Erilaisia suu- ja kasvokipuja Heli Forssell Dos, EHL, kivunhoidon erityispätevyys Oikea diagnoosi avain tehokkaaseen hoitoon Primum non nocere Kipujen jako mekanismin mukaan Kudosvauriokipu (nosiseptiivinen kipu) hammassäryt tulehdukset leikkauksen/vamman jälkeinen kipu leukanivelrikko, välilevyongelmat Hermovauriokipu (neuropaattinen kipu) hermovamman jälkitila kolmoishermokipu, muut kasvojen neuropatiat syöpä/muun kasvaimen aiheuttama hermovauriokipu Tuntemattomasta syystä johtuva kipu (idiopaattinen kipu/ funktionaalinen kipu/huonosti luokiteltava kipu) atyyppinen kasvokipu atyyppinen hammassärky suupolte Kipu historia Hammas/suu/kasvokipujen erotusdiagnostiikkaa Kivun kuvailu Löydökset Muut oireet TMD Mekanismin mukaisella jaottelulla suuri merkitys kivun lääketieteellisen/hammaslääketieteellisen hoidon kannalta Kudosvauriokipuja/ diagnostisia ongelmia Hammassäryt Puhkeamattomiin viisaudenhampaisiin liittyvä kipu (vain infektion tai muun patologian yhteydessä) Sinuiitti (liittyy nuhaa, nenän tukkoisuutta, pään alaspäin taivuttaminen lisää kipua, ylähampaiden arkuutta) Sylkirauhasperäinen kipu (esiintyy ruokailun yhteydessä, liittyy turvotusta ko rauhasen alueella) Hermovaurio (neuropaattinen) kipu kiputila, jonka syynä on vaurio tai toimintahäiriö kipua välittävissä hermoissa tai hermojärjestelmässä 1
Trigeminusneuralgia PULPIITTI TRIGEMINUS- NEURALGIA sähköiskunomaisia, sekunteja kestäviä intensiivisen voimakkaita kipukohtauksia toispuoleista, yleensä trigeminuksen alimman tai keskihaaran alueella spontaania tai kosketuksesta laukeavaa ( trigger pisteitä iholla, huulilla, suun limakalvolla) esiintyvyys kasvaa iän myötä, yleisintä > 60 v LUONNE Terävä, vihlova, sykkivä Terävä, vihlova VOIMAKKUUS Voimakas erittäin voimakas Voimakas- erittäin voimakas JATKUVUUS Jaksoittainen Jaksoittainen KESTO Sekunteja - tunteja Sekunteja - minuutteja LISÄÄVÄT TEKIJÄT Kylmä, kuuma Kosketus MUUT OIREET Ei ole Ei ole LÖYDÖKSET Karies- ei mitään Ei Mitään Kolmoishermon neuropaattiset kivut Iatrogeeninen alveolaris inferior hermon kipu - iatrogeeniset - diabeettinen - sidekudossairauteen liittyvä - postherpeettinen - keskushermostoperäiset (aivorunkoalueen/kallonpohjan tuumorit, verisuonianomaliat, aivoinfarktit, MS-plakit) 3 kk aiemmin asetettu 3 implanttia alaleukaan vasemmalle; yksi perforoinut mandibulaarikanavan katon vaurioittaen alveolaris inferiorhermoa oireina tunnottomuus ja repivät kivut vasemmalla alaleuan ja huulen alueella Kliinisen neurofysiologian tutkimuksissa selkeä hermovaurio vasemmalla alveolaris inferior hermossa: voimakas, mutta osittainen alaleuanhermon aksonivaurio; mukana huomattava ohutsäievaurio Hoito: Hermovaurion aiheuttaneen implantin poisto Kivun hoito neuropaattisen kivun lääkityksellä hermojohtonopeus. lat, ampl tuntokynnykset: lämpö ja kylmä Iatrogeeninen kielikipu Iatrogeenisen neuropaattisen kivun hoito johtopuudutus vasemmalle, välittömästi viikkoja jatkunut täydellinen tunnottomuus kielihermon alueella vasemmalla. tuntohäiriö sittemmin hyvin korjaantunut, ongelmana voimakas spontaani levossa tuntuva, syömistä ja puhumista, untakin haittaava kielikipu vasemmalla selvä kielihermon aksonaalisen vaurion jälkitila: kylmä- ja lämpötuntokynnykset koholla vasemmalla, oikealla normaalit neuropaattisen kivun lääkkeet jos potilas hammas/suukirurgisen toimenpiteen jälkeen valittaa tuntopuutos/ muutos oireita toimenpidealueella ja tähän liittyy kipua, on hermovauriokipulääkitys aloitettava heti oikea-aikainen ja tehokas lääkitys voi parantaa kiputilan potilasvahinkonäkökulma! 2
Mistä tunnistan vaarallisen kivun? Oireet progredioivat Mukaan tulee neurologisia puutosoireita (tuntopuutos/muutos-oireita) Idiopaattiset kasvo/suukivut atyyppinen kasvokipu (atypical facial pain, persistent idiopathic facial pain) atyyppinen hammassärky (atypical odontalgia) suupolte (burning mouth syndrome) Atyyppinen odontalgia Atyyppinen odontalgia jatkuvaa, jomottavaa, sykkivää kipua hampaan/ hampaiden alueella tai alueella, josta kivun takia aiemmin poistettu hammas intensiteetiltään kohtalaista pitkäkestoista ( > 6 kk vuosia) kipu yleensä alkanut hammastoimenpiteiden tai hammassärkyepisodin jälkeen kipualueella voi esiintyä hyperestesiaa (kosketusherkkyyttä) ei paikallista kipusyytä osoitettavissa List et al 2007 Atyyppinen odontalgia Yksityiskohtaisissa tuntoaistin tutkimuksissa 94%:lla potilaista epänormaaleja vasteita List et al 2008 Atyyppisen/neuropaattisen hammassäryn hoito Informointi Toimenpiteiden välttäminen Tarvittaessa neuropaattisen kivun lääkitykset 3
Suupolte (Burning mouth syndroma) pitkään jatkunutta päivittäistä suun limakalvokipua terveet suun limakalvot paikallista tai systeemistä oiresyytä ei ole osoitettavissa polttavan kivun lisäksi usein oireena myös suun kuivuustunnetta ja makuaistimushäiriöitä Suupolte: diagnostiikka Oirekuva (polte, kirvely, jatkuva/lähes jatkuva, yleensä aamuisin oireeton, syöminen lievittää) limakalvojen tutkiminen paikalliset ärsyttävät tekijät lääkkeet syljenerityksen mittaaminen sieniviljely hematologiset tutkimukset (PVK, B 12, folaatti) Jos tutkimuksissa ei poikkeavaa dg: suupolte 100 % Oireen sijainti Suupoltteen esiintyvyys, ikä ja sukupuoli 96 80 60 40 34 20 25 16 14 0 Kieli Suulaki Huulet Posken limakalvo Suun pohja Forssell ym 2012 Bergdahl and Bergdahl 1999 Suupoltteen ennuste Tuntoaistimuutokset suupoltteessa ½ potilaista oireet lievittyvät 7 vuoden seurannassa Grushka et al 1987 9** 22 7 3 5 vuoden seurannassa kipu jatkui 97%:lla potilaista Sardella et al 2006 Normal findings 44 5* Hypoesthesia in QST Deficient habituation of BR * QST test not done in two of these patients ** QST test not done in four of these patients 2 Abnormal BR findings Hyperesthesia in QST Forssell et al. Pain 2002;99:41-47 4
Idiopaattiset kasvo/suukivut neuropaattisilla/neuroplastisilla mekanismeilla syntyviä kipuja? Idiopaattisten kipujen syitä kasvojen ja hampaiston alueen tavallisten toimenpiteiden yhteys krooniseen kasvokipuun? (Ääreis- ja keskushermoston plastiset muutokset hampaanpoiston, juurihoidon ja sinustoimenpiteiden jälkeen. Juurihoidon jälkeen 3-6%:lla hermovauriokipua ) ikääntymiseen liittyvät neurodegeneratiiviset prosessit? informaatio Suupolteoireen nykyinen hoitokäytäntö ärsyttävien tekijöiden välttäminen symptomaattinen hoito (purukumin pureskelu, pastillien imeskely) tarvittaessa paikallinen kipulääkitys (Rivatril (klonatsepaami ) 2 mg: ½tabl x 3 imeskellen, ei niellä) tarvittaessa systeeminen kipulääkitys (neuropaattisen kivun lääkkeet - trisyklinen antidepressantti, gabapentiini, pregabaliini) Purentaelimistön toimintahäiriö Temporomandibular disorders = TMD Puremalihaskipu Leukanivelkipu -välilevyongelmiin liittyvä -kulumamuutoksiin liittyvä Usein näiden yhdistelmä Muskuloskeletaalinen kipu TMD kipu TMD historiaa tois- tai molemminpuolista jomottavaa, paineen tunnetta provosoituu funktiossa voimakkuus 3-5/10 oirevaihtelu tavallista Costenin syndroma TMJ pain-dysfunction syndrome Myofascial pain dysfunction syndrome Mekaaninen malli (molarituen puutos) Neuromuskulaarinen malli (okklusaaliset interferenssit) Multifaktoriaalinen malli (anatomiset, neuromuskulaariset ja psykologiset tekijät) ennuste yleensä hyvä - 10-20%:lla kipu kroonistuu Temporomandibular disorders (TMD) Biopsykososiaalinen malli 5
TMD ja kipututkimus kivun neurobiologia lihaskivun mekanismit nivelkivun mekanismit kivun sentraalinen prosessointi geneettiset ja muut riskitekijät hormonaaliset tekijät/naissukupuoli TMD ja laaja-alaiset kivut/muut kivut TMD biopsykososiaalisena ilmiönä laaja-alainen diagnostiikka laaja-alainen hoito Haittaavan TMD kivun jatkumista ennustavat tekijät TMD riskitekijät prospektiivisten tutkimusten valossa Oireiden syntyä ennustaa Muu kipu, naissukupuoli Von Korff et al 1993 Geneettiset tekijät Diatchenko et al 2006 2005, Kivun pitkittymistä tai huonoa hoitotulosta ennustaa Depressio Grossi et al 2001, Wright et al 2004 Laaja-alainen kipu John et al 2003, Rammelsberg et al 2003 Depressio, ahdistus, somatisaatio, koettu stressi Slade et al 2007 Depressio, somatisaatio, muiden kipuongelmien esiintyminen, naissukupuoli LeResche et al 2007 Laaja- alainen kipu Lim et al 2010 Laaja-alainen kipu, depressio Velly et al 2010 OPPERA tutkimus Orofacial Pain: Prospective Evaluation and Risk Assessment Aikaisempien käyntien lkm OR 1.19 Muiden kipujen lkm OR 1.31 Muiden kipujen voimakkuus ja haittaavuus OR 1.35 Kivun hallinnan tunne OR 0.79 Forssell et al. Eur J Pain, epub OPPERA tutkimus TMD synnyn riskitekijät Parafunktiot (suuri lkm/ frekvenssi) Muut kivut Muut somaattiset oireet Tupakointi Unihäiriöt Stressi Ahdistus Geenitekijät TMD kroonistumisen riskitekijät Parafunktiot Muut kivut Muut somaattiset oireet Stressi Katastrofointi Geenitekijät Kipuherkkyys krooninen Ympäristö -tekijät TMD Traumat Muut terveysongelmat Sukupuoli Toiminta ohimenevä subkliininen Psyykkiset tekijät stressi Kipuherkistyminen unihäiriöt ääreishermoherkistyminen somatisaatio masennus keskushermoston herkistyminen ahdistus kivun säätelyn häiriö Kognitiiviset ongelmat Geneettiset tekijät 6
TMD ja muut kivut Ø 50%:lla TMD potilaista myös muita samanaikaisia kipuja Päänsärky Niskakipu Selkäkipu Fibromyalgia Muiden samanaikaisten kipujen tai laaja-alaisen kivun esiintyvyys TMD potilailla viittaa yhteiseen patofysiologiaan - kipujärjestelmän herkistymiseen Samanaikaisia muita kipuja/ laaja-alaista kipua kärsivillä TMD potilailla: suurempi kivun kroonistumisen riski huonommat hoitotulokset TMD kipu purentatekijöihin orientoituneesta näkemyksestä näkemykseen TMD:stä samankaltaisena ongelmana kuin muutkin lihas- ja nivelkivut TMD kivun hoitoon omaksuttu monia kivunhoidossa yleisesti käytössä olevia toimintamalleja: - kuntouttava hoito-ote - laaja-alainen diagnostiikka - hoitojen yksilöllinen suunnittelu (räätälöinti) TMD kivun hoito Kognitiivisbehavioraaliset hoidot Informaatio, omahoidon ohjeistus Lihasharjoitteet Purentakisko Kipulääkkeet Fysioterapia Leukanivelkirurgia Kognitiivisbehavioraalinen hoito Käypähoito-suositus 2013 Potilaan informoiminen ja ohjeistaminen kognitiivisbehavioraalinen terapia Kognitiivisbehavioraalinen terapia sisältää opetusta/ informaatiota kivun psykologiasta, negatiivisten ajatusten vaikutuksesta kipukokemukseen, rentoutusterapioista, keinoista hallita kipua/toistuvia kipuepisodeja Informaation ja potilasohjeistuksen lisääminen normaaliin TMD hoitoon parantaa pitkäaikaishoitotuloksia Dworkin et al 2002 TMD potilasinformaatio oleellinen osa kuntouttavaa hoitoa kerro ongelman luonteesta korosta potilaan omaa roolia kuntoutumisessa ja tue kivun hallintakeinoja: - anna ohjeita leuan oikeasta lepoasennosta, lihaskuntoutuksesta jne - anna ohjeita puremalihaksia ja leukaniveliä kuormittavista tavoista ja ohjeita niiden välttämiseen - anna ohjeita omahoidoista TMD laaja-alainen diagnostiikka Hyvä hallinnan tunne (self-efficacy) vähentää oireilua ja parantaa kivun kanssa pärjäämistä Bister et al 2006 7
Miksi laaja-alaista diagnostiikkaa? Kipukuva Lukuisat erilaiset tekijät vaikuttavat TMD kipuun, sen ennusteeseen ja hoitotuloksiin ( psykologiset tekijät ovat somaattisia tekijöitä merkittävämpiä ennustekijöitä) Nämä tekijät voivat olla erilaisia eri potilailla potilaiden ongelmat ovat yksilöllisiä O V V O O V OIKEA V O VASEN - laaja-alainen diagnostiikka - hoitojen yksilöllinen suunnittelu (räätälöinti) www.rdc-tmdinternational.org Research Diagnostic Criteria for TMD RDC/TMD Dworkin and LeResche 1992 Diagnostic criteria for TMD DC/TMD Schiffman et al 2014 Kliininen dg Kivun aiheuttama toimintahaitta ja psykososiaalinen kuormittuneisuus Kivun aiheuttama toimintahaitta Viimeisen 6 kuukauden aikana, kuinka paljon kivut ovat vaikeuttaneet päivittäistä toimintakykyäsi asteikolla 0-10, jossa 0 vastaa ei vaikutusta ja 10 vastaa erittäin paljon? Viimeisen 6 kuukauden aikana, kuinka paljon kivut ovat vaikeuttaneet osallistumistasi vapaa-ajan, sosiaaliseen tai perheen toimintaan? Viimeisen 6 kuukauden aikana, kuinka paljon kivut ovat vaikeuttaneet työntekoasi (mukaan lukien kotitaloustyöt)? Kuinka monta päivää viimeisen 6 kuukauden aikana olet joutunut pidättäytymään normaaleista toiminnoista (työ, koulu, kotityöt) kipujen vuoksi? Kivun haitta-aste (Graded chronic pain scale GCPS) Grade I : lievä kipu (NRS<5), < 3 toimintahaittapistettä Grade II: voimakas kipu (NRS>5),<3 toimintahaittapistettä Grade III: kohtalainen toimintahaitta (3-5 toimintahaitta pistettä) Grade IV: voimakas toimintahaitta (5-6 toimintahaitta pistettä) Funktionaaliset Dysfunktionaaliset Hoitojen räätälöinti: funktionaaliset potilaat 124 TMD potilasta 1) tavanomainen hoito (n=63) (potilaan ohjaus, lihasjumppa, lääkitys, stabilisaatiokisko) 2) self care (n=61) (3 hoitajakäyntiä) Tulokset: 2 ryhmässä suurempi ja pitkäaikaisempi hoitotulos: -kivun voimakkuus ê -toimintahaitta ê - depressio ja somatisaatio ê - jatkohoitokäyntien lkm ê Dworkin et al 2002 8
Hoitojen räätälöinti: dysfunktionaaliset potilaat 117 TMD potilasta Hoitojen räätälöinti TMD laaja-alainen diagnostiikka 1) tavanomainen hoito (n=58) 2) tavanomainen hoito + kivunhallintapainotteinen ryhmäterapia (n=59) Tulokset: 2 ryhmässä suurempi kivun intensiteetin väheneminen, kivun haittaasteen väheneminen, parempi kivun hallinnan kokemus Dworkin et al 2002 Ei Tavanomainen hoito kuten: - informaatio/opastus - kotihoito-ohjeet - lääkehoito - purentakisko - fysikaalinen hoito Paljon haittaa/psyykkistä kuormittuneisuutta/muita kipuja/ sentraalisia mekanismeja Kyllä Tavanomainen hoito (modifioituna) + psykologiset kivunhoitomuodot kuten: - informaatio/opastus - rentoutustekniikat - kuormittavien tapojen kontrollointi - kivunhallintaterapia- Muiden kipujen hoito Forssell and Ohrbach 2009 Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhoidon TMD potilaat Mitä korkeampi haitta-aste sitä enemmän ESH TK N=135 N= 399 Ei toimintahaittapisteitä 44 % 60 % < 3 toimitahaittapistettä 33 % 27 % > 3 toimintahaittapisttetä 22 % 12 % depressio-oireita somatisaatio-oireita unihäiriöitä huolestuneisuutta ahdistuneisuutta koettua stressiä katastrofisointia vaikeuksia kivun hallinnassa jatkuvaa kipua kipupäiviä voimakasta kipua purentaelimen toimintarajoitteita muita kipuja yleisterveydellisiä ongelmia Johtopäätökset Potilaat voidaan jakaa ryhmiin kivun vaikeusasteen perusteella Haitta-aste näyttää heijastelevan kivun voimakkuuden ja haittaavuuden lisäksi myös potilaan yleistä psykososiaalista tilaa ja kuormittuneisuutta Koska näillä merkitystä TMD:n ennusteen ja hoidon tulosten kannalta, haitta-aste voi olla hyvä (yksi) työkalu hoitojen räätälöinnissä TMD hoitoon/hoitolinjojen valintaan tulisi vaikuttaa* Somaattinen diagnoosi (lihas/nivelongelma) Kivun voimakkuus ja sen aiheuttama haitta Muut kivut /laaja-alaiset kivut Muut ongelmat (mieliala, ajatukset/käsitykset, unihäiriöt) Aikaisemmat hoidot, hoitovasteet * = hoitojen räätälöinti 9
TMD hoidon kehitysprojekti Perustuu TYKSin kipuklinikan moniammatillisen hoidon malliin Mukana kipulääketieteen erityispätevyyden omaavia hammaslääkäreitä ja psykologeja Haitta-aste luokittelua käytetään SEULONTA-työkaluna Hoitojen räätälöinti erilaisille TMD potilasryhmille Vaikeat oireet, psyykkinen kuormittuneisuus Kuten edellä + kipupsykologin konsultaatio Vaikeammat oireet ja löydökset Kuten edellä + yksilöllinen, purentafysiologinen hoito, mahd. fysioterapia Lievät oireet ja löydökset Informaatio, ohjaus, kotihoito RÄÄTÄLÖITY HOITO Yhteenveto TMD monimuotoinen ongelma Potilaiden oireet yksilöllisiä - valtaosalla oireet lieviä Potilaiden hoidontarve yksilöllistä - valtaosa voidaan hoitaa perusterveydenhoidossa käyttämällä yksinkertaisia hoitotoimenpiteitä Vaikeiden potilaiden tunnistamiseen tulossa validoituja työkaluja Tarvetta kehittää monialaista hoitoa vaikeille potilaille 10