MITEN SUUNNITTELEN KESTÄVYYSLIIKUNTAHARJOITTELUN ERI SYDÄNPOTILASRYHMILLE Kai Savonen dosentti, liikuntalääketieteen erikoislääkäri Kuopion liikuntalääketieteen tutkimuslaitos
YLEISTÄ liikunnalla lukuisia suotuisia vaikutuksia sydänpotilaan perussairauteen kestävyysharjoittelun seurauksena syketaajuus ja verenpaine samalla submaksimaalisella työllä vähenevät potilas pystyy tekemään oireettomasti suorituksia, jotka aiemmin aiheuttivat oireita akuutti liikuntasuoritus kuitenkin lisää hetkellisesti potilaan sydäntapahtuman vaaraa
ACSM & AHA. Med Sci Sports Exerc 2007;39:886-97
Balady G. ACSM s Guidelines for Exercise Testing and Prescription (9. painos), Lippincott, Williams & Wilkins, 2014
RISKIT akuutti liikuntasuoritus lisää potilaan sydäntapahtuman vaaraa kuolemanvaara lisääntyy kuusinkertaiseksi, mikäli ei asianmukaista elvytysvälineistöä ja -henkilökuntaa paikalla lääkärin pitäisi arvioida potilaan liikuntakelpoisuus ja hänelle suunniteltu liikuntaohjelma liikuntaharjoittelua aloitettaessa usein valvotut harjoitukset välttämättömiä, mutta telemetrisen EKG-seurannan tarpeellisuudesta ei selvää kantaa diabeetikoilla ja sydämensiirtopotilailla erityisen runsaasti kivutonta iskemiaa tavoitteena siirtyä sujuvasti ja riskittömästi hiljalleen itsenäiseen harjoitteluun
Williams MA. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs (2. painos), Human Kinetics, 1995
Williams MA. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs (2. painos), Human Kinetics, 1995
Williams MA. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs (2. painos), Human Kinetics, 1995
Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs (4. painos), Human Kinetics, 2004
RISKIT kaikille harjoittelua aloittaville potilaille pitää opettaa tunnistamaan akuutin sydäntapahtuman vaarasta kertovia oireita, joista tärkeimmät rintakipu ja poikkeava hengenahdistus valvotuissa harjoituksissa henkilökunnan tunnistettava vaarasta kertovat löydökset, jolloin harjoitus keskeytettävä potilaan opittava tunnistamaan oireita lisäävät tekijät (esim. kylmän ilman hengittäminen)
YLEISTÄ tavoitteena siirtyä valvotusta harjoittelusta omatoimiseen harjoitteluun; aikataulu vaihtelee yksilöllisesti oireeton tai stabiilit oireet kuormituksessa tilaan nähden normaali hemodynaaminen vaste pystyy tunnistamaan poikkeavat oireet motivoitunut omatoimiseen harjoitteluun rauhallinen aloitus ja erityisen maltillisesti yksittäisen harjoituksen keston ja intensiteetin nosto lisäksi hyvin tärkeää kannustaa päivittäisen aktiivisuuden lisäämiseen sydänpotilailla verryttely (5-10 min) tärkeämpi kuin terveillä vähentää sydänlihasiskemiaa, rytmihäiriöitä ja ohimenevää vas. kammion dysfunktiota mikäli oireita herkästi jo kevyessä kuormituksessa, verryttelyn pidentäminen saattaa vähentää oireiden ilmaantumista
YLEISTÄ myös jäähdyttely (5-10 min) tärkeämpi kuin terveillä vähentää verenpaineen liian nopeaa laskemista -> huimaus, katekoliamiiniryöppy verryttely sisältää lähinnä liikeratojen avaamista ja intensiteetin asteittaista lisäämistä jäähdyttely sisältävää lähinnä lyhyitä venyttelyjä ja intensiteetin asteittaista vähentämistä mikäli tavoitteena myös pudottaa painoa, harjoittelun volyymi pitää olla selvästi enemmän kuin tavanomaisissa suosituksissa
KUORMITUSKOE sydäntapahtuman/diagnoosin jälkeen kuormituskoe erittäin suositeltava harjoittelun ohjelmointi, erityisesti intensiteetin määrittäminen mikäli ei kuormituskoetta, tavoitteena RPE 11-14 oireettomasti sykkeeseen vaikuttavan lääkityksen muutoksen jälkeen sykerajoja pitäisi tarkistaa jos mahdollista
OIREET kylmän ilman hengittäminen saattaa provosoida oireita suoja suun eteen kylmä lisää liikunnan rasittavuutta sydänpotilaalla muutenkin mikäli oireita tulee herkästi jo kevyessä kuormituksessa, kannattaa neuvotella hoitavan lääkärin kanssa nitron ottamisesta 15 min ennen liikuntasuoritusta monille potilaille erityisesti aluksi on helpompi tehdä kestävyysharjoittelua tauotettuna intervalleihin
SYDÄNLIHASISKEMIA vastoin aiempia käsityksiä iskemiakynnys vaihtelee harjoittelumuotojen välillä pyöräilyssä iskemiakynnys matalammalla RPP-tasolla kuin kävellessä pitkäkestoisessa kestävyyssuorituksessa iskemiaa kehittyy ehkä matalammalla syketaajuudella kuin lyhytkestoisessa maksimaalisessa kuormituskokeessa iskemiaa myös herkemmin (matalammalla syketaajuudella) iltapäivällä kuin aamulla tai illalla iskemiakynnys kuitenkin muuttumaton päivästä toiseen samaan kellonaikaan liikuttaessa
SYDÄNLIHASISKEMIA kestävyysharjoittelun intensiteetti 10-15 bpm iskemiakynnyksen alapuolella, sitä kovemmalla intensiteetillä harjoittelusta ei hyötyä potilaalle iskemian lisäksi kynnyksen voi aiheuttaa myös kammiolisälyöntien selvä lisääntyminen tai verenpaineen nousun loiveneminen jos iskemiakynnystä ei tavallisessa kuormituskokeessa pystytä määrittämään, periaatteessa mietittävä sydänlihasperfuusion gammakuvausta, kuormitusultraäänitutkimusta, tai vaihtoehtoisesti ohjelmoitava riittävän matala intensiteetti (40-60% VO 2 max)
LÄÄKKEET nitrot lievittävät kuormituksen mahdollisesti provosoimaa rintakipua ja siten parantavat suorituskykyä beetasalpajat vaikuttavat sykkeeseen ja (vähemmässä määrin) verenpaineeseen, ne myös vaikuttavat usein suorituskykyyn diureettilääkitys voi aiheuttaa hypovolemiaa, hypokalemiaa, hypomagnesemiaa ja liiallista verenpaineen laskua välittömästi liikunnan jälkeen digitalis laskee sykettä eteisvärinäpotilailla ja vähäisemmässä määrin vajaatoimintapotilailla jos haluaa liikkua heti aamulla, aamulääkkeet 20 min harjoituksen alkua verenpaineen liiallista laskua voi esiintyä vielä pitkälti itse harjoituksen jälkeenkin
KESTÄVYYSLIIKUNNAN TAVOITE 4-7 päivänä viikossa intensiteetti 40-80% VO 2 max:ista eli 40-80% sykereservistä, joka tarkoittaa n. 60-90% maksimisykkeestä 20-60 minuuttia / harjoitus, sisältyy myös 5-10 min verryttelyt ja jäähdyttelyt RPE 11-16/20
HIIT-harjoitukset Pattyn N et al. Sports Med 2014;44:687-700
HIIT-harjoitukset Pattyn N et al. Sports Med 2014;44:687-700
SYDÄNINFARKTIN JÄLKEEN maltillinen kestävyysliikunta voidaan aloittaa 5-7 pvää infarktin jälkeen submaksimaalinen kuormituskoe 4-6 pvää infarktin jälkeen, maksimaalinen 7-21 pvää infarktin jälkeen mikäli kuormituskoetta ei ole tehty, varovainen liikkeellelähtö kevyellä kuormituksella ennen kuormituskoetta tai riittävää tottumista harjoitteluun
OHITUSLEIKKAUKSEN JÄLKEEN iskemiakynnys nousee onnistuneen toimenpiteen jälkeen potilailla saattaa olla vaikeuksia motivoitua, koska kokevat sairautensa parantuneen erityisesti jos ei infarktia taustalla maksimaalinen kuormituskoe 3-5 vkoa toimenpiteen jälkeen kestävyysharjoittelu voi alkaa 1-2 viikkoa toimenpiteen jälkeen, mutta harjoittelu tulee olla alaraajoihin keskittyvää ylävartalon kestävyysharjoittelu vasta 10-12 vkoa toimenpiteen jälkeen
PALLOLAAJENNUKSEN/STENTTAUKSEN JÄLKEEN iskemiakynnys nousee onnistuneen toimenpiteen jälkeen potilailla saattaa olla vaikeuksia motivoitua, koska kokevat sairautensa parantuneen erityisesti jos ei infarktia taustalla submaksimaalinen testi jo 2-3 pvää toimenpiteen jälkeen, maksimaalinen jo 2-5 viikon jälkeen liikunnallinen kuntoutus voi alkaa jo 2-3 pvää elektiivisen toimenpiteen jälkeen
SYDÄMEN VAJAATOIMINTA monille potilaille erityisesti aluksi on helpompi tehdä kestävyysharjoittelua tauotettuna intervalleihin verryttelyyn ja jäähdyttelyyn ehkä normaalia enemmänkin aikaa monilla potilailla harjoittelun intensiteetti pakko pitää suositusalueen alaosissa väsyminen yksittäisestäkin harjoituksesta saattaa olla yllättävän voimakasta myös LVAD-potilaat hyötyvät kestävyysharjoittelusta harjoittelu kuitenkin kontraindisoitua, mikäli MAP <65 mmhg tai laite hälyttää liian vähäisestä virtauksesta suorituskyky usein huomattavasti alentunut
SYDÄMENSIIRTOPOTILAAT sydämensiirron jälkeen kestävyyssuorituskyky vain 50-70% terveisiin verrattuna, koska sympaattinen hermotus sydämeen puuttuu ja lihastasolla epänormaaleja muutoksia ainakin vuoden ajan sydämensiirron jälkeen monia poikkeavuuksia verenkiertoelimistön toiminnassa leposyke ja -verenpaine koholla (lisääntynyt adrenaliinipitoisuus sekä syklosporiini- ja kortikosteroidilääkitys) matala syketaajuus submaksimaalisessa ja maksimaalisessa kuormituksessa, alentunut iskutilavuus maksimikuormalla, korostunut noradrenaliinivaste kuormituksessa, hidastunut sykkeen palautuminen osalla potilaista voi kuitenkin esiintyä denervaatiota, jonka jälkeen sykevaste kuormitukseen voi jopa normalisoitua kestävyysharjoittelua voi aloitella 4 viikkoa toimenpiteen jälkeen, mutta suorituskyky usein selvästi alentunut -> harjoittelu jaoteltava usein pieniin osasiin sykettä ei voi käyttää harjoitusintensiteetin ohjelmoinnissa, tavoitteena RPE 11-16 riittävän pitkät verryttelyt ja jäähdyttelyt liikunnan alussa ja lopussa rintakiputuntemusta ei ole denervaation takia n. 15%:lla potilaista pohjekramppeja
LÄPPÄVIAT oireettomuus, lievä vika, normaali vas. kammion toiminta, normaali keuhkovaltimopaine -> ei rajoituksia liikuntaan, mutta kovatehoista liikunta oireiden asettamissa rajoissa läppäleikkaus voi palauttaa kestävyyssuorituskykyä riippuen siitä, minkälaisia muutoksia sydämeen ehtinyt kehittyä kestävyysliikunnan aloittaminen läppäleikkauksen jälkeen noudattaa samoja periaatteita kuin ohitusleikkauksen jälkeen aortta- tai mitraaliläpän vuoto enemmän kuin lievästi laajentunut vas. kammio tai heikentynyt vas. kammion systolinen funktio -> kovatehoisen liikunnan välttäminen aorttastenoosi enemmän kuin lievästi ahtautunut läppä -> kovatehoisen liikunnan välttäminen voimakkaasti ahtautunut ja oireinen -> kaikki liikunta harkittava tarkasti tekoläppä kovatehoisen liikunnan välttäminen mikäli antikoagulanttilääkitys -> kontaktien välttäminen
RYTMIHÄIRIÖT eteisvärinä mikäli AK-lääkitys -> kontaktien välttäminen harjoitteluintensiteetin määrittäminen sykkeen perusteella voi olla vaikeaa, siksi kannattaa käyttää RPE:tä lisälyöntisyys mikäli lisälyöntejä ilmaantuu tietyn syketaajuuden saavuttamisen jälkeen, kestävyysharjoittelun intensiteetti 10 bpm tämän alle
ICD asetukset pitäisi tietää harjoittelun intensiteetin yläraja 15 bpm alle laitteeseen ohjelmoidun iskurajan tarpeeton isku kivulias, aiheuttaa turhaa huolestuneisuutta, voi käynnistää vakavan rytmihäiriön myös tietyllä syketaajuudella toistuvasti ilmaantuva tiheälyöntisyys voi laukaista tarpeettoman iskun -> pitää huomioida harjoittelun ohjelmoinnissa useilla potilailla kuitenkin käytössä beetasalpaaja, joka estää sykkeen nousun lähelle laukaisukynnystä alaraajoja kuormittava kestävyysharjoittelu voidaan aloittaa heti laitteen asennuksen jälkeen, yläraajoja kuormittava kestävyysliikunta vasta 3-4 vkoa asennuksen jälkeen
TAHDISTIN alaraajoja kuormittava kestävyysharjoittelu voidaan aloittaa heti laitteen asennuksen jälkeen, yläraajoja kuormittava kestävyysliikunta vasta 3-4 vkoa asennuksen jälkeen tahdistimen aikaansaama sykevaste saattaa vaihdella harjoittelumuodosta toiseen potilaan pitää tarkkailla tuntemuksiaan ja tarvittaessa säätöjä pitää muuttaa
riittävän aikainen kontakti potilaaseen kuntoutuksen kattavuus monenlaisille sydänpotilaille lääkärien asenteiden ja tietämyksen lisääminen erityishuomio ryhmiin, jotka vaarassa jäädä kuntoutuksen ulkopuolelle erilaisten kuntoutusmahdollisuuksien huolellinen selvittäminen ja tiedottaminen potilaille päättäjien riittävä informointi kuntoutuksen vaikuttavuudesta kustannusvaikuttavuuden aiempaa parempi selvittäminen Froelicher & Myers. Exercise and the Heart (5. painos), Elsevier, 2006
TULEVAISUUDEN MAHDOLLISUUKSIA sydänpotilaiden liikunnallisessa kuntoutuksessa kehitettävä aktiivisesti uusia keinoja netin ja puhelimen välityksellä tapahtuva yhteydenpito muiden kuin kiireistä potilastyötä tekevien terveydenhuollon ammattilaisten hyödyntäminen liikunnan ammattilaisten hyödyntäminen erilaisten teknisten apuvälineiden hyödyntäminen potilaiden motivoinnissa ja entistä tarkemmassa harjoittelun ohjelmoinnissa