Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän potilas- ja asiakasturvallisuusraportti vuodelta 2015
1. Potilasturvallisuusilmoitukset vuonna 2015 Haipro tietojärjestelmästä Ylä-Savon Sote kuntayhtymässä tehtiin vuonna 2015 yhteensä 2211 potilaaseen/asiakkaaseen kohdistunutta vaaratapahtumailmoitusta. Kaikista ilmoituksista sairaanhoitajat tekivät 32 %, muu hoitohenkilöstö 51 % ja lääkärit 1 %. Ilmoituksista 23 % oli läheltä piti tilanteita ja 77 % tapahtui potilaalle -tilanteita. Eniten ilmoitettiin tapaturmia, onnettomuuksia (786 kpl), joista kaatumisia oli 547 kpl ja putoamisia 148 kpl. Toiseksi eniten ilmoituksia tehtiin liittyen lääke- ja nestehoitoon (764 kpl). Näistä suurin osa koski antovirheitä (433 kpl) ja jakovirheitä (172 kpl). Lääkkeen määräysvirheitä ilmoitettiin 17 kpl ja lääkkeen kirjaamisvirheitä 74 kpl. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyviä ilmoituksia tehtiin 322 kpl, joista noin puolet koski potilastiedonhallintaa (esimerkiksi puutteellinen, puuttuva tai epäselvä potilastieto). Taulukko 1. Vaaratapahtuma ilmoitusten tapahtumatyypit. Suurin osa vaaratapahtumista ei aiheuttanut potilaalle haittaa (46 %). Reilu kolmas osa potilaista (37 %) koki lievää haittaa, kohtalaista haittaa koki 7 % ja vakavan haitan 0,2 % (4kpl) potilaista. Vakavia seurauksia aiheuttivat kolme kaatumista (yksi tapahtui potilaan kotona) joiden seurauksena tapahtui kaksi lonkkamurtumaa sekä yksi tapaus liittyi potilaan puutteelliseen tarkkailuun.
Taulukko 2. Vaaratapahtuman seuraukset potilaalle. Tapahtuneet vaaratapahtumat aiheuttivat seurauksia myös työyksiköissä. Suurimmalta osalta ne aiheuttivat lisätyötä tai vähäisiä hoitotoimia (1445 kpl ilmoitusta, 65 %). Lisäkustannuksia (42 kpl). Taulukko 3. Vaaratapahtuman seuraukset hoitavalle yksikölle.
Vaaratilanteet hoidettiin suurelta osin (89 %) niiden henkilöiden toimesta, jotka tilanteessa olivat läsnä. 64 tapauksessa (2,9 %) pyydettiin lisähenkilökuntaa, joko omalta osastolta/työyksiköstä, toiselta osastolta/työyksiköstä tai hälytettiin lääkäri paikalle. Ulkopuolista apua hälytettiin 55 tapauksessa (2,5 %). Ulkopuolisia avunlähteitä olivat esimerkiksi lääkäri, vartija ja poliisi. Taulukko 4. Vaaratapahtumien tilanteen hallinta. Suurin osa vaaratapahtumista 902 (41 %) arvioitiin sisältävän vähäisen riskin potilaalle. Merkittäviä riskejä tunnistettiin 33 (1,5 %) tapauksessa ja vakavia 4 (0,2 %) tapauksessa.
Taulukko 5. Potilaalle kohdistuvan riskin arviointi. Vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttavista tekijöistä suurimpana tunnistettiin potilas ja läheiset (768 kpl). Näitä tekijöitä olivat mm. potilaan sairauden vakavuus ja pulmallisuus (527 kpl) sekä potilaan sekavuus, päihtymys, väkivaltaisuus tai kognition lasku (178 kpl). Toimintatavoissa (550kpl) tunnistettiin myötävaikuttavina tekijöinä työmenetelmät ja toimintatavat (480 kpl). Kommunikointi ja tiedonkulku olivat myötävaikuttavina tekijöinä 322 ilmoituksessa. Näitä olivat niin suullisen (124 kpl) kuin kirjallisenkin (174 kpl) kommunikoinnin puutteellisuus tai epäselvyys tai puutteellinen käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen (155 kpl). Jatkossa ilmoituksia käsitellessä huomiota tulee kiinnittää siihen, että myötävaikuttavia tekijöitä tunnistettaisiin paremmin, sillä nyt 172 ilmoituksessa ei myötävaikuttavia tekijöitä tunnistettu lainkaan. Tähän asiaan tullaan kiinnittämään huomiota myös käsittelijöiden koulutuksissa.
Taulukko 6. Vaaratapahtumaan myötävaikuttaneet tekijät. Ilmoituksen käsittelyvaiheessa käsittelijää pyydetään miettimään miten vaaratapahtuma olisi voitu välttää. Eniten ilmoitusten käsittelijät olivat sitä mieltä, että informoidaan/ käsitellään asiaa yksikön sisällä (1697 kpl) riittää. Yksikön ulkopuolelle asia vietiin 55 tapauksessa ja keskustelua muiden prosessiin liittyvien tahojen kanssa käytiin 42 tapauksessa. Ylemmälle tasolle käsiteltäväksi vietiin 116 ilmoitusta, eniten syynä tähän oli se, että tapahtuma on vakava tai tilanne on toistuva (38 kpl). Varsinaisia kehittämistoimenpiteitä oli tilaston mukaan suunniteltu 346 (15,6 %), (vuonna 2014 102 (6 %) tapauksessa, joten tässä suhteessa suunta on erittäin hyvä. Kehittämistoimia olivat mm. kaihipotilaan hoidossa käytettävään mittauslaitteeseen tehty muutos niin, että laitteessa on lukittuna aina oikea mittauskaava; puhelinverkkovikojen seurauksena lisätty VIRVE koulutusta ja päivitetty toimintamallia, jonka mukaan toimintaan, kun puhelimet eivät toimi; järjestämällä henkilökunnan osaamisen lisäävää ja ylläpitävää koulutusta mm. hygieniasta, lääkehoidon osaamisesta ja kivunhoidosta; tehty muutoksia lääkekaapin sisältöihin mm. siirtämällä lyhyt ja pitkävaikutteiset insuliinit eri kaappeihin sekä potilaan/asiakkaan tunnistamisen ohjeistuksen kertaaminen.
Taulukko 7. Ehdotus toimen piteiksi jolla tapahtuman toistuminen ehkäistään Kehittämiskohteet vuosille 2016 ja 2017 Kehittämistoimenpiteiden dokumentoinnin kehittäminen Kaatumisten vähentäminen Läheltä piti -tilanteita ilmoitettaisiin aktiivisemmin, jolla päästäisiin havaitsemaan turvallisuuspuutteet aikaisemmin jo ennen kuin ne pääsevät tapahtumaan potilaalle/asiakkaalle Ilmoitusten käsittelyprosessin nopeuttaminen Vakavien vaaratapahtumien tutkinta mallin käyttöönotto 2016 Ensi vuonna potilasvahinkoasiat otetaan vain potilasvakuutuskeskuksen tilastoista
2. Potilaan ilmoittamat potilasturvallisuusilmoitukset Haipro järjestelmään Potilailla on ollut mahdollisuus vuoden 2011 alusta lähtien tehdä potilasturvallisuusilmoitus joko internetin kautta tai sitten paperisena jokaisessa työyksikössä. Vuonna 2015 potilaiden tekemiä ilmoituksia saapui 5 ja ne kaikki oli tehty sähköiseen järjestelmään. Niistä 2 kohdistui sisätautiosastoon, 2 Iisalmen terveyskeskuksen vuodeosastoille ja 1 Iisalmen päivystykseen. Ilmoituksista 2 oli luokiteltu läheltä piti -tilanteiksi ja 3 tapahtui potilaalle -tilanteeksi. Ilmoitukset koskivat lääkehoitoa (antovirhe), puutteellista tiedonkulkua, kaatumista ja potilaan tilan seurantaa (puutteellinen tilan seuranta). Näistä potilaalle ei aiheutunut haittaa 2 tapauksessa, lievää haitta oli 1 tapauksessa ja kohtalainen 1 tapauksessa. Kaikkiin ilmoituksiin on potilas tai omainen jättänyt yhteystietonsa ilmoitukseen. Kahdesta ilmoituksesta käy ilmi, että potilaaseen/omaiseen on oltu yhteydessä.
3. Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoasiat vuonna 2014 2015 Muistutukset, kantelut, potilasvahinkoasiat, jotka koskevat Vuosi 2014 (lkm) Vuosi 2015 (lkm) Lääkäri 97 91 Hoitaja 17 19 Sosiaalityöntekijä 6 12 Muu henkilö 16 42 Yhteensä 134 164 Yhteyden oton syy Vuosi 2014 (lkm) Vuosi 2015 (lkm) Potilasvahinkoasia 49 59 Hoito ja menettely 48 41 Hoitoon pääsy 10 4 Kohtelu 8 25 Tahdonvastainen hoito 1 0 E- resepti 1 0 Lääkehoito, lääkevahinkoepäily 1 0 Tietosuoja, salassapito 0 2 Asiakasmaksu 0 2 Muu syy 16 31 Yhteensä 134 164 Yhteydenottaja Vuosi 2014 (lkm) Vuosi 2015 (lkm) Eduskunnan oikeusasiamies 4 1 Asiakas 48 54 Omainen 25 21 Aluehallintovirasto 12 24 Potilasvakuutuskeskus 48 59 Oikeuskansleri 1 1 Valvira 0 1 Hallinto-oikeus 0 1 Itä-Suomen hovioikeus 0 1 Muu 0 1 Yhteensä 138 164
Yksikkö, johon ovat kohdistuneet Vuosi 2014 (lkm) Vuosi 2015 (lkm) Aikuispsykiatrinen pkl 1 3 Ajanvarausvastaanotot, Iisalmi 9 10 Ajanvarausvastaanotot, Kiuruvesi 13 6 Ajanvarausvastaanotot, Sonkajärvi 2 1 Akuuttivastaanotto, Iisalmi - 6 Akuuttivastaanotto, Kiuruvesi - 3 Anestesia 1 - Asumispalvelut 6 13 Kirurgia ja neurokirurgia 15 18 Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 4 3 Kotihoito 2 3 Kuntoutuspalvelut 4 1 Lasten suojelu 7 25 Mielenterveys- ja päihdeosasto 1 5 Naistentaudit ja synnytykset 1 1 Neuvola 1 0 Omaishoidontuki 1 0 Perheneuvola 4 4 Radiologia 2 0 Silmätaudit 0 3 Sisätaudit 5 4 Suunterveydenhuolto, Iisalmi 6 12 Suunterveydenhuolto, Sonkajärvi 2 1 Terveysneuvonta, Iisalmi ja Sonkajärvi 2 3 Toimeentulotuki 3 1 Työterveys, Iisalmi 1 4 Työterveys, Kiuruvesi 0 1 Vammaispalvelut 3 8 Vuodeosasto Kiuruvesi 5 2 Vuodeosastot, Iisalmi 4 2 Yhteispäivystys 30 21
Liite 1 Potilasvahingot vuodelta 2010 2015 Lähde: Potilasvakuutuskeskus, http://www.svdtilasto.net Ratkaisuvuosi Vuosi 2010 Vuosi 2011 Vuosi 2012 Vuosi 2013 Vuosi 2014 Vuosi 2015 Vahikoilmoitusten lukumäärä yhteensä 39 39 30 32 53 39 Korvattava hoitovahinko ratkaisuvuosittain Vahinkoilmoitusten lkm 4 12 7 13 11 13 Maksetut korvaukset 40 217,00 100 467,00 20 147,00 77 828,00 39 607,00 31 494,00 Korvattava infektiovahinko ratkaisuvuosittain Vahinkoilmoitusten lkm 0 0 0 1 1 1 Maksetut korvaukset 8 002,00 10 654,00 2 172,00