Perusturvalautakunta 21.12.2016 liite nro 2 KUNTOUTUSPOLKU TERVEYSTOIMI-ARJEN TUKI TYÖRYHMIEN RAPORTTI 4.11.2016
SISÄLLYSLUETTELO 1. ENNALTAEHKÄISEVÄN TYÖN KOKONAISUUS 2. KOTIKUNTOUTUSPROSESSI 3. LYHYTAIKAISYKSIKÖT 4. AKTIIVINEN ARKI KOTIHOIDOSSA 5. SAIRAALAN KUNTOUTUSTIIMIN PERUSTAMINEN 6. AKTIIVINEN ARKI YMPÄRIVUOROKAUTISESSA HOIDOSSA 7. AKTIIVISUUSSUUNNITELMA 8. JAMKIN KOULUTUS KUNTOUTUSPOLUN TUKENA
1 ENNALTAEHKÄISEVÄN TYÖN KOKONAISUUS Ennaltaehkäisevä työ eipalveluiden piirissä oleville, aktiivisen kuntalaisen osallistuminen 3. sektori: kerhotoiminta, tapahtumien järjestäminen ja järjestötoiminta Vapaaehtoistyö eri perusturvan yksiköissä Kaupungin poikkisektorinen yhteistyö kaupungin eri toimien, järjestöjen, perusturvan ja yksityisten toimijoiden kanssa Senioriliikenne asioinnin apuna ja seniorikortti yli 65-vuotiaille Árjen tuen yksiköt ja palveluohjaus osallistuvat 3. sektorin ja kaupungin kanssa hyvinvointitapahtumien järjestämiseen Arjen tuen ennaltaehkäisevä työn vastuualue koordinoi yhteistyössä perusturvan, järjestöjen ja kaupungin kanssa hyvinvointikioskin perustamista, hyvinvointitapahtumia, terveysprojekteja (kaatumisen ehkäisy -projekti), valtakunnallisen teemaviikkojen sisältöjä Terveyskeskussairaalan ennaltaehkäisevä työ Terveyskeskuksen avovastaanoton rokotuspäivät, yhteistyössä arjen tuen kanssa hyvinvointitapahtumat, itsehoitopisteet, avoimet hvyinvointiryhmät eri teemoin, vertaisohjaajien kuntosaliryhmät Mt-päihdetyön palveleva puhelin Ennaltaehkäisevä työ asiakkuuden alkaessa Palveluohjauskäynti: palvelutarpeen arviointi tarvittaessa asiakkaan, omaisen tai yhteistyötahon toimesta Matalan kynnyksen toiminta: 3. sektori, seniorineuvola, mtavotiimin olohuonetoiminta Seniorikeskuksen muistiryhmät vasta muistidiagnoosin saaneille Seniorineuvolan hyvinvointiohjaukset: omaishoitajat, 80-vuotiaiden hyvinvointia tukevat kotikäynnit Terveyskeskuksen kokemusasiantuntijan palvelut Kaupungin vapaa-aikatoimen ohjatut liikuntaryhmät Terveyskeskuksen avovastaanoton ryhmätoiminta Perusturvan kuntosalitoiminta Ennaltaehkäisevä työ kotihoidossa ja tukipalveluissa Arkikuntoutusta, asiakkaan osallistamista arjen toimiin (postin haku, kotiaskareet voinnin mukaan yms.) Tukipalveluasiakkuus: ateriapalvelut, säännöllinen ja ravintorikas ateriointi Päivätoiminta, sosiaalinen kanssakäyminen Omaishoidon tukeminen Kuljetuspalvelut, mahdollisuus ulkopuolisiin kontekteihin Turvapalvelut, turvallisuudesta huolehtiminen
2 KOTIKUNTOUTUSPROSESSI Alkuarviointi 1-5 käyntiä Loppuarviointi Paikalla tapauskohtaisesti omainen, ft, tt, kotiutushoitaja, muistihoitaja, tukiasumisen tiimin ohjaaja, kotihoidon työntekijä Asiakkaan toimintakyky ja omat tavoitteet määrittävät käyntien sisällöt Muodostetaan kuva kokonaistilanteesta: arkiaktiivisuus, ADL+IADL, muisti, psyyke, voimavarat, haasteet, tavoitteet Kotiympäristö (huonekalut, kynnykset, matot, kahvat/kaiteet, portaat, apuvälineet yms.) Ravitsemus (säännöllisyys, proteiinit, kuidut, nesteen määrä) Kaatumishistoria Fyysinen toimintakyky (testi) Käytössä aktiivisuusresepti, aktiivisuuskortti ja liikuntapäiväkirja Edistymistä seurataan mittarein Käynneillä harjoitellaan arjen toimintoja, kuten kahvin keittoa, voileivän tekemistä Liikkumisen harjoittelu on käytännössä esim. istumasta seisomaannousuja, porraskävelyä, ulkoilua, postilaatikolla käyntiä, kuntosaliin tutustumista Yksilölliset voimisteluohjeet (pääpaino yleensä perusliikkumisessa) Kotoa poistumiseen kannustaminen ja sen mahdollistaminen keskeistä Vastuutetaan asiakasta itseään, tämän omaisia, asiakkaan kanssa työskentelevää henkilökuntaa Motivointi, kannustaminen! Paikalla tapauskohtaisesti omainen, ft, tt, kotiutushoitaja, muistihoitaja, tukiasumisen tiimin ohjaaja, kotihoidon työntekijä Käydään läpi prosessin aikana tehdyt asiat Tarkastellaan muutosta mittarien avulla Jatkosuunnitelman tekeminen: harjoittelun, omatoimisuuden ja liikkumisen jatkuminen; ryhmätoiminta (julkinen ja yksityinen sektori), omaehtoinen liikkuminen, mahdollisten omaisten ja henkilökunnan ohjeistaminen seurannasta
3 LYHYTAIKAISYKSIKÖT Ympärivuorokautinen kuntoutusyksikkö Kuntola Kuntoutusyksikkönä toimii Kuntola, jossa työskentelee: 1 sh, 1 ohjaaja, 6 hoitajaa, lääkärinkierto 1 krt/vko, arjen tuen ft tarvittaessa Sairaalassa aloitettu akuutin vaiheen kuntoutus jatkuu tarvittaessa saumattomasti Kuntolassa, jossa aktiivisuussunnitelman loppuarvioinnin pohjalta laaditaan suunnitelma kuntoutumiselle. Asiakkaat ohjautuvat Kuntolaan myös kotihoidosta, omaishoidosta tai kriisitilanteen yllättäessä. Kuntoutus on arkikuntoutusta, joka pitää sisällään päivittäistoiminnot, liikkumisen, ruokailut toisten seurassa (mahdollisimman vähän vuoteessa) Lääkehoito ja ravitsemus, kuntosaliryhmään sekä muuhun järjestettyyn toimintaan osallistuminen ovat osa kuntoutusta Kaikki työntekijät arvioivat toimintakykyä toimintakyvyn mittaristolla Aktiivisuussuunnitelma päivitetään ja asiakkaan kanssa yhdessä laaditaan konkreetit tavoitteet, jotka ovat suhteessa asiakkaan aiempaan toimintakykyyn Tarvittaessa Kuntolasta tehdään kotikäynti ennen kotiutumista Moniammatillinen jatkohoitopalaveri järjestetään ennen kotiutumista ja päivitetään aktiivisuussuunnitelma, jossa sovitaan kotona tapahtuva omaehtoinen toimintakyvyn ylläpitäminen tai sitä tukevat palvelut Kuntolassa tehdään toimintakyvyn arviointia SAStyöryhmän tueksi Asiakkaan siirtyessä pitkäaikaishoitoon, toimintakyvyn tukeminen tapahtuu pitkäaikasihoidon kuntoutumisprosessin mukaisesti Kotona asumista tukeva yksikkö Niittywilla (12h) Lyhytaikaisyksikkönä toimii Niittywilla, jossa työskentelee: 1 sh, hoitajaa, tarvittaessa fysioterapeutin ja lääkärin käynnit Asiakkaita ohjautuu Niittywillaan kotihoidosta, omaishoidosta tai kriisitilanteen yllättäessä. Niittywilla on toimintakykyä vahvistava ja ylläpitävä yksikkö, joka mahdollistaa asiakkaan asumisen omassa kodissaan mahdollisimman pitkään. Kuntoutus on arkikuntoutusta, joka pitää sisällään lääkehoidon, ravitsemuksen, päivittäistoiminnot, liikkumisen, ruokailut toisten seurassa (mahdollisimman vähän vuoteessa) ja viriketoimintaan osallistumisen Asiakkaan kanssa yhdessä laaditaan jaksotavoitteet, jotka tukevat asiakkaan kotona selviytymistä Niittywilla toimii saumattomassa yhteistyössä asiakkaan verkoston kanssa
4 AKTIIVINEN ARKI KOTIHOIDOSSA Mahdolliset uudet asiakkaat Sairaalasta kotiutuvat Kotihoidon asiakas Yhteys palveluohjaajaan Palveluohjaajan yhteydenotto 7vrk sisällä Kokonaistilanteen kartoitus, kotikuntoutustarpeen selvittely (ks. kotikuntoutusprosessi), kotihoidon sisällön ja toimintaperiaatteiden esittely Ei kotihoidon tarvetta: neuvonta ja ohjaus Asiakkaat ohjataan ensisijaisesti ennaltaehkäisevien toimintojen piiriin ja tarvittaessa tukipalveluihin Kotikuntoutuksen ja/tai kotihoidon tarve: Kotihoidon palveluohjaaja ja/tai -vastaava tekee suunnitelman myönnettävistä palveluista Arvioidaan jatkuvasti palveluiden tarpeellisuutta Yhteys kotiutushoitajaan Kotiutushoitaja kartoittaa kokonaistilanteen ja arvioi kotikuntoutuksen (ks. kotikunoutusprosessi) ja/tai kotihoidon tarvetta palveluohjaajan tai - vastaavan kanssa Kotihoidon tarve: Kotihoidon palveluohjaaja ja/tai -vastaava tekee suunnitelman myönnettävistä palveluista Arvioidaan jatkuvasti palveluiden tarpeellisuutta Asiakas on itse vastuullinen ja aktiivinen toimija omassa kuntoutumisessaan ja omaiset ja asiakkaan verkosto osallistuu toimintakyvyn tukemiseen asiakkaalle ja omaiselle selvitetään perusteet henkilöstön toimintakykyä tukevalle työotteelleyn tukemiseen Tarvittaessa sovitaan kotikuntoutusjakso kotikuntoutusprosessin mukaisesti Tarvittaessa asiakkaalle sovitaan jakso kuntoutusykikkö Kuntolaan kotona selviytymisen tukemiseksi Kotihoidon työntekijät jatkavat asiakkaan toimintakyvyn tukemista asiakkaan kotona yhdessä laaditun aktiivisuussuunnitelman mukaisesti. Omahoitaja vastaa aktiivisuussuunnitelman väliarvioinnista yhteistyössä asiakkaan ja hänen verkostonsa kanssa. Kotihoidon työntekijät havainnoivat ja arvioivat asiakkaan kokonaisvaltaista toimintakykyä. Kotihoito ottaa huomioon asiakkaan kokonaistilanteen, toimintakyvyn ja voimavarat Kotihoidon tavoitteena on kokonaisvaltaisen toimintakyvyn ylläpitäminen ja edistäminen, aktiivinen toimijuus, omiin voimavaroihin luottaminen ja osallisuus Asiakkaan toimintakyvyn heikentyessä: o kotikuntoutus o tarvittaessa yhteys kotihoidon palveluvastaavaan, joka tarvittaessa yhteydessä laitos- ja palveluasumisen palveluvastaavaan
5 SAIRAALAN KUNTOUTUSTIIMIN PERUSTAMINEN Kuntoutustiimi ja tiimiin ohjautuminen Kuntoutustiimi: 5 sh + 1 vara, 6 ph + 1 vara, osastosiht., fysioterapeutti, kuntohoitaja, toimintaterapeutti, 3 laitoshuoltajaa ja lääkäri Kuntoutustiimin toiminnasta tiedottaminen yhteistyötahoille, potilaille ja terveyskeskuksen sisällä Kuntoutustiimiin ohjataan potilaita, jotka tarvitsevat keskimääräistä enemmän kuntoutusta sekä hyötyvät moniammatillisen tiimin tuesta Potilasryhmät: aivoverenkiertohäiriöt, Parkinsonin tauti, trauma-, reumaja amputaatiopotilaat, leikkauksesta toipuvat Kuntoutustiimiin siirrytään arkisin lääkärin ohjaamana, tiimissä voi olla yhtäaikaa 15 potilasta Kuntoutustiimin toiminta Aktiivisuussuunnitelma käytössä, joka siirtyy potilaan mukana hänen siirtyessään jatkohoitoon/kotiin Potilaan oma tavoite ja sitoutuminen kuntoutukseen ja kotiutuksen alustava suunnitelma Suunnitellut väli- ja loppuarvioinnit moniammatillisessa tiimissä lääkärin vetämänä. Pitkäaikaisessa kuntoutustarpeessa kutsutaan väliarviointiin mukaan myös jatkohoitopaikan edustaja Omaisen toivotaan osallistuvan suunnitelman tekoon ja hänelle tarjotaan mahdollisuutta keskustella läheisensä tilanteesta ja tavoitteista Arkikuntoutus sisältää päivittäisiä toimintoja, liikkumista, ruokailua toisten seurassa ja olemista mahdollisimman vähän vuoteessa Toimintaterapeutti ja/tai fysioterapeutti tekee kotikäynnin ennen kotiutumista tarvittaessa Kuntoutustiimi toimii esimerkkinä sairaalan muille tiimeille ja konsultoi tarvittaessa muita tiimejä Siirtyminen jatkokuntoutukseen Aktiivisuussuunnitelman loppuarviointi tehdään AINA asiakkaan kotiutuessa tai siirtyessä jatkohoitopaikkaan Loppuarviointi tehdään moniammatillisesti ja mukana on jatkohoitopaikan edustaja Asiakas ohjataan tarpeen mukaan arjen tuen palveluohjauksen piiriin, jossa tehdään palvelutarpeen arviointi mahdollisesti kotiin tuotettavista palveluista Sairaalan lääkäri huolehtii: ajantasaiset reseptit ja lääkkeet, tarvittavat lähetteet ja lausunnot sekä tarvittavat hoito-ohjeet
6 AKTIIVINEN ARKI YMPÄRIVUOROKAUTISESSA HOIDOSSA Tulotilanne Paikalla tapauskohtaisesti asukas, omainen, palveluvastaava, sairaanhoitaja ja omahoitaja, tarvittaessa yksikön esimies Asiakkaan oma tavoite, omaisen näkemys toimintakyvystä, sopiminen yhteisistä tavoitteista Kirjataan hoito- ja palvelusuunnitelmaan kokonaistilanne: arkiaktiivisuus, ADL+IADL, muisti, fyysiset-, psyykkiset- ja sosiaaliset voimavarat, haasteet, tavoitteet Koti- ja asuinympäristö (turvallinen ympäristö, sängyn sijainti, apuvälineet yms.) Ravitsemus (säännöllisyys, proteiinit, kuidut, nesteen määrä) Kaatumisriski (onko syitä selvitetty, tavoitteet, keinot) Sovituista tavoitteista laaditaan henkilökohtainen aktiivisuusresepti (Minä kykenen, minä osaan) Aktiivinen arki Asukkaan osallistaminen toimintaan Käytössä aktiivisuusresepti, Minä osaan, minä kykenen aktiivisuuskortti Tavoitteita seurataan hoito- ja palvelusuunnitelman tarkastuksen yhteydessä omahoitajan toimesta, tarvittaessa uusien tavoitteiden asettaminen Tarjotaan päivittäisiä aktiviteettejä arjessa (ryhmätilaisuudet, ulkoilu, kotiaskareet) Liikkumisen harjoittelu on käytännössä arjen toimintoja ja osallistumista talon toimintoihin. Kannustetaan asiakasta itseään, tämän omaisia, asiakkaan kanssa työskentelevää henkilökuntaa Omahoitaja järjestää omalle asukkaalle hyvän olon -hetkiä viikottain Omahoitaja huolehtii aktiivisen arjen toteutumisesta Lääkityksen tarpeen arviointi yhteistyössä lääkärin kanssa Kaikkien yksiköiden yhteiset toimintakäytännöt Asukkaan yksilöllinen ja kunnioittava kohtelu Yksiköiden yhteiset pelisäännöt toimintakyvyn tukemiseksi sovittu Ulkoilu mahdollistetaan jokaisessa yksikössä, iltapäivisin aikaa ulkoiluun Yksiköissä otetaan käyttöön viikkoohjelmat (laaditaan edellisellä viikolla ja vuorossa oleva hoitaja huolehtii toteutumisen) Arki koostuu muustakin kuin hyvästä perushoidosta Monologi apuna hyvän olon hetkien suunnittelussa Jokainen osaa laatia monologin ja omahoitaja huolehtii sen tekemisestä ja se on koko yhteisön tiedossa Esimiehet seuraavat ja mahdollistavat aktiivisen toiminnan toteutumista ja toiminnan toteuttamisesta keskustellaan säännöllisin väliajoin työyhteisöissä
7 AKTIIVISUUSSUUNNITELMA Aktiivisuussuunnitelman laatiminen Aktiivisuussuunnitelma laaditaan AINA terveyskeskussairaalan kuntoutustiimin potilaille ja tarvittaessa myös muille sairaalan potilaille. Arjen tuessa Kuntolassa ja tarvittaessa kotihoidon asiakkaille. Sairaalassa aktiivisuussuunnitelma laaditaan / päivitetään vuorokauden sisällä sisäänkirjautumisesta, vastuu sen laatimisesta on vuorossa olevilla työntekijöillä. Kuntolassa aktiivisuussuunnitelman päivityksestä vastaa vastaanottovuorossa oleva työntekijä ja kotihoidossa aktiivisuussuunnitelman laadinnasta / päivityksestä vastaa omahoitaja. Aktiivisuussuunnitelma laadinta moniammatillisesti. Suunnitelmaan kirjataan asiakkaan oma kuntoutumisen tavoite ja keinot, joihin hän sitoutuu ja jotka pohjautuvat asiakkaan aiempaan toimintakykyyn Aktiivisuussuunnitelman sisältö Aktiivisuussuunnitelman otsikot: KUNTOUTUMISEN TARVE KUNTOUTUJAN OMA TAVOITE TOIMINTAKYKY: liikkuminen, muisti, mieliala, sosiaaliset kontaktit KUNTOUTUMISEN KEINOT ASUINYMPÄRISTÖ KÄYTÖSSÄ OLEVAT PALVELUT VÄLIARVIOINTI JATKOSUUNNITELMA SUUNNITELMAN LAATIJAT Aktiivisuussuunnitelman toteutus ja arvioiminen Asiakasta kannustetaan aktiivisuuteen oman toimintakykynsä ylläpitämisessä Asiakkaalle ja omaiselle selvitetään perusteet henkilöstön toimintakykyä tukevalle työotteelle Henkilöstö on sitoutunut aktiivisuussuunnitelman tavoitteisiin sovituin keinoin Aktiivisuussuunnitelman toteutumista arvioidaan asiakkaan kanssa Aktiivisuussuunnitelmaa arvioidaan moniammatillisesti säännöllisissä väliarvioinneissa ja asiakkaan siirtyessä toiseen yksikköön sekä hoito- ja palvelusuunnitelman päivityksien yhteydessä
8 JAMKIN KOULUTUS KUNTOUTUSPOLUN TUKENA KOULUTUS/VALMENNUS 3 TYÖPAJAA, KESTO 4 X 45 MIN, ENNAKKO- JA VÄLITEHTÄVÄ (caset) Kuntoutuspolun asiakaslähtöisten toimintamallien käyttöönottaminen ja uudistaminen läpi arjen tuen ja terveystoimen Yhteinen asiantuntijaalustus (60min) Ennaltaehkäisevän työn suunnitelmallisuus ja painopistealueiden löytäminen Aktiivisuussuunnitelman käyttöönotto, konkreettisia harjoitustehtäviä/casejä Mittaristojen käyttö toimintakyvyn arvioinnissa Kotihoidon kokonaisvaltaisen toimintakykyä ylläpitävän työn uudistaminen KUNTOUTUSOSASTO: SAIRAALAN KUNTOUTUSTIIMI JA KUNTOLA 3 TYÖPAJAA, KESTO 4 X 45 MIN, HAVAINNOINTIKÄYNNIT, KONSULTAATIO, KOULUTUSKÄYNNIT Kuntoutusosaston toiminnan uudistaminen yhteistyössä sairaalan kuntoutustiimin ja kuntoutusyksikkö Kuntolan kanssa Aktiivisuussuunnitelman käyttöönotto Mittaristojen käyttö toimintakyvyn arvioinnissa Arkikuntoutuksen sisältö ja toimintaperiaatteet Kuntoutusosastojen yhteisten toimintamallien luominen Jatkokuntoutuksen varmistaminen kotiutuessa ESIMIESTEN KONSULTAATIO JA TYÖNOHJAUS 6 TYÖPAJAA, KESTO 1 X 45 MIN Käytännön työkaluja muutosjohtamiseen Tavoitteiden asettaminen Kuntoutuspolun toimintamallien avaaminen ja osaamisen lisääminen Muutosprosessin vahvistaminen ja vauhdittaminen sekä toiminnan sujuvoittaminen Arjen tuen ja terveystoimen yhteistyön vahvistaminen PROSESSIN SEURANTA JOKAISELLE TYÖPAJARYHMÄLLE 4 X 45 MIN TAPAAMINEN Kuntoutuspolun toimintamallien arviointi ja jatkokehittäminen Konkreettisen tekemisen ja kokeilun arviointi ja jatkotyöstäminen Aktiivisuussuunnitelman arviointi Oman seuranta- ja arviointiprosessin luominen ja raportoinnin suunnittelu Oman asiantuntijuuden hödyntäminen henkilöstö jatkokoulutuksessa