PERINTEISISTÄ LASKEUMALEIKKAUSTEKNIIKOISTA

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "PERINTEISISTÄ LASKEUMALEIKKAUSTEKNIIKOISTA"

Petri Ahonen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 PERINTEISISTÄ LASKEUMALEIKKAUSTEKNIIKOISTA Tapio Väyrynen LL, oyl, vaj Hyvinkään sairaala SGY:n urogyn pienryhmän koulutus RAKE-sali, Helsinki

2 Sidonnaisuudet 2 v l Luentopalkkio: Pfizer l SGY urogyn pienryhmän jäsen l toimintaa tukeneet AMS ja Astellas l Luonasesittelyjä lähes viikoittain

4 Sisältö l l l l l Rafiat VH laskeuman vuoksi Op a.m. Manchester Enteroseelen vaginaalinen korjaus Kolpektomia / kolpokleisi l Tekniikoista ja niiden variaatioista melkolailla MUTU-pohjalta

6 Rafiat Perusmenetelmä, verkot vain erityisindikaatiolla Verkkoihin verrattuna: anatominen tulos huonompi, uusimisriski suurempi MUTTA oireiden lievittymisessä vähäisempi ero (RH,KN&al) halvempi vähemmän ja lievempiä komplikaatioita PP/PÄIKI toimivat hyvin, PKL varmasti mahdollinen

7 Avaus puudute aina? adrenaliini? pelkkä limakalvo / limakalvo ja faskia veitsellä / saksilla eturafia: läheltä pohjukkaa UV-junktioon uretran alueelle (?) takarafia: iho-limakalvorajalta vai ylempää? riittävän lähelle pohjukkaa perineorafia: pinnallinen poikittainen resektio, tarvittaessa ihon puolelta kolmiomaisesti

8 Takarafia + perineorafia

9 A) Faskian irroitus limakalvosta ehjä faskia: limakalvo preparoidaan irti (terävästi) riittävältä laajuudelta rakko / rectum -vaurion riski minimoituu avattu faskia: faskia preparoidaan irti aloittaen läheltä haavan reunaa (taitoksella/ terävästi) faskia ehjänä ei irrottelua sekä rakosta/rectumista että limakalvosta riittävän laajasti takaseinän yläosassa faskia useimmiten hyvin hento / olematon

11 B) Avattu faskia jätetään limakalvoon kiinni avauksessa sekä limakalvo että faskia lävistetään edetään tylpästi tai terävästi perivesikaali- tai pararektaalitilassa faskia siis irrotellaan rakosta / rectumista

12 Rafia perinteinen rafia korjaa repeämää/reikää taikka venymää, mutta ei romahdusta hitaasti sulava monofilamenttilanka (merkitys?) eturafiassa uretran seutu tiukemmaksi kuin rakon seinämän alue (Kelly) yksittäisompeleet vai jatkuva ommel? jatkuva todettu edulliseksi abdominaalifaskian sulussa pyritäänkö pelkkään kavennukseen vai saako leikkausalue myös lyhentyä? otosten suunta

13 A) limakalvosta irrotettu faskia 1) tupakkapussiupotus?? lyhentää enemmän kuin kaventaa 2) yhdessä kerroksessa 3) kerroksittain haetaan sopiva kireys ompeleita ei saa kiristää liikaa tavoitteena appositio, ei hemostaasi miten takarafian yläosa, jossa faskia olematon?

14 Kerroksittain ommeltaessa keskiviivaan vahvempi faskiarypytys (vrt bridgerepair, merkitys?) kiristystä voi jatkaa, kunnes vaikuttaa sopivalta jatkuva ommel korjaa varmemmin myös mahdollisen poikittaisen defektin (vrt site spesific repair)

15 Kellyn ommel

17 B) limakalvossa kiinni oleva faskia yhdessä / kahdessa kerroksessa? ensimmäinen kerros määrittää lopullisen kireyden! ei yhtä helposti lyhennä leikkausaluetta ei korjaa horisontaalista defektiä (?) käyttökelpoinen ainakin ü takarafian yläosassa ü verkon alapuolelle kiristystä tehtäessä (Uphold) takarafiaa kuvattu tehtäväksi myös laiskan miehen tekniikalla (vain limakalvon ja faskian resektio ja sulku samaan otokseen)

18 Eturafia cervix rakon irrottelu ja nosto ylös pitkin cx:n etupintaa rafian suturointi korkealta cx:n etupinnan kautta

19 Takarafia perineum Ilmeisesti on tärkeää, että faskia yhdistetään perineumiin Levatoreiden preparoiminen ja kiristäminen keskiviivaan mutiloivaa dyspareuniariski Bulbocavernosuslihasten kiristäminen keskiviivaan napakoilla otoksilla Pelkän limakalvo-/ihopurjeen luominen takakommissuuraan tuo kivuliaan ja haavaumaherkän lopputuloksen Iho intrakutaanilla

20 Perineorafia

21 Limakalvoresektio Mieluummin liian vähän kuin liian paljon Pieni resektio + suturointi reiluilla otoksilla Etenkin pohjukka ahtautuu helposti, jos tehdään sekä etu- että takarafia kohtalaisillakin limakalvoresektioilla (kaareva resektio?) Kookas seele: resektio vinoneliön muotoon ja sulku ristin muotoon?

22 Haganol

23 Limakalvon sulku Monofilamentti aiheuttaa vähäisemmän kudosreaktion, mutta tuskin vaikuttaa merkittävästi komplikaatiofrekvenssiin tai pitkäaikaiseen lopputulokseen (?) Reilut otokset pohjan kautta Joka toisen otoksen voi ottaa aivan haavan reunasta, jotta appositio pysyy hyvänä vastaa patjaommelta Tarvittaessa osa haavaa horisontaalitasoon (liiallisen kaventamisen välttäminen)

25 VH laskeuman vuoksi PÄIKI toimii usein Kenelle: perinteinen tekniikka keskivaikeaan kohdun laskeumaan jos cx elongoitunut tai kohtu laskeutuu vain vähän, kohdun poistaminen tuskin parantaa lopputulosta vaikea laskeuma vaatii erikoistekniikoita pohjukan osalta

26 VH laskeuman vuoksi VH tavanomaisin otoksin Cardinalet ja sacrot pitolankoihin Varsinainen laskeumaleikkaus on pohjukan tukeminen ligamentein Ligamenttien yhdistäminen keskiviivassa (sacrot/cardinalet) Sacroissa tukipiste mielellään korkeammalta (vrt. McCall) Ligamenttisillasta pitolangat fornixiin (sacrot-takafornix, cardinalet-etufornix?) alkuperäisillä pitolangoilla erillinen ripustusommel (external McCall) Eturafia tarvittaessa tämän jälkeen Pohjukan sulku: horisontaali / sagittaali? Pohjukan sulun jälkeen pitolankojen solminta pareittain keskiviivaan: ripustus + hemostaasin varmistus

27 Pohjukan tukiommel

28 Pitolankojen solminta fornixissa

30 Manchester KA+AP(+KP) PÄIKI toimii, PP usein, mutta joskus spinaali tarpeen Kenelle: cx-elongaatio lievä keskivaikea laskeuma potilas haluaa säilyttää kohdun kohonnut leikkausriski Jälkitila: servikaalikanava saattaa ahtautua cx-tynkään hankala tarttua, jos se tarpeen

31 Manchester2 Eturafia Rakko korkealle ylös Limakalvoviilto ympäri portion Cardinalet: katkaisu ja fiksointi korkealle cx:n etupintaan Sacrot: a) katkaisu ja fiksaatio cx:n etupintaan Cx:n lyhennys b) kiristys suturoimalla yhteen intra / ekstraperitoneaalisesti Limakalvon suturointi

32 Manchester3

33 Limakalvon suturointi 1. Sturmdorfin ompeleet 2. Limakalvon reuna cx:n periferiaan jatkuvalla l sentraalinen osa per secundam (vrt. LOOP)

35 Tamponi hyödystä ei selvää näyttöä PÄIKI-potilailla 2h riittänyt Pidempään, jos hemosataasin kanssa ongelmia

36 Katetri Katetri ei välttämätön pp/päiki-potilailla rakko on hyvä tyhjentää tp:een lopussa Spinaali- ja YA-potilailla, kunnes mobilisoituneet Miktioseurannan tulee olla aktiivista, virtsan erittyminen voi olla yllättävän runsasta Hyvinkäällä siirrytty pitämään 1-2h kaikilla PÄIKI-potilaillakin

37 2VaginalandUrethra/chapter2index.html

39 Enteroseelen vaginaalinen korjaus Enteroseelepussin resektio luo raakapinnan obliteroinnille (?) FD:n obliterointi: rectumin etupinta ja vaginan takaseinä/sacrot suturoidaan yhteen Internal McCall ektraperitoneaalinen obliterointi

40 intraperitoneal ekstraperitoneal

42 Kolpektomia / kolpokleisi Morley: kolpektomia Le Fort: kaksipiippuinen kleisi limakalvon poisto, faskia jätetään uretran alueelle jätetään limakalvoa sulku yleensä poikittain tai U:n muotoon

43 Kenelle? iäkkäät huonkuntoiset, mutta ei moribundit seksuaalisesti ei-aktiiviset vaikea-asteinen laskeuma, joka ei pysy kurissa pessaarilla eikä ole menestyksekkäästi korjattavissa perinteisin menetelmin Koplokleisi on pienempi ja vähäriskisempi kuin vaginaalinen verkkokorjaus

44 Hyväksyttävä että: yhdyntämahdollisuus menee lopullisesti virtsankarkailu saattaa jäädä / ilmaantua ja ponnistuskomponenttia voidaan hoitaa lähinnä Bulkamidilla käytännössä useimmat potilaat lienevät sellaisia, jotka ovat vaipoissa jo muutenkin rectumprolapsi ei korjaannu kolpektomialla

45 KOLPEKTOMIA m. Morley

46 Tekniikka1 Voidaan tehdä myös paikallispuudutuksessa ja i.v. sedaatiossa (meillä tehty 1) Puuduteliuosta koko vaginan limakalvon alle Limakalvo poistetaan lukuunottamatta 1-2cm kaistaletta hymenrenkaan yläpuolella faskia pyritään säästämään! uretran ympärille olen jättänyt limakalvoa reilumman saarekkeen Jos kohtu on tallella, voidaan tilanteen mukaan se joko poistaa tai jättää yleensä pyritään poistamaan huonokuntoisilla tp on pienempi, jos kohtu jätetään jos kohtu jätetään, mahdollisuus normaaliin kohtudiagnostiikkaan menetetään eli kokonaistilanteen täytyy olla sellainen, että tällä ei ole merkitystä

47 Tekniikka2 Pohjukan sulun (tai portion verestyksen) jälkeen pohjukasta aloittaen kierteisellä tupakkapussi ompeleella eliminoidaan vaginan kuollut tila kokonaisuudessaan otokset n. 1-1,5cm edellistä kerrosta alemmaksi Lankana olemme käyttäneet 3-0 PDS, mutta mikä tahansa resorboituva käsittääkseni toimii Introitustasolla suturoidaan vaginan alimman osan limakalvo appositioon niin, että saadaan siisti epiteelipinta usein haavasta tulee U:n muotoinen

Samankaltaiset tiedostot

Vaginan takaosan korjaus vaginaalisella verkolla

Vaginan takaosan korjaus vaginaalisella verkolla Tapio Väyrynen LL, osastonylilääkäri Hyvinkään sairaala GYNEKOLOGISEN KIRURGIAN SEURAN KOULUTUSPÄIVÄT Biomedicum, Helsinki 26.9.2008 Sidonnaisuudet kahden