Alkuperäistutkimus Synnyttäjän gynekologinen kasvain Tua Annanmäki, Vilho Hiilesmaa, Jyrki Jalkanen ja Oskari Heikinheimo Noin joka tuhannenteen raskauteen liittyy pahanlaatuinen sairaus. Selvitimme munasarjakasvainten sekä kohdunkaulasyövän ja sen esiasteiden esiintyvyyttä HYKS:n naistenklinikan synnyttäjillä vuosina 1989 2002. Yhteensä 68 090 synnyttäjän aineistossa todettiin yksi pahanlaatuinen munasarjakasvain ja yksi kohdunkaulasyöpä. Munasarjamuutoksia todettiin raskauden aikana tai keisarileikkauksessa yhteensä 46 potilaalla. Tästä laskettuna munasarjakasvaimen esiintyvyys oli 1 / 1 390 synnytystä. Tavallisin munasarjakasvain oli hyvänlaatuinen dermoidikysta. Raskauden aikana todetuista yhdeksästä munasarjakasvaimesta seitsemän leikattiin raskauden aikana. Kohdunkaulan solumuutoksia todettiin yhteensä 14 potilaalla. Todetun kohdunkaulasyövän ja yhden pintasyövän sähkösilmukkahoito toteutettiin raskauden aikana; seitsemän potilaan dysplastiset muutokset hoidettiin synnytyksen jälkeen. Raskaudet jatkuivat normaalisti toimenpiteiden jälkeen. Nykyaikaiset kuvantamistutkimukset munasarjakasvaimissa ja kohdennetut biopsiat kohdunkaulan solumuutoksissa mahdollistavat raskauden aikaisen hoidon kohdistamisen tapauksiin, joissa pahanlaatuisen kasvaimen todennäköisyys on suuri. Epäily pahanlaatuisesta kasvaimesta raskauden aikana on sekä inhimillinen tragedia että diagnostinen ja hoidollinen ongelma. Operatiivista diagnostiikkaa ja hoitoa vaativien kasvainten hoito saattaa myös huonontaa raskauden ennustetta. Pahanlaatuinen sairaus liittyy noin yhteen tuhannesta raskaudesta. Rintasyöpä on yleisin raskauden aikana todettu pahanlaatuinen kasvain. Ulkomaisissa aineistoissa seuraavina ovat olleet kohdunkaulasyöpä, melanooma, kilpirauhassyöpä, leukemia, lymfooma ja paksusuolisyöpä (Copeland ja Landon 2002). Kaikkia gynekologisia kasvaimia on kuvattu esiintyvän raskauden aikana (Copeland ja Landon 2002). Maailmanlaajuisesti kohdunkaulasyöpä on tavallisin raskauden aikana todettu gynekologinen syöpä. Sen esiintyvyys on ollut ulkomaisissa aineistoissa jopa 1 / 1 240 1 / 2 200 raskautta (Zemlickis ym. 1991, Copeland ja Landon 2002). Oman raskaudelle spesifisen kasvainryhmänsä muodostavat istukan pahanlaatuiset sairaudet (Loukovaara ja Lehtovirta 2001). Munasarjojen kystisen tai tuumorimaisen muutoksen esiintyvyydeksi alkuraskauden aikana on arvioitu 0,1 1 % (Platek ym. 1995, Whitecar ym. 1999, Zanetta ym. 2003). Huomattava osa muutoksista on raskauteen liittyviä keltarauhasen kystia, jotka häviävät itsestään 18. raskausviikkoon mennessä. Tavallisimmat hyvänlaatuiset raskauden aikana todetut munasarjakasvaimet ovat dermoidikysta ja kystadenooma (Cunningham ym. 1993, Whitecar ym. 1999). Hoidon kannalta ongelmallisia ovat suuret, yli 6 cm:n kokoiset kasvaimet, jotka eivät Duodecim 2004;120:1085 90 1085
Taulukko 1. Raskaudenaikaista hoitoa tai seurantaa vaatineet munasarjakasvaimet HYKS:n naistenklinikan synnyttäjillä 1989 2002. Kasvain Tapauksia Todettu raskaus- CA-125 Raskaudenaikainen hoito viikolla (ku/l) Pahanlaatuiset Endometrioidi munasarjakarsinooma 1 19 92 Leikkaus II trimesterissä Semimalignit Semimaligni musinoosinen kystadenooma 1 10 60 Leikkaus I trimesterissä Hyvänlaatuiset Musinoosinen kystadenooma 4 4 13 76 Leikkaus (2 pot.), seuranta ja leikkaus synnytyksen yhteydessä (2 pot.) Dermoidikysta 1 12 Leikkaus Kysta 1 6 Leikkaus Endometrioosikysta 1 8 Leikkaus seurannassa katoa (Ueda ja Ueki 1996, Whitecar ym. 1999). Näistä maligneja tai semimaligneja on eri tutkimusten mukaan 2 8 % (Hess ym. 1988, Platek ym. 1995, Ueda ja Ueki 1996, Whitecar ym. 1999). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää hoitoa vaatineiden munasarjakasvainten ja kohdunkaulan solumuutosten esiintyvyyttä ja hoitoa HYKS:n naistenklinikassa vuosina 1989 2002 synnyttäneiden potilaiden joukossa. Aineisto ja menetelmät Vuosina 1989 2002 HYKS:n naistenklinikassa synnytti yhteensä 68 090 naista ja keisarileikkaus tehtiin 15 857 potilaalle (23 % synnytyksistä). Synnyttäjiltä otettiin raskauden aikana yhteensä 1 089 näytettä histologista tutkimusta varten. Tutkimusaineisto kerättiin retrospektiivisesti sairaalan ja patologian laboratorion ATK-järjestelmistä. Synnyttäjien joukosta etsittiin ne, joilta oli raskauden ja synnytyksen aikana otettu näyte munasarjasta tai kohdunkaulasta patologis-anatomista tutkimusta varten. Munasarjanäytteitä otettiin 46 potilaalta ja kohdunkaulan histologisia näytteitä 14:ltä. Raskauden ensimmäisen tai toisen kolmanneksen aikana todetuista munasarjatuumoreista otettiin näytteet joko raskaudenaikaisessa tai synnytykseen liittyvässä toimenpiteessä yhteensä yhdeksältä potilaalta. Keisarileikkauksen yhteydessä sattumalöydöksenä todetusta munasarjamuutoksesta otettiin näytteitä 37 potilaalta. Tulokset Raskauden aikana todetut munasarjakasvaimet ja niiden hoito on esitetty taulukossa 1. Koko 68 090 potilaan aineistosta löytyi yksi munasarjasyöpä (ilmaantuvuus 0,15 / 10 000, 95 %:n luottamusväli (LV) 0 0,8 / 10 000) ja yksi semimaligni munasarjakasvain sekä seitsemän pysyvää hyvänlaatuista muutosta (ilmaantuvuus 1,3/ 10 000, LV 0,6 2,5 / 10 000). Neljälle potilaista tehtiin suunniteltu laparotomia toisen raskauskolmanneksen aikana ja kolmelle päivystysleikkaus munasarjamuutoksen kiertymän takia. Kaikki raskaudet jatkuivat toimenpiteen jälkeen. Kahdeksan raskautta päättyi elävän lapsen syntymään ja yksi kohdunsisäiseen sikiökuolemaan raskausviikolla 34. Lapsista kolme syntyi keisarileikkauksella ja kuusi alakautta. Potilaista kahta seurattiin kaikututkimuksin. Munasarjamuutoksista toinen poistettiin keisarileikkauksen yhteydessä ja toinen synnytyksenjälkeisen vuodon takia tehdyssä laparotomiassa. Taulukko 2. HYKS:n naistenklinikassa keisarileikkauksen yhteydessä vuosina 1989 2002 todettujen munasarjamuutosten histologinen jakauma. Kasvain Jakauma (%) Dermoidikysta 25 Keltarauhaskysta 14 Endometrioosikysta 14 Musinoosinen kystadenooma 11 Simplex-kysta 11 Papillooma 8 Fibrooma 5 Muut 13 1086 T. Annanmäki ym.
Taulukko 3. Hoitoa tai seurantaa vaatineet kohdunkaulan solumuutokset HYKS:n naistenklinikan synnyttäjillä vuosina 1989 2002. Histologinen luokitus Potilaita Tutkimukseen lähettämisen syy Todettu raskausviikolla Pahanlaatuiset Adenokarsinooma gr I 1 VSIL 14 In situ -epidermoidikarsinooma 1 Lk IV 14 Dysplasiat Dysplasia gravis 2 VSIL 7 Dysplasia moderata 3 VSIL (2 pot.) 6 ja 28 LSIL (1 pot.) 10 Dysplasia levis 2 LSIL 6 ja 14 Muut Atypia condylomatosa 3 LSIL 13 VSIL 22 Papa-atypia 19 Epidermisaatio 1 LSIL 12 Kohdunkaulan polyyppi 1 VSIL 14 LSIL = lievä SIL (squamous intraepithelial lesion), VSIL = vahva SIL Sattumalöydöksenä keisarileikkauksen yhteydessä todettujen munasarjamuutosten histologinen jakauma on esitetty taulukossa 2. Ryhmässä»muut» oli yksi adenofibrooma, yksi arpi, yksi leiomyooma ja yksi reaktiivinen muutos. Yhdessä näytteessä ei havaittu poikkeavaa. Munasarjamuutoksen raskauden aikainen ilmaantuvuus oli keisarileikkauksessa kerättyjen näytteiden perusteella 23 / 10 000 (LV 16 32 / 10 000). Taulukossa 3 on esitetty raskauden aikana kohdunkaulasta otettujen histologisten näytteiden tulokset. Kohdunkaulasyöpiä löytyi yksi (ilmaantuvuus 0,15 / 10 000, LV 0 0,8 / 10 000) ja kohdunkaulan pintasyöpiä (in situ) yksi. Molemmille potilaille tehtiin sähkösilmukkahoito»loop-konisaatio» raskauden aikana. Toimenpiteisiin ei liittynyt komplikaatioita. Seitsemän muun kyseistä hoitoa tarvinneen potilaan tapauksissa oli mahdollista odottaa raskauden päättymistä. Hoidon lykkääminen synnytyksen jälkeiseen aikaan ei viivästyttänyt kohdunkaulasyövän diagnoosia yhdessäkään tapauksessa. Raskauden aikana todetut syövät Potilas 1 on 37-vuotias ensisynnyttäjä, jonka raskaus alkoi helmikuussa 1996. Ensimmäisellä neuvolakäynnillä todettiin sisätutkimuksessa kohdun vasemmalla puolella aristava resistenssi ja potilas lähetettiin sairaalatutkimuksiin. Raskausviikolla 19 tehdyssä kaikututkimuksessa todettiin yksilokeroinen kysta, jossa oli sisäkaikuja ja 33 x 16 x 39 mm:n kokoinen papillaarinen muodostuma. Kasvaimen verenvirtauksen resistanssi-indeksi oli normaali, ja kasvainmerkkiaineista CA-125:n pitoisuus oli 92 ku/l (viitealue ei-raskaana olevilla alle 35 ku/l). Raskausviikolla 25 tehtiin laparotomiateitse kasvaimen ja vasemman munanjohtimen poisto. Diagnoosiksi tuli carcinoma endometrioides gradus I. Levinneisyyden selvittämiseksi tehdyssä thoraxkuvauksessa ja vatsan alueen magneettitutkimuksessa ei havaittu metastasointiin viittaavia muutoksia. Vatsaontelon huuhtelunäytteessä oli pahanlaatuisia soluja, joten levinneisyysluokaksi määritettiin alustavasti 1c. Sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi annettiin beetametasonihoito raskausviikolla 30. Suunnitelmana oli tehdä keisarileikkaus ja munasarjasyövän radikaalileikkaus sikiön keuhkojen kypsyttyä. Potilaalle kehittyi White A/B -tyypin raskausdiabetes. Hänen saapuessaan osastolle raskausviikolla 34 insuliinihoidon aloittamista varten todettiin sikiön kohdunsisäinen kuolema. Kaksi päivää myöhemmin suoritettiin keisarileikkaus. Vatsaontelossa ei enää todettu makroskooppista kasvainta, joten päädyttiin säästävään leikkaukseen. Toimenpiteen yhteydessä otettiin huuhtelunäytteet ja runsaasti histologisia näytteitä vatsaontelon elimistä ja imusolmukkeista. Histologisissa näytteissä ei havaittu kasvainkudosta, mutta yhdessä huuhtelunäytteessä oli pahanlaatuisilta vaikuttavia soluja. Potilaalle päätettiin antaa solunsalpaajahoito paklitakselin ja karboplatiinin yhdistelmällä neljä kertaa. Sikiön ruumiinavauksessa todettiin huomattavan hemorragiset keuhkot ja sisäelimet merkkinä vaikeasta asfyksiasta. Makroskooppisesti ja kromosomistoltaan sikiö oli normaali, eikä sisäelimissä tai aivoissa todettu histologisia poikkeavuuksia. Synnyttäjän gynekologinen kasvain 1087
Seurannassa potilaan vointi oli hyvä ja hän toivoi uutta raskautta. Hänelle suoritettiin joulukuussa 1997 laparoskooppinen kromopertubaatio, ja samalla otettiin kudosnäytteitä. Potilas tuli uudelleen raskaaksi ja synnytti keisarileikkauksella tytön. Viimeisellä seurantakäynnillä HYKS:n naistenklinikalla marraskuussa 2002 syövän uusimisesta ei havaittu viitteitä. Seurannat päätettiin siirtää avoterveydenhuoltoon. Potilas 2 on 32-vuotias ensisynnyttäjä. Ensimmäinen Papa-muutos (luokka II) todettiin 1998 avosektorilla. Raskauden ensimmäisellä kolmanneksella otetussa Papa-näytteessä sytologisena löydöksenä oli luokka III / vahva SIL (squamous intraepithelial lesion) ja potilas lähetettiin kolposkopiaan. Kolposkopia suoritettiin maaliskuussa 2000 raskausviikolla 14. Histologisten näytteiden perusteella heräsi epäily in situ -adenokarsinoomasta, ja raskausviikolla 19 tehtiin sähkösilmukkahoito. Diagnoosiksi tuli kohdunkaulan invasiivinen adenokarsinooma. Tämän jälkeen tehtiin vielä laajempi sähkösilmukkahoito, jossa kohdunkaulan hyvin erilaistuneen adenokarsinooman diagnoosi varmistui. Kasvainta ei kuitenkaan saatu kokonaan poistettua. Levinneisyystutkimuksina tehtiin transvaginaalinen kaikututkimus ja lantion elinten magneettikuvaus. Magneettitutkimusta häiritsi sikiön vilkas liikehdintä. Etäpesäkkeitä ei todettu kummassakaan tutkimuksessa. Kasvainmerkkiaineista CA-125:n pitoisuus oli 9 ku/l, CEA:n 1,7 ku/l ja SCC:n alle 1 µg/l. Kasvaimen levinneisyysluokaksi määritettiin Ib. Sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi aloitettiin beetametasonihoito, ja raskausviikoilla 34 tehtiin elektiivinen sektio. Samassa anestesiassa suoritettiin radikaali hysterektomia ja imusolmukkeiden poisto. Syntynyt lapsi oli terve tyttö. Potilas ei saanut liitännäishoitoja. Potilas oli seurantakäynnillä viimeksi elokuussa 2003, eikä tuolloin todettu syövän uusiutumiseen viittaavaa. Pohdinta Raskaudenaikaisen munasarjamuutoksen ilmaantuminen on vaihdellut eri tutkimuksissa huomattavasti (Hess ym. 1988, Whitecar ym. 1999). Yhdistettäessä sekä raskauden aikana että sattumalta keisarileikkauksen yhteydessä todetut munasarjamuutokset saatiin ilmaantuvuudeksi 1 / 1 390. Samankaltaisia lukuja (1/ 1 312) on julkaistu myös muualta (Whitecar ym. 1999). Aineistomme 68 090 naisella todettiin raskauden aikana vain yhdeksän kirurgista hoitoa tai seurantaa vaatinutta munasarjakasvainta, joten ilmaantuvuudeksi tuli 1,3 / 10 000 synnytystä. Munasarjasyöpiä oli vain yksi, joten ilmaantuvuus oli 0,15 / 10 000 synnytystä. Munasarjasyövän ikävakioitu ilmaantuvuus Suomessa 15-49- vuotiailla naisilla on 9,7 / 100 000 (www.cancer registry.fi). Munasarjasyövän pieni esiintyvyys synnyttäjien joukossa liittynee kyseisen diagnoosin harvinaisuuteen tässä nuoressa potilasryhmässä ja synnyttäneisyyden suojavaikutukseen. Keisarileikkausten yhteydessä sattumalöydöksenä todettujen munasarjamuutosten histologiset diagnoosit vastasivat hyvin aiemmin julkaistuja aineistoja (Hess ym. 1988, Whitecar 1999). Tavallisin muutos oli hyvänlaatuinen teratooma. Keisarileikkaukset tehtiin synnytysopillisin perustein, ja niistä laskien keisarileikkauksessa todetun munasarjamuutoksen ilmaantuvuudeksi saatiin 23 / 10 000. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa laajasti käytettyjen Papa-tutkimusten ansiosta pienimpiä maailmassa, 4,5 / 100 000 (Anttila ym. 1998). Tässä tutkimuksessa kohdunkaulasyövän raskaudenaikaiseksi ilmaantuvuudeksi saatiin 0,3 / 10 000 synnyttäjää. Raskaudenaikaisen munasarjamuutoksen arviointi Munasarjamuutoksen diagnostiikka ja hoito raskauden aikana on ongelmallista. Pahanlaatuisuuden todennäköisyyttä voidaan arvioida kaikututkimuksen avulla (Zanetta ym. 2003). Pahanlaatuisuuteen viittaavat erityisesti kasvaimen nopea kasvu, kasvaimen aiheuttama kipu tai kaikukuvauksessa todetut epäsäännölliset väliseinämät, papillaariset muutokset ja laajat kiinteät kasvainalueet (Cunninham ym. 1993, Zanetta ym. 2003). Dopplertekniikalla voidaan arvioida kasvaimen verenvirtausta. Vähentynyt virtausvastus viittaa pahanlaatuiseen kasvutapaan. Magneettikuvauksesta on tulossa kaikututkimusta täydentävä tutkimus (Copeland ja Landon 2002). Kahdella potilaistamme, joilla todettiin maligni tai semimaligni munasarjakasvain, todettiin kaikututkimuksessa papillaarista kasvua. Tutkimuksemme ainoan pahanlaatuisen munasarjakasvaimen verenvirtaustutkimus antoi sen sijaan normaalin tuloksen, kun taas semimalignin kasvaimen verenkierto viittasi pahanlaatuiseen kasvuun. Näille potilaille tehtiin lisäksi magneettitutkimus mahdollisen leviämisen ja 1088 T. Annanmäki ym.
etäpesäkkeiden havaitsemiseksi. Muiden kasvainten luonne voitiin riittävän varmasti selvittää kaikututkimuksessa. Leikkaus tehtiin raskauden aikana suunnitellusti kahdelle potilaalle ja päivystystoimenpiteenä kystan kiertymän takia kolmelle. Loput kaksi munasarjakasvainta leikattiin synnytyksen yhteydessä. Verenkierrosta mitattava CA-125 on erityisesti munasarjamuutosten diagnostiikassa ja munasarjasyövän seurannassa yleisesti käytetty kasvainmerkkiaine. Kasvainmerkkiainemääritysten luotettavuus raskauden aikana on kuitenkin epävarmaa. Raskauden aikana CA-125:n pitoisuus suurenee 11 30 %:lla odottavista äideistä keskimäärin välille 24 71 ku/l (Halila 1987, Kobayashi ym. 1989). Monissa tutkimuksissa on kuvattu suuria CA-125-arvoja raskauden ensimmäisellä kolmanneksella ja kolmannen kolmanneksen alussa sekä synnytyksen jälkeen (Kobayashi ym. 1989, Spitzer ym. 1998, Aslam ym. 2000). Omassa tutkimuksessamme suurentunut CA- 125-pitoisuus ei-raskaana olevien viitearvoon verrattuna havaittiin kolmella munasarjakasvainpotilaalla. Merkittävin muutos todettiin ainoalla munasarjasyöpää sairastavalla potilaalla, jolla CA-125-pitoisuus oli 92 ku/l. Tuloksemme kuvastavatkin CA-125-mittausten vähäistä spesifisyyttä raskaana olevilla potilailla, joilla on varhaisvaiheen pahanlaatuinen gynekologinen kasvain. Munasarjakasvaimen lopullinen luonne selviää vasta leikkauksessa. Hoitoa suunniteltaessa on otettava huomioon myös raskauden aikana kasvanut munasarjakystan kiertymän tai puhkeamisen riski, joka on jopa 12 % (Cunningham ym. 1993). Joissakin potilassarjoissa päivystysleikkauksiin on liittynyt lisääntynyt raskauskomplikaatioiden riski (Hess ym. 1988). Omassa aineistossamme päivystysleikkaus kystan kiertymän takia jouduttiin tekemään kolmelle potilaalle (33 %). Kohdunkaulan raskaudenaikaisen solumuutoksen arviointi Papa-koe on myös raskauden aikana hyvä kohdunkaulan solumuutosten seulontamenetelmä. Raskauteen liittyvä kohdunkaulan lisääntynyt verekkyys ja limaneritys saattavat kuitenkin aiheuttaa vääriä negatiivisia Papa-löydöksiä (Copeland ja Landon 2002). Rutiinimainen Papakoe voidaan tehdä raskauden aikana, jos edellisestä on kulunut kaksi vuotta. Raskaudenaikainen Papa-muutos (luokat III ja IV, lievä ja vahva SIL) on aihe kolposkopiatutkimukseen ja kohdistettujen kudosnäytteiden ottoon (Nieminen 2001). Kolposkopian tarkoituksena on kohdunkaulasyövän pois sulkeminen (Nguyen ym. 2000). Raskauden aikana tehtävää kolposkopiaa helpottaa kohdunkaulakanavan ektopia, jonka ansiosta epiteelin muutosalue saadaan yleensä hyvin näkyviin (Copeland ja Landon 2002). Raskaudenaikaisen sähkösilmukkahoidon ja veitsikonisaation seurauksena on kuvattu esiintyneen verenvuotoa, ennenaikaisuutta, kohdunkaulan heikkoutta ja kohdunkaulan ahtaudesta johtuvaa dystokiaa (Benedet ym. 1987, Ngnyen ym. 2000). Sen tähden dysplasioiden terapeuttista konisaatiota pidetään raskauden aikana vastaaiheisena. Hoito voidaan toteuttaa synnytyksen jälkeen (Copeland ja Landon 2002). Sähkösilmukkahoito on raskauden aikana kuitenkin aiheellinen kohdunkaulan pintasyövän tai syövän diagnostiikassa (Nguyen ym. 2000). Omassa aineistossamme sähkösilmukkahoito tehtiin yhdelle kohdunkaulasyöpää ja yhdelle kohdunkaulan pintasyöpää sairastavalle. Muiden potilaiden hoito voitiin toteuttaa turvallisesti synnytyksen jälkeen. Varhaisvaiheen kohdunkaulasyövän ennuste on todettu yhtä hyväksi sekä raskaana olevilla että muilla potilailla (Zemlickis ym. 1991). Lisäksi kohdunkaulasyövän diagnoosi tehdään raskaana olevilla keskimäärin varhemmin kuin muilla (Zemlickis ym. 1991, Nguyen ym. 2000). Alkuraskauden aikana todetun kirurgista hoitoa vaativan sairauden hoito on totunnaisesti suositettu aloitettavaksi vasta raskauden toisella kolmanneksella (Cunningham ym. 1993, Platek ym. 1995, Copeland ja Landon 2002). Whitecarin ym. (1999) 130 potilaan sarjassa kirurginen hoito ennen raskausviikkoa 23 oli turvallisempaa kuin sen jälkeen. Omassa aineistossamme leikkaus tehtiin raskauden eri vaiheissa eikä hoito vaikuttanut raskauden välittömään Synnyttäjän gynekologinen kasvain 1089
jatkumiseen. Näin ollen raskauden aikana todettujen kirurgista hoitoa vaativien kasvainten hoidon tapauskohtainen suunnittelu ja toteutus on tärkeää. Lopuksi Raskaudenaikainen gynekologinen kasvain on harvinainen. Munasarjakasvainten nykyaikaiset kuvantamistutkimukset ja kohdunkaulan solumuutosten kohdennetut biopsiatutkimukset mahdollistavat raskaudenaikaisen hoidon kohdistamisen tapauksiin, joissa pahanlaatuisen kasvaimen todennäköisyys on suuri. Tuolloin hoito suunnitellaan tapauskohtaisesti. Omassa aineistossamme raskaudenaikainen hoito ei huonontanut raskauden ennustetta. * * * Kiitämme professori Torsten Wahlströmiä potilasnäytteiden tutkimisesta ja arvokkaista kommenteista sekä tutkimushoitaja Pirkko Timosta ensiluokkaisesta avusta. Kirjallisuutta Anttila A, Pukkala E, Nieminen P, Hakama M. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on Suomessa selvästi suurenemassa. Duodecim 1998;114:1117 24. Aslam N, Ong C, Woelfer B, Nicolaides K, Jurkovic D. Serum CA-125 at 11-14 weeks of gestation in women with morphologically normal ovaries. Br J Obstet Gynecol 2000;107:689 90. Benedet J, Selke P, Nickerson K. Colposcopic evaluation of abnormal Papanicolaou smears in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987; 157:932 7. Cunningham G, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, toim. Williams Obstetrics. 19. painos. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1993, s. 537 540. Copeland L, Landon M. Malignant disease and pregnancy. Kirjassa: Gabbe S, Niebyl J, Simpson J, toim. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4. painos. Philadelphia: Churchill Livingstone 2002, s.1255 81. Halila H. Ovarian cancer-associated tumor markers Ca 125 and TATI. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Helsinki 1987. Hess W, Peaceman A, O Brien W, Winkel G, Cruikshank D, Morrison J. Adnexal mass occurring with intrauterine pregnancy: report of fifty-four patients requiring laparotomy for definitive management. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1029 34. Kobayashi F, Sagawa N, Nakamura K, ym. Mechanism and clinical signifigance of elevated CA 125 levels in the sera of pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1989;160:563. Loukovaara M, Lehtovirta P. Trofoblastitaudit ryhmä harvinaisia sairauksia. Duodecim 2001:117;2539 46. Nguyen C, Montz F, Bristow R. Management of stage 1 cervical cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2000;55:633 43. Nieminen P. Gynekologinen irtosolunäyte. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A, toim. Naistentaudit ja synnytykset. Vammala: Kustannus Oy Duodecim 2001, s. 258 67. Platek D, Hendersson E, Goldberg G. The management of a persistent adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1236 40. Spitzer M, Kaushal N, Benjamin F. Maternal CA-125 levels in pregnancy and the puerperium. J Reprod Med 1998;43:387 92. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors assaciated with pregnancy. Int J Obstet Gynecol 1996;55:59 65. Whitecar P, Turner S, Higby K. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;181:19 24. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, ym. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal mass in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 2003;110:578 83. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, Panzarella T, Sutcliffe S, Koren G. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. J Clin Oncol 1991;9:1956 61. TUA ANNANMÄKI, LL VILHO HIILESMAA, dosentti, ylilääkäri JYRKI JALKANEN, LKT, erikoislääkäri Naistensairaala, HUS OSKARI HEIKINHEIMO, dosentti, kliininen tutkija oskari.heikinheimo@hus.fi Suomen Lääkätieteen Säätiö PL 713, 00101 Helsinki ja HYKS:n naistensairaala PL 140, 00029 HUS 1090