MBO:N PERUSTIETO- JA OHJAUSKANSIO Minna Pulliainen - Lea Valta Opinnäytetyö Syksy 2002 Diakonia-ammattikorkeakoulu Diak E8 Pieksämäen yksikkö
OPINNÄYTETYÖN TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU/ PIEKSÄMÄEN YKSIKKÖ Pulliainen Minna ja Valta Lea MBO:n perustieto ja ohjauskansio Pieksämäki 2002 50 sivua ja 10 liitettä Opinnäytetyön tarkoituksena oli laatia Jäppilän terveysaseman toivomuksesta perustieto ja ohjauskansio metabolisesta oireyhtymästä, joka yhdenmukaistaisi hoitohenkilökunnan antamaa potilasneuvontaa ja ohjausta. Opinnäytetyö suunniteltiin yhteistyössä Jäppilän terveysaseman diabetesohjauksesta vastaavan sairaanhoitaja Eeva-Kaarina Sutisen, lääkäri Mikko Korhosen ja Pieksämäen terveydenhuollon kuntayhtymän sairaalan diabeteshoitaja Marja-Liisa Tammisen kanssa. Perustieto- ja ohjauskansio metabolisesta oireyhtymästä koottiin uusimpien lähteiden ja tutkimusten pohjalta. Diabetesliiton Kuuntele Kehoasi kampanja ja valtakunnalliset diabetesliiton aluepäivät Joensuussa koettiin hyvinä tietolähteinä. Opinnäytetyössä käsitellään metabolista oireyhtymää, sen tunnusmerkkejä ja siihen liittyviä lisäsairauksia. Metabolisen oireyhtymän taustalla on insuliiniresistenssi, jonka syntyyn vaikuttavat perimä, keskivartalolihavuus, runsas ja rasvapitoinen ruoka ja liikunnan puute. Lisäksi työssä esitellään tärkeimmät lääkkeettömät hoitomuodot, joita ovat laihduttaminen, liikunnan lisääminen, ruokavalio ja tupakoimattomuus. Kansioon koottiin myös tietoa tyypin 2 eli aikuistyypin diabeteksesta ja sen aiheuttamista lisäsairauksista ja niiden ehkäisystä. Ohjaustapana esitellään ratkaisukeskeistä ohjausmallia, jossa painopiste siirtyy ongelmien syistä ratkaisujen etsintään. Edellä mainittuun malliin sovellettiin diabeteksen ohjauksessa nykyisin käytössä olevaa empowerment -periaatetta, jolla potilas valtuutetaan hoitamaan itseään ja vaikuttamaan mahdollisuuteen hallita omaa elämäänsä. Ohjaustilanteista tehtiin mallit kolmelle ensimmäiselle ohjauskerralle, joissa tulee edetä kuitenkin yksilöllisesti, potilaan henkilökohtaisten toivomusten ja voimavarojen mukaan. MBO:n perustieto- ja ohjauskansiota voisi kehittää jatkossa päivittämällä sen tietoja ajanmukaisiksi. MBO-potilaiden elämäntapamuutosten toteutumista ja niiden vaikutusta terveyden edistämiseen voisi jatkossa tutkia. Näiden potilasryhmien painonhallinta ja liikuntaryhmät tukisivat elämäntapamuutoksiin tähtäävää hoitoa. Potilaiden ohjauksen merkitys tulevaisuudessa korostuu, koska metabolinen oireyhtymä lisää diabeetekseen sairastumisriskiä ja tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä lisääntyy voimakkaasti. Avainsanat: tyypin 2 diabetes, metabolinen oireyhtymä, insuliiniresistenssi, ohjaus Säilytyspaikka: Diakonia ammattikorkeakoulu, Pieksämäen yksikön kirjasto
ABSTRACT DIACONIA POLYTECNIC PIEKSÄMÄKI TRAINING UNIT Pullianen Minna and Valta Lea Metabolic syndrome Instruction Manual Pieksämäki 2002 50 pages and 10 appendices As our final thesis the writers produced an instruction manual of MBO care for the health centre of Jäppilä. The aim of the instruction manual is to help and standardize patient guiding and teaching of health employees, and to serve as a packet or reference of basic knowledge about MBO. The manual was planned and laid out in cooperation with Dr. Mikko Korhonen, registered nurse Eeva-Kaarina Sutinen and diabetes nurse Marja-Liisa Tamminen from spring 2001. At the same time data were collected about metabolic syndrome from the latest resources and research materials. We also attended the national information meetings about diabetes in Joensuu. In addition, we also participated in the listen to your body - campaign for non-insulin dependent diabetes mellitus NIDDM. The theory section of the study dealt with the metabolic syndrome, its distinctive marks, and the prevention and the complications of NIDDM in adults. In the guidance section of this study, we described the principal care practices without the help of medicine, such as exercise, diets, weight control and no smoking. These changes in the patients lifestyles substantially tend to lower the risk of non-insulin dependent diabetes mellitus. In this guidance section, we also included some exercise procedures for the care and prevention of metabolic syndrome in adults. The model for the instructions that we used is mainly based not on identifying the reasons but on finding the solutions to the problems, i.e. identifying the problem, examining the feelings of the patients, setting a target for the care, making a health plan and evaluating the results. The empowerment-based guidance aims at helping MBO-patients to promote and maintain their health and well-being. Patients are also supported in terms of self-steering the growth of the disease and in giving information and psychosocial support. The principle behind this guidance is the promotion of good cooperation between MBO-patient and the counsellor. Future studies concerning the guiding and group-oriented exercises for MBO-patients could be conducted for a longer period and should involve a greater number of people with the possible risk of showing the metabolic syndrome. Keywords: adults with NIDDM, metabolic syndrome, insulin resistance, care and guidance Deposited at Diaconia Polytechnic, Pieksämäki Training Unit Library
SISÄLLYS 1 JOHDANTO... 6 2 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN... 9 3 METABOLINEN OIREYHTYMÄ (MBO)... 12 4 METABOLISEEN OIREYHTYMÄÄN LIITTYVÄT SAIRAUDET... 14 4.1 Alzheimerin tauti... 14 4.2 Depressio... 14 4.3 Uniapnea... 15 5 TYYPIN 2 DIABETEKSEN KEHITTYMINEN... 17 5.1 Verensokerin pitkäaikainen hoitotasapaino... 18 5.2 Veren rasvat ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt... 19 5.3 Lihavuus... 20 5.4 Verenpainetauti tyypin 2 diabeetikoilla... 21 5.5 Diabetekseen liittyvät lisäsairaudet ja niiden ehkäisy... 22 5.5.1 Verisuonisairaudet... 23 5.5.2 Silmän verkkokalvon sairaus... 23 5.5.3 Munuaissairaus... 24 5.5.4 Hermoston toimintahäiriöt... 24 6 MBO:N LÄÄKKEETTÖMÄT HOITOMUODOT... 25 6.1 Liikunta... 25 6.1.1 Liikunnan merkitys verenpaineen hoidossa... 26 6.1.2 Liikunnan vaikutus sydämen toimintaan... 27 6.2 Ruokavalio... 28 6.2.1 Rasvat... 29 6.2.2. Hiilihydraatit... 31 6.2.3 Proteiinit... 32 6.2.4 Suola... 32 6.2.5 Alkoholi... 33 6.3 Laihduttaminen... 33 6.4 Tupakoimattomuus... 34
7 MBO POTILAAN OHJAAMINEN... 36 7.1 Mitä ohjaamisella tarkoitetaan... 36 7.1.1 Hoidonohjaus... 37 7.1.2 Millaista on hyvä hoidonohjaus... 37 7.2 Ratkaisukeskeinen ohjausmalli... 39 8 HOIDON OHJAUKSEN TOTEUTTAMINEN... 41 8.1 Ensimmäinen ohjaustilanne... 41 8.2 Toinen ohjaustilanne... 42 8.3 Kolmas ohjaustilanne... 44 9 MBO-POTILAAN HOIDON SEURANTA JA JATKOHOITO... 46 10 POHDINTA... 47 LÄHTEET... 50 LIITTEET Liite 1. Tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arviointilomake * Liite 2. Painoindeksitaulukko Liite 3. Terveysohjelmien keskeistä sisältöä * Liite 4. Vinkkejä rasvojen vähentämiseen * Liite 5. Rasvataulukot Liite 6. Esimerkki 5,0 MJ:n (1200 kcal) ruokavaliosta * Liite 7. Jäppilän terveysasema, Ruokailutottumuskysely * Liite 8. Näin kokoat monipuolisen ja terveellisen ruokavalion Liite 9. Alkoholin energiapitoisuudet * Liite 10. MBO-seurantakortti * HUOM! PDF-versiossa olevat liitteet
1 JOHDANTO Metabolinen oireyhtymä on hitaasti ja oireettomasti etenevä tila, joka usein johtaa sepelvaltimotautiin, aikuistyypin diabetekseen ja ennenaikaiseen kuolemaan. Metabolista oireyhtymää sairastavien määrä Suomessa lisääntyy. Suomalaisten paino on ollut nousussa viime vuosina ja myös lasten lihavuus on lisääntynyt. Kuopion Yliopiston professori Matti Uusituvan (2000) mukaan ihmisten lihominen ja vähäinen liikunta huolestuttavat yhä enemmän alan tutkijoita sekä Suomessa, että maailmanlaajuisesti. Ne ovat keskeisiä syitä metabolisen oireyhtymän ja aikuistyypin diabeteksen nopeaan kasvuun. Tiedetään, että lihavuus, vatsakkuus ja etenkin lapsesta aikuisuuteen kestävä lihavuus lisäävät metabolisen oireyhtymän puhkeamista. Suomessa metabolista oireyhtymää esiintyy tutkimusten mukaan lähes joka viidennellä miehellä ja vajaalla kymmenellä prosentilla naisista. Aikuistyypin diabeetikoista kolmella neljästä on metabolinen oireyhtymä. (Uusitupa 2000; Vanhala, 2001.) Suomessa on 180 000 diabeetikkoa ja määrän arvioidaan nousevan jopa 300 000:een vuoteen 2010 mennessä. Diabetekseen sairastuu keskimäärin 12 000 suomalaista vuodessa. Valtaosa diabeetikoista, 150 000, sairastaa tyypin 2 eli aikuistyypin diabetesta. Aikuistyypin diabetes on vahvasti perinnöllinen sairaus, jos toisella vanhemmista on diabetes, lapsien riski sairastua on noin 40 %. Molempien vanhempien sairastaessa diabetesta lapsien riski sairastua on jopa 70 %. Pienten lasten sairastuminen on yleistynyt, diabetesliiton mukaan 450 lasta sairastuu vuosittain tyypin 1 eli nuoruustyypin diabetekseen. Pitkäkestoinen tauti monine lisäsairauksineen asettaa monia haasteita perusterveydenhuollolle ja erikoissairaanhoidolle. (DEHKO 2000-2010, 2001, 4.) Tyypin 2 diabeteksen puhkeamiseen vaikuttavat myös tietyt elämäntapatekijät, kuten liikunnan puute ja ruokailutottumukset sekä tupakointi. Ylipaino, vatsakkuus, koholla olevat verenpaine- ja rasva- ja verensokeriarvot, raskauden aikana puhjennut diabetes sekä lähisukulaisella oleva diabetes merkitsevät sitä, että henkilö kuuluu riskiryhmään. Jollei tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn panosteta yhä enemmän, siitä muodostuu yhä suurempi kansanterveysongelma. DEHKON - Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman tärkeimpänä tavoitteena on tyypin 2 diabeteksen ehkäiseminen siten että toimenpiteet kohdistetaan riskiryhmiin ja koko väestöön. DEHKO luo perustan dia-
7 beteksen hoidon järjestämiselle maassamme vuosina 2000-2010. (DEHKO 2000-2010, 2001, 8.) Aikuistyypin diabeteksen ja sen mukanaan tuomien lisäsairauksien ehkäisy on haaste avoterveydenhuollolle ja tähän kaikkien terveydenhuollossa toimivien hoitajien ja lääkäreidenkin olisi sitouduttava. Riskiryhmään kuuluvat pitäisi saada itsekin kiinnittämään huomio ylipainoon, mittauttamaan verenpaineensa ja tutkituttamaan rasva- ja verensokeriarvonsa ja lisäämään liikuntaa ja vähentämään rasvaisia ruokia. Näiden asioiden tiedottaminen muuallakin kuin terveyskeskuksissa on tärkeää. Yhteistyötahoina tämän suuntaisessa toiminnassa ovat olleetkin eri järjestöt, yhdistykset, kansalaisopistot ja apteekit. Perusterveydenhuollossa riskiryhmään kuuluvat MBO-potilaat tulisi huomioida mahdollisimman aikaisin. Näiden potilaiden seuranta ja hoidonohjaus tulisi aloittaa jo varhaisessa vaiheessa. Hoidonohjauksen tulisi olla ammattitaitoista, tukea-antavaa, suunnitelmallista ja jatkuvaa. Ratkaisukeskeinen ohjausmalli soveltuu hyvin MBO-potilaiden ohjaukseen, koska sen tavoitteena on potilaan omien voimavarojen ja kykyjen käyttöönotto ja sitoutuminen hoitoon. Empowerment-lähtöistä ajattelumallia käytetään diabeetikkojen hoidonohjauksessa ja se sopii myös riskiryhmien ja MBO-potilaiden ohjaukseen. Tavoitteena on auttaa näitä potilasryhmiä muuttamaan elämäntapojaan terveellisempään suuntaan sen tekevät lopulta potilaat itse. Ohjaajan tehtävänä on lähinnä valtuuttaa potilaat hoitamaan itseään. Ohjaus on vuorovaikutusta, yhdessä oppimista, potilaiden itseohjautuvuuden kasvun tukemista sekä tietojen ja psykososiaalisen tuen antamista. Hyvä yhteistyösuhde potilaan ja ohjaajan välillä tuottaa tuloksia. Opinnäytetyössämme olemme käytännön syistä päätyneet raportoimaan ensin opinnäytetyöprosessin ja sitten työn teoreettisen osan, perustieto- ja ohjausosion. Ohjauskansiossa selvitämme, mistä metabolisessa oireyhtymässä on kyse, mitkä ovat sen taustatekijät, tunnusmerkit ja sen aiheuttamat lisäsairaudet. Käsittelemme melko paljon tyypin 2 diabetesta ja sen aiheuttamia lisäsairauksia ja niiden ehkäisymahdollisuuksia, koska tyypin 2 diabeteksen taustalla on usein MBO. Olemme painottaneet työssämme näitä asioita ohjauskansion tilaajan Jäppilän terveysaseman hoitohenkilökunnan toivomuksesta. Tämän vuoksi olemme kirjanneet myös veren rasvojen ja verensokerin tavoitearvot sekä verenpaineen käypähoitosuosituksen viitearvot.
8 Metabolista oireyhtymää hoidetaan ensisijaisesti lääkkeettömillä hoitomuodoilla, joita ovat liikunnan lisääminen, vähärasvainen ruokavalio, painon pudotus ja tupakoimattomuus. Näiden elämäntapamuutosten toteuttaminen on vaikeaa, mutta sitäkin tärkeämpää, sillä juuri niillä voidaan ehkäistä tai ainakin siirtää tyypin 2 diabeteksen puhkeamista. MBO-potilaat tarvitsevat hoidonohjausta ja tukemista näiden elämäntapamuutosten toteuttamiseksi. Käymme työssämme läpi hoidonohjauksen eri osa-alueita ja tarjoamme ratkaisumalleja ohjauksen edistymiseksi. Suunnitelmallista hoidonohjausta toteuttaakseen hoitohenkilökunta tarvitsee hyvät perustiedot sairaudesta ja sen hoidosta.
9 2 OPINNÄYTETYÖN TOTEUTTAMINEN Käytännön harjoittelujaksolla Jäppilän terveysaseman diabeteshoidosta vastaava sairaanhoitaja esitti ajatuksen MBO-ohjauskansion tarpeellisuudesta Jäppilän terveysasemalle. Hoitohenkilökunnan toiveena oli saada yhtenäiset ohjeet, joiden avulla MBOpotilaan varhainen tunnistaminen olisi mahdollista. Kotisairaanhoitojakson harjoitteluaikana vastaanotoilla kävi useita MBO-potilaita ja pääsimme osallisiksi ohjaukseen, joka muodostuikin mielenkiintoiseksi osa-alueeksi sairaanhoitajan työssä. Jäppilän sairaanhoitajan esittämä ajatus ohjauskansiosta alkoi kehittyä mielessämme. Pidimme aihetta haastavana ja selvitimme voisimmeko toteuttaa ohjauskansion tekemisen opinnäytetyönä. Sellaisen opinnäytetyön avulla uskoimme pystyvämme kehittämään omaa ammatillisuuttamme ja syventämään hoitotyön teoriapohjaamme. Keväällä 2001 aloitimme opinnäytetyöprosessin. Kuitenkin huomasimme, että yhteistä aikaa oli vaikea löytää muun opiskelun ohella. Olisimme toivoneet ennalta suunniteltuja jaksoja, jolloin olisi ollut mahdollisuus tehdä opinnäytetyötä. Keräsimme aineistoa mielenkiinnolla kaikilta harjoittelujaksoilta ja tiedotusvälineistä sekä työstimme kansiota pala palalta. Meillä oli ajatuksena, että ohjauskansion ei tulisi olla pelkkä teoriapaketti, vaan kiinnostava työn apuväline potilaan hoidon ohjauksessa. Tulevina sairaanhoitajina tulemme työskentelemään aikuistyypin diabeteksen ehkäisyn ja hoidon toteuttajina. Aihe oli hyvin ajankohtainen, sillä metaboliselle oireyhtymälle on tyypillistä lisääntynyt alttius sairastua aikuistyypin diabetekseen. Metabolisen oireyhtymän ja tyypin 2 diabeteksen varhainen toteaminen on puutteellista. Monet potilaat saattavat tuntea väsymystä, yleiskunnon laskua, päänsärkyä ja unettomuutta. Alttius sairastua virustauteihin on myös lisääntynyt. Kohonneet verensokeriarvot ja kolesteroliarvot tulevat usein esille sattumalta muiden sairauksien yhteydessä, kontrollikokeissa tai työterveyshuollon 5- tai 10-vuotistarkastuksissa. Usein hiukan koholla olevat arvot ehkä vain mainitaan potilaalle ja kehotetaan kiinnittämään huomiota ruokavalioon ja asia jää sikseen. Hoitohenkilökunta ei välttämättä edes tunnista metabolista oireyhtymää, eikä heillä ole tietoa ajantasalla olevista viitearvoista ja hoitosuosituksista. Harjoitteluaikanamme kuulimme ja näimme erilaisia tapoja tiedottaa potilaalle hiukan koholla olevista arvoista. Jäppilän terveysasemalla mielestämme asiaan puutut-
10 tiin napakasti. Nämä asiat innostivat kehittelemään yhtenäistä tietopakettia, ohjauskansiota, jossa olisi perustieto metabolisen oireyhtymän hoitoon ja ehkäisyyn. Yksi opinnäytetyömme tärkeimmistä tavoitteista oli henkilökunnan kiinnostuksen herättäminen aihetta kohtaan. Metabolisesta oireyhtymästä ja tyypin 2 diabeteksesta löytyi tietoa runsaasti diabetesliiton internetsivuilta ja monista muista lähteistä, joita mielenkiinnolla luimme. Samalla oma tietomäärämme karttui. Uusia tutkimuksia aiheesta on tänä aikana julkistettu useita. Aineiston valitseminen oli ajoittain vaikeaa, joten pidimme tärkeänä käyttää asiantuntijalähteitä. Diabeteshoitaja Marja-Liisa Tammiselta saimme aineistoa metabolisesta oireyhtymästä. Hän oli ollut mukana työryhmässä, joka suunnitteli yhtenäisesti Pieksämäen seudun kansanterveystyön kuntainliiton terveyskeskuksissa potilaille jaettavan MBO-ohjeistuksen joitakin vuosia sitten. Osallistuimme Diabetesliiton järjestämille valtakunnallisille aluepäiville Joensuussa 13-14.10.2001. Koulutuspäivien anti oli kattava ja monipuolinen. Saimme paljon uutta tietoa lähinnä ravitsemuksesta, tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisystä ja omahoidon tukemisesta sekä kuuntele kehoasi-kampanjasta. Olimme tämän jälkeen aktiivisesti yhteydessä sähköpostin välityksellä mm. koulutussuunnittelija Marja Puomioon ja ravitsemustutkija Anne Louherantaan. Luennoilla tehtyjä muistiinpanoja olemme myös käyttäneet lähteinä. Monikulttuurisuus- harjoittelujakson aikana saimme molemmat uutta tietoa ja käytännön kokemusta Varkaudessa diabeteshoitaja Pirjo Ekolalta ja Haukivuorella terveydenhoitaja Ulla Honkaselta. Harjoittelupaikoista saimme myös reilusti lähdemateriaalia ohjauskansiotamme varten. Toukokuussa 2002 kävimme Jäppilän terveysasemalla sopimassa ja suunnittelemassa lääkäri Henna Hämäläisen ja sairaanhoitaja Eeva-Kaarina Sutisen kanssa ohjauskansion sisältöä ja toteutusta. Keskustelun yhteydessä syntyi kehittämisajatus ohjatun kuntoliikuntaryhmän aloittamisesta MBO-potilaille projektin muodossa toteutettuna esim. kansalaisopiston kanssa. Kävimme Imatran sosiaali- ja terveyskeskuksessa tutustumassa elokuussa 2002 diabeteksen hoidonohjauskansioon. Diabetestiimin tekemän toiminta-ajatuksen taustalla oli diabeetikoitten oikea hoidon porrastus, jolla pyritään tyypin 2 diabeteksen sekä sydän-
11 ja verisuonitautien ennaltaehkäisyyn. Kansiossa olivat myös diabeetikon hyvän hoidon kriteerit, diabeetikon hoidon kehittäminen terveyskeskuksessa ja hoidon jatkuvuuden seuranta. Ohjauskansio ei kuitenkaan soveltunut malliksi meidän suunnitelmiimme opinnäytetyön toteuttamiseksi, koska sen sisältö oli enemmänkin organisaatiomalli kuin konkreettinen potilaan hoidon ohjausmalli. Opinnäytetyömme MBO:n perustieto- ja ohjauskansiomme sisältö on osaltaan muotoutunut työyhteisön näkökulman ja toiveiden pohjalta. Olemme saaneet esittää myös omia toivomuksia kansion toteuttamiseksi. Yhteistyö Jäppilän terveysaseman kanssa koko opinnäytetyöprosessin ajan on lisännyt vuorovaikutustaitojamme. Opinnäytetyömme ohjaava opettaja Tuulikki Eliala on tukenut meitä työssämme ja häneltä saamamme arvioinnin pohjalta perustieto- ja ohjauskansio on viimeistelty lopulliseen muotoonsa.
12 3 METABOLINEN OIREYHTYMÄ (MBO) Metabolisella oireyhtymällä (MBO) tarkoitetaan tilaa, jossa potilaalle on kasautunut monia valtimokovettumataudin eli ateroskleroosin ja tyypin 2 diabeteksen vaaratekijöitä. Oireyhtymän taustalla on insuliiniresistenssi eli insuliinin heikentynyt biologinen vaikutus lihaksissa, maksassa ja rasvakudoksessa ja tästä johtuva lisääntynyt insuliinin eritys. Insuliiniresistenssillä on keskeinen merkitys taudin kehittymisessä. Sitä voivat aiheuttaa geneettiset tekijät, mutta myös monet ympäristötekijät. Pitkäaikaista runsasta ja rasvapitoista energiamäärää, sekä liikunnan puutetta ja tupakointia pidetään insuliiniresistenssiä lisäävänä tekijänä. Ennen verensokerin nousua todetaan usein kohonnut verenpaine ja kohonneet veren rasva-arvot. Tämä tilanne on saattanut jatkua jo vuosia ja usein myös veren hyytymistaipumus on lisääntynyt, joka altistaa tukosten muodostumiselle. Potilaalla esiintyy usein myös kihtioireita. Nämä seikat kertovat kyseessä olevan metabolisen oireyhtymän. (Uusitupa 1998, 23 ; T2D-opas 2001, 9; Vanhala 2000.) Insuliiniresistenssi on erityisen yleistä omenavatsaisilla, keskivartalolihavilla potilailla, sitä tavataan myös raskauden aikana, sekä munasarjojen monirakkulataudissa. Harvinaisia syitä insuliiniresistenssille ovat insuliinin ja insuliinireseptorin poikkeavuudet, sokerin solunsisäinen aineenvaihdunta voi olla häiriintynyt tai sokerin kuljetus solukalvon sisään ei onnistu. Jos potilaalla todetaan vähintään kolme seuraavista insuliiniresistenssin merkeistä, hänellä on todennäköinen metabolinen oireyhtymä MBO: 1) Sukurasite: I asteen sukulaisella on aikuistyypin diabetes 2) Lihavuus: painoindeksi (BMI) (ohjelma) vähintään 30kg/m 2 3) Vatsakkuus: vyötärö-lantiosuhde (WHR) vähintään 1.00 miehillä ja vähintään 0.88 naisilla 4) Kohonnut verenpaine: systolinen paine vähintään 140mmHg, diastolinen paine vähintään 90 mmhg, molemmat tai verenpainelääkitys 5) Hypertriglyseridemia: fs-trigly vähintään 1.70 mmol/l 6) Pieni HDL-kolesterolin pitoisuus: fs-hdl-kol alle 1.00 mmol/l miehillä ja alle 1.20 mmol/l naisilla 7) Poikkeava glukoosimetabolia: heikentynyt glukoosinsieto tai aikuistyypin diabetes WHO:n kriteerien perusteella
13 8) Hyperurikemia: fs-uraat miehillä vähintään 450 mol/l, naisilla vähintään 340 mol/l 9) Mikroalbuminuria: vuorokausivirtsan albumiini vähintään 20mikrog/vrk 10) Hyperinsulinemia: paastoplasman insuliini vähintään 13.0 mu/l (78pmol/l) Myös Alzheimerin tauti, depressio ja uniapnea voivat liittyä MBO:hon Metabolinen oireyhtymä on huomattavasti yleisempi kuin tyypin 2 diabetes, joka on oireyhtymän yksi tärkeä osatekijä. Metabolisen oireyhtymän piirteet ovat havaittavissa valtaosalla tyypin 2 diabeetikoilla, ja oireyhtymän osatekijät ennakoivatkin tyypin 2 diabeteksen kehittymistä. Tiedetään tyypin 2 diabeteksen kehittyvän, kun haiman beetasolut eivät enää pysty enää insuliinituotantoa lisäämällä korvaamaan insuliinin heikentynyttä tehoa. Metabolisen oireyhtymän ja aikuistyypin diabeteksen ehkäisy ja hoito ovat hyvin samanlaiset. Terveellisimpien elämäntapojen omaksuminen on ensiarvoisen tärkeää. Lääkkeettömän hoidon etuna on sen kokonaisvaltainen teho moniin metabolisen oireyhtymän osatekijöihin ja lisäsairauksien riskeihin. (Saraheimo, Ilanne-Parikka 1999,15; Vanhala 2000.)
14 4 METABOLISEEN OIREYHTYMÄÄN LIITTYVÄT SAIRAUDET 4.1 Alzheimerin tauti Metabolisen oireyhtymän riskitekijöitä ovat kohonnut systolinen verenpaine (yläpaine) ja korkea kolesteroli. Nämä riskitekijät altistavat myös Alzheimerin taudille jo keskiiässä. Niiden vaikutus on jopa perinnöllistä alttiutta suurempi. Lääketieteen lisensiaatti Miia Kivipellon tutkimus (2002) Vascular Risk Factors in Alzheimer s Disease and Mild Cognitive Impairment on ensimmäinen laaja, molempia sukupuolia käsittävä pitkän seuranta-ajan tutkimus, johon osallistui n. 1 500 ihmistä, iältään 65-79 vuotta Kuopion ja Joensuun seuduilta. Tutkimus osoittaa, että miehillä joilla on verenpaine koholla on suurempi riski sairastua Alzheimerin tautiin kuin naisilla. Estrogeenihoito naisilla pienensi lievän muistihäiriön ja Alzheimerin taudin vaaraa. (Kivipelto 2002.) Tutkimuksen mukaan tautiin johtavat aivomuutokset alkavat jo 20-30 vuotta ennen dementian toteamista, joten Alzheimerin taudin ehkäisy kannattaa aloittaa jo keski-iässä. Terveellisemmät elintavat, kuten kevyempi, vähärasvaisempi ruokavalio, ja liikunta ovat tärkeimpiä ehkäisykeinoja. (Kivipelto 2002.) 4.2 Depressio Depressio saattaa johtua myös samoista metabolisista muutoksista, jotka altistavat insuliiniresistenssille ja tyypin 2 diabetekselle. Kohonneet kortisolipitoisuudet liittyvät usein depressioon. Kortisoli on insuliinin vastavaikuttajahormoni joten neurohormonaalinen yhteys on mahdollinen. (Eriksson 2002.) Depressio on yleinen ongelma varsinkin iäkkäillä henkilöillä. Yksin elävät henkilöt masentuvat monesti herkemmin, kuin perheelliset. Monet krooniset sairaudet, jotka heikentävät potilaan toimintakykyä aiheuttavat surua ja masennusta. Reaktiivinen depressio on normaali reaktio sairauksiin ja niiden aiheuttamiin ongelmiin. Jos depressio pitkittyy tai huonontaa potilaan tilaa enemmän, mitä sairaus edellyttäisi, kyseessä voi olla erillinen depressio. Jokaisen potilaan kokonaistilanne ja yksilöllisyys tulee ottaa huomioon, sillä
15 masennuksen taustalla ovat monesti fyysiset, psyykkiset ja psykososiaaliset syyt. (Eriksson 2002.) Masennuksesta kärsivillä tyypin 2 diabeetikoilla potilailla verensokeritasapaino on huono ja tämä lisää riskiä sairastua diabeteksen aiheuttamiin lisäsairauksiin, kuten sydän- ja verisuonisairauksiin. Masentunut potilas on usein ylipainoinen, eikä halua tai jaksa liikkua ja tämä heikentää entisestään verensokeritasapainoa. (Eriksson 2002.) Masentuneisuuden tunnistaminen ja hoito on ensiarvoisen tärkeää verensokeritasapainon kannalta. Säännöllinen ja jatkuva hoitosuhde, jossa tuetaan potilasta ja hänen omia voimavarojaan on tärkeä perusta onnistuneelle hoitosuhteelle. Potilaan vireys ja elämänlaatu paranee ja hän jaksaa huolehtia itsestään paremmin. Masentuneelle potilaalle lääkehoitoa kannattaa harkita jo hoidon alussa. (Eriksson 2002.) 4.3 Uniapnea Ylipainoisilla, lähinnä keskivartalolihavilla MBO-potilailla esiintyy obstruktion (ahtauman) aiheuttamaa uniapneaa eli katkohengitystautia. Se on sairaus, jota tavataan myös monilla aikuistyypin diabeetikoilla. Uniapnean riski kasvaa merkittävästi, kun painoindeksi (eli paino jaettuna pituuden neliöllä) ylittää 28, mikä tarkoittaa keskimäärin parinkymmenen kilon ylipainoa. Painon noustessa myös kurkunpään alueelle kertyy rasvaa ja se aiheuttaa hengitysvaikeuksia. Yleensä uniapneaa ajatellaan olevan vain kuorsaajilla, mutta sitä voi olla myös ilman kuorsausta. Keski-iässä kuorsaaminen muuttuu katkonaiseksi, ja hengityskatkoksia voi olla yön aikana satoja kestoltaan 10-60 sekuntia. Hengityskatkosten aikana sydämen ja aivojen hapensaanti vaikeutuu, jolloin riski saada infarkti ja rytmihäiriöitä kasvaa, myös sydänperäisten rintakipujen mahdollisuus lisääntyy. Päiväsaikaan uniapnea potilas on unelias, koska hän herää yön aikana useita kertoja tiedostamattaan tätä. (Herrala 1999, 8.) Laihdutus ja elämäntapojen muutos ovat ensisijaiset hoitokeinot uniapneaan. Alkoholi ja unilääkkeet eivät sovi uniapnea potilaalle, sillä ne aiheuttavat lamaannusta hengityslihaksissa ja kurkunpäätä auki pitävissä lihaksissa tukkeuttaen näin hengitysteitä. Tupa-
16 koinnin lopettaminen auttaa laskemaan ylähengitysteiden turvotusta jolloin nenän tukkoisuus vähenee ja hengitys helpottuu. (Herrala 1999, 9.)
17 5 TYYPIN 2 DIABETEKSEN KEHITTYMINEN Metaboliselle oireyhtymälle on tyypillistä lisääntynyt alttius sairastua aikuistyypin diabetekseen, sekä sydän- ja verisuonisairauksiin, varsinkin sepelvaltimotautiin. Aikuistyypin diabeteksessa insuliinin vaikutus on heikentynyt kudoksissa eli kyseessä on insuliiniresistenssi, tällöin insuliini ei pysty hillitsemään maksan sokerinmuodosta ja verensokeri kohoaa erityisesti yöllä. Insuliinin häiriintynyt eritys haimasta nostaa myös verensokeriarvoja. Potilailla on ollut verensokeri pitkään koholla oireettomasti jo ennen taudin toteamista. Tauti ilmenee tavallisimmin ylipainoisilla henkilöillä keski-iässä. Aikuistyypin diabetes todetaan usein lääkärin vastaanotolla potilaan valittaessa väsymystä ja yleiskunnon heikkenemistä tai jonkin muun sairauden yhteydessä. (Liite1) Diagnoosin vahvistamiseksi tarvitaan usein oraalinen glukoosirasituskoe. Tyypin 2 diabeteksen havaitsemiseksi ajoissa tulisi tehdä glukoosirasituskokeita enemmän. Glukoosipitoisuuden diagnostiset raja-arvot (WHO 1999) ovat sairauden vahvistamisen perusta ja ne esitetään alla olevassa taulukossa. (Saraheimo, Ilanne-Parikka 1999, 15,17.) TAULUKKO 1. Glukoosipitoisuuden diagnostiset raja-arvot Plasma Plasma Kokoveri Kokoveri laskimo kapillaari laskimo kapillaari Normaali paastoarvo < 6.0 < 6.0 < 5.5 < 5.5 2 t arvo < 7.7 < 8.8 < 6.6 < 7.7 Kohonnut paastoarvo 6.1-6.9 6.1-6.9 5.6-6.0 5.6-6.0 Paastoglukoosi (IFG) 2 t arvo < 7.8 < 8.9 < 6.7 < 7.8 Heikentynyt paastoarvo < 7.0 < 7.0 < 6.1 < 6.1 glukoosinsieto (IGT) 2 t arvo 7.8-11.0 8.9-12.1 6.7-9.9 7.8-11.0 Diabetes mellitus paastoarvo > 7.0 > 7.0 > 6.1 > 6.1 2 t arvo > 11.1 > 12.2 > 10.0 > 11.1 (mmol/l) paastossa ja 2 tuntia 75 g glukoosia sisältävän oraalisen glukoosirasituksen jälkeen (WHO 1999) (T2D-opas 2001, 11.) Kohonnut paastoglukoosi (Impaired fasting glucose, IFG) Heikentynyt glukoosinsieto (Impaired glucose tolerance, IGT)
18 Ongelmia aiheuttaa epäselvyys siitä, mitataanko glukoosi kokoverestä, seerumista tai plasmasta. Suositeltavin on mitata verensokeri plasmasta, johon yleisesti ollaankin siirtymässä. Plasman ja seerumin glukoosiarvot ovat 12-15 prosenttia suuremmat kuin kokoveren arvot, koska punasolujen glukoosipitoisuus on pienempi kuin plasman. Ohjeisto on käytännössä hankalasti muistettava ja yksinkertaistettu ohje käytännön hoitotyöhön voisi olla paastoplasman glukoosipitoisuutta soveltaen. (Taulukko 2) (T2D-opas 2001, 11.) TAULUKKO 2. Suhtautuminen paastoplasman glukoosiin käytännössä Arvo Toimenpide < 6 mmol/l Lihavuuden välttäminen / korjaaminen, erityisesti jos MBO, suvussa diabetesta 6-7 mmol/l Elämäntapaohjeet; ruokavalio, liikunta, tupakoimattomuus (IFG) Harkitse sokerirasituskokeen suorittamista 7-8 mmol/l Kohonneen verensokerin lääkehoitoa harkittava > 8 mmol/l Hoitoa tehostettava (T2D-opas 2001, 12.) 5.1 Verensokerin pitkäaikainen hoitotasapaino Sokerihemoglobiini (HbA1c - koe) kuvastaa keskimääräistä veren sokeripitoisuutta mittausta edeltäneeltä 6-8 viikolta. Se mittaa veren punasolujen hemoglobiinivalkuaisen sokeroitumisprosenttia. Veren punasolut syntyvät punaisessa luuytimessä ja elävät verenkierrossa noin neljä kuukautta. Verensokerin ollessa koholla sokeria tarttuu punasolun hemoglobiiniin. Terveiden ihmisten sokerihemoglobiinin viitearvo on 4.0-6.0 %. Tulos ei ole suoraan verrannollinen verensokeriin. On arvioitu, että veren keskimääräisen sokeripitoisuuden kohotessa 2 mmol/l, sokerihemoglobiini lisääntyy 1 %. Hoitotasapainoa määritellään alla olevassa taulukossa seuraavin kriteerein. (Ilanne-Parikka, Himanen 1999, 28.)
19 TAULUKKO 3. Verensokerin hoitotasapainon tavoitearvot tyypin 2 diabeteksessa HYVÄ HbA1c alle 7.0 % Insuliinihoidossa alle 7.5 % VÄLTTÄVÄ HbA1c 7.5-8.9 % HUONO HbA1c yli 9 % (DEHKO 2000-2010, 2001, 13.) 5.2 Veren rasvat ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt Kolesterolilla tarkoitetaan elintärkeää yhdistettä, joka pieninä määrinä on mm. elimistön solujen kalvojen rakenneosa ja kortisolin ja sukuhormonien esiaste. Kolesterolia alkaa kertyä verenkiertoon, jos erityisesti tyydyttyneen rasvan saanti on liiallista. Tämän seurauksena maksassa olevat kolesterolin reseptorit (vastaanottimet) vähenevät ja kolesteroli ei pääse verenkierrosta pois. HDL eli hyvä kolesteroli (high-density lipoprotein) kuljettaa kolesterolia pois kudoksista ja verisuonten seinämistä maksaan, jonka kautta se poistuu sappihappojen muodossa. LDL eli paha kolesteroli (low-density lipoprotein) kuljettaa kolesterolia maksasta kudoksiin päin, myös verisuonten seinämiin, jolloin vaarana on tukosten muodostuminen. (Uusitupa 1998, 23; Vauhkonen, Holmström 1998, 393.) MBO:ssa rasvaa kertyy vyötärölle, vatsaonteloon ja myös sisäelimiin, kuten maksaan. Veren rasva-arvoista kokonaiskolesteroli saattaa olla koholla, kuitenkin tyypillisintä on matala HDL-kolesteroli, korkea LDL-kolesteroli ja triglyseridi. Veren rasva-arvojen hoito tavoitearvoja vastaavaksi vähentää alttiutta sairastua sydän- ja verisuonitauteihin. Rasva-arvojen tavoitetason muistamista helpottaa 12345-sääntö. (Taulukko 4) (Kankaanpää 2002, 20.)
20 TAULUKKO 4. Veren rasva-arvojen tavoitearvot 12345 - säännön perusteella Hyvä eli HDL-kolesteroli > 1 mmol/l Seerumin triglyseridi < 2 mmol/l Paha eli LDL-kolesteroli < 3 mmol/l Kokonaiskolestroli/ HDL - kolesteroli < 4 mmol/l Seerumin kokonaiskolesteroli < 5 mmol/l (T2D-opas 2001, 18.) 5.3 Lihavuus Suomalaiset miehet ovat lihavampia kuin koskaan ja naistenkin vyötärölihavuus on yleistynyt. Myös keskimääräinen painoindeksi (BMI) on kasvanut. Lihavuus on yleisempää vähemmän koulutetuilla naisilla, kuin pidempään kouluttautuneilla. Miesten lihavuuteen koulutus ei ole vaikuttanut, vaan lihavuutta esiintyy tasaisesti eri koulutusryhmissä. Vastaavasti työttömät miehet ovat lihavuuteen taipuvaisia naisia herkemmin. Liikunnan puute, lisääntynyt alkoholin käyttö ja tupakointi altistavat painon nousulle. (Lahti-Koski 2001, 1142.) Lihavuutta nimenomaan keskivartalolihavuutta pidetään tärkeimpänä aikuistyypin diabetekselle altistavista tekijöistä. Keskivartalolihavuudella (BMI eli painoindeksi yli 30 kg/m 2, BMI = paino jaettuna pituuden neliöllä) ja vatsaan keskittyvällä ylipainolla (BMI yli 25 kg/m 2 ) tarkoitetaan, että vyötärön ympärysmitta suhteessa lantion ympärysmittaan on miehillä yli 0.90 ja naisilla yli 0,85. (Liite 2). Esimerkiksi, jos vyötärön ympärysmitta on 106 cm ja lantion 94 cm tulee vyötärö-lantio-suhteeksi 106/94 eli 1,13. Yksinkertaisempana määritelmänä on käytetty miehillä yli 100 senttimetrin ja naisilla yli 90 senttimetrin vyötärönympärystä. (Saraheimo, Ilanne-Parikka 1999, 19.) Lihavuus altistaa maha-suolikanavan sairauksille, kuten sappikivi- ja ruokatorven refluksitaudille. Lihavuus lisää myös maksan rasvoittumista. Polvien ja lonkkien nivelrikot ovat lihavilla yleisiä. Kihtiä esiintyy lihavilla noin 2-3 kertaa useammin kuin normaalipainoisilla. Seerumin suurentunut virtsahappopitoisuus on viime aikoina liitetty insulii-