Kaikukuvausta on käytetty sikiön poikkeavuuksien

Transkriptio

1 KATSAUS Sikiön niskaturvotus ja kromosomihäiriöt Pekka Taipale, Vilho Hiilesmaa, Riitta Salonen ja Pekka Ylöstalo Sikiön normaalia runsaamman niskaturvotuksen osoittaminen kaikukuvauksella emätinanturia käyttäen raskausviikoilla on hyvä menetelmä sikiön kromosomivikojen väestöseulontaan. Niskaturvotus on yhtä herkkä (50 60 %) kuin laajassa käytössä oleva seerumiseula Downin syndrooman diagnostiikassa, mutta seuloutuva riskiryhmä on huomattavasti pienempi, mikä vähentää invasiivisten lapsivesitutkimusten ja istukkabiopsioiden määrää. Varhainen kaikututkimus paljastaa myös hyvin muitakin kromosomivikoja, antaa arvokasta tietoa raskauden kestosta ja sikiön rakenteista sekä aikaistaa sikiödiagnostiikkaa. Se täydentäisi nykyään yleisesti käytettyä raskausviikkojen kaikukuvausseulontaa ja saattaa tulevaisuudessa jopa osittain korvata tämän. Kaikukuvausta on käytetty sikiön poikkeavuuksien seulontaan ja raskauden keston määrittämiseen lähes 30 vuoden ajan. Koska tutkimus on tehty vatsanpeitteiden läpi, sikiön rakenteiden tarkastelu on ollut mahdollista vasta raskausviikkojen aikana (Saari-Kemppainen 1990 ja 1996, Rosendahl 1993). Poikkeavuuksien diagnoosi on näin jäänyt myöhäiseen ajankohtaan, mikä tekee päätöksen mahdollisesta raskauden keskeyttämisestä aina vaikeammaksi. Erityisesti sikiön kromosomivikojen diagnostiikka kaikulöydöksen jälkeen on jäänyt myöhäiseksi. Näistä syistä on ollut tarpeen kehittää varhaisempia menetelmiä. Alkuraskauden seerumiseulonta raskausviikoilla on ollut käytössä Suomessa 1990-luvun alusta lähtien yhä useammassa kunnassa. Testin herkkyys Downin syndrooman diagnostiikassa on ollut kaikki ikäryhmät huomioiden keskimäärin %, yli 35-vuotiailla jopa %, mutta nuorilla äideillä parhaimmillaankin vain % (Phillips ym. 1992, Wald ym. 1994, Salonen ym. 1997). Seerumiseulan heikkouksia ovat myös myöhäisyys ja riskiryhmään virheellisesti joutuneiden suhteellisen suuri osuus (4 6 %) (Wald ym. 1994, Salonen ym. 1997). Myös kaikukuvausseulonnalla raskausviikoilla on pyritty löytämään sikiön rakenteiden poikkeavuuksia, jotka viittaisivat mahdolliseen kromosomivikaan. Tällaisia löydöksiä ovat olleet mm. yli 6 mm:n niskapoimu (Benacerraf ym. 1992), laajentuneet munuaisaltaat, napatyrä, kampurajalka ja sydänvika (Whittle 1997). Niiden käyttökelpoisuus valikoimattoman väestön seulontatutkimuksessa on kuitenkin osoittautunut huonoksi (Ewigman ym. 1993, Saari-Kemppainen 1996). Emätinantureiden yhä laajaneva käyttö sekä erotuskyvyn ja kuvan laadun jatkuva paraneminen niiden ansiosta ovat johtaneet alkuraskauden kaikukuvausdiagnostiikan kehittymiseen ja tutkimuksen tekijöiden kokemuksen karttumiseen. Niskaturvotus riskiraskauksissa Viime vuosina on kaikukuvaustutkimuksissa havaittu, että raskausviikoilla sikiön niskaalueen normaalia suuremmalla nestekertymällä 2540 Duodecim 113: , 1997 P. Taipale ym.

2 K u v a 1. Kuuden millimetrin vahvuinen (nuolet) niskaturvotus 14-viikkoisella 21-trisomiasikiöllä. K u v a 2. Kolmetoistaviikkoinen normaali sikiö pitkittäin. Niskaturvotusta ei ole havaittavissa (avoin nuoli). Sikiökalvo näkyy lähellä kohdun seinämää (musta nuoli). (kuva 1) on selvä yhteys kromosomivikaan. Tämä yhteys todettiin alun perin riskiryhmissä (esim. äidin ikä yli 35 vuotta tai poikkeava löydös seerumiseulonnassa), joille tehtiin sikiön kromosomitutkimus (Snijders ym. 1994, Pandya ym. 1995b). Myös täysin normaaleissa raskauksissa voi esiintyä nestekertymää sikiön niskassa (Pandya ym. 1995b). Normaalia runsaamman niskaturvotuksen rajana on pidetty useimmiten kolmea millimetriä, joskus myös arvoja 2.5 mm (Pandya ym. 1995b) tai 4 mm (Comas ym. 1995). Tällainen nestekertymä on esiintynyt 1 6 %:ssa raskauksista (Bewley ym. 1995, Hafner ym. 1995), ja herkkyys kromosomivioille on vaihdellut välillä % (Bronshtein ja Blumenfeld 1992, Shulman ym. 1992, Wilson ym. 1992). Mikäli sikiöllä on vähintään 3 mm:n paksuinen nestekertymä niskassa, on poikkeavan karyotyyppin riski ollut 30- kertainen (Nicolaides ym. 1992, Pandya ym. 1994). Valikoitumatonta väestöä ei vielä ole tutkittu tällä menetelmällä eikä sen käytöstä seulontatutkimuksena ole kokemuksia. Teoria niskaturvotuksen synnystä Tavallista suuremman nestemäärän kerääntyminen varhaisraskaudessa sikiön niskaan on kliinisesti merkittävä löydös. Turnerin syndroomalle tyypilliset laajat kaulaturvotuspussit syntyvät imusuoniverkoston puutteellisesta tai viivästyneestä kehittymisestä kaulan alueella (Bronshtein ym. 1992). Sikiön sydämen kehityksen arvellaan olevan 21-, 18- ja 13-trisomioissa viivästynyt, mikä aiheuttaa ohimenevän tai pahenevan turvotuksen (Moscoso 1995), joka voi ennakoida raskauden keskeytymistä. Aiemmin epäiltiin sikiön infektioiden aiheuttavan turvotusta ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, mutta siitä teoriasta on luovuttu (Sebire ym. 1997). Oma tutkimus Omassa tutkimuksessamme, joka tehtiin Jorvin sairaalassa, olemme tarjonneet varhaisraskauden transvaginaalista kaikukuvausseulontaa kaikille alueen raskaana oleville naisille vuodesta 1993 lähtien. Seulonnan tarkoituksena oli määrittää raskauden kesto, diagnosoida vaikeimmat rakenneviat sekä havaita ne tapaukset, joissa sikiön niskaturvotus on normaalia runsaampi. Seulonta pyrittiin tekemään raskausviikoilla 13 14, jolloin sikiön rakenteiden tarkastelu on jo mahdollista. Tavoitteenamme oli myös selvittää, voidaanko niskaturvotusta käyttää kromosomivikojen väestöseulontaan (Taipale ym. 1997). Aineisto ja menetelmät Vuosina tutkittiin raskausviikoilla kaikukuvauksella emättimen kautta raskautta, joissa sikiö oli elossa. Tutkimusaineistosta poistettiin monisikiöraskaudet (n = 55) ja raskaudet, joiden kesto oli yli 15 viikkoa Sikiön niskaturvotus ja kromosomihäiriöt 2541

3 6 päivää (n = 294). Myös 40 vuotta täyttäneet (n = 91) suljettiin pois tutkimuksesta, koska valtaosalle heistä oli jo tehty istukkabiopsia sikiön kromosomimääritystä varten raskausviikoilla Raskauden kesto määritettiin pää-perämitan tai pään lakimitan avulla (Sabbagha 1994). Jorvin sairaalan alueella tarjottiin tutkimuksemme aikana seerumiseulatutkimusta neuvolan kautta vain yli 35-vuotiaille ja heillekin vain osan aikaa. Monet sitä nuoremmat äidit menivät seerumiseulatutkimukseen yksityisesti, mutta heidän tarkka lukumääränsä ei ole tiedossamme. N i s k a t u r v o t u k s e n m i t t a a m i n e n. Tutkimuksessa käytettiin 6.5 MHz:n emätinanturilla varustettua kaikukuvauslaitetta (Hitachi EUB-415). Sikiön niska-alue kuvattiin pitkittäistasossa eli samassa kuin pää-peräpituutta mitattaessa (kuva 2). Tutkimuksen suoritti transvaginaaliseen kaikukuvaukseen koulutuksen saanut kätilö, ja mikäli poikkeava löydös havaittiin, löydöksen varmisti jompikumpi kaikukuvauskoulutuksen antaneista lääkäreistä. Tärkeää on odottaa sikiön spontaania liikkumista, jonka aikana niskaalue on paremmin nähtävissä ja erotettavissa kohdun sisäseinämiä peittävistä sikiökalvoista. Jos niska-alue ei näkynyt kunnolla, kohtua liikuteltiin varovasti emätinanturilla tai tutkijan kädellä vatsan peitteiden päältä. Vain 138 sikiöllä (1.4 %) niska-alue näkyi huonosti. Niskaturvotus määritettiin mittaamalla ihon alareunan ja kaularangan päällä olevan pehmytkudoksen yläreunan välissä olevan läpikuultavan alueen suurin kohtisuora paksuus (kuva 1). Mikäli turvotusta oli 3 mm tai enemmän, tuloksen varmisti aina toinen tutkija (lääkäri) uudella mittauksella saman tien. Jos niskaturvotus oli edelleen vähintään 3 mm, vanhemmille kerrottiin sikiön kromosomipoikkeavuuden riskistä ja tarjottiin kromosomimääritystä HYKS:n naistenklinikan sikiötutkimusyksikössä. Myös laajat niskaturvotuspussit (kuva 3), joiden tiedetään liittyvän Turnerin syndroomaan (Shulman ym. 1992, Wilson ym. 1992, Nadel ym. 1993), katsottiin karyotyyppimäärityksen aiheeksi. Niskaturvotuksen mittausten toistettavuus on todettu hyväksi. Sekä mittausten että mittaajien välinen virhe on alle mm (Pandya ym. 1995a, Taipale ym. 1997). R a s k a u k s i e n l o p p u t u l o k s e t. Mikäli sikiön karyotyyppi oli todettu poikkeavaksi ja raskaus keskeytettiin tämän takia, sikiöille tehtiin obduktio. Tiedot raskauksista, synnytyksistä ja vastasyntyneistä kerättiin tietokantamuotoon Jorvin sairaalan ja HYKS:n naistenklinikan kertomuksista. Puuttuvat tiedot täydennettiin käyttämällä Stakesin syntymä-, epämuodostuma- ja poistoilmoitusrekistereitä. 50 potilaan raskauden lopputulosta (0.5 %) ei kyetty jäljittämään, mutta heillä transvaginaalisen seulonnan löydös oli ollut normaali. Tulokset Raskauksista valtaosa (72 %) tutkittiin raskausviikoilla Vähintään 3 mm:n niskaturvotus havaittiin 76 sikiöllä (0.8 %). Lisääntyneen niskaturvotuksen ( 3 mm) taajuus oli raskausviikoilla %, ja se pieneni 15 raskausviikon jälkeen 0.1 %:iin. K u v a 3. Kaksitoistaviikkoinen Turnerin syndroomaa sairastava sikiö; nuolet osoittavat laajan nestetäyteisen niskapussin (ns. kystisen hygrooman). Koko aineistossa esiintyi 13 Downin syndroomaa ja näistä tapauksista seitsemässä (54 %) oli todettu lisääntynyt niskaturvotus seulonnassa. Kaikkia trisomioita (21,18 ja 13) esiintyi 21 tapausta, ja näistä 13:ssa (62 %) todettiin vähintään 3 mm:n niskaturvotus (taulukko 1). Kaikista 26 kromosomiviasta löytyi 18 (69 %). Lisääntyneen niskaturvotuksen positiivinen ennustearvo Downin syndrooman suhteen oli 9 %, kaikkien trisomioiden suhteen 17 % ja minkä tahansa kromosomivian suhteen 24 %. Kahdessa tapauksessa Downin syndrooma löytyi seerumiseulatutkimuksen avulla sikiöltä, jolla ei ollut todettu niskaturvotusta kaikututkimuksessa. Transvaginaalinen kaikututkimus ei aiheuttanut komplikaatioita (esim. veristä vuotoa tai infektioita). Vain 11 potilasta kieltäytyi transvaginaalisesta tutkimuksesta, jolloin kaikukuvaus tehtiin vatsanpeitteiden läpi. Pohdinta Niskaturvotus sopii varhaisraskauden seulontatestiksi sikiön kromosomihäiriöiden löytämiseksi. Omassa tutkimuksessamme käytimme niskaturvotuksen raja-arvona kolmea millimetriä ja löysimme 54 % 21-trisomioista, 62 % kaikista trisomioista ja 69 % kaikista kromosomivioista valikoimattomassa väestössä (Taipale ym. 1997). Tulos on samanlainen kuin riskiryhmillä aiemmin tehdyissä tutkimuksissa (20 70 %) (Nadel ym P. Taipale ym.

4 T a u l u k k o 1. Poikkeavat karyotyypit raskauden joukossa ja niskaturvotuksen paksuus varhaisraskauden transvaginaalisessa kaikukuvausseulonnassa. Kromosomi- Niskaturvotus Karyotyypitys Raskauden Äidin ikä Lopputulos poikkeavuus (mm) raskauden aikana kesto (v) (viikkoa) Trisomia 21 <3 Ei Synnytys (n = 13) <3 Ei Synnytys <3 Ei Synnytys <3 Ei Synnytys <3 Kyllä Keskeytys <3 Kyllä Keskeytys 3.5 Kyllä Synnytys 4 Kyllä Keskeytys 4 Kyllä Keskeytys 6 Kyllä Keskeytys 7 Kyllä Keskeytys 7 Kyllä Keskeytys 8 Kyllä Keskeytys Trisomia 18 <3 Ei Synnytys (n = 6) 6 Kyllä Keskeytys 9 Kyllä Keskeytys 9 Kyllä Keskeytys 9 Kyllä Keskeytys 12 Kyllä Keskeytys Trisomia 13 <3 Ei Synnytys (n = 2) 5 Kyllä Keskeytys Turnerin oireyhtymä 10 Kyllä Keskeytys (n = 5) 10 Kyllä Keskeytys 15 Kyllä Keskeytys 15 Kyllä Keskenmeno 22 Kyllä Keskeytys 1 Positiivinen tulos seerumiseulassa. 1992, Nicolaides ym. 1992, Pandya ym. 1995b). Raskausviikoilla suoritetuissa kaikututkimuksissa seulontapositiivisten määrä on vaihdellut eri tutkimusaineistossa välillä 1 6 % (Bewley ym. 1995, Hafner ym. 1995). Oman tutkimuksemme tätä pienempi seulontapositiivisten määrä (0.8 %) saattaa johtua myöhemmästä tutkimusajankohdasta ja transvaginaalisen kaikukuvauksen käytöstä (Braithwaite ja Economides 1995). Aikaisemmat tutkimukset on tehty valtaosin vatsanpeitteiden läpi, jolloin sikiön ihon erottaminen sikiökalvoista voi olla vaikeampaa, mikä lisää väärien positiivisten löydösten määrää. Emättimen kautta suoritetusta kaikututkimuksesta ei ole todettu olevan mitään vaaraa raskauden missään vaiheessa (Timor-Tritsch ja Yunis 1993, Salvesen ja Eik-Nes 1995). Helsingissä tehdyssä seerumiseulontatutkimuksessa (Salonen ym. 1997) 4 % määritettiin riskiryhmään kuuluviksi, kun taas meidän kaikuseulonnassamme osuus oli vain 0.8 %. Seurauksena on huomattavasti pienempi tarve invasiivisiin tutkimuksiin (istukkabiopsiaan tai lapsivesipunktioon), joissa on %:n keskenmenoriski. Molemmat testit löysivät 21-trisomioita yhtä paljon, mutta niskaturvotustutkimuksessa myös suuri osa muista trisomioista ja kromosomivioista paljastuu. Lisäetuina varhaisella kaikututkimuksella on raskauden keston tarkka määritys sekä sikiön rakenteiden ja vaikeimpien rakennevikojen diagnostiikka jo raskausviikoilla Varhainen diagnoosi aikaistaa mahdollista raskauden keskeyttämistä tehden sen turvallisemmaksi ja todennäköisesti psyykkisesti helpommaksi ver- Sikiön niskaturvotus ja kromosomihäiriöt 2543

5 rattuna myöhempään keskeytykseen, erityisesti jos sikiön liikkeet ovat jo tuntuneet. Kuinka paljon seerumiseula paljastaa kromosomivikoja vielä varhaisen emättimen kautta suoritetun kaikututkimuksen jälkeen, ei ole tiedossa. Omassa tutkimuksessamme löydettiin kaksi Downin syndroomaa seerumitestin avulla raskausviikoilla 15 16, vaikka niskaturvotustutkimuksessa raskausviikoilla oli saatu normaali tulos (taulukko 1). Nämä kaksi seulontamenetelmää saattavat löytää eri trisomiatapauksia täydentäen siten toisiaan. Niiden yhdistetty käyttö saattaa parantaa seulonnan tehokkuutta, mutta vertailevat tutkimukset kustannus-hyötyanalyyseineen puuttuvat toistaiseksi. Selvyyttä ei myöskään ole vielä siitä, paljastaako varhainen kaikukuvausseulonta etupäässä sellaisia niskaturvotustapauksia, joissa raskaus päättyisi itsestäänkin keskenmenoon. Kuitenkin eräät tutkimukset puhuvat tätä vastaan (Pandya ym. 1996c). Niskaturvotuksen mittaaminen varhaisraskaudessa transvaginaalisella kaikukuvauksella on tehokas sikiöiden kromosomipoikkeavuuksien seulontamenetelmä. Sopivin tutkimusajankohta on mielestämme raskausviikoilla 13 14, jolloin myös sikiön rakenteiden tarkastelu on mahdollista. Eräät riskiryhmien tutkijat ovat ehdottaneet raskausviikkoja (Comas ym. 1995, Pandya ym. 1995b). Niskaturvotuksen mittaaminen ei ole pää-perämitan määrittämistä vaikeampaa, eikä siihen tarvita erityisosaamista tai huippukalliita kaikukuvauslaitteita (Nicolaides ym. 1994, Taipale ym. 1997). Jotta niskaturvotuksen mittaus olisi luotettava, sen tekijän pitäisi olla tehnyt Jorvin sairaalassa saatujen kokemusten mukaan noin kontrolloitua tutkimusta. Niskaturvotuksen mittaaminen on yhtä herkkä kuin seerumiseula 21-trisomian diagnostiikassa, mutta se voidaan tehdä aiemmin, lopulliseen diagnoosiin päästään varhaisemmin, ja istukka- tai lapsivesitutkimuksia tarvitaan huomattavasti vähemmän. * * * Tutkimusta on tukenut taloudellisesti Jorvin sairaalan tutkimustoimikunnan tukiryhmä. Kirjallisuutta Braithwaite J M, Economides D L: The measurement of nuchal translucency with transabdominal and transvaginal sonography success rates, repeatability and levels of agreement. Br J Radiol 68: , 1995 Benacerraf B R, Laboda L A, Frigoletto F D: Thickened nuchal fold in fetuses not a risk for aneuploidy. Radiology 184: , 1992 Bewley S, Roberts L J, Mackinson A M, Rodeck C H: First trimester fetal nuchal translucency: problems with screening the general population. 2. Br J Obstet Gynaecol 102: , 1995 Bronshtein M, Blumenfeld Z: Transvaginal sonography detection of findings suggestive of fetal chromosomal anomalies in the first and early second trimesters. Prenat Diagn 12: , 1992 Comas C, Martinez J M, Ojuel J, ym.: First-trimester nuchal edema as a marker of aneuploidy. Ultrasound Obstet Gynecol 5: 26 29, 1995 Haddow J E, Palomäki G E, Knight G J, ym.: Prenatal screening for Down s syndrome with use of maternal serum markers. N Engl J Med 327: , 1992 Ewigman B G, Crane J P, Frigoletto F D, ym.: Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. N Engl J Med 329: , 1993 Hafner E, Schuchter K, Philipp K: Screening for chromosomal abnormalities in an unselected population by fetal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 6: , 1995 Moscoso G: Fetal nuchal translucency: a need to understand the physiological basis. Ultrasound Obstet Gynecol 5: 6 8, 1995 Nadel A, Bromley B, Benacerraf B R: Nuchal thickening or cystic hygromas in first and early second-trimester fetuses: prognosis and outcome. Am J Obstet Gynecol 82: 43 47, 1993 Nicolaides K H, Azar G, Byrne D, ym.: Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 304: , 1992 Nicolaides K H, Brizot M L, Snijders R J M: Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 101: , 1994 Pandya P P, Brizot M L, Kuhn P, ym.: First-trimester fetal nuchal translucency thickness and risk for trisomies. Obstet Gynecol 84: , 1994 Pandya P P, Altman D G, Brizot M L, ym.: Repeatability of measurement of fetal nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 5: , 1995(a) Pandya P P, Johnson S, Brizot M L, Snijders R J M: Screening for fetal trisomies by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at weeks gestation. Br J Obstet Gynaecol 102: , 1995(b) Pandya P P, Snijders R J, Johnson S, Nicolaides K H: Natural history of trisomy 21 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 5: , 1995(c) Phillips O P, Elias S, Shulman L P, ym.: Maternal serum screening for fetal Down syndrome in women less than 35 years of age using alpha-fetoprotein, hcg, and unconjugated estriol: a prospective 2-year study. Obstet Gynecol 80: , 1992 Rosendahl H: Ultrasound screening in pregnancy. Väitöskirja, Tampereen yliopisto 1993 Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylöstalo P, Heinonen O P: Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. The Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 336: , 1990 Saari-Kemppainen A: The Helsinki Ultrasound Trial. Väitöskirja, Helsingin yliopisto P. Taipale ym.

6 Sabbagha R E: Gestational age, s Kirjassa: Diagnostic ultrasound applied to obstetrics and gynecology. 3. painos, s J B Lippincott, Philadelphia 1994 Salonen R, Turpeinen U, Kurki L, ym.: Maternal serum screening for Down s syndrome on population basis. Acta Obstet Gynecol Scand 76: , 1997 Salvesen K A, Eik-Nes S H: Is ultrasound unsound? A review of epidemiological studies of human exposure. Ultrasound Obstet Gynecol 6: , 1995 Sebire N J, Bianco D, Snijders R J M, ym.: Increased fetal nuchal translucency thickness at weeks: is screening for maternal-fetal infection necessary?. Br J Obstet Gynaecol 104: , 1997 Shulman L P, Emerson D S, Felker R E, ym.: High frequency of cytogenetic abnormalities in fetuses with cystic hygroma diagnosed in the first trimester. Obstet Gynecol 80: 80 82, 1992 Snijders R J M, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides K H: Maternal age-specific risk for trisomies at 9 14 weeks gestation. Prenat Diagn 14: , 1994 Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylöstalo P: Increased nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal defects. N Engl J Med 337: , 1997 Timor-Tritsch I E, Yunis R A: Confirming the safety of transvaginal sonography in patients suspected of placenta previa. Obstet Gynecol 81: , 1993 Wald N J, Kennard A, Densem J W, ym.: Antenatal maternal serum screening for Down s syndrome: Results of a demonstration project. BMJ 305: , 1994 Whittle M: Ultrasonographic»soft markers» of fetal chromosomal defects. BMJ 314: 918, 1997 Wilson R D, Venir N, Farquharson D F: Fetal nuchal fluid physiological or pathological in pregnancies less than 17 menstrual weeks. Prenat Diagn 12: , 1992 PEKKA TAIPALE, LL, sairaalalääkäri VILHO HIILESMAA, LKT, erikoislääkäri RIITTA SALONEN, LKT, erikoislääkäri PEKKA YLÖSTALO, professori HYKS:n naistenklinikka Haartmaninkatu 2, Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle Sikiön niskaturvotus ja kromosomihäiriöt 2545