Tieto lisää turvallisuutta: Vahingoista oppia toimintaan. Lääkäri

Transkriptio

1 Tieto lisää turvallisuutta: Vahingoista oppia toimintaan Lääkäri

2 Miten opin potilasvahingoista? Muutama sana potilasvahingoista, potilasturvallisuudesta ja ammatillisesta kehittymisestä

3 Maiju Welling, LT Potilasturvallisuuslääkäri, PVK Potilasvakuutuskeskus

4 Tapaus Liisa nuoren kandin silmin 55 v. nainen, jolla pitkälle edennyt Parkinson jäi mieleen hankalana potilaana, jota en oikein osannut auttaa, jokapaikan kipuja, levottomuutta Yllättävä exitus osastolla 5 kk myöhemmin - Potilas oli menehtynyt laajalle levinneeseen syöpään, jota ei ollut todettu ennen kuolemaa Kandin/nuoren lääkärin tunnereaktio: Olenko minä aiheuttanut potilaan kuoleman? Olisiko minun pitänyt määrätä enemmän tutkimuksia?, syyllisyyden tunteet, puhumisen tarve Potilasvakuutuskeskus

5 VAHINKOILMOITUSTEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA SAAPUNEET POTILASVAHINKOILMOITUKSET ILMOITUSVUOSI Potilasvakuutuskeskus

6 VAHINKOILMOITUSTEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA RATKAISTUT POTILASVAHINKOILMOITUKSET RATKAISUVUOSI EVÄTYT VAHINKOILMOITUKSET KORVATTAVAT POTILASVAHINGOT Potilasvakuutuskeskus

7 VAHINKOJEN LUKUMÄÄRÄ VUOSINA RATKAISTUT KORVATTAVAT POTILASVAHINGOT RATKAISUVUOSI HOITOVAHINGOT INFEKTIOVAHINGOT MUUT VAHINGOT Potilasvakuutuskeskus

8 VUOSINA RATKAISTUT KORVATTAVAT POTILASVAHINGOT VAHINKOPAIKKA SAIRAANHOITOPIIRIEN VAHINKOPAIKAT* HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ VARSINAIS-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ SATAKUNNAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ KANTA-HÄMEEN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ PÄIJÄT-HÄMEEN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON KUNTAYHTYMÄ KYMENLAAKSON SAIR.HOITO- JA SOS.PALVELUJEN KUNTAYHTYMÄ ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON KUNTAYHTYMÄ ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ ITÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ POHJOIS-KARJALAN SAIR.HOITO- JA SOS.PALVELUJEN KUNTAYHTYMÄ POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ VAASAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ KESKI-POHJANMAAN ERIKOISSAIR.HOITO- JA PER.PALV.KUNTAYHTYMÄ POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ KAINUUN MAAKUNTA -KUNTAYHTYMÄ LÄNSI-POHJAN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ LAPIN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ ÅLANDS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD VALTION VAHINKOPAIKAT MUUT VAHINKOPAIKAT YKSITYINEN SEKTORI YHTEENSÄ RATKAISUVUOSI *Sairaanhoitopiirin vahinkopaikoilla viitataan kaikkiin niihin vahinkopaikkoihin, kuten terveysasemiin ja sairaaloihin, jotka sairaanhoitopiirin potilasvakuutus kattaa. Myös sairaanhoitopiirin terveysasemilla ja sairaaloissa tapahtuneet yksityisten toimijoiden vahingot sisältyvät lukuihin, vaikka ne eivät olekaan sairaanhoitopiirin vakuuttamia. Potilasvakuutuskeskus

9 VUONNA 2017 RATKAISTUT KORVATTAVAT POTILASVAHINGOT TOIMENPIDE JULKINEN SEKTORI YKSITYINEN SEKTORI YHTEENSÄ YKSITYISEN SEKTORIN OSUUS LEIKKAUS- JA ANESTESIATOIMENPITEET % A HERMOSTON TP % B UMPIERITYELINTEN TP % C SILMÄN ALUEEN TP % D KORVAN, NENÄN JA KURKUNPÄÄN TP % E HAMPAIDEN, LEUAN, SUUN JA NIELUN TP % F SYDÄMEN JA RINTAONTELON SUONIEN TP % G RINTAONTELON SEINÄMÄN, KEUHKOJEN YM TP % H RINTARAUHASTEN TP % J RUOANSUL.KANAVAN JA SEN OHEISELINTEN TP % K VIRTSATEIDEN, MIEHEN SUKUP.ELINTEN YM TP % L NAISEN SUKUPUOLIELINTEN TP % M RASKAUTEEN JA SYNNYTYKSEEN LIITTYVÄ TP % N TUKI- JA LIIKUNTAELINTEN TP % NA SELÄN JA KAULAN TP:T % NB LAPALUUN, SOLISLUUN, OLKANIVELEN JA -VARREN TP:T % NC KYYNÄRNIVELEN JA KYYNÄRVARREN TP:T % ND RANTEEN JA KÄDEN TP:T % NE LANTION, RISTILUUN JA HÄNTÄLUUN TP:T % NF LONKKANIVELEN JA REISILUUN TP:T % NG POLVEN JA SÄÄREN TP:T % NH NILKAN JA JALKATERÄN TP:T % P VERISUONIEN JA IMUSUONIJÄRJESTELMÄN TP % Q IHON JA IHONALAISKUDOKSEN TP % T PIENTOIMENPIDE % U TÄHYSTYSTOIMENPIDE % MUU LEIKKAUSTOIMENPIDE % ANESTESIATOIMENPIDE % KLIININEN TUTKIMUS- TAI HOITOTOIMENPIDE % HAMMASHOIDOLLISET TOIMENPITEET % HAMPAAN POISTO ILMAN LEIKKAUSTA % HAMPAAN PAIKKAUSHOITO % HAMPAAN JUURIHOITO % HAMMASPROTEETTINEN HOITO % MUU HAMMASHOITO % MUUT TOIMENPITEET % RADIOLOGINEN TUTKIMUS % INJEKTIO, PUNKTIO % KATETROINTI, KANAVOINTI, KANYLOINTI % KIPSAUS, SIDONTA % HAAVAN HOITO % FYSIOTERAPIA TAI KUNTOUTUS % SAIRAALAHOITO % SYNNYTYS % MUU TOIMENPIDE % YHTEENSÄ % Julkisen sektorin vahingoiksi on luokiteltu myös terveysasemilla ja julkisissa sairaaloissa tapahtuneet yksityisten toimijoiden vahingot. Potilasvakuutuskeskus

10 Lääkärin 7 kuolemansyntiä/hyvettä Välinpitämättömyys Ajanpuute Huolimattomuus Inhimilliset tekijät Narsismi Kommunikoinnin puute Osaamattomuus = VAHINKO Välittäminen Aika Huolellisuus Itsetuntemus Normit Kommunikaatio Osaaminen = VAHINKO??? Kaikkia vahinkoja ei ikinä saada kitkettyä pois, mutta iso osa voidaan välttää Potilasturvallisuus on kiinteästi osa kaikkea terveydenhuollon toimintaa Ei kuitenkaan tapahdu aina automaattisesti Potilasvakuutuskeskus

11 Tapaus Antti hieman kokeneemman lääkärin silmin 92 v. monisairas normaalisti kotona asuva mies Tuli vuodeosastolta päivystykseen pään haavan ompelua varten viikonloppuyönä Pään CT-tutkimusta valmisteltaessa menee elottomaksi, aloitettiin PPE ja kutsuttiin elvytysryhmä Virkosi, mutta sydän pysähtyi pian uudelleen ja potilasta ei saatu enää henkiin Vastuulääkärin pohdintaa: Olisiko kuolema voitu estää toimimalla toisin? Onko päivystyksessä turvallisuuspuutteita, jotka mahdollistavat tämänkaltaisten tapahtumien toistumisen? Mitä voin oppia tästä tapauksesta? Potilasvakuutuskeskus

12 Mitä siis teen, kun tuntuu että kaikki ei mennyt putkeen? Tee huolelliset potilasasiakirjamerkinnät Pysähdy ja mieti mitä tapahtui ja miksi Jos on tapahtunut vahinko, pohdi voisiko samanlaista tapahtua uudelleen, ja miten se voitaisiin estää Puhu esimiehelle/kollegalle Informoi potilasta/omaisia asianmukaisesti Potilasvakuutuskeskus

13 Kiitos! LinkedIn: Potilasvakuutuskeskus Facebook: Kohti parempaa potilasturvallisuutta