COPD MITEN VALITSEN POTILAALLENI OIKEAN LÄÄKKEEN? 21.4.2016 PÄIVI OKSMAN, TYKS Keuhkosairauksien klinikka
SIDONNAISUUDET Kongressi- ja koulutustilaisuudet: GSK, Leiras Takeda, Boehringer- Ingelheim, Orion pharma Luennointipalkkiot: UCB, Phizer Erikoislääkäri TYKS:ssä keuhkosairauksien klinikassa, Terveystalossa Tutkimus/väitökirjatyö Osakkeet: -
COPD:n osatekijät Krooninen keuhkoputkentulehdus Pitkäaikainen limannousu Keuhkoputkien ahtauma uloshengitysvirtauksen hidastuminen Hengitysteiden ahtauma Keuhkojen kimmovoimien pienentyminen Emfyseema Tupakoinnin aiheuttama alveolivaurio Alfa-1 antitrypsiinin puutos 2%:lla <45v, alle 20 askivuoden tupakointihistoria Liitännäissairaudet Osatekijöiden merkitys vaihtelee
DIAGNOSTIIKKA Anamneesi/status Oireet - oirekyselyt Keuhkofunktiot - spirometria + bd, PEF, NO Täydentävät tutkimukset (rtg/tt, lab, ekg)
OIREET Yskä Limannousu Hengenahdistus Laihtuminen pitkälle edenneessä taudissa Pahenemisvaiheet Oireet vaihtelevat COPD:n eri osatekijöiden mukaan potilaskohtainen arvio
DIAGNOSTIIKKA Anamneesi/status Oireet - oirekyselyt Keuhkofunktiot - spirometria + bd, PEF, NO Täydentävät tutkimukset (rtg/tt, lab, ekg)
SPIROMETRIA Avaavan lääkkeen jälkeinen obstruktio FEV1/FVC < 0.7 25 50%:lla bronkolyyttivaste (FEV1+12% JA 200ml) Ahtauman aste verrannollinen kuolleisuuteen Sekuntikapasiteetti vain osa sairauden vaikeusasteen määrittelyssä!
KOLME FENOTYYPPIÄ Pieni pahenemisvaiheriski: FEV1 > 50 % Ei toistuvia pahenemisvaiheita, ei astma-copd fenotyyppiä (ACOS) Oireiden määrä vaihtelee Suuri pahenemisvaiheriski: FEV1 < 50 % Edeltävänä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta tai 1 sairaalahoitoinen pahenemisvaihe
KOLME FENOTYYPPIÄ Keuhkoahtaumatauti ja astma (ACOS) 2 pääkriteeriä 1 pää- ja 2 sivukriteeriä täyttyvät Pääkriteerit: Erittäin merkitsevä bronkolyyttivaste (FEV1 +15% JA 400ml) Yskösten eosinofilia tai uloshengityksen typpioksidipitoisuus > 50 ppb Aiempi, alle 40-vuotiaana alkanut astmaoireilu Sivukriteerit: Suurentunut kokonais-ige Atopia Toistuvasti merkitsevä bronkolyyttivaste (FEV1 +12% JA 200ml) PEF-seurannan astmalöydös
LÄÄKEHOITO Valitaan taudin kliinisen vaikeusasteen ja fenotyypin mukaan Lääkevastetta seurataan (oireisuus, haittavaikutukset, funktiot) Käypähoito 2014 GOLD MUUTA HOIDOSSA HUOMIOTAVAA Kuntoutus Rokotukset
LYHYTVAIKUTTEISET AVAAVAT PITKÄVAIKUTTEISET AVAAVAT HENGITETTÄVÄ KORTISONI KOMBINAATIOT SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi ICS = inhaloitava glukokortikoidi KOMBINAATIOT LABA + LABA ICS + LABA
HOIDON TAVOITTEET Oireiden ja elämänlaadun paraneminen Pahenemisvaiheiden ehkäiseminen Taudin etenemisen hidastuminen Kuolleisuuden pieneneminen Pyritään kokonaisvaltaiseen hoitoon
LÄÄKITYS FENOTYYPEITTÄIN 1/3 Pieni pahenemisvaiheriski: (FEV1 > 50 %, ei toistuvia pahenemisvaiheita, ei astma-copd fenotyyppiä) Vähäoireinen (CAT < 10): Tarvittaessa otettuna SABA SAMA SABA + SAMA Runsasoireinen (CAT 10): Säännöllisesti LABA LAMA LABA + LAMA (teofylliini)
LÄÄKITYS FENOTYYPEITTÄIN 2/3 Suuri pahenemisvaiheriski: (FEV1 < 50 % tai edeltävänä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta tai 1 sairaalahoitoinen pahenemisvaihe) LAMA ICS + LABA LABA + LAMA Roflumilasti toistuvat pahenemisvaiheet Krooninen bronkiitti FEV1 < 50% Tarvittaessa yhdistäen
LÄÄKEHOITO FENOTYYPEITTÄIN 3/3 Keuhkoahtaumatauti ja astma (ACOS) (2 pääkriteeriä tai 1 pää- ja 2 sivukriteeriä: Pääkriteerit: Merkitsevä bronkolyyttivaste (FEV1+15% JA 400ml) Yskösten eosinofilia tai NO > 50 ppb Aiempi, alle 40-vuotiaana alkanut astmaoireilu Sivukriteerit: Suurentunut kokonais-ige Atopia Toistuva bronkolyyttivaste (FEV1 +12% JA 200ml) PEF-seurannan astmalöydös) ICS + LABA ICS + LABA + LAMA
Decline in pre-bronchodilator forced expiratory volume in 1 s (FEV1) in patients receiving fluticasone propionate 500 μg twice daily (FP) or placebo twice daily according to blood eosinophil level: a) <2% and b) 2%. Neil C. Barnes et al. Eur Respir J doi:10.1183/13993003.01370-2015 2016 by European Respiratory Society
INHALAATIOSTEROIDIEN HAITAT Limakalvotulehdus (candida) Ääniongelmat Pneumoniariski Seurataan haittavaikutuksia!
HOIDETAAN PAHENEMISVAIHEET Taipumus pahenemisvaiheisiin yksilöllinen Sairastettu pahenemisvaihe on seuraavan pahenemisvaiheen merkittävin riskitekijä! OIREET: Hengitystieoireet vaikeutuvat tavanomaiseen päivittäiseen vaihteluun vrt Pahenemisvaiheen diagnoosi on kliininen Lisääntynyt hengenahdistus Yskä Märkäiset yskökset
HOIDETAAN PAHENEMISVAIHEET Pahenemisvaiheen hoidon tavoitteena parantaa ennustetta ehkäistä seuraavia pahenemisvaiheita vähentää haitallisia vaikutuksia potilaaseen Pahenemisvaiheen hoitoon kuuluvat keuhkoputkia avaavat lääkkeet (nebulisaattori/tilanjatke) glukokortikoidi (po/iv/inh) 30-40mg/vrk, 5vrk pahenemisvaiheen aikainen verieosinofilia > 2% ennustaa suotuisaa vastetta kortisonille Antibiootit Jos lisääntynyttä yskösten märkäisyyttä Lisähappi, NIV
OMAHOITO-OHJEET Harkiten toistuvista pahenemisvaiheista kärsiville potilaille Ohjataan tunnistamaan pahenemisvaihe ja aloittamaan lääkitys itse valmiiksi varalle kirjoitettujen kortisoni- ja antibioottireseptien avulla Omahoidon ei ole todettu lyhentäneen aikaa seuraavaan sairaalahoitoiseen pahenemisvaiheeseen eikä kuolleisuutta, mutta valikoidut potilaat hyötyvät Osalle omahoito sopii hyvin, ei kaikille Huononevan voinnin muut syyt saattavat jäädä toteamatta?
KELAN ERITYISKORVATTAVUUS Kun FEV1 on pysyvästi alle 40 % viitearvosta (tai) FEV1 on pysyvästi alle 50 % viitearvosta ja lääkityksen aikana sairaalahoitoa vaatinut pahenemisvaihe tai vuoden kuluessa vähintään 2x peroraalista kortikosteroidihoitoa tai antibioottihoitoa vaatinutta keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihetta Lausunnossa: Asianmukaiset diagnostiset tutkimukset ja hoitosuunnitelma Myönnetään edellyttämättä 6 kk lääkehoitoa POTILASTA HOIDETTAVA KELASTA RIIPPUMATTA!
LÄÄKEHOIDON KULMAKIVET Profiloi hoito COPD fenotyypin mukaan Kartoita 1) funktiot 2) oireet käytä kyselyitä 3) pahenemisvaiheet Arvioi kriittisesti lääkevalintaa Seuraa hoitovastetta Huomio haittavaikutukset Arvioi inhalaatiotiotekniikka, aina Vain oikein inhaloitu lääke auttaa