Neuropaattisen kivun diagnoosi Kipuseminaari 17.9.2012 Maija Haanpää Dosentti, neurologi Etera ja HYKS, Neurokirurgian klinikka
Lääkärin strategia Hyvä potilas-lääkärisuhde Kiputyypin tunnistus Nosiseptiivinen Neuropaattinen Niiden yhdistelmä ( mixed pain ) Ei kumpikaan Tavoitehakuinen hoitotrategia Kipu, toimintakyky, elämänlaatu Viiveet minimiin
Neuropaattisen kivun määritelmä Kipu, jonka syynä on sairaus tai vaurio, joka on vioittanut somatosensorista järjestelmää. Sentraalinen tai perifeerinen vaurio Varma / todennäköinen / mahdollinen NeP* Neuropaattisen kivun kehittyminen hermovaurion jälkeen on kuitenkin harvinaista! * Treede ym. Neurology 2008;70:1630-5
Työhypoteesi: mahdollinen neuropaattinen kipu, jos kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen ja tiedossa on somatosensorisen järjestelmän lesio tai sairaus Varmistavat tutkimukset: a: Negatiiviset tai positiiviset tuntolöydökset, jotka sijaitsevat vaurioituneen hermorakenteen hermotusalueella b: Diagnostiset testit, jotka varmistavat lesion tai sairauden, joka selittää neuropaattisen kivun Ei kumpikaan Varmistusta vaille jäävä neuropaattinen kipu Molemmat Varma neuropaattinen kipu Toinen Todennäköinen neuropaattinen kipu
Neuropaattinen kipu: osaoireet Kipu Spontaani kipu Ärsykkeen aikaansaama kipu Jatkuva Ajoittainen Allodynia Hyperalgesia Mekaaninen Termaalinen Potilaan kuvaus kivun laadusta sekä kipupiirros johtavat neuropaattisen kivun jäljille.
Neuropaattisen kivun diagnosointi 1. Kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen. 2. Todetaan tuntoaistin poikkeava toiminta. 3. Kiputilalle löytyy syy (= taudin / vaurion diagnosointi).
Neuropaattisen kivun diagnosointi 1. Kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen.
Neuropaattisen kivun diagnosointi 1. Kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen. 2.Todetaan tuntoaistin poikkeava toiminta. kosketus (A ): pumpuli tai sivellin terävä kipu (A ): coctailtikku kylmä, kuuma (A, C): metalliesine värinä (A ): äänirauta eri säikeiden ja ratojen tutkimiseksi. Tuntotestaus suunnataan kipupiirroksen ja esitietojen mukaan. Vertailu peilikuvapuolen löydöksiin toispuoleisessa kivussa tai tyvi-ääriosavertailuna molemminpuolisissa kivuissa. Ärsykkeen ja vasteen poikkeavuus voi olla voimakkuuden, laadun, sijainnin ja / tai ajan suhteen.
Neuropaattisen kivun diagnosointi 1. Kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen. 2. Todetaan tuntoaistin poikkeava toiminta. 3. Kiputilalle löytyy syy (= taudin / vaurion diagnosointi). Yleisstatus. Neurologinen status; tuntoaistin testaamisen lisäksi tutkitaan muut löydökset riittävän laajasti - motoriikka (lihasvoima, lihastonus, liikkeiden tarkkuus ja sujuvuus) - jännevenytysheijasteet, Babinski - aivohermojen tutkiminen - tasapainon hallinta, kävelyn sujuvuus
Neuropaattisen kivun diagnosointi 1. Kivun sijainti on neuroanatomisesti looginen. 2. Todetaan tuntoaistin poikkeava toiminta. 3. Kiputilalle löytyy syy (= taudin / vaurion diagnosointi). Lisätutkimuksia tarpeen mukaan. - kuvantaminen (MRI) - kliinisen neurofysiologian tutkimukset (ENMG, QST) - verikokeet, likvor,.. Lisätutkimusten tarve kliininen, joskus myös juridinen (tapaturmat, potilasvahinkoepäilyt)
Ääreishermovaurion todentaminen ENMG on perustutkimus epäiltäessä ääreishermovauriota MUTTA normaali ENMG ei poissulje neuropaattisen kivun mahdollisuutta - ei kerro mitään ohuiden (A, C) säikeisen tilasta Kvantitatiivset tuntokynnysmittaukset Kylmä, kuuma, kylmäkipu, kuumakipu = termiset Värinä Kosketus (Semmes-Weinstein filamentit) IENF (ihobiopsia): esim. ohutsäieneuropatian epäily
Neuropaattisen kivun seulontatyökalut LANSS DN4 NPQ paindetect ID Pain Pistely x x x x x Tuikkauskipu ( sähköisku ) x x x x x Polttava x x x x x Puutuneisuus x x x x Kosketuksen aiheuttama kipu x x x x Jäätävä kipu x x Autonomiset muutokset x Liikkuvan ärsykkeen aih. kipu x x Heikentynyt kosketustunto x Heikentynyt terävätunto x x Bennett ym. Pain 2007;127:199-203
Neuropaattisen kivun seulontakyselyt Suomeksi saatavilla PainDETECT Voidaan käyttää alustavana seulontatyökaluna, mutta diagnoosi edellyttää potilaan tutkimista. Seulontatyökalujen herkkyys 66-85%, tarkkuus 74-90% validaatiotutkimuksissa. Helppokäyttöisiä Seulontatyökalut eivät korvaa kliinistä tutkimista!
Freynhagen et al. Curr Med Res Opin 2006;22:1911-1920
Yhteenveto Jokaisen kliinikon pitäisi kyetä tunnistamaan neuropaattinen kipu Kiputyypin tunnistus Taustasyyn etsiminen Hoito Taustasyyn hoito Neuropaattisen kivun lääkehoito (ensi linjan lääkkeet) Potilasohjaus, potilaan kannustus Neuropaattinen kipu on krooninen vaiva, ja sitä tulisi hoitaa kuten muitakin kroonisia sairauksia.
Kiitos!