VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen
HANKKEEN TAVOITTEET edistää terveydenhuollon tuottavuuden ja laadun parantumista VSHP rooli hyödyntäjä Luoda Vaasan sairaanhoitopiirissä asiakastarpeista lähtevä potilasturvallisuuden johtamismalli, jossa otetaan huomioon terveydenhuollon verkostomainen toiminta, potilaiden hoitoketjujen jatkuvuus sekä henkilöstön hyvinvointi
VAASAN KESKUSSAIRAALAN LAATUPOLKU III Laaduntunnustusauditointi 2013 Ylläpitoauditointi 2012 Ylläpitoauditointi 2011 II Laaduntunnustusauditointi 2010 Ylläpitoauditointi 2009 Ylläpitoauditointi 2008 Sisäiset auditoinnit aloitetaan 2008 I Laaduntunnustusauditointi 2007 Itsearvioinnit aloitetaan SHQS-kriteereillä 2006 SHQS:n valitseminen laatujärjestelmäksi 2005
Potilasturvallisuussuunnitelma 2010 Asiantuntijaryhmät 2009 Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi 2008 Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi Peruskoulutusta potilasturvallisuudesta Vaaratapahtumien raportointi sairaanhoitopiirissä Turvallinen Lääkehoito 2007
KEHITYSVAIHEET 1) Käynnistyminen 2) Laajentuminen 3) Järjestelmän rakentaminen 4) Tavoitteellinen kehittäminen
2.12.2012 7 Potilasturvallisuuden adaptiivisen johtamisen periaatteet 1. Yhteisen turvallisuustahtotilan luominen 2. Toimijoiden välisen vuorovaikutuksen edistäminen 3. Toimijoiden itseorganisoitumiskyvyn edistäminen 4. Toiminnan rajaaminen 5. Organisaation tavoitteellinen ohjaaminen
Hyvässä hoidossa VUODEN AIKANA 1 274 111 poliklinikkakäyntiä 104 293 päivää vuodeosastohoitoa 33 122 leikkausta ja toimenpidettä 1 217 532 tutkimusta
Työpaikalla esiintyvät vaarat ja riskien arviointi» Vaarojen arviointi 1 krt / v osana normaalia toimintaa, jatkuvaa» Työpaikkakäynnit ja toimenpidesuositukset yhteistoiminnassa aluetyöterveyden kanssa.
epäselvät vastuut Riskien syyt/ työpajat lääkitysvirhe keskeytykset liukas lattia työssä osaaminen infektio-vaara MRSA tiedonkulun katkokset perehdytys väärät suojaimet aggressiiviset potilaat väsymys epäselvät työtehtävät riittämättömyyden tunne raskaat nostot huono ilmanlaatu kiire vanhentuneet ohjeet RISKIT POTILASTURVALLISUUDELLE JA TYÖTURVALLISUUDELLE - Tiedonkulun puute, lääkitysvirheet, agressiiviset potilaat (päivystys) - moniammatillinen yhteistyö, epäkäytännölliset tilat (psykiatria)
Mitä parannettu ja mitä sattunut» Esimiestason kokonaisvaltaisen turvallisuusjohtamisen vahvistaminen ja tukeminen/ harjoittelu - Esimiesvalmennus / työsuojeluasiamiehet koulusta - 12-13.9.2012 häiriötilanneharjoitus yhdessä viranomaisten kanssa (vshp 60 henkeä ylintä johtoa,pelastusopisto järjesti + viranomaiset) Vaaratapahtumien raportointimenettelyn hyödyntämisen kehittäminen - Haipro (potilasturvallisuus ja työturvallisuusilmoitukset ) - Työturvallisuusilmoituksia 426/ 356 ( läheltä piti- 76,3 % /ennakoiva kehitys) Tammikuussa tulipalo 24.1.2012 (tulipalo ) Elokuussa sähkökatkos (sähkökatko 13.8.2012 / 2.112012 ) Häiriötilanteita hoidollisissa tiloissa
Turvallisuuden toimenpideohjelma 2012 2014 VUODEN AIKANA 1 274 111 poliklinikkakäyntiä 104 293 päivää vuodeosastohoitoa 33 122 leikkausta ja toimenpidettä 1 217 532 tutkimusta
Työtyytyväisyys 7 6 5 2000 2004 2008 2012 4,95 5,08 4,88 5,06 4,93 5,08 5,12 4,86 5,03 5,18 5,31 5,26 4,97 4,94 4 3 2 1 KAIKKI VSSHP PSHP VSHP KHSHP Forssa Pietarsaari
2012 Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi CRM koulutus Laatu- ja potilasturvallisuusraportti 2011 Potilasjärjestöt mukaan GTT ja vakavien vaaratapahtumien analysointi Potilasturvallisuussuunnitelma 2010 Asiantuntijaryhmät 2009 Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi 2008 Potilasturvallisuuskulttuurinarviointi Peruskoulutusta potilasturvallisuudesta Vaaratapahtumien raportointi sairaanhoitopiirissä Turvallinen Lääkehoito 2007
Kansallisella tasolla laajentunut potilasturvallisuusliike Seurantatiedon hyödyntäminen systeemaattisempaa Oppimisen käytännöt kehittyneet (sekä onnistumissa että epäonnistumisissa) Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmat alueellisesti 2012
Kehittävä turvallisuuskulttuurin arviointi Ulkopuolisten toimijoiden hallinta Esimiestuki turvalliselle toiminnalle Muutoksen hallinta Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä kohtaan Turvallisuusjohtaminen Turvallisuus on arvo, joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi Vaarojen hallinta Strateginen johtaminen Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen Osaamisen hallinta Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla Työn edellytysten hallinta Työprosessien hallinta Vaasan keskussairaalan 2011 turvallisuuskulttuuriarvioinnin yhteenveto
Suosituksia potilasturvallisuuskulttuurin edelleen kehittämiseksi VKS:ssa Potilasturvallisuuden varmistamiseksi tarvitaan muutakin kuin potilasturvallisuustyötä. Potilasturvallisuus tulee ottaa huomioon jatkuvasti kaikessa tekemisessä ja päätöksenteossa Potilaiden hoidon pullonkaulojen ja niihin liittyvien potilasturvallisuusriskien vähentämiseksi on tarpeen sopia eri yksiköiden sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välisestä työnjaosta. Potilasturvallisuus on tarpeen ottaa aiempaa systemaattisemmin ja näkyvämmin esiin muutosten suunnittelussa (esim. rakennusprojekteissa, organisaatiomuutoksissa, teknologian käyttöönotossa). Muutosten potilasturvallisuusvaikutuksia on tarpeen ennakoida systemaattisesti. Henkilöstön perehdyttämisen järjestämiseen on tarpeen kiinnittää huomiota. Perehdyttämisen kehittämisessä voi olla hyödyllistä lähteä liikkeelle siitä, mitä uusien työntekijöiden, sijaisten ja opiskelijoiden tulee ennen kaikkea ymmärtää, jotta he voivat toimia turvallisesti. Yksiköissä, joissa nyt on vajetta osaavista ammattihenkilöistä, on tarpeen välittömästi yhdessä henkilöstön kanssa suunnitella, miten potilasturvallisuus käytännössä varmistetaan tällaisessa poikkeustilanteessa. Pitkällä tähtäimellä on tarpeen pohtia, miten organisaation joustamiskykyä ja vetovoimaisuutta, henkilöstön hyvinvointia ja oikeudenmukaista kohtelua voidaan edistää. Miten tehdä VKS:sta työpaikka johon osaavat ammattilaiset haluavat tulla töihin tulevaisuudessa?
SUUNNITELMA LAADUNHALLINNAN JA POTILASTURVALLISUUDEN TÄYTÄNTÖÖNPANOSTA 2012 LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- POLITIKKA Laaduntunnustus Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi Laaduntunnustus LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS- JÄRJESTELMÄ POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄT MENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT POTILASTURVALLISUUDEN TOIMENPIDEOHJELMA 2012-2013 Laadunvarmistus ja prosessityö Sisäiset auditoinnit Itsearvioinnit Ulkoinen ylläpitoauditointi
= Potilaskeskeisyys Prosessien ja mittareiden kehittäminen Henkilöstöön panostaminen Laatu ja potilasturvallisuus K E H I T T Ä M I S M Y Ö N T E I S Y Y S Tuottava ja menestyvä sairaala =
Asiakaskeskeisyys Prosessien kehittäminen - kokonaisturvallisuus osana ennakoivaa suunnittelua ja jatkuvaa arviointia
KIITOS