Astman ja keuhkoahtaumataudin lääkehoito hoitosuositusten mukaan

Transkriptio

1 Astman ja keuhkoahtaumataudin lääkehoito hoitosuositusten mukaan Valtakunnalliset keuhkopäivät Antti Saarinen LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri

2 Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 v aikana Sidonnaisuuden laatu Yritykset Saanut ky:lta apurahan - Omistan ky:n osakkeita Saanut ky:lta palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana Osallistunut (ky:n) hallintoelinten toimintaan Orion oyj, Oriola KD Astra Zeneca, Böhringer, GSK, Takeda Takeda Mundipharma, Novartis, Takeda - Olen työsuhteessa (ky:een) - Vastaanottanut muuta (ky:n) tukea

3 Hoitosuositukset Perustuvat tieteelliseen näyttöön Antavat suuntaviivat, joihin tukeutuen lääkäri päättää yksittäisen potilaan hoidosta Käypä hoito Astma 2012 Keuhkoahtaumatauti 2014 GINA (Global initiative for asthma) 2015 GOLD (Global initiative for chorinic obstructive pulmonary disease) 2015

4 Astman ja keuhkoahtaumataudin lääkkeitä 1 Lyhytvaikutteiset avaavat Beta2-agonistit (SABA) Salbutamoli (Airomir, Buventol, Ventoline) Terbutaliini (Bricanyl) Antikolinergit (SAMA) Ipratropium (Atrovent) Yhdistelmät Salbutamoli + ipratropium (Atrovent comp, Atrodual, Ipramol)

5 Astman ja keuhkoahtaumataudin lääkkeitä 2 Pitkävaikutteiset avaavat Beta2-agonistit (LABA) Formoteroli (Oxis), salmeteroli (Serevent) Indakateroli (Onbrez), olodateroli (Striverdi), Vilanteroli Antikolinergiset (LAMA) Aklidinium (Eklira), glykopyrronium (Seebri), Tiotropium (Spiriva), Umekledinium

6 Astman ja keuhkoahtaumataudin lääkkeitä 3 Inhaloitavat kortikosteroidit (ICS) Beklometasoni (Aerobec, Beclomet) Flutikasoni (Flixotode) Flutikasoni furuaatti Mometasoni (Astmanex) Siklesonidi (Alvesco)

7 Astman ja keuhkoahtaumataudin lääkkeitä 4 Yhdistelmävalmisteet ICS + LABA Bufomix, Flutiform, Innovair, Relvar, Seretide, Symbicort LABA + LAMA Anoro, Duaklir, Ultibro Muut (p.o. / s.c. lääkkeet) Teofylliini Omalitsumabi (Xolair) Roflumilasti (Daxas)

8 Astman hoidon tavoitteet Astman hoidon tavoitteet: oireettomuus keuhkojen normaali toiminta pahenemisvaiheiden estäminen ei rajoitteita töissä tai vapaa-ajalla. Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää. Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa (ks. seuraava dia, taulukko Astman hallinnan määrittäminen).

9 Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän neljän viikon ajalta) Päiväaikaiset oireet Työn tai harrastusten rajoitteet Yöoireet Kohtauslääketarve FEV 1 tai PEF Hyvä hallinta 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Ei lainkaan Ei lainkaan 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan FEV 1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Kohtalainen hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Huono hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa Mukailtu lähteestä Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated

10 Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla Lääkehoidon perustana on astmatulehduksen hoito inhaloitavalla kortisonilla. Nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia käytetään tarvittaessa oireiden (obstruktion) hoitoon. Tarvittaessa peruslääkitystä tehostetaan lisäämällä inhaloitavan kortisonin rinnalle 1 4 lisälääkettä: pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti leukotrieenisalpaaja teofylliini aikuisilla voi kokeilla tiotropiumia.

11 Astman lääkehoidon aloitus aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla Hoito aloitetaan pääsääntöisesti keskisuurella annoksella hengitettävää kortisonia: beklometasoni 400 µg x 2/vrk budesonidi 400 µg x 2/vrk flutikasoni 250 µg x 2/vrk siklesonidi 160 µg (1 )2 x 1/vrk tai mometasoni 400 µg x 1/vrk. Opeta myös inhalaatiotekniikka! Oirelääkettä (nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia) käytetään tarvittaessa. Oireilevalle potilaalle ei koskaan aloiteta hoitoa pelkällä avaavalla lääkkeellä

12 Seuranta Potilas käy seurannassa 1 3 kuukauden kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Tarkista astman hallinta! Jos hoitovaste ei ole hyvä, selvitä seuraavat asiat: Onko diagnoosi oikea? Kysy lääkkeen käytöstä, ja tarkista inhalaatiotekniikka. Selvitä pahentavat tekijät, kuten o tupakointi o potilaan mahdollinen hoitamaton krooninen nuha tai sivuontelotulehdus o refluksitauti o allergeenialtistus. Tee tarvittaessa lääkityksen säätö.

13 Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen beeta 2 - agonisti tarpeen mukaan Nopeavaikutteinen beeta 2 -agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

14 Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha Ota tai sairaus sinuiitti, hallintaan ympäristötekijät, ja pidä se ylipaino hallinnassa. ja tupakointi. Lääkitystä Potilas lisätään voi tai estää vähennetään kohtaukset ja pahenemiset ohjatun oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi omahoidon krooninen nuha avulla. tai sinuiitti, ympäristötekijät, Lyhytvaikutteinen ylipaino beetaja 2 - tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon Nopeavaikutteinen beeta agonisti tarpeen mukaan avulla. 2 -agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, oireita. jos ne lisäävät oireita. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Lyhytvaikutteinen beeta 2 -agonisti tarpeen mukaan Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Jaksottainen, kuuri- luonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

15 Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, tulehduslääkitys ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen beetaota 2 - sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai Nopeavaikutteinen beeta agonisti tarpeen mukaan 2 -agonisti tarpeen mukaan vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja Ei säännöllistä hoitavaa Pieni tai keskisuuri annos Lisää inhaloitavan kortisonin pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. lääkettä. inhaloitavaa kortisonia rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan tarvitaan säännöllinen Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Nopeavaikutteinen beeta 2 -agonisti tarpeen mukaan Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Huomioitava: Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Jos oireita on vain kausi-luontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

16 Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään Lyhytvaikutteinen beeta oireilun 2 - vaihtelun mukaan. Huomioi Nopeavaikutteinen krooninen beeta nuha agonisti tarpeen mukaan 2 -agonisti tai sinuiitti, tarpeen ympäristötekijät, mukaan ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon Ei säännöllistä hoitavaa Pieni tai keskisuuri annos Lisää avulla. inhaloitavan kortisonin Lisää ylläpitohoitoon: lääkettä. inhaloitavaa kortisonia rinnalle yksi tai useampia tablettikortisoni joka tai joka Nopeavaikutteinen beeta lisälääkkeitä 2 -agonisti (aloita tarpeen mieluiten mukaan toiseksi päiväksi Jaksottainen, kuurivain yksi uusi lääke kerrallaan): Hoitava lääke voi olla tai luonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Lisää inhaloitavan leukotrieenisalpaaja, kortisonin jos rinnalle pitkävaikutteinen yksi tai beeta useampia 2 - lisälääkkeitä (aloita mieluiten oireilu on vain lievää. yksi Lääke uusi lääke agonisti kerrallaan): auttaa myös nuhaoireisiin. leukotrieenisalpaaja pitkävaikutteinen beeta 2 -agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoni- annoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

17 Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun lääkitystä omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen beeta 2 - agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun Nopeavaikutteinen vaihtelun mukaan. beeta 2 -agonisti Huomioi tarpeen krooninen mukaan nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja Pieni tai keskisuuri annos Lisää inhaloitavan kortisonin Lisää ylläpitohoitoon: pahenemiset inhaloitavaa kortisonia rinnalle ohjatun yksi omahoidon tai useampia avulla. tablettikortisoni joka tai joka lisälääkkeitä (aloita mieluiten Nopeavaikutteinen beeta toiseksi päiväksi vain yksi uusi 2 -agonisti tarpeen mukaan lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vasta-aineen käyttöaihe. Huomioitava: Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

18 Sopivan inhalaattorin valinta 1. Arvioi käden ja hengityksen koordinaatio 2. Arvioi tai mittaa sisäänhengitysnopeus (PIF) Hyvä koordinaatio Huono koordinaatio PIF > 30 l/min PIF < 30 l/min PIF > 30 l/min PIF < 30 l/min Jauheinhalaattori pmdi Jauheinhalaattori pmdi + tilanjatke Ponnekaasuaerosoli (pmdi) BA-MDI Soft Mist Inhaler (SMI)* Nebulisaattori SMI Nebulisaattori BA-MDi pmdi + tilanjatke Nebulisaattori (SMI) Nebulisaattori (SMI) BA-MDI = breath-actuated metered dose inhaler = sisäänhengityksen laukaisema ponnekaasuaerosoli, tällä hetkellä Aerobec tai Airomir Autohaler *Tällä hetkellä saatavana vain Spiriva Respimat Mukailtu lähteestä Eur Respir Rev 2005;14: Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

19 Astman omahoito; lääkehoidon tehostus Astmaoireiden voimistuessa (PEF-arvo on yleensä yli 80 % omasta parhaasta arvosta). Ota kohtauslääkettä tarvittaessa useita kertoja päivässä. Tehosta hoitavaa lääkitystä noin kahden viikon ajaksi. o Jos käytössä on pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia, nosta annos (kaksin- tai) nelinkertaiseksi; pyritään vähintään tasolle µg/vrk. o Jos käytössä on suuri annos inhaloitavaa kortisonia, aloita prednisolonikuuri (20 40 mg/vrk, 1 2 viikkoa). o Jos käytössä on hengitettävän kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta 2 - agonistinin yhdistelmä, annoksen voi aikuisilla kaksinkertaistaa tai aloita suoraan prednisolonikuurin. Hankalat oireet (PEF-arvo yleensä alle 80 % omasta parhaasta arvosta). Ota kohtauslääkettä tarvittaessa useita kertoja päivässä. Aloita tablettikortisonikuuri. Hakeudu tarvittaessa päivystykseen.

20 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

21 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

22 Goals of asthma management The long-term goals of asthma management are 1. Symptom control: to achieve good control of symptoms and maintain normal activity levels 2. Risk reduction: to minimize future risk of exacerbations, fixed airflow limitation and medication side-effects Achieving these goals requires a partnership between patient and their health care providers Ask the patient about their own goals regarding their asthma Good communication strategies are essential Consider the health care system, medication availability, cultural and personal preferences and health literacy GINA 2015 Global Initiative for Asthma

23 GINA assessment of symptom control A. Symptom control In the past 4 weeks, has the patient had: Daytime asthma symptoms more than twice a week? Any night waking due to asthma? Reliever needed for symptoms* more than twice a week? Yes No Yes No Yes No Any activity limitation due to asthma? Yes No Level of asthma symptom control Wellcontrolled None of these Partly controlled 1-2 of these Uncontrolled 3-4 of these B. Risk factors for poor asthma outcomes Assess risk factors at diagnosis and periodically Measure FEV 1 at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the patient s personal best, then periodically for ongoing risk assessment ASSESS PATIENT S RISKS FOR: Exacerbations Fixed airflow limitation Medication side-effects GINA 2015 Box 2-2B (1/4) Global Initiative for Asthma

24 Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän neljän viikon ajalta) Päiväaikaiset oireet Työn tai harrastusten rajoitteet Yöoireet Kohtauslääketarve FEV 1 tai PEF Hyvä hallinta 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan Ei lainkaan Ei lainkaan 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan FEV 1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali Kohtalainen hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa Huono hallinta Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa Mukailtu lähteestä Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated

25 GINA assessment of symptom control A. Symptom control In the past 4 weeks, has the patient had: Daytime asthma symptoms more than twice a week? Any night waking due to asthma? Reliever needed for symptoms* more than twice a week? Yes No Yes No Yes No Any activity limitation due to asthma? Yes No Level of asthma symptom control Wellcontrolled None of these Partly controlled 1-2 of these Uncontrolled 3-4 of these B. Risk factors for poor asthma outcomes Assess risk factors at diagnosis and periodically Measure FEV 1 at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the patient s personal best, then periodically for ongoing risk assessment ASSESS PATIENT S RISKS FOR: Exacerbations Fixed airflow limitation Medication side-effects GINA 2015 Box 2-2B (1/4) Global Initiative for Asthma

26 The control-based asthma management cycle Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors GINA 2015, Box 3-2 Global Initiative for Asthma

27 Initial controller treatment for adults, adolescents and children 6 11 years Start controller treatment early For best outcomes, initiate controller treatment as early as possible after making the diagnosis of asthma Indications for regular low-dose ICS - any of: Asthma symptoms more than twice a month Waking due to asthma more than once a month Any asthma symptoms plus any risk factors for exacerbations Consider starting at a higher step if: Troublesome asthma symptoms on most days Waking from asthma once or more a week, especially if any risk factors for exacerbations If initial asthma presentation is with an exacerbation: Give a short course of oral steroids and start regular controller treatment (e.g. high dose ICS or medium dose ICS/LABA, then step down) GINA 2015, Box 3-4 (1/2) Global Initiative for Asthma

28 Reviewing response and adjusting treatment How often should asthma be reviewed? 1-3 months after treatment started, then every 3-12 months During pregnancy, every 4-6 weeks After an exacerbation, within 1 week Stepping up asthma treatment Sustained step-up, for at least 2-3 months if asthma poorly controlled Important: first check for common causes (symptoms not due to asthma, incorrect inhaler technique, poor adherence) Short-term step-up, for 1-2 weeks, e.g. with viral infection or allergen May be initiated by patient with written asthma action plan Day-to-day adjustment For patients prescribed low-dose ICS/formoterol maintenance and reliever regimen* Stepping down asthma treatment Consider step-down after good control maintained for 3 months Find each patient s minimum effective dose, that controls both symptoms and exacerbations *Approved only for low dose beclometasone/formoterol and low dose budesonide/formoterol GINA 2015 Global Initiative for Asthma

29 Stepwise management - pharmacotherapy Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE Other controller options RELIEVER STEP 1 STEP 2 Consider low dose ICS Low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Med/high ICS/LABA Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for adults ( 18 yrs) with a history of exacerbations GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part) Global Initiative for Asthma

30 Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä Ota sairaus hallintaan ja pidä se hallinnassa. Lääkitystä lisätään tai vähennetään oireilun vaihtelun mukaan. Huomioi krooninen nuha tai sinuiitti, ympäristötekijät, ylipaino ja tupakointi. Potilas voi estää kohtaukset ja pahenemiset ohjatun omahoidon avulla. Lyhytvaikutteinen beeta 2 - agonisti tarpeen mukaan Nopeavaikutteinen beeta 2 -agonisti tarpeen mukaan Ei säännöllistä hoitavaa lääkettä. Jaksottainen, kuuriluonteinen (2 4 viikkoa) hoitavan lääkkeen käyttö infektioiden yhteydessä tai siitepölyaikana, jos ne lisäävät oireita. Pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia Hoitava lääke voi olla leukotrieenisalpaaja, jos oireilu on lievää. Lääke auttaa myös nuhaoireisiin. Lisää inhaloitavan kortisonin rinnalle yksi tai useampia lisälääkkeitä (aloita mieluiten vain yksi uusi lääke kerrallaan): pitkävaikutteinen beeta 2 - agonisti leukotrieenisalpaaja tiotropium (vain aikuisilla) teofylliini Harkitse inhaloitavan kortisonin ja beeta 2 -agonistin kiinteää yhdistelmää. Lisää ylläpitohoitoon: tablettikortisoni joka tai joka toiseksi päiväksi tai omalitsumabi. Vaikea allerginen astma, jota ei muuten saada hallintaan, on ihon alle pistettävän IgE-vastaaineen käyttöaihe. Huomioitava: Käyttö ei tule kyseeseen diagnosoidun sairauden hoidon alkuvaiheessa. Jälki- tai ylläpitohoidossa käytetään vain, jos oireita on satunnaisesti. Hoitava lääke palautetaan herkästi, jos oireilu lisääntyy. Huomioitava: Jos oireita on vain kausiluontoisesti, hoitava lääkitys voi olla kausiluontoinen. Potilaalla pitää aina olla varalla satunnaisiin oireisiin nopeavaikutteista beeta 2 -agonistia. Huomioitava: Lääkevaste on yksilöllinen. Varmista astman hallinta: Käyttääkö potilas lääkkeitä, ja osaako hän inhaloida? Inhaloitavan kortisoniannoksen suurentaminen voi auttaa. Yleensä lisälääke on tehokkaampi. Huomioitava: Käyttö edellyttää erikoislääkärin hoitoa ja seurantaa. Tablettikortisoni aiheuttaa pitkäaikaishoidossa tunnettuja haittoja. Pahenemisvaiheen lyhyet (aikuisilla 7 10 vrk, lapsilla 3 vrk) kuurit ovat turvallisia eikä niiden käyttöä pidä epäröidä. Käypä hoito -suositustyöryhmä Astma

31 Step 2 low-dose controller + as-needed inhaled SABA STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 2 (5/8) Global Initiative for Asthma

32 Step 3 one or two controllers + as-needed inhaled reliever STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-ige Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Add tiotropium# Add low dose OCS *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. GINA 2015, Box 3-5, Step 3 (6/8) Global Initiative for Asthma

33 Written asthma action plans Effective asthma self-management education requires: Self-monitoring of symptoms and/or lung function Written asthma action plan Regular medical review BDP 2000 ug All patients Increase reliever Early increase in controller as below Review response 5-7 days If PEF or FEV1 <60% best, or not improving after 48 hours Continue reliever Continue controller Add prednisolone mg/day Contact doctor EARLY OR MILD LATE OR SEVERE GINA 2015, Box 4-2 (1/2) Global Initiative for Asthma

34 Astman omahoito; lääkehoidon tehostus Astmaoireiden voimistuessa (PEF-arvo on yleensä yli 80 % omasta parhaasta arvosta). Ota kohtauslääkettä tarvittaessa useita kertoja päivässä. Tehosta hoitavaa lääkitystä noin kahden viikon ajaksi. o Jos käytössä on pieni tai keskisuuri annos inhaloitavaa kortisonia, nosta annos (kaksin- tai) nelinkertaiseksi; pyritään vähintään tasolle µg/vrk. o Jos käytössä on suuri annos inhaloitavaa kortisonia, aloita prednisolonikuuri (20 40 mg/vrk, 1 2 viikkoa). o Jos käytössä on hengitettävän kortisonin ja pitkävaikutteisen beeta 2 - agonistinin yhdistelmä, annoksen voi aikuisilla kaksinkertaistaa tai aloita suoraan prednisolonikuurin. Hankalat oireet (PEF-arvo yleensä alle 80 % omasta parhaasta arvosta). Ota kohtauslääkettä tarvittaessa useita kertoja päivässä. Aloita tablettikortisonikuuri. Hakeudu tarvittaessa päivystykseen. Global Initiative for Asthma

35 Managing exacerbations in primary care PRIMARY CARE Patient presents with acute or sub-acute asthma exacerbation ASSESS the PATIENT Is it asthma? Risk factors for asthma-related death? Severity of exacerbation? MILD or MODERATE Talks in phrases, prefers sitting to lying, not agitated Respiratory rate increased Accessory muscles not used Pulse rate bpm O2 saturation (on air) 90 95% PEF >50% predicted or best SEVERE Talks in words, sits hunched forwards, agitated Respiratory rate >30/min Accessory muscles in use Pulse rate >120 bpm O2 saturation (on air) <90% PEF 50% predicted or best LIFE-THREATENING Drowsy, confused or silent chest URGENT START TREATMENT SABA 4 10 puffs by pmdi + spacer, repeat every 20 minutes for 1 hour Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. 50 mg, children 1 2 mg/kg, max. 40 mg Controlled oxygen (if available): target saturation 93 95% (children: 94-98%) WORSENING TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY While waiting: give inhaled SABA and ipratropium bromide, O 2, systemic corticosteroid CONTINUE TREATMENT with SABA as needed ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier) WORSENING IMPROVING ASSESS FOR DISCHARGE Symptoms improved, not needing SABA PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted Oxygen saturation >94% room air Resources at home adequate ARRANGE at DISCHARGE Reliever: continue as needed Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence Prednisolone: continue, usually for 5 7 days (3-5 days for children) Follow up: within 2 7 days Reliever: reduce to as-needed FOLLOW UP Controller: continue higher dose for short term (1 2 weeks) or long term (3 months), depending on background to exacerbation Risk factors: check and correct modifiable risk factors that may have contributed to exacerbation, including inhaler technique and adherence Action plan: Is it understood? Was it used appropriately? Does it need modification? GINA 2015, Box 4-3 (1/7) Global Initiative for Asthma

36 START TREATMENT SABA 4 10 puffs by pmdi + spacer, repeat every 20 minutes for 1 hour Prednisolone: adults 1 mg/kg, max. 50 mg, children 1 2 mg/kg, max. 40 mg Controlled oxygen (if available): target saturation 93 95% (children: 94-98%) WORSENING TRANSFER TO ACUTE CARE FACILITY While waiting: give inhaled SABA and ipratropium bromide, O 2, systemic corticosteroid CONTINUE TREATMENT with SABA as needed ASSESS RESPONSE AT 1 HOUR (or earlier) WORSENING IMPROVING ASSESS FOR DISCHARGE Symptoms improved, not needing SABA PEF improving, and >60-80% of personal best or predicted Oxygen saturation >94% room air Resources at home adequate ARRANGE at DISCHARGE Reliever: continue as needed Controller: start, or step up. Check inhaler technique, adherence Prednisolone: continue, usually for 5 7 days (3-5 days for children) Follow up: within 2 7 days GINA 2015, Box 4-3 (6/7) Global Initiative for Asthma

37 Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltainen hoito ja sen tavoitteet Lääkkeettömään hoitoon kuuluvat seuraavat asiat: tupakasta vieroitus liikkumiseen kannustaminen ja liikunnallinen kuntoutus. Keuhkoahtaumataudin kokonaisvaltaisen hoidon tavoitteita ovat oireiden ja elämänlaadun paraneminen taudin etenemisen hidastuminen pahenemisvaiheiden ehkäiseminen kuolleisuuden pienentäminen.

38 Pitkäaikaisen lääkehoidon periaatteet Lääkehoidon tarkoituksena on vähentää potilaan oireita ja pahenemisvaiheiden ilmaantuvuutta. Tietyn lääkeaineen käytön peruste voi olla kumpi tahansa tavoitteista tai molemmat tavoitteet yhdessä. Keuhkoahtaumataudin lääkehoito ja sen valinta pohjautuvat potilaan yksilölliseen sairauden fenotyyppiin, oireiden määrään ja pahenemisvaiheriskiin. Tarvittaessa otettava lyhytvaikutteinen avaava lääke on tarpeellinen useimmille potilaille tilanteessa, jossa peruslääkityksenä on pitkävaikutteinen avaava yksin tai yhdistettynä hengitettävään glukokortikoidiin, tai kahden pitkävaikutteisen yhdistelmä.

39 Mitä uutta päivityksessä (2)? Jatkuvia oireita hoidetaan ensisijaisesti inhaloitavalla pitkävaikutteisella avaavalla antikolinergillä tai vaihtoehtoisesti pitkävaikutteisella β 2 -agonistilla tai edellisten yhdistelmällä. Inhaloitavaa glukokortikoidia käytetään näiden lisäksi tavallisesti ainoastaan silloin, jos pahenemisvaiheiden riski on suuri, mutta yleensä aina, jos hoidetaan samanaikaista astmaa. Palliatiivinen hoito on pitkälle edenneestä sairaudesta kärsivän potilaan aktiivista ja kokonaisvaltaista hoitoa, jota annetaan tilanteessa, jossa parantavan hoidon mahdollisuuksia ei enää ole.

40 Kuva 1. Pitkäaikaisen, säännöllisen lääkityksen tavoitteet ja niiden saavuttamiseen liittyvät hoito-ohjeet Oireiden vähentäminen Pahenemisvaiheiden esto

41 Kaavio 1. Keuhkoahtaumataudin tärkeimmät fenotyypit ja fenotyypin mukainen lääkehoito (Osa 1. diassa 28) SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi ICS = inhaloitava glukokortikoidi CAT= COPD Assessment Test FEV 1 = sekuntikapasiteetti

42 Kaavio 1. Keuhkoahtaumataudin tärkeimmät fenotyypit ja fenotyypin mukainen lääkehoito (Osa 1. diassa 28) SABA = lyhytvaikutteinen β2-agonisti SAMA = lyhytvaikutteinen antikolinergi LABA = pitkävaikutteinen β2-agonisti LAMA = pitkävaikutteinen antikolinergi ICS = inhaloitava glukokortikoidi CAT= COPD Assessment Test FEV 1 = sekuntikapasiteetti

43 jos 2 pääkriteeriä tai 1 pää- ja 2 sivukriteeriä täyttyvät Pääkriteerit erittäin merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV1 paranee 15 % ja 400 ml) ysköksen eosinofilia tai uloshengitysilman NO-pitoisuus yli 50 ppb aiempi astmaoireilu joka alkanut alle 40-vuotiaana Sivukriteerit suurentunut kokonais-ige atopia toistuvasti merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV1 paranee 12 % ja 200 ml) PEF-seurannan astmalöydös Keuhkoahtaumataudin käypä hoito suositus 2014 Lääkehoito: ICS + LABA tai ICS + LABA + LAMA

44 Edellisenä vuonna < 2 pahenemisvaihetta Spirometriassa FEV1 > 50% viitearvosta Lääkehoito: Vähän oireita (CAT-testi < 10): SABA tai SAMA Paljon oireita LAMA ja/tai LABA, (teofylliini?)

45 Edellisenä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta TAI Spirometriassa FEV1 < 50% viitearvosta Lääkehoito: LAMA ICS + LABA LAMA + LABA Roflumilasti em. lääkkeisiin liitettynä

46 Algoritmi jatkuu seuraavassa diassa. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kaavio 2. Keuhkoahtaumataudin pahenemisen tutkimusja hoitoalgoritmi (Jatkuu diassa 38). Tilannetta arvioidaan yksilöllisesti. Algoritmin sähköinen versio löytyy täältä.

47 47

48 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Goals of Therapy Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Prevent and treat exacerbations Reduce mortality Reduce symptoms Reduce risk 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

49 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Key Points Smoking cessation has the greatest capacity to influence the natural history of COPD. Health care providers should encourage all patients who smoke to quit. Pharmacotherapy and nicotine replacement reliably increase long-term smoking abstinence rates. All COPD patients benefit from regular physical activity and should repeatedly be encouraged to remain active Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

50 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Key Points Appropriate pharmacologic therapy can reduce COPD symptoms, reduce the frequency and severity of exacerbations, and improve health status and exercise tolerance. None of the existing medications for COPD has been shown conclusively to modify the long-term decline in lung function. Influenza and pneumococcal vaccination should be offered depending on local guidelines Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

51 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Bronchodilators Bronchodilator medications are central to the symptomatic management of COPD. Bronchodilators are prescribed on an as-needed or on a regular basis to prevent or reduce symptoms. The principal bronchodilator treatments are beta 2 - agonists, anticholinergics, theophylline or combination therapy. The choice of treatment depends on the availability of medications and each patient s individual response in terms of symptom relief and side effects Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

52 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Bronchodilators Long-acting inhaled bronchodilators are convenient and more effective for symptom relief than short-acting bronchodilators. Long-acting inhaled bronchodilators reduce exacerbations and related hospitalizations and improve symptoms and health status. Combining bronchodilators of different pharmacological classes may improve efficacy and decrease the risk of side effects compared to increasing the dose of a single bronchodilator Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

53 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Inhaled Corticosteroids Regular treatment with inhaled corticosteroids improves symptoms, lung function and quality of life and reduces frequency of exacerbations for COPD patients with an FEV 1 < 60% predicted. Inhaled corticosteroid therapy is associated with an increased risk of pneumonia. Withdrawal from treatment with inhaled corticosteroids may lead to exacerbations in some patients Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

54 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Combination Therapy An inhaled corticosteroid combined with a longacting beta 2 -agonist is more effective than the individual components in improving lung function and health status and reducing exacerbations in moderate to very severe COPD. Combination therapy is associated with an increased risk of pneumonia. Addition of a long-acting beta 2 -agonist/inhaled glucorticosteroid combination to an anticholinergic (tiotropium) appears to provide additional benefits Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

55 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids Chronic treatment with systemic corticosteroids should be avoided because of an unfavorable benefit-torisk ratio Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

56 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors In patients with severe and very severe COPD (GOLD 3 and 4) and a history of exacerbations and chronic bronchitis, the phospodiesterase-4 inhibitor, roflumilast, reduces exacerbations treated with oral glucocorticosteroids Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

57 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Theophylline Theophylline is less effective and less well tolerated than inhaled long-acting bronchodilators and is not recommended if those drugs are available and affordable. There is evidence for a modest bronchodilator effect and some symptomatic benefit compared with placebo in stable COPD. Addition of theophylline to salmeterol produces a greater increase in FEV 1 and breathlessness than salmeterol alone. Low dose theophylline reduces exacerbations but does not improve post-bronchodilator lung function Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

58 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Key Points Long-acting formulations of beta 2 -agonists and anticholinergics are preferred over short-acting formulations. Based on efficacy and side effects, inhaled bronchodilators are preferred over oral bronchodilators. Long-term treatment with inhaled corticosteroids added to long-acting bronchodilators is recommended for patients with high risk of exacerbations Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

59 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE Exacerbations per year GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA or LAMA ICS + LABA and/or LAMA D 2 or more or > 1 leading to hospital admission GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA B 1 (not leading to hospital admission) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

60 Edellisenä vuonna < 2 pahenemisvaihetta Spirometriassa FEV1 > 50% viitearvosta Lääkehoito: Vähän oireita (CAT-testi < 10): SABA tai SAMA Paljon oireita LABA ja/tai LAMA säännöllisesti

61 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE Exacerbations per year GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA or LAMA ICS + LABA and/or LAMA D 2 or more or > 1 leading to hospital admission GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA B 1 (not leading to hospital admission) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

62 Edellisenä vuonna vähintään 2 pahenemisvaihetta TAI Spirometriassa FEV1 < 50% viitearvosta Lääkehoito: LAMA ICS + LABA (LAMA + LABA) Roflumilasti em. lääkkeisiin liitettynä

63 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy RECOMMENDED FIRST CHOICE Exacerbations per year GOLD 4 GOLD 3 C ICS + LABA or LAMA ICS + LABA and/or LAMA D 2 or more or > 1 leading to hospital admission GOLD 2 GOLD 1 A SAMA prn or SABA prn LABA or LAMA B 1 (not leading to hospital admission) 0 CAT < 10 mmrc 0-1 CAT > 10 mmrc > Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

64 jos 2 pääkriteeriä tai 1 pää- ja 2 sivukriteeriä täyttyvät Pääkriteerit erittäin merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV1 paranee 15 % ja 400 ml) ysköksen eosinofilia tai uloshengitysilman NO-pitoisuus yli 50 ppb aiempi astmaoireilu joka alkanut alle 40-vuotiaana Sivukriteerit suurentunut kokonais-ige atopia toistuvasti merkittävä bronkodilataatiovaste (FEV1 paranee 12 % ja 200 ml) PEF-seurannan astmalöydös Keuhkoahtaumataudin käypä hoito suositus 2014 Lääkehoito: ICS + LABA tai ICS + LABA + LAMA

65 Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2015] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. GINA 2014, Box 5-1 Global Initiative for Asthma

66 Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness Asthma-COPD of breath, chest overlap tightness and syndrome cough that vary (ACOS) over time and is in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow several limitation features that is usually usually progressive associated and with COPD. enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations ACOS is therefore and comorbidities identified contribute to by the the overall features severity in individual that it patients. [GOLD 2015] shares with both asthma and COPD. Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) [a description] Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent airflow limitation with several features usually associated with asthma and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore identified by the features that it shares with both asthma and COPD. GINA 2014, Box 5-1 Global Initiative for Asthma

67 GINA 2014, Box 5-4 Global Initiative for Asthma

68 GINA 2014, Box 5-4 Global Initiative for Asthma

69 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Exacerbations: Treatment Options Oxygen: titrate to improve the patient s hypoxemia with a target saturation of 88-92%. Bronchodilators: Short-acting inhaled beta 2 -agonists with or without short-acting anticholinergics are preferred. Systemic Corticosteroids: Shorten recovery time, improve lung function (FEV 1 ) and arterial hypoxemia (PaO 2 ), and reduce the risk of early relapse, treatment failure, and length of hospital stay. A dose of 40 mg prednisone per day for 5 days is recommended Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease