Nuoruus on monien mielenterveyshäiriöiden

Nuoren päihdeongelman hoito Nuorten päihdehäiriöiden luonne ja kulku Mauri Marttunen ja Jouko Lönnqvist Nuorten päihteidenkäytön on arvioitu yleistyneen Suomessa ja käytön aloittamisiän laskeneen viime vuosikymmeninä. Vaikka valtaosalle päihteitä käyttävistä nuorista ei kehity päihdehäiriöitä, nämä kuuluvat nuorten yleisimpiin mielenterveysongelmiin. Nuorten päihdehäiriöt ovat usein pitkään kestäviä, ja niiden uusiutuminen toipumisen jälkeenkin on yleistä. Ne aiheuttavat merkittävää psyykkistä ja sosiaalista haittaa paitsi nuoruudessa myös myöhemmin, ja ne liittynevät myös muiden mielenterveyshäiriöiden kehittymiseen varhaisella aikuisiällä. Suurimmalla osalla päihdehäiriöisistä nuorista on myös muita samanaikaisia mielenterveysongelmia, yleisimmin käytöshäiriö, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö taikka mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö. Koska päihdehäiriöt ja muut mielenterveysongelmat esiintyvät usein samanaikaisesti, nuorisopsykiatriassa tarvitaan nykyistä enemmän päihteisiin liittyvää asiantuntemusta ja päihdeongelmaisten nuorten hoidossa nuorisopsykiatrista asiantuntemusta. Nuoruus on monien mielenterveyshäiriöiden tyypillinen alkamisikä. Mieliala-, ahdistuneisuus- ja käytöshäiriöiden ohella päihdehäiriöt ovat nuorten yleisimpiä mielenterveysongelmia (Marttunen ja Rantanen 2001). Suomalaisnuorten päihteidenkäytön on arvioitu yleistyneen ja aloittamisiän laskeneen 1970-luvun lopulta 1990-luvulle (Rimpelä ym. 1997). Suomalaisnuoret käyttävät yleisimmin alkoholia, mutta huumeiden kokeilu ja käyttö näyttävät yleistyneen. Eri puolilla Suomea tehdyssä kyselyssä runsas puolet 15 16-vuotiaista ilmoitti olleensa humalassa viimeisen kuukauden aikana. Huumeita joskus kokeilleiden osuus oli noussut neljässä vuodessa kaksinkertaiseksi ja oli vuonna 1999 tytöillä 10 % ja pojilla 11 % (Ahlström ym. 1999). Suomalaisten lukiolaisten seurantatutkimuksessa 21,4 % ilmoitti 20 24 vuoden iässä kokeilleensa joskus kannabista (Poikolainen ym. 2001). Tutkimuksessa haastatellussa osajoukossa päihdehäiriöiden yleisyys oli 6,2 % ja kannabisriippuvuuden tai kannabiksen haitallisen käytön 2,7 % (Aalto-Setälä ym. 2001). Nuorten päihdekokeilut ovat yleisiä, mutta valtaosalle ei kehity riippuvuutta tai haitallista käyttöä. Costellon ym. (1999) epidemiologisessa seurantatutkimuksessa päihteitä raportoi käyttäneensä 16 vuoden ikään mennessä ainakin kerran eläessään 57 %, joista 14 %:lle oli kehittynyt päihdehäiriö. Päihdehäiriöiden arviointi nuoruudessa Käytössä olevien diagnostisten luokitusten kriteerit ovat myös nuorten päihdehäiriöiden määrittämisen perusta. Aikuisille tarkoitettuja kriteereitä on pidetty nuorille huonosti soveltuvina, koska niissä ei oteta huomioon ikä- ja kehitystasoa (Weinberg ym. 1998). Esimerkiksi nuorten päihteidenkäyttötavat ja niiden seuraukset ovat usein erilaisia kuin aikuisilla. Päihteen käytöstä tai siihen liittyvästä käyttäytymisestä voi aiheutua alaikäiselle juridisia seuraamuksia mutta täysi-ikäiselle ei. Nuoren melko runsaaseenkaan päihteidenkäyttöön liittyvät oi- Duodecim 2001;117:1579 84 1579

reet eivät aina täytä diagnostisissa luokituksissa päihdehäiriöiden kriteerejä. Verratessaan alkoholinkäytön perusteella eri ryhmiin jaettuja nuoria Pollock ja Martin (1999) totesivat alkoholin ongelmakäyttäjien muistuttaneen vuoden seurannan aikana diagnosoidusta alkoholin haitallisesta käytöstä kärsineitä sekä päihteiden käytön että niihin liittyneiden ongelmien kulun suhteen. Tämä ryhmä erosi selvästi»tavalliseen tapaan» alkoholia käyttäneistä nuorista. Tutkijat korostavat alkoholia runsaasti käyttävien nuorten suurta päihdehäiriöriskiä ja painottavat käytön määrän, taajuuden ja aiheutuneiden haittojen arvioimista kategorisen diagnostisen luokittelun lisäksi. Päihdehäiriöt alkavat nuoruudessa Nuoruus on päihdehäiriöiden alkamisen ja kehittymisen kannalta keskeinen ikäkausi. Yhdysvaltalaisessa syntymäkohorttitutkimuksessa päihdehäiriöiden tyypillinen alkamisikä oli vuosina 1953 66 syntyneillä 15 19 vuotta (Burke ym. 1991). Tässä nuorimmassa ikäkohortissa päihdehäiriöt olivat yleisempiä ja olivat alkaneet nuoremmalla iällä verrattuna vanhempiin kohortteihin. Giaconian ym. (1994) seurantatutkimuksessa 18 vuoden iässä todettujen päihdehäiriöiden alkamisen mediaani-ikä oli 15 vuotta ja noin kolmanneksella häiriö oli alkanut jo ennen 14 vuoden ikää. Nuorten päihdehäiriöt pitkittyvät ja uusiutuvat Taulukko 1 kuvaa nuorten päihdehäiriöiden kulkua neljän yleisväestöä koskevan tutkimuksen mukaan. Tutkimukset poikkeavat toisistaan sekä aineistojen että menetelmien osalta, joten niiden suora vertailu on vaikeaa. Päihdehäiriöiden alkamisikä oli kyseisissä aineistoissa noin 15 vuotta, ja Kellerin ym. (1992) takautuvassa tutkimuksessa häiriö oli kestänyt haastatteluun mennessä noin kolme vuotta. Vielä kolmen vuoden kuluttua häiriön alkamisesta yli 40 % kärsi siitä edelleen, ja lähes puolet välillä toipuneista oli sairastunut uudestaan. Costellon ym. (1999) seurantatutkimuksen aineistossa päihdehäiriö oli alkanut sekä tytöillä että pojilla noin kuusi vuotta ensimmäisen käyttökerran jälkeen. Ne pojat, joilla todettiin 16 vuoden iässä päihdehäiriö, olivat aloittaneet käytön nuorempina kuin ne, joilla ei ollut kyseistä häiriötä. Lewinsohn ym. (1993) haastattelivat seurantatutkimuksessaan vuoden välein noin 1 500:aa 14 18-vuotiasta. Tutkiessaan päihde- ja muiden mielenterveyshäiriöiden kestoa työryhmä totesi, että yhden vuoden seuranta-aikana päihdehäiriöistä toipuneista nuorista 16 % oli sairastunut uudestaan. Orvashel ym. (1995) puolestaan totesivat päihdehäiriön 52 %:lla joskus aiemmin tällaista häiriötä poteneista nuorista. Toipumisen ja relapsin välisen ajan keskiarvo oli 8,5 kuukautta. Tämä remissioaika oli lyhyempi kuin muissa mielenterveyden häiriöissä. Samoja nuoria haastateltiin jälleen 24 vuoden iässä. Neljänneksellä niistä nuorista, joilla oli todettu alkoholiin liittyvä häiriö alkuhaastattelussa, se oli jatkunut koko seuranta-ajan. Neljänneksellä tutkituista oli ollut relapsi ja puolet oli toipunut sairastumatta seuranta-aikana uudelleen (Rohde ym. 2001). Kuvatuissa tutkimuksissa korostuvat nuorten päihdehäiriöiden pitkä kesto, taipumus jatkua usean vuoden ajan sekä häiriöstä toipumisen jälkeenkin suuri yhden tutkimuksen (Rohde ym. 2001) mukaan varhaiseen aikuisikään mennessä nelinkertainen riski sairastua uudelleen. Tämä uudelleen sairastumisen vaara näyttää olevan varsin suuri ensimmäisen vuoden aikana toipumisen jälkeen. Samankaltaisia tuloksia on saatu päihdehäiriöisten nuorten hoidonjälkeistä ennustetta koskeneissa tutkimuksissa (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997). Päihdehäiriöiden ehkäisyn ja varhaisen toteamisen kannalta tärkeä havainto on, että päihteidenkäytön hyvin varhaiseen aloittamiseen liittyy myöhempään aloittamisikään verrattuna suurempi häiriön kehittymisen vaara (Costello ym. 1999). Löydöstä tukevat tutkimustulokset päihdehäiriön varhaisen alun liittymisestä vakavampaan häiriöön ja komorbiditeetin yleisyyteen sekä siihen, että huumehäiriöiden alkaminen varhain ennustaa myös ihmissuhdevaikeuksia 18 vuoden iässä (Giaconia ym. 1994). 1580 M. Marttunen ja J. Lönnqvist

Taulukko 1. Nuorten päihdehäiriöiden kulku neljän väestötutkimuksen mukaan. Tutkimus Keller ym. 1992 Orvashel ym. 1995 Costello ym. 1999 Rohde ym. 2001 Aineiston luonne valikoitunut väestö- edustava koululais- edustava väestö- edustava koululaisaineisto aineisto aineisto aineisto Ikäryhmä (v) 13 19 14 18 9, 11, 13 14 18 Aineiston koko 196 1 507 1 420 940 Päihdehäiriödiagnoosin saaneita 19 46 1 112 20 2 Seuranta-aika (v) takautuvasti 1 3 7 6,8 Päihdehäiriön alkamisikä (v) 15 14,5 14,5 Päihdehäirin kesto (v) 3 Toipuneita (%) 58 54 50 Relapseja (%) 44 25 Toipumisen ja relapsin välinen aika (keskiarvo kk) 8,4 1 Niiden määrä, joilla todettiin ainakin kaksi mielenterveyshäiriön jaksoa seuranta-aikana. 2 Päihdehäiriödiagnoosi seurannan alkaessa = ei raportoitu Kun nuoruudessa päihdehäiriöistä kärsineitä on seurattu varhaiseen aikuisikään, on näiden häiriöiden todettu ennustavan myös muita mielenterveysongelmia, kuten mieliala- ja persoonallisuushäiriöitä (Brook ym. 2000, Rohde ym. 2001). Muut mielenterveyden häiriöt yleisiä päihdehäiriöisillä nuorilla Päihdehäiriöistä kärsivät nuoret käyttävät yleensä useita eri aineita (Weinberg ym. 1998). Suurimmalla osalla heistä esiintyy myös muita samanaikaisia mielenterveysongelmia. Yleisimpiä ovat käytöshäiriöt, aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöt sekä mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt (taulukko 2). Yleisväestöä koskeneissa tutkimuksissa käytöshäiriöitä on esiintynyt noin 25 65 %:lla, mielialahäiriöitä yleisimmin noin kolmanneksella ja ahdistuneisuushäiriöitä alle 10 %:sta kolmannekseen tutkituista. Samansuuntaisia olivat suomalaistutkimuksen tulokset: päihdehäiriöisistä nuorista aikuisista puolella oli samanaikainen muu mielenterveyden häiriö, yleisimmin masennustila (50 %) tai ahdistuneisuushäiriö (21 %) (Aalto-Setälä, henkilökohtainen tiedonanto). Hoitoon tulleilla nuorilla tämä samanaikaussairastavuus on taulukossa 2 mainittujen tutkimusten mukaan jonkin verran yleisempää ja sairaalapotilailla yleensä tavallisempaa kuin avohoidossa olleilla. Altistavatko mielenterveyden häiriöt päihdehäiriöille vai päinvastoin? Päihdehäiriöiden ja samanaikaisten muiden mielenterveyshäiriöiden alkamisikää ja syy-suhteita koskeva tutkimustieto on vielä puutteellista ja osin ristiriitaista. Brook ym. (2000) ovat esittäneet kolme mallia, joiden tueksi on olemassa tutkimustietoa. Ensinnäkin on mahdollista, että jokin muu aikaisemmin alkanut mielenterveyden häiriö voi johtaa päihdehäiriöön. Toinen mahdollisuus on, että näillä häiriöillä on ainakin osittain yhteisiä biologisia tai psykososiaalisia etiologisia tekijöitä, ja kolmannen mallin mukaan nuoruudessa alkava päihdehäiriö voi myöhemmin johtaa muun mielenterveyshäiriön syntyyn. On todennäköistä, että nämä mekanismit poikkeavat toisistaan erityyppisissä mielenterveyden häiriöissä ja ovat erilaisia tytöillä ja pojilla (Deykin ym. 1992, Costello ym. 1999). Käytöshäiriötä koskevista tutkimuksista valtaosa tukee ensimmäisen mallin mukaisesti sitä, että käytöshäiriö alkaisi ennen päihdehäiriötä ja olisi päihderiippuvuuden ja päihteiden haitallisen käytön riskitekijä (Disney ym. 1999). Joissakin tutkimuksissa on toisaalta havaittu päihteiden ongelmakäytön nuoruudessa ennustavan varhaisella aikuisiällä esiintyvien muiden mielenterveyshäiriöiden ohella myös epäsosiaalista persoonallisuuta (Brook ym. 2000). Tarkkaa- Nuorten päihdehäiriöiden luonne ja kulku 1581

Taulukko 2. Päihdehäiriöisten nuorten yleisimmät komorbidit mielenterveysongelmat valikoiduissa tutkimuksissa. Tutkimus Maa Aineiston Aineiston Ikäryhmä Komorbidien häiriöiden yleisyys (%) päihdehäiriöisillä luonne koko (v) Jokin Käytös- Mieliala- Ahdistumuu häiriö/ häiriö neisuushäiriö ADHD häiriö Elämänaikainen komorbiditeetti Chong ym. 1999 Taiwan yleisväestö 774 14 16 62 59 11 7 Rohde ym. 1996 Yhdysvallat yleisväestö 1 507 14 18 82 26 48 17 Clark ym. 1997 Yhdysvallat avo- ja sairaalapotilaita 133 14 18 83 50 15 1 Wilens ym. 1997 Yhdysvallat avohoitopotilaita 359 13 19 61 76 2 37 3 Ajankohtainen komorbiditeetti Kandel ym. 1999 Yhdysvallat yleisväestö 401 14 18 76 68 32 20 Feehan ym. 1994 Uusi-Seelanti syntymäkohortti 930 18 27 37 35 Newman ym. 1996 Uusi-Seelanti syntymäkohortti 961 21 69 34 29 Westermeyer ym. 1996 Yhdysvallat avohoitopotilaita 100 14 20 51 10 18 4 Grilo ym. 1995 Yhdysvallat sairaalapotilaita 138 12 18 90 65 15 Hovens ym. 1994 Yhdysvallat sairaalapotilaita 75 13 18 85 79 25 2 33 4 Stowell ja Estroff, 1992 Yhdysvallat sairaalapotilaita 226 12 18 82 54 61 43 ADHD = tarkkaavuus-yliaktiivisuushäiriö 1 Traumaperäinen stressihäiriö 2 Vakava masennus 3 Yleistynyt ahdistuneisuus 4 Sosiaalinen fobia = ei raportoitu vuus-yliaktiivisuushäiriötä koskeva uusin tutkimustieto viittaa siihen, että tällä häiriöllä ei olisi riippumatonta vaikutusta nuoruuden päihdehäiriöiden kehittymisessä vaan että sen vaikutus välittyisi samanaikaisesti esiintyvän käytöshäiriön kautta (Costello ym. 1999). Tutkimustieto mieliala- ja päihdehäiriöiden suhteesta on ristiriitaisempaa. Osassa tutkimuksista on todettu mielialahäiriöiden alkaneen useammin ennen päihdehäiriötä kuin sen jälkeen (Rohde ym. 1996), toisissa taas ei ole tullut esiin suuria eroja päihdehäiriöisten nuorten primaaristen ja sekundaaristen mielialahäiriöiden osuuksissa (Deykin ym. 1992, Clark ym. 1997) ja osassa sekundaariset mielialahäiriöt on todettu yleisemmiksi (Costello ym. 1999). Depression ja päihdehäiriöiden ilmaantumisjärjestyksessä on havaittu myös sukupuolieroja siten, että pojilla päihdehäiriö alkaisi useammin ennen mielialahäiriötä, kun taas tytöillä järjestys olisi usein päinvastainen (Deykin ym. 1992, Clark ym. 1997). Ahdistuneisuushäiriöiden merkitys nuorten päihdehäiriöissä on epäselvä, mutta etenkin traumaperäiset stressihäiriöt ja sosiaalisten tilanteiden pelko ovat päihdehäiriöisillä nuorilla melko yleisiä (Clark ja Neighbors 1996). Esimerkiksi Costello ym. (1999) totesivat päihdehäiriöt merkitsevästi yleisemmiksi käytöshäiriöstä ja depressioista kärsivillä nuorilla, mutta ei ahdistuneisuushäiriötä potevilla. Samansuuntainen on Orvashelin ym. (1995) havainto, että ahdistuneisuushäiriö ei ennustanut nuoruuden päihdehäiriötä eikä päinvastoin. Psykiatrisen komorbiditeetin vaikutus nuoruuden päihdehäiriön kulkuun Samanaikaiset muut mielenterveyden ongelmat vaikuttavat nuorten päihdehäiriöiden kulkuun eri tavoin. Ne näyttävät liittyvän päihdehäiriöiden varhaisempaan alkamisikään ja päihteisiin liittyviin vakavampiin ongelmiin, mielenterveyspalvelujen yleisempään käyttöön (Rohde ym. 1582 M. Marttunen ja J. Lönnqvist

1996, Costello ym. 1999) sekä vakavampiin käyttäytymisen ongelmiin ja puutteisiin sosiaalisissa taidoissa (Aseltine ym. 1998, Rao ym. 2000). Päihdehäiriöihin sinänsä liittyy nuoruudessa merkittävä itsemurhavaara, ja samanaikaiset muut mielenterveyden ongelmat lisäävät tätä riskiä (Marttunen ja Pelkonen 2000). Rohden ym. (1996) aineistossa komorbideista häiriöistä kärsineiden päihdehäiriö oli alkanut nuorempana kuin muiden ja he olivat olleet muita useammin psykiatrisessa hoidossa. Ajankohtainen psykiatrinen komorbiditeetti lisäsi päihderiippuvuuden kehittymisen riskiä vuoden seuranta-aikana, mutta sillä ei todettu olevan vaikutusta päihdehäiriön vakavuuteen, kestoon tai relapsien todennäköisyyteen. Mielenkiintoinen on Clarkin ym. (1994) havainto siitä, että samanaikaisista käytös- ja päihdehäiriöistä kärsineistä nuorista niillä, jotka kärsivät myös ahdistuneisuushäiriöstä, oli muihin verrattuna vähemmän käyttäytymis- ja kouluongelmia ja heidän suhteensa ikätovereihin oli parempi. Tämä tutkimustulos kuvaa päihdehäiriöiden ja muiden mielenterveysongelmien suhteen monimutkaisuutta ja viittaa siihen, että komorbidi häiriö ei poikkeuksetta olisi vaikutuksiltaan haitallinen. Päätelmät Päihdehäiriöt alkavat usein nuoruudessa ja ovat suhteellisen yleisiä, pitkäkestoisia ja toistuvia. Ne aiheuttavat merkittävää psyykkistä ja sosiaalista haittaa paitsi nuoruudessa myös myöhemmin aikuisuudessa ja näyttävät liittyvän myös mielenterveyshäiriöiden kehittymiseen varhaisessa aikuisiässä. On siis ilmeistä, että niin käyttäytymishäiriöiden kuin muiden mielenterveysongelmien vuoksi eri palveluihin ohjautuvien nuorten päihteidenkäyttöä tulee selvittää osana kokonaisvaltaista lääketieteellistä ja psykososiaalista arviota (Marttunen 2000). Käytännön lääkärin tulisi myös pitää mielessä, että erityisesti hyvin nuorena alkava runsas päihteidenkäyttö lisää merkittävästi päihdehäiriöiden riskiä. Se, että päihdehäiriöt ja muut mielenterveysongelmat esiintyvät usein samanaikaisesti, edellyttää päihteisiin liittyvän asiantuntemuksen lisäämistä nuorten psykiatrisessa arvioinnissa ja hoidossa ja toisaalta nuorisopsykiatrisen asiantuntemuksen liittämistä osaksi päihdehäiriöiden arviointia ja hoitoa. Kirjallisuutta Aalto-Setälä T, Marttunen M, Poikolainen K, Tuulio-Henriksson A, Lönnqvist J. One-month prevalence of depression and other DSM-IV disorders among young adults. Psychol Med 2001 (painossa). Ahlström S, Metso L, Tuovinen E-L. Miten nuorten päihteiden käyttö on muuttunut vuodesta 1995 vuoteen 1999? Yhteiskuntapolitiikka 1999;64:480 7. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with substance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36 Suppl 10:140S 156S. Aseltine RH, Gore S, Cohen ME. The co-occurrence of depression and substance abuse in late adolescence. Dev Psychopatol 1998;10: 549 70. Brook JS, Richter L, Rubenstone E. Consequences of adolescent drug use on psychiatric disorders in early adulthood. Ann Med 2000;32: 401 7. Burke KC, Burke JD, Rae DS, Regier DA. Comparing age at onset of major depression and other psychiatric disorders by birth cohorts in five US community populations. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:789 95. Chong MY, Chan KW, Cheng ATA. Substance use disorders among adolescents in Taiwan: prevalence, sociodemographic correlates and psychiatric co-morbidity. Psychol Med 1999;29:1387 96. Clark DB, Jacob RG, Mezzich A. Anxiety and conduct disorders in early onset alcoholism. Ann Ny Acad Sci 1994;708:181 6. Clark DB, Pollock N, Bukstein OG, Mezzich AC, Bromberger JT, Donovan JE. Gender and comorbid psychopathology in adolescents with alcohol dependence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:1195 203. Costello EJ, Erkanli A, Federman E, Angold A. Development of psychiatric comorbidity with substance abuse in adolescents: effects of timing and sex. J Clin Child Psychol 1999;28:298 311. Deykin EY, Buka SL, Zeena TH. Depressive illness among chemically dependent adolescents. Am J Psychiatry 1992;149:1341 7. Feehan M, McGee R, Raja SN, Williams SM. DSM-III-R disorders in New Zealand 18-year-olds. Aust N Z J Psychiatry 1994;28:87 99. Giaconia RM, Reinherz HZ, Silverman AB, Pakiz B, Frost AK, Cohel E. Ages of onset of psychiatric disorders in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33: 706 17. Grilo CM, Becker DF, Walker ML, Levy KN, Edell WS, McGlashan TH. Psychiatric comorbidity in adolescent inpatients with substance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1085 91. Hovens JG, Cantwell DP, Kiriakos R. Psychiatric comorbidity in hospitalized adolescent substance abusers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:476 83. Kandel DB, Johnson JG, Bird HR, ym. Psychiatric comorbidity among adolescents with substance use disorders: findings from the MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:693 9. Keller MB, Lavori PW, Beardslee W, Wunder J, Drs DL, Hasin D. Clinical course and outcome of substance abuse disorders in adolescents. J Subst Abuse Treat 1992;9:9 14. Lewinsohn PM, Hops H, Roberts RE, Seeley JR, Andrews JA. Adolescent psychopathology: I. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders. J Abnorm Psychol 1993;102:133 44. Marttunen M. Huumehäiriöistä kärsivät nuoret moniongelmainen ja hoitojärjestelmän haastava potilasryhmä. Duodecim 2000;116: 139 41. Marttunen M, Pelkonen M. Risk factors for adolescent suicide. A review. Psychiatr Fenn 2000;31:110 25. Marttunen M, Rantanen P. Nuorisopsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. 2. painos. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2001, s. 518 56. Nuorten päihdehäiriöiden luonne ja kulku 1583

Newman DL, Moffitt TE, Caspi A, Magdol L, Silva PA, Stanton WR. Psychiatric disorder in a birth cohort of young adults: prevalence, comorbidity, clinical significance, and new case incidence from ages 11 to 21. J Consult Clin Psychol 1996;64:552 62. Orvashel H, Lewinsohn PM, Seeley JR. Continuity of psychopathology in a community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1525 35. Poikolainen K, Tuulio-Henriksson A, Aalto-Setälä T, Marttunen M, Anttila T, Lönnqvist J. Correlates of initiation to cannabis use: a 5- year follow-up of 15 19-year old adolescents. Drug Alcohol Depend 2001;62:175 80. Pollock NK, Martin CS. Diagnostic orphans: Adolescents with alcohol symptoms who do not qualify for DSM-IV abuse or dependence diagnoses. Am J Psychiatry 1999;156:897 901. Rao U, Daley SE, Hammen L. Relationship between depression and substance use disorders in adolescent women during the transition to adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;39:215 22. Rimpelä A, Rimpelä M, Vikat A, Huhtala H, Lintonen T. Nuorten terveystapatutkimus: Tupakointi ja päihteet 1977 1997. Helsinki: Stakes, Aiheita 28/1997. Rohde P, Lewinsohn PM, Kahler CW, Seeley JR, Brown RA. Natural course of alcohol use disorders from adolescence to young adulthood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:83 90. Rohde P, Lewinsohn PM, Seeley JR. Psychiatric comorbidity with problematic alcohol use in high school students. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:101 9. Stowell RJA, Estroff TW. Psychiatric disorders in substance-abusing adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992;31:1036 40. Weinberg NZ, Rahdert E, Colliver JD, Glantz MD. Adolescent substance abuse: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:252 61. Westermeyer J, Specker S, Neider J, Lingenfelter MA. Substance abuse and associated psychiatric disorder among 100 adolescents. J Addict Dis 1994;13:67 89. Wilens TE, Biederman J, Abrantes AM, Spencer TJ. Clinical characteristics of psychiatrically referred adolescent outpatients with substance use disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:941 7. MAURI MARTTUNEN, dosentti, erikoislääkäri, ylilääkäri mauri.marttunen@hus.fi HUS/HYKS/Peijaksen sairaala Sairaalakatu 1 01400 Vantaa ja Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto JOUKO LÖNNQVIST, tutkimusprofessori jouko.lonnqvist@ktl.fi Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki 1584