YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1
POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat hoidot annettava oikein ja oikea-aikaisesti. teknologian kehitys hoidon pirstaloituminen (porrastus, ulkoistaminen) tiedokulun haasteet Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 2
How likely do you think it is that patients could be harmed by healthcare in your country? LIKELY Hospital care (%) Non-hospital care (%) EU 27 50 46 1. Kreikka 83 78 6. Ranska 65 56 8. Tanska 63 60 18. Iso-Britannia 47 37 19. Alankomaat 46 50 23. Ruotsi 36 35 25. Saksa 31 29 26. Suomi 27 28 27. Itävalta 19 24 Lähde: SPECIAL EUROBAROMETER 327. Patient safety and quality of healthcare. April 2010. 20.5.2010 Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 3 Pia Maria Jonsson THL / PALO / PAKE
Type of adverse event that might happen to you? Hospital infection Incorrect, missed delayed dg Medica-tion error Surgical error Medical device error EU 27 59 58 49 46 39 Kreikka 85 82 68 73 60 Ranska 75 66 58 56 47 Tanska 75 73 72 47 38 Iso-Brit. 59 49 37 31 29 Alankomaat 56 57 52 41 32 Ruotsi 35 45 31 17 13 Saksa 51 49 38 37 24 Suomi 41 38 31 24 13 Lähde: SPECIAL EUROBAROMETER 327. Patient safety and quality of healthcare. April 2010. 20.5.2010 Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 4 Pia Maria Jonsson THL / PALO / PAKE
Have you or a member of your family ever experienced an adverse event when receiving healthcare? Yes (%) EU 27 26 1. Ruotsi 49 2. Tanska 43 4. Alankomaat 42 6. Ranska 39 9. Suomi 34 10. Iso-Britannia 31 11. Saksa 30 22. Kreikka 16 Lähde: SPECIAL EUROBAROMETER 327. Patient safety and quality of healthcare. April 2010. 20.5.2010 Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 5 Pia Maria Jonsson THL / PALO / PAKE
Did you or the member of your family report it? Yes (%) EU 27 (20) 28 1. Itävalta 57 2. Alankomaat 52 3. Suomi 50 4. Iso-Britannia 47 7. Saksa 33 9. Tanska 32 10. Ruotsi 30 11. Ranska 4 Lähde: SPECIAL EUROBAROMETER 327. Patient safety and quality of healthcare. April 2010. 20.5.2010 Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 6 Pia Maria Jonsson THL / PALO / PAKE
Haittattapahtuminen kustannukset 550 milj. euroa? 4% terveydenhuollon kokonaismenoista 68 000 lonkkaleikkausta 160 000 sepelvaltimoiden pallolaajennusta Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 7
Kansainväliset arviot: Puolet kaikista potilaille aiheutuvista haitoista voidaan estää analysoimalla riskit, tapahtuneet haittatapahtumat ja läheltä piti tilanteet sekä kehittämällä analyysien pohjalta toimintaa turvallisemmaksi Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 8
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3 http://www.stm.fi/julkaisut/julkaisuja-sarja/nayta/_julkaisu/1383571#fi Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 9
VISIO tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin: hoito on vaikuttavaa ja turvallista. Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 10 9.9.2010 Pia Maria Jonsson
Strategian neljä näkökulmaa Turvallisuuskulttuuri Johtaminen Vastuu Säädökset Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 11
Strategian päätavoitteet Potilas osallistuu potilasturvallisuuden parantamiseen Potilasturvallisuutta hallitaan ennakoivasti ja oppimalla Vaaratapahtumat raportoidaan, niistä opitaan Potilasturvallisuutta edistetään suunnitelmallisesti ja riittävin voimavaroin Potilasturvallisuus huomioidaan terveydenhuollon tutkimuksessa ja opetuksessa Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 12
Potilaat ja läheiset mukaan Potilaalle annetaan riittävästi tietoa ja ohjausta omasta sairaudestaan ja sen hoidosta. Potilaalle annetaan riittävästi tietoa, miten puuttua haittoihin ja havaittuihin puutteisiin turvallisuudessa. Tieto annetaan myös potilaan luotetulle henkilölle potilaan niin halutessa. Henkilöstö kuuntelee avoimesti myös potilaiden mielipiteitä ja hyväksyy mahdollisuuden olla itse väärässä. Kyse on myös henkilöstön turvallisuudesta ja turvallisuudentunteesta. Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 13
Potilas käytännön toimijana - muistilista Kerro epäilysi ja huolesi Varmista, että saat tiedon sinulle tehtyjen toimenpiteiden tuloksista Kysy, mitä toimenpiteet merkitsevät hoitosi kannalta Pidä luetteloa käyttämistäsi lääkkeistä Tutustu lääkkeisiisi ja kerro niistä sinua hoitavalle henkilöstölle Kerro mielipiteesi hoidon tarpeesta Kysy, miten sinulle tapahtunut haittatapahtuma estetään jatkossa Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 14
Ennakointi käytännössä Organisaation laadunhallintajärjestelmä Organisaation potilasturvallisuussuunnitelma Potilaan hoitosuunnitelma Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 15
Avoimuus käytännössä Vaaratapahtumien taustat analysoidaan niistä keskustellaan ja opitaan niitä käytetään toiminnan ohjaamiseen ja kehittämiseen Avoimuuteen kuuluu anteeksipyyntö ja haittaan johtaneiden tapahtumien kertominen potilaalle haittatapahtuman satuttua Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 16
Läpinäkyvyys käytännössä Edellyttää potilasturvallisuuden järjestelmällistä seurantaa ja vertailua (paikallisesti, alueellisesti, kansallisesti) Seurantatiedon tuottaminen edellyttää tietojen kirjaamista yhtenäisin periaattein ja mittarein (Haipro, potilasturvallisuuskulttuuri, HILMO) Läpinäkyvyys edellyttää tiedon raportointia eri kohderyhmien - myös potilaiden ja kansalaisten - tarpeista ja edellytyksistä käsin esim. Palveluvaaka-verkkopalvelu Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 17
Johdolla on vastuu potilasturvallisuudesta Organisaation johdon tulee ottaa näkyvästi vastuu potilasturvallisuudesta. Johto ei voi delegoida vastuutaan. Johto huolehtii siitä, että toiminta ja työolosuhteet mahdollistavat hoidon turvallisen toteuttamisen ja toimintaan liittyvät, taloudelliset ja ympäristön riskit on huomioitu. Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 18
Vastuun näkökulma Kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta on organisaation johdolla. Potilasturvallisuus on kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien ammattihenkilöiden ja potilaiden yhteinen asia. Ammatillisuuteen kuuluu keskeisesti jokaisen työntekijän ja kunkin ammattiryhmän vastuu potilasturvallisuudesta sekä sitoutuminen sen edistämiseen arvioimalla ja kehittämällä omaa työtään, osaamistaan ja toimintaansa turvallisemmaksi. Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 19
STRATEGIAN JALKAUTTAMINEN Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 20
Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 21
Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 22
Asiantuntijaryhmän toiminta Kokoukset Helsingissä noin kerran kuukaudessa Oppaan laatiminen koordinaattori ylilääkäri Hannu Rintanen, THL Potilasturvallisuuskongressi syyskuussa 2011 suunnittelija Leena Nuorteva Potilasturvallisuusstrategian edistäminen muin keinoin: - Potilasturvallisuusseminaari tammikuussa 2011 (PTY, Itä-Suomen yliopisto) - Potilasturvallisuussivuston kehittäminen - suunnittelija Virpi Honkanen Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 23 9.9.2010 Pia Maria Jonsson
Asiantuntijaryhmän toiminta PTH:n kehittäjäverkoston toiminta Shp-kohtainen seminaaritoiminta yhteistyössä THL:n Benchmarking /Perfecthankkeiden kanssa Muu yhteistyö kansallisten toimijoiden kanssa Kansainvälisten kontaktien ja kokemusten hyödyntäminen (EU, pohjoismainen yhteistyö) Strategian ja sen toteutuksen esittely eri kanavia käyttäen Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 24 9.9.2010 Pia Maria Jonsson