhuollon ammattilaisen ohjeistukselle Projektissa tehty palvelutarpeen arviointi ja suunnitelma: Terveys- ja hoitosuunnitelma: Selkeät ja kotiin sopivat kotihoito-ohjeet sekä kotisairaala/kotisairaanhoito avuksi sairaanhoidollisissa asioissa. Kotona kuntoutumisen onnistuminen vuodeosastojakson jälkeen. Hoidon tarpeen arviointiin kotiolosuhteissa apua matalalla kynnyksellä ja varhaisemmassa vaiheessa
Runsaasti terveyspalveluja käyttävä Ryhmän jäsenet ovat eri ikäisiä ja pääosin ympärivuorokautisessa asumisessa asuvia. Nuoret aikuiset ovat itsenäisesti ja tuetusti asuvia. Suurempi otos voisi tuoda esiin useampia profiileja. Profiilille tyypillistä palvelujen käytössä ja niihin liittyvissä ongelmissa Palvelun käyttö on runsasta koska, henkilön eri terveysongelmia ja oireita käydään hoitamassa eri paikoissa samanaikaisesti. Kasaantuminen voi johtua terveyspalveluja kohtaan koetusta epäluottamuksesta omaisten tai lähityöntekijöiden parissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia on useita ympärillä, mutta kukaan ei ota vetovastuuta terveysasioista. Yksi esimerkki käytetyistä palveluista vuoden ajalta (huom. profiilin muodostuksessa käytetty puolen vuoden tietoja) 1 päivystyskäynti 3 erikoissairaanhoidon vuodeosastokäyntiä 1 kehitysvammapoliklinikka käynti 3 osastojaksoa kuntoutuskeskuksessa 2 erikoissairaanhoidon poliklinikkakäyntiä 3 yksityinen lääkäri (ortopedi, yleislääkäri) 4 kotisairaanhoidon käynti Terveyskeskuksessa käynnit onnistuva liikkumisen puolesta usein, mutta kommunikoinnin ja asioiden selvittelyn puolesta käynnillä tarvitaan saattaja. Mielenterveyspalveluja on yritetty saada lähipalveluina: ristiveto terveyskeskuspalvelujen, mielenterveyspalvelujen ja kehitysvammapalvelujen välillä. Lähityöntekijöillä on suuri tarve terveydenhuollon ammattilaisen hoidon tarvetta arvioivaan ja palveluja koordinoivaan tukeen. Projektissa tehty palvelutarpeen arviointi ja suunnitelma: Monien palvelujen koordinointi yksiin käsiin: terveysongelmien ja tiedon kokoaminen kokonaisuudeksi, marssijärjestys palveluissa etenemiseen, hoitolinjausten saaminen, työnjaon määrittely palvelujen välille ja vastuutahon saaminen jatkossa kehitysvammaiselle henkilölle Kotiutumisen onnistuminen päivystyksestä tai osastolta
Alustava terveyshuoli- ja riski Ryhmä on iältään 20-50 vuotiaita ja heillä on jonkin verran terveyspalvelujen käyttöä. Asuminen on ohjattua tai ympärivuorokautista projektin asiakkailla, mutta asuminen voi olla myös itsenäistä tai tuettua.
Palvelun käyttäjänä Profiilille tyypillistä palvelujen käytössä ja niihin liittyvissä ongelmissa Pieniä terveysongelmia, joita haluttaan tai on jo selvitelty. Palvelukontakteja voi olla yksityiselle lääkärille, terveyskeskukseen esim. diabeteshoitajalle. Mielenterveyspalveluihin pääsyä on yritetty. Palveluihin kuuluu säännöllinen kv-poli tai kuntoutusjakso. Kehitysvamman lisäksi on tullut muuta terveysongelmatiikkaa, jotka eivät näillä käynneillä selviä. Voi olla selkeästi esim. ylipainoon, mielialaan tai elämänhallintaan liittyvää ongelmaa, jota harkitaan selvitettäväksi. ns. motivaatioasiakkaat (elämäntapamuutoksen tarvitsevat) henkilöt sisältyvät tähän profiiliin. Terveyskeskusasiointiin tarvitaan saattajaa. Tarve terveydenhuollon konsultoinnille lähityöntekijöillä on ajoittainen, ei koko aikaista ohjausta. Projektissa tehty palvelutarpeen arviointi ja suunnitelma: Matalalla kynnyksellä terveydenhuollon ammattilaisen näkökulma silloin, kun sitä tarvitaan: terveydenhuollon ammattilaiselta tarvitaan asiakastuntemusta ja pääsy potilastietojärjestelmään, jotta esim. puhelinneuvonta onnistuu. Oikealle luukulle suunnistaminen, terveysriskien tunnistaminen ja säännöllisen seurannan/terveystarkastuksen saaminen osaksi palveluja Ohjaus kotiseurantaan ja tiedon keruuseen. Tarve kotiohjeiden konkretisoimiseen myös asiakkaalle. Motivointityötä täytyy tehdä asiakkaan lisäksi lähiverkoston kanssa. Elämäntapoja on hankala muuttaa, jos ympärillä olevat ihmiset eivät tue pyrkimyksiä arjen valinnoissa.
Ikääntyvän terveysasiat Profiilin ikähaarukka on 50-70 vuotta. Asumismuodot ovat laidasta laitaan. Toimintakykyyn on tullut muutoksia, jonka takia kehitysvammaisen henkilön terveysasioita halutaan katsoa ja ehkäistä ennalta mahdollisia tulevia terveysongelmia.
Palvelun käyttäjinä Profiilille tyypillistä palvelujen käytössä ja niihin liittyvissä ongelmissa Suurin projektin asiakkaana ollut ryhmä Palvelujen käyttömäärä ei ole ollut suuri: on heitä, joilla on yksi palvelutaho säännöllisesti (esim. kv-poliklinikka, diabeteshoitaja) sekä heitä, joilla on 2-3 palveluprosessia rinnakkain: kontrolliaikoja lääkityksiin tai aikaisempaan terveysasiaan liittyen. Ikääntyminen tuo mukanaan uusia terveysasioita, jotka ovat hajaantumassa eri palveluihin ja vaarassa muuttua hallitsemattomaksi kimpuksi. Joukossa on heitä, jotka käyttävät palveluja itsenäisesti, osa tarvitsee saattajan ja tulkin. Projektissa tehty palvelutarpeen arviointi ja suunnitelma: Terveysongelmien ehkäisy ja seurannan järjestäminen on tärkeää, sillä riski luisua erityisesti runsaasti palveluja käyttävien ryhmään on suuri Säännöllinen terveystarkastus käytäntö auttaisi sen kartoittamiseen, millainen henkilön toimintakyky on tilanteessa, jossa ei vielä ole ongelmia. Vertailutiedon saaminen olisi tärkeää.
Vähän palveluja käyttävät Tämän ryhmän tuleminen Tepa projektin asiakkaaksi oli pieni mysteeri. Palvelujen käyttöä ei ollut tai se oli vähäistä, eikä terveysongelmia ollut nähtävillä. Miksi tehdä terveydestä ongelmaa, jos sitä ei alun alkaenkaan ole. Syventyminen ryhmän asioihin toi esiin seuraavaa
Palvelun käyttäjänä Profiilille tyypillistä: Itsenäisesti tai omaisen kanssa asuvat eivät aina tiedä terveyspalveluista tai niin käytöstä, niinpä lääkärillä ei tule käytyä. Työterveystarkastusta ei ole työ- ja päivätoiminnassa. (toisaalta itsenäisesti asuva voi käyttää hyvinkin runsaasti terveyspalveluja eikä lähiverkosto sitä edes tiedä, vrt. profiili 2) Elämäntapariskejä, jotka eivät tule tunnistetuksi ennen kuin ovat ongelmia (vrt. profiili 3, erona se, että terveyspalveluja ei käytetä) Vähäinen palvelujen käyttö on hajanaista. Tiedot hajaantuvat eri hoitotahoille. Kehitysvammaisen henkilön asuessa iäkkäiden omaisten kanssa, voi nousta esiin tarve koko perheen tilanteen kartoitukseen moniammatillisen työn tarve. Itsenäisesti asuvilla voi olla sosiaalisia ongelmia: yksinäisyys, hyväksi käyttö, riippuvuus tms. pieni autettavuus ja tarvitsevuus arjessa, yksin jääminen. Projektissa tehty palvelutarpeen arviointi ja suunnitelma: Matalan kynnyksen ohjausta ja neuvontaa kotiin ja tarpeen tullen perusterveydenhuollon palveluihin ohjautuminen Terveystarkastus työterveystyyppisesti tarpeen, terveysriskien seulominen sekä toimintakyvyn kartoittamiseen tilanteessa, jossa henkilö on toimintakyvyltään hyvä.
Mielenterveysasiat Tepa-projektin aikana Hyvää etenemistä asiakkaiden asioissa, mutta paljon on vielä tehtävää: koulutustarve on suuri mielenterveyden henkilöstöllä pienet resurssit tuottavat joustamatonta palvelupolkua esim. kehitysvammaisille sopimattomat testit, joita ei voi ohittaa ja korvata jollain sopivammalla tavalla kahdenkeskinen hoitosuhdetyö on ainoa vaihtoehto, ja jos ei siihen kykene niin ei saa palvelua kehitysvamma-asiantuntijan konsultatiivinen tuki puuttuu edelleen, auttaisi mm. lääkekokeilussa omassa kodissa Hyvää suuntaa kuitenkin esim. Ylä-Savossa: Jalkautuva psykiatrisen sairaanhoitajan kotikäynti Lievästi kehitysvammaisten henkilöiden hoitosuhdetyö Omaohjaaja mukana keskustelua tukemassa Lääkityksen seurannan järjestäminen kotiolosuhteissa Kuvattu mielenterveyden palveluketju ja kouluttautumista asiaan
Terveydenhuollon palveluohjauksen vaikutuksia profiileissa
Pyöröoven vanki Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen / lähityöntekijä Terveys- ja hoitosuunnitelmat kodin ja terveyspalvelujen yhteiseksi välineeksi, päivystyskierteen katkaisu, palvelujen suuntaaminen kotisairaanhoitoon ja kotisairaalapalveluihin Kotiin suuntautuva hoito parantaa elämänlaatua: näkyy virkeytenä ja osallistumisena (pitkä prosessi), päivystyskierre tuntuu helpottuneen Omaista helpottaa se, että jollakin on aktiivinen ote kehitysvammaisen henkilön terveysasioihin eivätkä ne ajelehdi. Päivystyksessä käyntiajat lyhentyneet. Apu koordinointiin ja eri tahojen yhteiseen pöytään saamiseen.
Runsaasti palveluja käyttävät Tuloksia Terveyskartoitukset ja perusterveydenhuollon tarkastus. Terveys- ja hoitosuunnitelmat useimmille. Kehitysvammainen henkilö Omainen /lähityöntekijä Elämälaadun kohoaminen: epämukavan olon väheneminen, valittaminen ja kiukunpuuskat vähentyneet, mielialan nousu Yksi sairaanhoitaja, jonka kautta voidaan hoitaa asioita: helpottaa asioiden hallussa pysymistä. Paljoudesta löytyvät ne asiat, jotka - pitää hoitaa heti - voivat odottaa - Joita voi seurata Joku pysähtyy ongelmien äärelle eikä ohita niitä kuuntelematta.
Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen / lähityöntekijä Alustavat terveyshuolet Hajallaan sijaitsevat terveystiedot on koottu yhteen. Tarpeenmukaiset terveysasiat on käsitelty perusterveydenhuollossa. Ohjeita terveysriskien vähentämiseen ja ongelmien ehkäisyyn, osalle terveys- ja hoitosuunnitelma. Nopeampi terveysasian selvittely. Mielialan nouseminen, kun oma huoli terveydestä vähentynyt, kipu ja levoton olotila vähentynyt, liikkuminen helpottunut. Yleislääketieteellinen näkökulma tuottaa uusia palvelumahdollisuuksia esim. ravitsemusterapia Matala kynnys epäilyjen selvittelyyn ja mielipiteen kysymiseen: sairaanhoitaja tuntee asiakkaan ja hänellä on pääsy terveystietoihin.
Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen / lähityöntekijä Ikääntyvä Kaikille terveystarkastus perusterveydenhuollossa. Terveystietojen kokoaminen helpottaa tulevien terveyspalvelujen käyttöä. Osalle terveys- ja hoitosuunnitelmia, osalle säännöllisiä vuosikontrolleja. Säännöllinen terveydenhuollon kontakti Apua ja ohjeita seurantaan ja mittaamiseen, matala kynnys avun pyytämiseen. Iäkkään omaisen hiljaisen tiedon saaminen talteen. Selkiytynyt palveluketju.
Tuloksia Kehitysvammainen henkilö Omainen /lähityöntekijä Palveluja vähän käyttävä Kaikille henkilöille ohjausta sen hetkiseen terveysasiaansa. Osalle on terveysriskit kartoitettu ja luotu jatkokontaktiväylä perusterveydenhuoltoon. Työterveydenhuollon kaltaista toimintaa, sosiaalisten ongelmien kietoutuminen terveyteen esiin. Mielialan nouseminen, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarkastelu kokonaisuutena. Omaisille tietoa terveyspalveluista ja kehitysvammaisen omaisen tilanteesta. Päivä- ja työtoiminnan ohjaajille väylä toimia terveysasioissa tukena.
Kustannusvaikuttavuutta Tutkimuksen mukaan keskeisimmät muutokset kehitysvammaisten henkilöiden terveyspalveluiden käytössä ja kustannuksissa konsultoivan sairaanhoitajan jakson aikana ja jälkeen: Vähentynyt raskaampien/intensiivisten palveluiden käyttö; vaiheessa I sairaalajaksoista johtuvat kustannukset laskivat 100 %, II vaiheessa 87 % Vaalijalan palveluiden kustannukset vähenivät vaiheessa II noin 54 % Perusterveydenhuollon palveluiden käyttö lisääntyy, erityisesti konsultoivan sairaanhoitajan jakson aikana; Käynnit lääkärillä ja sairaanhoitajalla lisääntyivät jakson aikana molemmissa arvioissa, palvelunkäyttö väheni jakson jälkeen (vaiheessa I) kustannusvaikuttavuustutkimus: Virpi Sillanpää, Tampereen teknillinen korkeakoulu
Muutokset kustannuksissa asiakasprofiileittain Profiili 1: Pyöröoviasiakas (2 asiakasta) muutokset kustannuksissa yhteensä -5 812 (keskimäärin -2 906 /henkilö) Keskeinen selittävä tekijä sairaalavuorokausien väheneminen Profiili 2: Paljon terveysongelmia palveluiden runsasta hajakäyttöä (4 asiakasta) muutokset kustannuksissa yhteensä + 888 (keskimäärin 222 /asiakas) Keskeinen selittävä tekijä lääkärikäyntien lisäys Profiili 3: Alustavat terveysongelmat/pieni kynnys alkaville terveysongelmille (2 asiakasta) muutokset kustannuksissa yhteensä + 1 843 (keskimäärin 922 /asiakas) Keskeinen selittävä tekijä yhden henkilön vähäinen palveluiden käyttö ennen hoitojaksoa 26 Loppuraportti TEPA projekti 13.1.2017
Kenelle terveydenhuollon palveluohjausta? Tiivistä terveyttä kartoittavaa ja palveluja koordinoivaa palvelua pyöröoviasiakkaille sekä palveluja runsaasti käyttäville: Välitön hyöty kustannuksissa pyöröovitapauksissa, mutta vaatii päämäärätietoista verkostojohtamista Runsaasti palveluja käyttäville hyöty tulee aktiivisen koordinointityön jälkeen, kustannusten ja palvelujen käytön nousu koordinoinnin aikana perusterveydenhuollossa Alkavien terveysongelmien sekä vähän palveluja käyttävien ryhmässä kustannusvaikuttavuus pidemmällä tähtäimellä: hyöty tulee riskejä kartoittavasta ja matalalla kynnyksellä ohjausta antavasta terveystyöstä, jossa asiakaskunta ja sen jäsenet tunnetaan.
KIITOS! Lisämateriaalia: Tepa projektin kotisivuilta http://www.savas.fi/fi/kehittamistoiminta/tepa/tepa/ Tepa-tiimi