Alkuperäistutkimus Eppu Sainio, Otto Pitkänen ja Tapio Hakala Sepelvaltimoiden ohitusleikkausten tulokset yli 80 vuotiailla Koska sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella hoidettavien potilaiden keski ikä on noussut, leikkauksen riskitekijöiden määrä on kasvanut. Tutkimme vuosina 1998 2003 KYS:ssa leikattujen 64:n yli 80 vuotiaan potilaan ohitusleikkausten tuloksia ja vertasimme niitä 214:n alle 80 vuotiaan potilaan tuloksiin. Tutkittavilla oli verrokkeja useammin alaraajojen valtimoita ahtauttava sairaus, ja he olivat tupakoineet tai tupakoivat harvemmin kuin verrokit. Tutkimuspotilaiden varhaiskuolleisuus (alle 30 vrk) oli suurempi kuin verrokkien (6,3 % vs 1,4 %), mutta leikkausriski on hyväksyttävä, sillä yksin yli 80 vuoden ikä suurentaa leikkauksen kuolleisuusriskin lähelle viittä prosenttia. Yli 80 vuotiailla potilailla esiintyi useammin leikkauksen jälkeen eteisvärinää, ja he joutuivat myös uusintaleikkaukseen verenvuodon takia useammin kuin verrokit. Sen sijaan yli 80 vuotiaat leikatut ovat leikkauksen jälkeen kivuttomampia kuin ikä ja sukupuolivakioidut verrokit. K oko Suomen väestössä sepelvaltimotautia sairastavia arvioidaan olevan 300 000. Väestön ikääntyessä sepelvaltimotaudin esiintyvyys kasvaa: yli 65 vuotiaista miehistä 31 % ja samanikäisistä naisista 21 % sairastaa tautia. Vuonna 2003 Suomessa tehtiin 3 943 sydämen ohitusleikkausta (Suomen sydänliiton tilastot ja rekisterit). Ohitusleikkaustekniikoiden, sydän keuhkokoneiden ja anestesiamenetelmien kehittyminen on mahdollistanut yhä vanhempien ja sairaampien sepelvaltimotautipotilaiden leikkaukset (Craver ym. 1999, Stamou ym. 2000, Demaria ym. 2002). Yli 80 vuotiailla ohitusleikkauskuolleisuus on suurempi, koska heillä esiintyy enemmän leikkaukseen liittyviä komplikaatioita ja liitännäissairauksia ja heidän kykynsä sietää leikkauksen aiheuttamaa rasitusta on huonompi (Tanaka ym. 2004). Koska yli 80 vuotiaiden potilaiden hoitoon käytetään yhä enemmän rahaa, on tärkeää selvittää, minkälaiset vaikutukset hoidoilla on ikääntyneiden selviämiseen ja elämänlaatuun. Tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää KYS:ssa leikattujen yli 80 vuotiaiden potilaiden selviytymistä sepelvaltimoiden ohitusleikkauksesta ja heidän elämänlaatuaan leikkauksen jälkeen. Aineisto ja menetelmät Aineistomme muodostivat 1.9.1998 31.12.2003 välisenä aikana KYS:ssa sydämen ohitusleikkauksella hoidetut 64 yli 80 vuotiasta potilasta. Ne yli 80 vuotiaat potilaat, joille oli tehty sekä läppä että ohitusleikkaus, suljettiin aineistosta pois. Potilaiden leikkausta edeltävät tiedot, leikkaustiedot ja postoperatiiviset tiedot saatiin KYS:n sydänleikkausrekisteristä. Elossaolotiedot ja kuolinsyyt saatiin Väestörekisteristä. Kuolinsyyt luokiteltiin ICD 10 tautiluokituksen mukaan sydänperäisiin ja muista syistä johtuviin. Valitulle potilasjoukolle poimittiin nuoremmista, samana ajankohtana leikatuista potilaista 214 kaltaistettua verrokkia. Kaltaistuskriteereinä olivat sukupuoli, vasemman Duodecim 2007;123:407 12 407
kammion ejektiofraktio (yli tai alle 50 %), päivystysleikkaus tai elektiivinen leikkaus, epästabiilin angina pectoriksen esiintyminen, CCS luokka, aiempi sepelvaltimoiden pallolaajennus tai ohitusleikkaus ja diabetes. Jokaiselle yli 80 vuotiaalle löytyi useita mahdollisia verrokkeja. Näistä valittiin jokaiselle tutkittavalle 3 5 verrokkia iän perusteella. Ensimmäiseksi verrokiksi valittiin verrokkijoukon nuorin. Laskimme verrokkijoukolle ikäkeskiarvon, minkä jälkeen muut verrokit valittiin kaavalla ikäkeskiarvo x 0,9, ikäkeskiarvo, ikäkeskiarvo x 1,05 ja ikäkeskiarvo x 1,1. Verrokeiksi valittiin iältään lähimpänä kutakin arvoa olevat potilaat. Näin verrokit saatiin jakautumaan tasaisesti eri ikäryhmiin alle 80 vuotta. Jos sama potilas tuli verrokiksi kahdelle tai useammalle tutkittavalle, päällekkäisyydet poistettiin. Elossa oleville tutkimuspotilaille lähetettiin elämänlaatua selvittävä Nottingham Health Profile (NHP) kyselylomake ja kysely suorituskyvystä (CCS luokitus). Potilaiden NHP summaindeksiarvoja verrattiin ikä ja sukupuolivakioidun suomalaisväestön keskiarvoihin. Nämä saatiin Stakesin raportista (Koivukangas ym. 1995). Koska raportissa vanhin ikäryhmä, jolle keskiarvot on vakioitu, on 75 80 vuotta, tutkimusaineistoa verrattiin tähän joukkoon. NHP kyselylomake arvioi elämänlaatua kuudessa eri ulottuvuudessa (kuva 1). Jokaiselle ulottuvuudelle on ryhmä kysymyksiä. Kunkin kysymyksen»kyllä» vastaus saa indeksiarvon, joka on määritelty Stakesin raportissa. Kunkin ulottuvuuden indeksien summa on enintään 100. Mitä suurempi summaindeksiluku kussakin ulottuvuudessa on välillä 0 100, sitä huonompi on elämänlaatu mitatussa ulottuvuudessa. Esimerkiksi kipu ulottuvuus sai tutkimuspotilaillamme summaindeksiluvuksi 14,4 ja ikä ja sukupuolivakioidulla väestöllä se on 27,9. Tämä tarkoittaa, että tutkimuspotilaamme olivat kivuttomampia kuin verrokkiväestö. Tutkimukselle ja NHP kyselyn lähettämiselle on Kuopion yliopiston eettisen toimikunnan lupa. Tutkimuspotilas ja verrokkiryhmän välinen testaus tehtiin SPSS ohjelmalla käyttäen dikotomisten muuttujien vertailuun ristiintaulukointia ja χ 2 testiä. Jatkuvat muuttujat analysoitiin t testillä. NHP tulokset analysoitiin myös SPSS ohjelmalla laskemalla jokaiselle kuudelle ulottuvuudelle potilaskohtainen summaindeksi ja näistä edelleen koko potilasjoukon keskiarvo. Potilasjoukkomme ulottuvuuksien summaindeksit olivat normaalisti jakautuneita. Summaindeksien keskiarvoja verrattiin ikä ja sukupuolivakioidun verrokkiväestön summaindeksien keskiarvoihin, ja arvoja testattiin riippumattomien ryhmien t testillä. Tulokset Tutkimuspotilaista 36 oli miehiä ja 28 naisia, ja heidän keski ikänsä oli 82,0 vuotta (80,0 86,1 v). Verrokkipotilaista 124 oli miehiä ja 90 naisia. Verrokkipotilaiden keski ikä oli 62,6 vuotta (31,0 78,0 v). Leikkausta edeltävät tiedot on esitetty taulukossa 1. Yli 80 vuotiailla potilailla alaraajojen valtimokovettumistautia esiintyi useammin kuin verrokkiryhmässä. Verrokkiryhmässä nykyinen tai aikaisempi tupakointi oli yleisempää kuin tutkimusryhmässä. Muissa leikkausta edeltävissä muuttujissa ei ryhmien välillä ollut eroa. Leikkaustiedot on esitetty taulukossa 2. Ryhmien välillä ei ollut eroa sepelvaltimo ohitusten lukumäärässä, sydän keuhkokoneen käytön ajassa eikä aortansulkuajassa. Rintakehän sisävaltimon käyttö ohitussuonena oli yli 80 vuo NHP -indeksi 40 p = 0,22 30 p = 0,84 p = 0,02 Verrokit (176) Tutkittavat (40) p = 0,53 20 p = 0,31 10 p = 0,23 0 Tarmokkuus Uni Kipu Sosiaalinen eristäytyneisyys Tunnereaktiot Liikkuminen Kuva 1. Ohitusleikkauksen vaikutus elämänlaatuun Nottingham Health Profile indeksin mukaan. 408 E. Sainio ym.
Taulukko 1. Leikkausta edeltävät tiedot (keskiarvo ± keskihajonta, potilaiden lukumäärä tai prosenttiosuus ryhmässä). Muuttuja Tutkimusryhmä n = 64 Verrokit n = 214 p-arvo Ikä (v) 82,0 ± 1,5 62,6 ± 10,0 Sukupuoli, M/N 36 / 28 124 / 90 0,81 Vasemman kammion ejektiofraktio (%) 58,4 ± 14,3 59,0 ± 16,4 0,78 Epästabiili angina pectoris (%) 64,1 55,1 0,21 Aiempi sepelvaltimoiden ohitusleikkaus 0 0 Aiempi sepelvaltimoiden pallolaajennus (%) 1,6 3,7 0,39 Diabetes (%) 23,4 24,3 0,89 CCS-luokka 1 II / III / IV (n) 1 / 19 / 44 5 / 76 / 133 0,62 Astma tai keuhkoahtaumatauti (%) 9,4 9,3 0,99 Alaraajojen valtimokovettumistauti (%) 17,2 7,0 0,01 Aiempi sydäninfarkti (%) 73,4 63,6 0,14 Aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkierron häiriö (%) 15,6 8,9 0,12 Eteisvärinä ennen leikkausta (%) 3,1 1,9 0,54 Aiempi tai nykyinen tupakointi (%) 20,3 43,0 < 0,01 Kolmen suonen sepelvaltimotauti (%) 93,8 89,3 0,29 1 Canadian Cardiac Societyn luokitus Taulukko 2. Leikkaus ja leikkauksenjälkeiset tiedot (keskiarvoina ± keskihajonta, potilaiden lukumäärä tai prosenttiosuus ryhmässä). Muuttuja Tutkimusryhmä n = 64 Verrokit n = 214 p-arvo Elektiivinen/kiireellinen/päivystys (n) 18 / 41 / 5 60 / 136 / 18 0,99 Ohitusten lukumäärä 4,2 ± 1,1 4,0 ± 1,0 0,17 Rintakehän sisävaltimon käyttö (%) 55 (85,9) 210 (98,1) < 0,01 Lyövän sydämen leikkaus (%) 6,3 3,7 0,39 Kalkkiutunut nouseva aortta (%) 4,7 0,5 0,01 Sydän-keuhkokoneen käyttöaika (min) 101 ± 30 100 ± 44 0,95 Aortansulkuaika (min) 84 ± 25 83 ± 26 0,63 Alle 30 vrk:n kuolleisuus (%) 6,3 1,4 0,03 Aivohalvaus 0 0 Eteisvärinä (%) 56,3 32,2 < 0,01 Uusi leikkaus vuodon vuoksi (%) 7,8 2,3 0,04 Uusi johtumishäiriö (%) 1,6 1,9 0,87 Uusi dialyysin tarve 0 0 Välikarsinan tulehdus 0 0 Vakava ruoansulatuskanavan komplikaatio 0 0 Sekavuus 1 (%) 7,8 2,8 0,07 Leikkauksenaikainen sydäninfarkti (%) 6,3 5,1 0,73 Uusi pysyvä tahdistin 0 0 Tehohoitoaika (vrk) 1,9 ± 1,8 1,5 ± 1,8 0,13 Sairaalahoito (vrk) 6,2 ± 2,4 6,2 ± 3,3 0,97 1 Leikkauksenjälkeinen sekavuus, joka poikkesi selvästi leikkausta edeltävästä henkisestä tilasta ja joka haittasi selvästi toipumista ja kuntoutumista tai johon jouduttiin käyttämään psykoosilääkitystä. tiailla potilailla harvinaisempaa kuin verrokkipotilailla (85,9 % vs 98,1 %, p < 0,01). Palpoiden tai epiaortaalisella kaikututkimuksella todettuna nouseva aortta oli yli 80 vuotiailla Sepelvaltimoiden ohitusleikkausten tulokset yli 80 vuotiailla useammin kalkkiutunut kuin nuoremmilla verrokeilla (4,7 % vs 0,5 %, p = 0,01). Postoperatiiviset tiedot on esitetty taulukossa 2. Varhaiskuolleisuus oli tutkimusryhmässä 409
6,3 % ja verrokkiryhmässä 1,4 % (p = 0,03). Yli 80 vuotiailla leikkauksenjälkeinen eteisvärinä oli yleisempää ja vuodosta johtuvia uusintaleikkauksia jouduttiin tekemään useammin. Tutkimus ja verrokkiryhmässä ei esiintynyt aivohalvauksia, eikä muiden leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden esiintyvyyksissä ollut eroja. Teho tai sairaalahoitoajat eivät poikenneet toisistaan. Leikkauksen ja Nottingham Health Profile kyselyn välinen aika oli keskimäärin 3,9 vuotta. Leikkauksen ja kyselyn välisenä aikana kuoli kymmenen potilasta (16 %). Kuudesta myöhäiskuolemasta (yli 30 vrk leikkauksesta) sydänperäisiä oli kolme. Kysely lähetettiin kaikille 54:lle elossa olevalle tutkimuspotilaalle, ja sen palautti 43 (79,6 %). Leikkausta edeltävät ja leikkauksenjälkeiset CCS luokat on esitetty kuvassa 2. Ennen leikkausta CCS luokkiin III ja IV kuului 98,5 % tutkimuspotilaista, ja leikkauksen jälkeen 53,5 % potilaista kuului CCS luokkiin I ja II. NHP kyselyn mukaan tutkimusryhmän potilaat tunsivat itsensä iän ja sukupuolen suhteen kaltaistettuun verrokkiväestöön verrattuna kivuttomammiksi (kuva 1). Viidessä muussa elämänlaatua mittaavassa ulottuvuudessa ei havaittu eroja tutkimusryhmän ja ikä ja sukupuolivakioidun väestön kesken. % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Preoperatiivinen Postoperatiivinen 1 2 3 4 CCS-luokka Kuva 2. Ohitusleikkauksen vaikutus suorituskykyyn: pre ja postoperatiivinen CCS-luokka (Canadian Cardiovascular Society). Pohdinta Yli 80 vuotiaiden varhaiskuolleisuus sydämen ohitusleikkauksen jälkeen oli merkitsevästi suurempi kuin verrokkien. Leikkauskuolleisuutta voidaan silti pitää hyväksyttävänä, koska tutkimuspotilaillamme oli useita leikkauskuolleisuutta lisääviä riskitekijöitä, joita ovat aiemmin sairastettu sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris ja diabetes. Jo yksin yli 80 vuoden ikä muuten terveellä potilaalla suurentaa sydänleikkauksen kuolleisuusriskin miehillä 3,5 %:iin ja naisilla 4,8 %:iin (www.euroscore.org/calc.html). Tupakoivia oli verrokkiryhmässä enemmän kuin tutkimusryhmässä. Todennäköinen selitys tälle on, että tupakoivat elävät harvemmin yli 80 vuotiaiksi. Tutkimuspotilailla oli useammin kalkkiutunut nouseva aortta. Tämän samoin kuin korkean iän on todettu altistavan leikkauksenaikaisille aivoinfarkteille (John ym. 2000). Kummassakaan ryhmässä ei kuitenkaan esiintynyt leikkauskomplikaationa aivoinfarkteja. Kaikki potilaat, joilla todettiin kalkkiutunut nouseva aortta, leikattiin lyövän sydämen tekniikalla. Lyövän sydämen leikkauksessa kovettunutta aorttaa ei manipuloida pihtisululla eikä sydän keuhkokonetta käytetä, minkä vuoksi kalkkiutumien irtoamisen ja aivoverisuoniin kulkeutumisen riski on huomattavasti pienempi (Hoff ym. 2002, Ricci ym. 2000). Mahdollisia mikroembolisaation aiheuttamia kognitiivisia muutoksia emme voineet tällä asetelmalla tutkia. Yli 80 vuotiailla potilailla esiintyi useammin leikkauksen jälkeen ohimenevää eteisvärinää kuin verrokeilla. Korkea ikä on leikkauksenjälkeisen eteisvärinän tärkein riskitekijä. Eteisvärinän syynä ovat ikääntymiseen liittyvät sydänlihaksen rappeutuminen, hidastunut sähköinen johtuminen, eteisten koon kasvu ja sidekudoksen lisääntyminen (Hakala 2003). Rintakehän sisävaltimon käyttö siirresuonena oli harvinaisempaa tutkimuspotilailla kuin verrokeilla. Tosin 86 %:lla yli 80 vuotiasta potilaistakin käytettiin ohitussuonena rintakehän sisävaltimoa. Leikkausajan minimoimiseksi muutamilla hyvin huonokuntoisilla potilailla käytettiin pelkästään laskimosiirteitä. 410 E. Sainio ym.
Uusintaleikkauksia jouduttiin tekemään verenvuodon takia useammin yli 80 vuotiaille potilaille kuin verrokkeille. Yksi mahdollinen selitys tähän on se, että yli 80 vuotiailla potilailla veren hyytymiseen vaikuttavien lääkkeiden käyttö leikkaukseen saakka olisi ollut yleisempää. Tätä emme voineet analysoida sydänleikkausrekisteristä. Yli 80 vuotiaiden ohitusleikkauspotilaiden elämänlaatu leikkauksen jälkeen on hyvä. Verrattuna ikä ja sukupuolivakioituun verrokkiväestöön tutkimuksemme potilaat olivat leikkauksen jälkeen kivuttomampia, vaikka vertailuryhmänä jouduimme käyttämään viisi vuotta nuorempia potilaita. Helsinkiläinen tutkimusryhmä selvitti haastattelututkimuksella ohitusleikkauksen pitkäaikaisvaikutuksia yli 70 vuotiailla potilailla keskimäärin 5,5 vuotta ohitusleikkauksen jälkeen (Malinen ym. 2001). Vastanneista 98 % arvioi hyötyneensä leikkauksesta. Rintakivuista kärsivien osuus oli puolittunut, ja samansuuntainen, joskin lievempi paraneminen tapahtui hengenahdistusoireistossa. Haastatelluista potilaista valtaosa kuten meidänkin tutkimuksessamme kuului ennen leikkausta CCS luokkiin III ja IV ja kyselyn aikaan yli puolet kuului luokkiin I tai II. Kanadalaisessa takautuvassa tutkimuksessa, jossa verrattiin ohitusleikkausta, pallolaajennusta ja lääkitystä sepelvaltimotaudin hoidossa, oli mukana 983 yli 80 vuotiasta potilasta. Neljän vuoden kuolleisuus oli ohitusleikkauksen jälkeen 23 %, pallolaajennuksen jälkeen 28 % ja lääkehoidon jälkeen 40 %. Ero kaikkien hoitoryhmien välillä, myös pallolaajennuksen ja ohitusleikkauksen välillä, oli tilastollisesti merkitsevä (Graham ym. 2002). Omassa tutkimuksessamme 3,9 vuoden aikana leikkauksesta kuoli 16 %. Tapaus verrokkitutkimuksella on heikkoutensa, eikä se ole menetelmänä satunnaistetun tutkimuksen veroinen. Yhdessä etenevässä satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin optimaalisen lääkehoidon ja kajoavan hoidon vaikutusta yli 75 vuotialla sepelvaltimotautipotilailla. Kajoavan hoidon ryhmään kuului sekä pallolaajennuksella että ohitusleikkauksella hoidettuja potilaita. Kolmen vuoden kuolleisuudessa ei ollut eroa ryhmien välillä. Alkuun kajoavasti hoidetuilla esiintyi vähemmän rintakipua, mutta tämä ero hävisi kolmen vuoden seurannassa. Sen sijaan lääkehoitoryhmän potilaat tarvitsivat seuranta aikana enemmän sydänlääkkeitä, joutuivat useammin sairaalahoitoon sydäntapahtumien vuoksi ja heille jouduttiin tekemään useammin kajoavia toimenpiteitä sepelvaltimotaudin takia (Pfisterer ym. 2004). Lopuksi Tutkimuksessamme selvisi, että sydämen ohitusleikkausten tulokset yli 80 vuotiailla ovat hyviä ja leikkausriski on hyväksyttävä. Potilaiden suorituskyky ja elämänlaatu paranevat. Huolellisella potilaiden valinnalla iäkkäiden leikkausriski on mahdollista pitää leikkauksen tuomaa hyötyä pienempänä, eikä korkean iän pitäisi olla syy pidättäytyä sydämen ohitusleikkauksesta. y d i n a s i a t Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukset lisääntyvät yli 80 vuotiaiden ryhmässä väestön vanhetessa. Iäkkäillä leikkauksen riskitekijät lisääntyvät mutta leikkauskuolleisuus pysyy hyväksyttävänä. Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus parantaa suorituskykyä ja vähentää kipuja. Korkea ikä ei saa olla sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vasta-aihe. Sepelvaltimoiden ohitusleikkausten tulokset yli 80 vuotiailla 411
Kirjallisuutta Craver J, Puskas J, Weintraub W, ym. 601 octogenarians undergoing cardiac surgery: outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg 1999;67:1104 10. Demaria R, Carrier M, Fortier S, ym. Reduced mortality and strokes with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians. Circulation 2002;106 (Suppl. I): I5 10. European System for Cardiac Operative Risk Evaluation. www.euroscore. org. Graham M, Ghali W, Faris P, ym. Survival after coronary revascularization in the elderly. Circulation 2002;105:2378 84. Hakala T. Predicting the risk of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Väitöskirja. Kuopion yliopisto, 2003. Hoff S, Ball S, Coltharp W, Glassford D, Lea IV J, Petracek M. Coronary artery bypass in patients 80 years and over: is off-pump the operation of choice? Ann Thorac Surg 2002;74:S1340 3. Koivukangas P, Ohinmaa A, Koivukangas J. Nottingham Health Profile (NHP) suomalainen versio. Stakes, raportteja, 1995. John R, Choudhri AF, Weinberg AD, ym. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;69:30 6. Malinen M, Kyösola K, Luosto R, Harjula A, Tilvis R. Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen vaikutus iäkkäiden potilaiden terveydentilaan ja sydänoireisiin. Suom Lääkäril 2001;20:2243 6. Pfisterer M. Long-term outcome in elderly patients with chronic angina managed invasively versus by optimized medical therapy. Fouryear follow-up of the randomized trial of invasive versus medical therapy in elderly patients (TIME). Circulation 2004;110:1213 8. Ricci M, Karamanoukian H, Abraham R, ym. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery vith and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2000;69:1741 5. Stamou S, Dangas G, Dullum M, ym. Beating heart surgery in octogenarians: perioperative outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg 2000;69:1140 5. Suomen Sydänliiton tilastot ja rekisterit. www.sydanliitto.fi. Tanaka H, Narisawa T, Masuda M, Kishi D, Suzuki T. Coronary artery bypass in patients 80 years and older: comparison with a younger age group. Ann Thorac Surg 2004;10:85 9. Eppu Sainio, LK jsainio@hytti.uku.fi Kuopion yliopisto PL 1627, 70211 Kuopio Otto Pitkänen, LT, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka PL 1777, 70211 Kuopio Tapio Hakala, LT, ylilääkäri Pohjois-Karjalan keskussairaala, kirurgian klinikka Tikkamäentie 16 80210 Joensuu 412