Vaginaprolapsin ja enterocelen laparoskooppinen korjaus GKS, Helsinki 26.9.2008 Jyrki Jalkanen Suomen Terveystalo Lauttasaari
Sisältö Nykytietämyksen taso Defektin kuvaus Enterocele (kohtu tallella/poistettu) Vaginaprolapsi Teknisiä näkökohtia Vertailut Erityistapauksia Menetelmien evoluutiosta Johtopäätökset
Jelovsek JE et al. 2007 kirurgian indikaatio: oireinen laskeuma, johon konservatiivinen hoito ei ole auttanut 80-90% laskeumaleikkauksista vaginaalisia apikaalisen defektin korjausvaihtoehdot: abdominaalinen sakrokolpopeksia vaginaalinen sakrospinosusfiksaatio laparoskooppinen sakrokolpopeksia vaikuttaa yhtä hyvältä kuin abdominaalinen
2008
Maher C et al. 2008, Cochrane review abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC) parempi kuin vaginaalinen sakrospinosusfiksaatio (VSF) laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23) post-op dyspareunia (RR 0,39) VSF parempi kuin ASC lyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaika halvempi nopeampi toipuminen
Anatomia toiminta? Poikkeavuudet eivät ole johdonmukaisia virtsa- ja ulosteinkontinenssi virtsaamisvaikeus, ummetus yhdyntävaikeudet
Luennon tavoitteet Pyrkiä osoittamaan, että laparoskooppinen tekniikka on vähintään yhtä hyvä tai parempi kuin abdominaalinen Mikä on laparoskooppisen lähestymistavan merkitys, kun prolapsi/enterocelekirurgiassa on siirrytty moderneihin verkkotekniikoihin
Vuosi 07 20 06 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 NKL41 KOS41 LEF41Yht NKL51 KOS51 LEF51Yht LEF41+51 20 00 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20 Lukumäärä Laparoskooppiset laskeumaleikkaukset 2000-2007
Lantionpohjan tukirakenteet Endopelvinen faskia Lantionpohjan lihakset 3-ulotteinen rakenne Käytännössä: vaginan tuki Apex Takaseinä Etuseinä
Lantionpohjan tukirakenteet
Kohtuprolapsin kehittyminen
Leikkaus Indikaatio Laparoskopia mahdollinen Kohdun (fertiliteetin) säilyttäminen Proteesimateriaalin tarve Lateraalinen fiksaatio anteriorinen lateraalinen defekti kyllä kyllä ei Kohtu-ristiluusiteiden ligaatio, kuldoplastia kohdunlaskeuma, suolikohju kyllä kyllä ei Kolposakropeksia Kohdunpoiston jälkeinen vaginaprolapsi kyllä ei oleellista kyllä Perineokolposakropeksia Kohdunpoiston jälkeinen vaginan huipun ja takaosan laskeuma kyllä ei oleellista kyllä Serviko- tai kolposervikosacropexia Kohdunkaulan laskeuman korjaus kohdun runko-osan poiston jälkeen tai yhteydessä kyllä ei oleellista kyllä Hysterosakro- tai kolpohysterosakropeksia Kohdunlaskeuma kyllä kyllä kyllä
Prolapsi ja kohdun säilyttäminen LUSUS=laparoscopic uterosacral ligament uteral suspension Reviews: Lin LL ym., Curr Opin Obstet Gynecol, 2005;17:541. Diwan A ym., Int J Urgynecol J, 2004;15:286.
Prolapsi ja kohdun säästäminen Fertiliteetin säilyttäminen Jos ei kohdun patologiaa, hysterektomia? Huom. Diwan A ym. Int J Urogynecol J, 2005;17:79. Laparoscopic uterosacral ligament uterine suspension (LUSUS) compared with vaginal hysterectomy (VH) with vaginal vault suspension for uterovaginal prolapse
Diwan A ym. 2005, post-op (n=50) Prolapsi % Dyspareunia % Stress-inkont. % Urge-inkont.% Sekainkont.% Ulosteinkont.% Virts.vaikeus% LUSUS 8 8 8 VH 20 16 12 8 0 4 16 0 8 4 12
Prolapsi ja kohdun säilyttäminen Laparoskooppinen tekniikka antaa mahdollisuuden minimoida vieraiden materiaalien käyttö Verkkoja voidaan käyttää, jos omat tukirakenteet ovat liian heikot Sakraalinen kolpohysteropeksia Anteriorisissa fiksaatioissa huonot tulokset
Vaginaprolapsi ja enterocele Rektovaginaalisen ja pubokervikaalisen faskian separaatio
Vaginaprolapsi, tuloksia Alatiekorjaukset Sakrojen ripustus Enterocelen korjaus (McCall) Sakrospinosusfiksaatio Kolpokleisis Webb MJ et al., AJOG 1998 Mayo Clinic 1976-1987/n=693/82% satisfaction 80/504 prolapsin uusiminen, 36 (5,2%) uusintaleikkaus 25% dyspareunia
Vaginaprolapsi, tuloksia Benson JT et al., AJOG 1996;17:418 Prospektiivinen tutkimus, n=81 50% samalla hysterektomia Abdominaalinen kolposakropeksia Vähäisemmät anatomiset muutokset Tulokset kestivät pidempään Alatiehen (sakrospinosusfiksaatio) verrattuna
Benson JT et al. AJOG, 1996 Vaginaalinen Abdomin. Optimaalinen tulos 29% 58% Reoperaatio 33% 16%
Vaginaprolapsi, verkkoeroosio? Bensinger G et al., AJOG 2005;193:2094 Abdominaalinen kolposakropeksia, n=121 8,2% jos samaan aikaan TAH 0% jos samalla SVA tai pelkkä prolapsin korjaus Muissa tutkimuksissa kohdunpoiston yhteydessä jopa 27% Vaginan - vatsaontelon avaamisen merkitys verkkoleikkauksissa?
Vaginaprolapsi, laparoskopia Mini-invasiivisen kirurgian edut Hyvä näkyvyys kaikkiin tärkeisiin rakenteisiin Teknisesti vaativaa, pitkä oppimiskäyrä
Laparoscopic uterosacral ligament ligation
Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksia Agarwala N et al., J Minimally Invasive Gynecology 2007 (14) 577-583: Laparoscopic sacral colpopexy with Gynemesh n=74, 51 vaginal vault prolapse, 23 uterovaginal prolapse BMI 35 2 konversiota, 1 laparotomiaan, 1 Proliftiin 70 erittäin tyytyväistä, subj./obj paraneminen 97/100% komplikaatiot: 1 sakrumin seudun vuoto, 1 kervikaalinen abskessi
Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksia Cosson M et al., J Society of Laparoendosc Surgeons 2002(6):115-119 n= 77, aiempi hysterektomia 5:llä supravag. amputaatio 60:lle anteriorinen ja posteriorinen verkko (Mersilene) Burch 70:lle KP (perineorafia) 55:lle leikkausaika 292 min -> 180 min seuranta-aika n. 1 v. 6 konversiota laparotomiaan komplikaatiot: 1 rektum-, 2 rakkovauriota 3 uusintaleikkausta (1 kystoseele, 2 SUI)
Laparoskooppinen kolposakropeksia, tuloksia Rozet F et al. European Urology 2005 (47): 230-236 n=363 2 polyesteriverkkoa vaginan etu- ja takaseinän alueelle,kiinnitys promontoriumiin seuranta-aika 14,6 kk operaatioaika 97 min konversioita 8 tyytyväisiä potilaita 96% uusi laskeuma 4% eroosiot < 1% 2 verkkoinfektiota 1 spondyliitti 1 suolen inkarseraatio
Laparoskooppinen kolposakropeksia, vertailuja Paraiso MFR et al, AMJOG 2005(192):175258: Laparoscopic and abdominal sacral colpopexies. A comparative cohort study 56 LSC 61 ASC seuranta (kk) 13,5 15,7 leikkausaika 269 218 verenhukka 172 234 sairaalasa (pv) 1,8 4,0
Laparoskooppinen kolposakropeksia, vertailuja Marcickiewicz J et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2007(86):733-8. VSF 51 LSC 60 seuranta(kk) 38,4 33,6 subj. paran. 82% 78% leikkausaika 62 129 sairaalassa (pv) 3,7 4,0 LSC: 3 laparotomiaa (konversiota), 7 uusintaleikkausta seuranta-aikana
Rectocele Laparoskooppinen korjaus on mahdollinen, mutta vaatii rektovaginaalitilan dissekoinnin lantion pohjaan saakka Vaginaalinen reitti on hyvin tunnettu Laparoskopiareittiä voi harkita, jos samanaikainen enterocele tai vaginaprolapsi Vaatii synteettistä verkkoa Huom. anatomia, toiminnallisuus, mahdollinen samanaikainen rektumprolapsi/ulosteinkontinenssi
Kun alatieverkko pettää, tapaus: 66-vuotias nainen hysterektomia 80-l. 2006 posteriorinen Prolift enterocelen vuoksi
tyrä verkko
vagina S1 rektum lopputilanne
Johtopäätökset Uusien verkkokeksintöjen merkitys (Prolift ym.): Dokumentoidut tulokset vasta tulossa Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää? Sakrum-promontorium fiksaatiot ovat kestäviä Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman, mutta on teknisesti haastavaa kirurgiaa Eroosiot (LSC 1-4%) Ylätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avaudu Omien kudosten käyttö ylätieleikkauksissa LUSUS, paravaginaalinen korjaus Fertiliteettiä säästävät laskeumaleikkaukset Vs. laajat verkkokorjaukset, raskaudet ja synnytys, pitkä käyttöikä? Ennustus: Vrt. hysterektomiat: 1. vaginaalinen 2. laparoskooppinen 3.abdominaalinen