VUOROTYÖTÄ TEKEVÄN HOITOTYÖNTEKIJÄN ELINTAPOJEN VAIKUTUS TYÖSTÄ PALAUTUMISEEN Tuukka Ronkainen Kandidaatintutkielma Liikuntalääketiede Itä-Suomen yliopisto Biolääketieteen yksikkö Kesäkuu 2012
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Biolääketieteen yksikkö Liikuntalääketiede RONKAINEN, TUUKKA: Vuorotyötä tekevän hoitotyöntekijän elintapojen vaikutus työstä palautumiseen Opinnäytetyö, 48 sivua, 1 liite Ohjaajat: dos., LKT Katriina Kukkonen-Harjula ja työhyvinvointikonsultti Taina Liukkonen (HUS) Kesäkuu 2012 Avainsanat: vuorotyö, palautuminen, univaje, elintavat Noin joka neljäs työntekijä tekee Suomessa vuorotyötä ja heistä merkittävä osa työskentelee hoitotyössä. Yksilöllisistä eroista huolimatta vuorotyö, etenkin yövuorot, kuormittavat elimistöä normaalia päivätyötä enemmän aiheuttaen usein erilaisia terveysongelmia. Nämä terveysongelmat näkyvät henkilöstön uupumisena ja kasvavina sairauspoissaoloina. Vuorotyössä jaksaminen edellyttää monipuolista näkemystä niin hoitotyöstä kuin myös työaikalainsäädännöstä. On hyvin tärkeää, että työntekijät voivat itse vaikuttaa työaikoihinsa, jolloin mahdollistetaan omien mieltymysten mukaiset työajat sekä työn ja muun elämän yhteensovittaminen usein helpottuu. Tämä lisää työntekijän motivaatiota ja työtyytyväisyyttä. Riittävän unen turvaaminen on usein ollut tutkimuskohteena tarkasteltaessa vuorotyöntekijän työssä jaksamista. Krooninen eli pitkäaikainen univaje onkin vuorotyötä tekevän suurin terveysuhka vuorokausirytmin häiriintymisestä johtuen. Terveellisiin elintapoihin liittyy riittävän unen lisäksi mm. säännöllinen liikunta, monipuolinen ruokavalio, tupakoimattomuus ja alkoholin kohtuukäyttö. Näillä tekijöillä voidaan suuresti vaikuttaa työvuoroista palautumiseen ja sen myötä työntekijän jaksamiseen ja terveyteen. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on tarkastella, voidaanko liikunnalla ja ravitsemuksella vaikuttaa hoitotyötä tekevän henkilön terveyteen ja työvireyteen ja miten elintapojen rytmittäminen työvuorojen kanssa vaikuttaa unen saantiin ja sitä kautta työvuoroista palautumiseen. 2
SISÄLTÖ 1 JOHDANTO..4 1.1 Tiedonhaku...5 2 TYÖAJAT VUOROTYÖSSÄ.6 2.1 Vuorotyöntekijän epäsäännöllinen arki 6 2.2 Vaihtuvat työajat kuormittavat..7 2.3 Vuorotyö lainsäädännön näkökulmasta..10 3 VUOROTYÖN VAIKUTUS UNEEN...12 3.1 Riittävä uni on välttämätöntä...12 3.2 Unen merkitys terveydelle.....14 3.3 Väsymyksen vaikutus työturvallisuuteen....17 4 STRESSI KUORMITTAA MIELTÄ JA KEHOA.19 5 VUOROTYÖ JA SAIRAUDET 22 6 TYÖAIKA-AUTONOMIALLA TYÖNTEKIJÄ KUULLUKSI...27 6.1 Terveystarkastuksilla työhyvinvointia.29 7 LIIKUNNALLISILLA ELINTAVOILLA PAREMPAAN TYÖVIREYTEEN..32 8 SÄÄNNÖLLISELLÄ JA MONIPUOLISELLA RUOKAVALIOLLA POHJA VIREYDEN YLLÄPITÄMISEKSI........35 9 JOHTOPÄÄTÖKSET.....39 10 LÄHTEET.41 LIITTEET 3
1 JOHDANTO Ihminen on päiväeläin, joka soveltuu selvästi paremmin tekemään töitä päivällä ja nukkumaan yöllä. Suurin osa elintoiminnoistamme noudattaa säännöllistä vuorokausirytmiä. Esimerkiksi uni-valvetila, ruumiin lämpötila, monien hormonien eritys ja fyysinen sekä psyykkinen suorituskyky vaihtelevat vuorokaudenajan mukaan (Härmä & Kukkonen-Harjula 2005). On siis selvää, että vuorotyö ja epäsäännölliset työajat ovat terveydelle ja vireydelle haitallisempaa kuin säännöllinen päivätyö. Epätyypilliset työajat ovat kuitenkin lisääntyneet, sillä kehittyvä teknologia, nopea kansainvälistyminen ja yhä enemmän ympäri vuorokauden toimiva yhteiskunta ovat pakottaneet ihmisen normaalin vuorokausirytmin rikkoutumiseen. Vuorotyö on uuvuttavaa ja henkilöstön jaksaminen on jokapäiväinen huolenaihe, johon olisi syytä etsiä mahdollisimman toimivia ratkaisuja. Vuorotyön ja palautumisen yhteyksien tarkastelu erityisesti hoitoalalla on ajankohtaista. Hoitotyöntekijöillä tarkoitetaan esimerkiksi sairaanhoitajia, lähihoitajia ja hoitoapulaisia. Ikääntyvä henkilöstö, kasvavat potilasmäärät sekä lisääntyvän työtahdin ja vastuun tuoma kuormitus voivat kuluttaa hoitajan voimavaroja aiempaa enemmän. Myös vallitseva taloudellinen tilanne on nipistänyt resursseja entisestään. Useat sanomalehdet ovatkin kirjoittaneet viime aikoina levon merkityksestä epäsäännöllisessä työssä, ja on asiasta käyty vilkasta keskustelua mielipidesivuillakin. Omaa kiinnostustani aihetta kohtaan ovat lisänneet ystävien epäsäännölliset työajat. Monet ovat kertoneet, miten esimerkiksi ruokailun rytmittäminen on ollut vaikeaa, kun ei ole säännöllistä ja rutiininomaista työpäivää. Samoin liikunnan ajoittaminen on vaatinut ponnisteluja, puhumattakaan sosiaalisen elämän hoitamista ja riittävän unen saamista. Vaihteleviin työaikoihin sopeudutaan hyvin yksilöllisesti; toiselle riittävät lyhyemmät 4 6 tunnin yöunet toimintakyvyn ylläpitämiseksi, kun taas toinen tarvitsee aina sen 8 tuntia laadukasta unta. Aina ei riitä, että on mahdollisuus nukkua päiväsaikaan, koska kaikille tämä vuorokaudenaika ei sovi nukkumiseen. Osalle sopii monta yövuoroa peräkkäin, kun taas toiset sietävät hyvin vain yksittäisiä yövuoroja. On siis selvää, että työaikojen suunnittelulla on suuri merkitys työhyvinvoinnille ja sillä voidaan suuresti vaikuttaa hoitotyöntekijöiden yksilöllisiin eroihin, työssä jaksamiseen ja palautumiseen. 4
Tässä kirjallisuuskatsauksessa käsitellään vuorotyön kuormittavuutta, vuorotyöstä palautumista sekä terveellisten elintapojen merkitystä hyvinvoinnille. Monet vuorotyöntekijät kokevat hoitotyössään voimavarojensa hiipuvan ja esimerkiksi työntekijän vaikutusmahdollisuudet työaikoihin ovatkin parantaneet työssä jaksamista. Liikunnan harrastamisella on valtaisat terveysvaikutukset sekä psyykkiseen että fyysiseen terveyteen. Vuorotyötä tekevällä liikunta voi parhaimmillaan parantaa työvireyttä sekä myös unen laatua. Riittävä unen saanti onkin haastavinta vuorotyöläiselle, koska nukkumisaika ajoittuu usein myös päiväsaikaan, jolloin jo pelkkä auringonvalo ja yleinen päiväaikainen melutaso aiheuttavat suuria nukahtamisvaikeuksia. Monet ruokavaliomallit ja ns. trendidieetit sekoittavat helposti väsyneet työntekijän ajatukset. Energian ja ruokaaineiden sijasta olen kiinnittänyt huomiota ateriatiheyteen ja säännöllisyyteen, koska vuorotyöntekijän vaikeus on löytää rutiininomainen ruokailurytmi vaihtuvista työajoista johtuen. Käsittelen myös keskeisimpiä vuorotyöhön liittyviä sairauksia, joihin elintavoilla voi osaltaan vaikuttaa. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on tarkastella niin sopivien työaikajärjestelyjen kuin myös henkilön omien elintapojen kautta paras mahdollinen työvireys ja pitkäaikainen terveys. Keskeisimmät elintapoihin liittyvät keinot ovat monipuolinen ja suositusten mukainen ateriarytmi sekä säännöllinen liikuntaharjoittelu. 1.1 Tiedonhaku Kirjallisuuskatsauksen alkuun tein systemaattisen tiedonhaku aiheesta. Käytin pääasiassa Josku, Linda, Nelli, Medic, PubMed ja Cochrane Library tietokantoja haun suorittamiseen. Hakutuloksia rajasin mm. Boolen operaattoreiden käytöllä, tutkimustyyppien rajaamisella sekä tietokantojen omia ominaisuuksia hyödyntäen. Käytin haussa mm. seuraavia termejä: vuorotyö, univaje, palautuminen, työkyky, shift work, sleep disorders, well being, physical activity, exercise. MeSH-tesauruksia käytin mm. seuraavasti: mental health, occupational health, circadian rhythm. 5
2 TYÖAJAT VUOROTYÖSSÄ 2.1 Vuorotyöntekijän epäsäännöllinen arki Tilastokeskuksen työvoimatutkimuksen mukaan vuonna 2010 vuorotyötä teki naispalkansaajista noin joka neljäs, miehistä joka viides (Tilastokeskus 2010). Kokonaisuudessaan säännöllisestä päivätyöstä poikkeavaa työaikaa, kuten vuorotyötä, noudattavaa työtä teki vuonna 1984 palkansaajista 24 % ja vuonna 2003 jo 32 %. Muutos on ollut suurinta liikennetyössä, teollisessa työssä, sosiaalialan työssä, kaupallisessa työssä ja maataloustyössä (Tilastokeskus 2004). Yleisin vuorotyömalli on kolmivuorotyö, jossa työaika ajoittuu aamu-, ilta- tai yövuoroon. Vuorotyöksi katsotaan myös esimerkiksi kaksivuorotyö ja säännöllinen ilta- tai yötyö. Työaikaratkaisuja on olemassa lukemattomia, riippuen ammattialasta ja työnkuvasta. Työvuoroja voidaan järjestään vuorojen pituuden, ajoittumisen, kiertosuunnan ja peräkkäisten työpäivien lukumäärän mukaan. Eri vaihtoehdot vaikuttavat hyvin eri tavoin työvireyteen, unirytmiin ja vapaa-ajan jakaantumiseen (Härmä & Sallinen 2004). Työntekijän työvireyteen ja työvuoroista palautumiseen vaikuttavat esimerkiksi kokonaistyöaika, työskentelyn vuorokaudenaika ja työajan säännöllisyys. Etenkin vuorotyössä vaikutusmahdollisuudet omiin työaikoihin ovat osoittautuneet tärkeäksi hyvinvointia tukevaksi asiaksi (Hakola & Kalliomäki-Levanto 2010). Epäsäännöllisen työn takia ihmissuhteille, harrastuksille ja joutenololle ei välttämättä jää tarpeeksi aikaa ja nämä katsotaan kuitenkin hyvinvointia tukeviksi asioiksi. Hakola ja Kalliomäki-Levanto (2010) toteavat myös, että etenkin ilta- ja viikonloppuvuorot merkitsevät eritahtisuutta perheen ja muun sosiaalisen elämän toimintojen kanssa. On siis tärkeää, että epäsäännöllisestä työstä huolimatta vuorolistat ovat tiedossa tarpeeksi pitkäksi aikaa eteenpäin, jotta yhteistä aikaa olisi helpompi suunnitella perheen ja muiden ihmisten kanssa. Vuorotyön suurimpia haasteita ovat siis työn ja perhe-elämän yhteensovittaminen ja näiden elämän osa-alueiden hankaluudet ovatkin yhteydessä heikentyneeseen työtyytyväisyyteen ja vähemmän onnelliseen parisuhteeseen (Hakola ym. 2007). Epäsäännöllisen työajan ja arjen elämän ristiriitoja puolestaan vähentävät vuorotyöstä saatavat lisäkorvaukset, ylityölisät, yksilöllisten tarpeiden mukaan joustavat työajat, tieto työvuoro- 6
listasta hyvissä ajoin sekä mahdollisuus ottaa ylimääräinen vapaapäivä. Vuorotyöntekijä voi parhaiten välttyä perheestä etääntymisen vaaralta, kun esimerkiksi puoliso ja lapset suhtautuvat vuorotyöhön myönteisesti ja antavat sosiaalista tukea, esimies tukee ja auttaa työssä, työntekijällä on mahdollisuus osallistua työaikojen suunnitteluun, vapaita viikonloppuja on riittävästi eikä hankalia vuoroja ole useita peräkkäin. Jo pelkästään riittävän unen ja levon saaminen voi olla haastavaa vaihtuvista työvuoroista johtuen, joten ylimääräisten stressaantunutta olotilaa aiheuttavien tekijöiden karsiminen mahdollisuuksien mukaan parantaa huomattavasti työntekijän työkykyä. 2.2 Vaihtuvat työajat kuormittavat Ihminen ei pysty sopeutumaan kovinkaan hyvin nopeisiin uni-valverytmin muutoksiin, joten tutkittaessa epäsäännöllistä työtä on työvuorojen kiertosuunnalla ja -nopeudella suuri merkitys palautumisen kannalta. Työn ja levon suhde pitäisi optimoida, jotta vuorotyöläisen työvireys ja hoitotyön laatu säilyisi hyvänä kiireisimpinäkin työpäivinä. Hyvinvoinnille merkityksellistä on se, kuinka monta samaa työvuoroa on peräkkäin ja ennen kaikkea peräkkäisten yövuorojen lukumäärä on tärkeää. Työvuoroista palautumisen kannalta suositellaan nopeaa työvuorokiertoa eli 1 3 yövuoroa peräkkäin (Hakola & Kalliomäki-Levanto 2010). Yötyöjaksossa ensimmäinen yövuoro voi olla seuraavia öitä vaikeampi. Kolmivuorotyössä pääunijakson pituus lyhenee keskimäärin kahdella tunnilla sekä ennen ensimmäistä aamuvuoroa että päivällä yövuorojen jälkeen (Härmä & Sallinen 2004). Toisaalta univelkaa kertyy useamman yövuoron kuluessa. Peräkkäisiä hankalia työvuoroja tulisi välttää, jotta työhön liittyvä kuormitus ei pääsisi kertymään. On kuitenkin hyvä muistaa, että yksilölliset ominaisuudet vaikuttavat suuresti työn kuormittavuuteen. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella eteenpäin kiertävät järjestelmät ovat suositeltavimpia työvireyden ylläpitämiseksi (Sallinen & Kecklund 2010). Päinvastaisiakin tuloksia on saatu, mutta niiden yksiselitteisyyttä vähentää usein se, että samanaikaisesti on toteutettu muitakin muutoksia, kuten vähennetty peräkkäisten vuorojen lukumäärää. Eteenpäin kiertävät työvuorot vaihtuvat aina myöhemmin alkaviin vuoroihin (aamuvuorot > iltavuorot > yövuorot). Tällöin päivä tavallaan pitenee ja valveilla ollaan kauemmin. Nopeasti eteenpäin kiertävien vuorojen on havaittu lisäävän unen pituutta sekä parantavan työvuoroista palautumista etenkin iäkkäämmillä vuorotyöntekijöillä. Nopeasti 7
eteenpäin kiertävässä järjestelmässä työntekijät kokivat myös sosiaalisen elämän ja perhe-elämän kohentuneen (Härmä ym. 2006). Työvuorojen kiertosuunnan ja kierron nopeuden lisäksi työvuorojen väliin jäävällä vapaa-ajalla on suuri merkitys osana työhyvinvointia. Eteenpäin kiertävässä järjestelmässä vuorojen väliin jäävä vapaa-aika on aina vähintään 24 tuntia kaikissa vuorosiirtymissä. Arvioitaessa työvuorojen kiertonopeutta hitaasti kiertävä järjestelmä tarkoittaa neljää samaa vuoroa peräkkäin (A=aamu-, I=ilta-, Y=yövuoro) AAAAIIIIYYYY, minkä jälkeen on kuusi vapaapäivää. Nopeasti kiertävässä järjestelmässä on kaksi samaa vuoroa peräkkäin AAIIYY, minkä jälkeen neljä vapaapäivää. Hitaasti kiertävässä järjestelmässä yövuorojen aikana sopeutuvimpien henkilöiden vuorokausirytmit ehtivät ajastua kohti yötyörytmiä. Työvuorojärjestelmän etuna on 6 päivää pitkä vapaa, mutta haittana 12 työvuoroa, joiden välissä on vain yksittäiset vapaat. Pitkä yhtenäinen vapaa onkin tärkein työntekijää houkutteleva vuorotyön etu. Nopeasti eteenpäin kiertävässä vuorotyömallissa päästään kahden peräkkäisen yövuoron jaksoihin. Kahden aamu-, ilta- ja yövuoron jaksot on sijoitettu peräkkäin ja työvuorojaksojen väliin jää neljän vuorokauden mittainen yhtenäinen vapaajakso (96 tuntia). Aamu- ja iltavuorojakson sekä ilta- ja yövuorojakson väliin jää kumpaankin 24 tunnin yhtenäinen lepoaika (Hakola ym. 2007). Valmiita malleja parhaaseen työvuorojen kiertonopeuteen ei ole olemassa, vaan niiden luonne riippuu hyvin paljon mm. ammattialasta, työn luonteesta ja vaatimustasosta. Hangossa Koverharin terästehtaalla tehdyssä tutkimuksessa kolmivuorotyön vuorojärjestelmänä kokeiltiin eteenpäin kiertävää 222-mallia, eli 2 aamu-, 2 ilta-, 2 yövuoroa, minkä jälkeen oli 4 vapaapäivää. Kokeilussa 44 54-vuotiaat miehet havaitsivat unihäiriöiden vähentyneen ja vireyden parantuneen etenkin aamuvuoroissa. Vuoden kuluttua 88 % työntekijöistä halusi jatkaa 222-mallia ja järjestelmä on nykyään käytössä lukuisissa muissakin teollisuusyrityksissä (Hakola & Härmä 2001). Myös Finnairin lentokonehuollon miehille tehtiin tutkimushanke, jonka tavoitteena oli laatia ikääntyville työntekijöille paremmin sopiva vuorojärjestelmä. Käytössä ollut III -- AAA -- YYY -- muutettiin nopeasti eteenpäin kiertävään AIY --, jossa aamuvuoro on 10 tuntia, ilta 10 tuntia ja yö 9 tuntia. Järjestelmän edut olivat ainoastaan yksi yövuoro kerrallaan, enemmän vapaa-aikaa vuorojen välissä ja eteenpäin tapahtuva kierto. Työntekijöiden uni, vireys, suorituskyky ja koettu terveys paranivat myös vapaa-aika koettiin 8
aiempaa laadukkaampana luultavasti paremman nukkumisen ja vireyden myötä (Työterveyslaitos 2010). Vuorotyön takia ns. taito ja kyky nukkua oikeaan aikaan vuorokaudesta on hyvin tärkeää hankalista työvuoroista palauduttaessa. Jos tavoitteena on edistää sopeutumista usean yövuoron aikana, päiväunta kannattaa siirtää ainakin osittain niin myöhäiseksi kuin pystyy. Noin puolet vuorotyöntekijöistä ottaakin päivänokoset ennen ensimmäistä yövuoroa. Tästä huolimatta uneliaisuus on ensimmäisen yövuoron aikana ja erityisesti sen lopussa voimakkainta, koska valveilla vietetty aika ennen yövuoron alkua muodostuu pitemmäksi kuin myöhempien yövuorojen aikana (Härmä ym. 2007). Toinen mahdollisuus on nukkua kahdessa jaksossa: heti yövuoron jälkeen ja toisen kerran mahdollisimman lähellä ennen seuraavan yövuoron alkua. Viimeisen yövuoron jälkeen kannattaa päivällä nukkua normaalia lyhyempään, jotta unta riittää myös seuraavaksi yöksi. Lyhyen päiväunen jälkeen tulee välttää nokosia, ja seuraavana yönä tulee yrittää nukkua mahdollisimman normaalisti. Oikealla unirytmillä, riittävällä nukkumisella ja nokosilla voikin vaikuttaa sekä kolmivuorotyöhön tahdistumiseen että suoraan yötyöstä palautumiseen (Härmä & Sallinen 2004). Riittävän unen saannin lisäksi työvuorojen säännöllisyys helpottaa työn ja muun elämän yhteensovittamista sekä auttaa työvuorolistan suunnittelua. Se voi toteutua erimittaisissa ajanjaksoissa (viikoittain, kuukausittain tai vuosittain). Varsinkin pitkäkestoisissa työvuorosuunnitelmissa olisi hyvä jättää tilaa työntekijöiden yksilöllisille toiveille, jotka sovitaan erikseen (Hakola & Kalliomäki- Levanto 2010). Tutkimukseen perustuvia suosituksia siitä, miten yövuorot tulisi järjestää, ei juurikaan ole. Perinteisesti yhdysvaltalaiset ja japanilaiset lähteet suosittelevat säännöllistä yötyötä vuorotyön sijasta. Perusteluina pidetään sopeutumista käänteiseen vuorokausirytmiin, pitempikestoista unta ja parempaa työssä suoriutumista. Käänteisen vuorokausirytmin edellytyksenä on tosin pysyminen yötyörytmissä myös vapaapäivinä. Muuten vapaajaksolta palaaminen takaisin normaaliin päivärytmiin pakottaa kääntämään vuorokausirytmit uudestaan yötyöjaksossa. Tällainen järjestely ei kuitenkaan ole mahdollista vuorotyössä, joten yövuoro on vaihtuvista ajoista kiistatta hankalin työvuoro kolmivuorotyötä tekevillä. Yhdysvaltain viranomaiset suosittelevat ympärivuorokautisen työn järjestämiseksi enintään 3 peräkkäistä yövuoroa, enintään 8 tuntia pitkiä yövuoroja ja vähintään 3 päivää aikaa palautumiseen yötyöjakson jälkeen (Hakola & Kalliomäki-Levanto 2010). 9
Useat peräkkäiset yövuorot aiheuttavat helposti kasautuvaa univelkaa, mikäli yövuoroihin ei pysty sopeutumaan fysiologisesti. Tämä aiheuttaa sen, että vireys on yleensä paras ensimmäisten yövuorojen aikana, mutta alkaa sitten uudestaan laskea lisääntyvän univelan myötä. Aamuvuorossa (yleensä klo 6 14) nukkumisrytmi on melko säännöllinen, mutta kolmivuorotyössä vuorosta toiseen siirtyminen lyhentää yöunta ennen yövuoroa noin 2 4 tuntia. Tällöin keskimääräinen unijakso jää noin 5 6 tuntiin. Hyvin aikaisin alkava aamuvuoro on merkittävä ongelma monelle vuorotyöntekijälle. Aikainen aamuvuoro lyhentää työvuoroa edeltävää unta, koska suurin osa työntekijöistä menee joka tapauksessa nukkumaan tavalliseen aikaan. Lisäksi jotkut ihmiset stressaantuvat odotettavissa olevasta aikaisesta ylösnoususta, joten syvä uni vähentyy oleellisesti. Aamuvuoron alkaminen varhain (kello 04 05) lisää väsymystä ja heikentää työvuoron aikaista suorituskykyä. Jos työvuoro alkaa kovin aikaisin, onkin suositeltavaa rajoittaa vastaavasti sen pituutta (Härmä ym. 2007). 2.3 Vuorotyö lainsäädännön näkökulmasta Työaikalaissa (605/1996) on säädetty sekä työntekijän että työnantajan oikeudet ja velvollisuudet molempien osapuolten näkökulmasta. Lain tavoitteena on suojata työntekijän turvallisuus ja terveys, koska varsinkin vuorotyössä työaikalain noudattaminen on ehdottoman tärkeää sekä oman vireyden, mutta myös potilaan turvallisuuden kannalta. Työaikalain pääkohdat on esitetty liitteessä 1. Työnantajan velvollisuuksiin kuuluu niin työaikalain kuin myös muiden tärkeimpien työaikaa koskevien säädösten hallitseminen. Työntekijän olisi myös hyvä hallita keskeisimmät lakipykälät omien oikeuksiensa turvaamiseksi. Varsinkin vuorotyössä on tarkasti määritelty mm. se, milloin työ on yötyötä ja milloin on oikeus virkistystaukoon tai pidempiaikaiseen palautumisjaksoon. Työaikalain lisäksi työaikoja säätelevät työaikadirektiivi sekä alakohtaiset virka- ja työehtosopimukset. Työaikadirektiivin yksi tavoitteista on turvallisuuden ja terveyden parantaminen työssä. EU:n jäsenvaltioita velvoittaa työaikadirektiivi (Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2003/88/EY), jonka perusteella on säädetty kansalliset työ- 10
aikaa koskevat lait. Suuri osa hoitotyöntekijöistä työskentelee kuntasektorilla. Suomessa vuonna 2009 vuorotyönluonteista jaksotyöaikaa teki kuntasektorilla 99 736 henkilöä eli 23 % henkilöstöstä. Näihin hoitajiin sovelletaan Kunnallista yleistä virka- ja työehtosopimusta (KVTES). Hoitohenkilöstöä työskentelee myös yksityissektorin sekä valtion ja kirkon palveluksessa. Tällöin sovelletaan näiden sopimusalojen omia virka- ja työehtosopimuksia (Hakola & Kalliomäki-Levanto 2010). Pitemmät kuin virka- ja työehtosopimuksen mukaiset enintään 10 12 tuntiset työvuorot ovat mahdollisia hoitoalalla. Tällaisten työvuorojen hyviä puolia ovat esimerkiksi normaalia pidemmät vapaat, mutta työvuoron pituuden johdosta tällaiset työvuorot ovat kuitenkin pulmallisia. Työvuorojen pidentäminen on myös ristiriidassa sen kanssa, että hoitotyötä pidetään mm. yövuoroista johtuen raskaana ammattina (Hakola & Kalliomäki-Levanto 2010). Onkin tärkeää harkita pitkien työvuorojen järkevyyttä, myös työn ulkopuolisen elämän sovittamisen kannalta. 11
3 VUOROTYÖN VAIKUTUS UNEEN 3.1 Riittävä uni on välttämätöntä Työssä käyvillä riski vähintään tunnin univajeeseen vuorokaudessa on noin kolminkertainen työttömiin tai eläkeläisiin verrattuna. Alle 45 vuoden ikä, naissukupuoli ja huonoksi koettu terveys lisäävät riskiä. Vakavampaa, vähintään kahden tunnin vuorokautista univajetta on useammalla kuin joka kymmenennellä suomalaisella työikäisellä (Härmä & Sallinen 2004). Unitutkijat Ohayon ja Partinen (2002) ovat tutkineet suomalaisten univaikeuksia. Heidän mukaansa suomalaisista lähes 38 %:lla esiintyi vuonna 2000 unettomuusoireita vähintään kolmena yönä viikossa. Työssäkäyviä heistä oli yhteensä noin 60 %. Unensaannin vaikeuksia ilmeni 12 %:lla ja esimerkiksi unikatkoja ilmeni lähes joka kolmannella. Joka kymmenennen oireet olivat niin vakavia, että unettomuus luokiteltiin vuorotyön aiheuttamaksi unihäiriöksi (Shift Work Sleep Disorder, SWSD). Sitä luonnehtivat unettomuusoireet ja/tai voimakas valveaikainen uneliaisuus. Esimerkiksi Ranskaan, Englantiin, Saksaan tai Italiaan verrattuna suomalaisilla täysi-ikäisillä on 1,5 2,0 kertaa enemmän unihäiriöitä. Univaikeuksien kasvusta kertoo myös vuoden 2004 Työolotutkimus (kuva 1). % 40 30 20 Miehet Naiset 10 0 1977 1984 1990 1997 2003 vuosi Kuva 1. Palkansaajat, jotka kokivat univaikeuksia vähintään kerran viikossa vuosina 1977-2003 (Lehto & Sutela 2004) 12
Ihmisen vireystilaa ja biologista vuorokausirytmiä tahdistavat erityisesti valopimeärytmi sekä sosiaaliset tahdistajat, kuten työajat. Sisäistä vuorokausirytmiä tahdistaa biologinen kello aivojen suprakiasmaattisissa tumakkeissa, jotka välittävät ympäristön valo-pimeärytmistä tulevan signaalin ympäristön ajasta keskushermostoon. Valo ja toisaalta sen puute ovat siten keskeisessä asemassa elimistön vuorokausirytmien tahdistamisessa (Härmä & Kukkonen-Harjula 2005). Myös luurankolihaksissa, keuhkoissa ja sydämessä on sisäisiä kelloja. Aivojen sisäiset kellot poimivat tietoa sekä luonnosta että kehon sisältä tulevista ärsykkeistä. Nämä kellot määräävät mahdollisesti paljolti myös sitä, kuinka joustavasti itse kukin kykenee sopeutumaan vuorokausirytmin vaihteluihin. Yleistyneet poikkeavat työajat eivät siis voi poistaa ihmisen luontaista nukkumisen tarvetta ja säännöllisen vuorokausirytmin noudattamista. Vuorotyötä tekevällä unirytmin sekoittumista esiintyy ennen kaikkea yksittäisten yövuorojen ja aikaisten aamuvuorojen yhteydessä. Puttonen toteaa (2009), että toimintakyvyn eri osa-alueet näyttäisivät palautuvan eri tahdissa. Hän toteaa, että päivystystä tehneen lääkärin univaje saadaan yleensä korvatuksi seuraavan täysimittaisesti nukutun yön aikana, mutta mieliala, keskittymiskyky ja tarmokkuus palautuvat hitaammin. Puttosen mukaan täyteen palautumiseen tarvitaan keskimäärin 2 3 vuorokautta. Yleisesti tiedetään, että vaihtuvat työajat, kuten vuorotyö, aiheuttavat usein akuuttia univajetta, jolloin suoriutuminen rutiininomaisissakin tehtävissä voi vaikeutua. Jo noin kahden tunnin univaje heikentää tarkkaavaisuutta ja lisää päiväaikaista uneliaisuutta, ja noin viikon jatkuvan univajeen seurauksena heikko uni vastaa koko yön yhtenäistä valvomista (Dinges ym. 1997). Dawson ja Reid (1997) ovat todenneet tutkimuksessaan, että 24 tunnin yhtäjaksoinen univaje heikentää vaativissa tehtävissä, esimerkiksi valvontatyössä, kognitiivista ja psykomotorista suorituskykyä yhtä paljon kuin yhden promillen humalatila. On selvää, että kysymys unen riittävyydestä työnteon kannalta on erittäin aiheellinen jo pelkästään vuorotyön suosion kasvun vuoksi. Työikäisellä toteutuneen unen pituus on tavallisesti vähän yli seitsemän tuntia ja yleensä ikääntymisen myötä koettu unentarve usein vähenee. Tosin myöhemmällä keski-iällä nukahtamisongelmat ja yöheräilyt lisääntyvät. Ihmisen nukahtamistaipumus on suurimmillaan yöllä ja pienimmillään aamupäivällä. Aamuyöllä tapahtuukin nukahtamisesta johtuvia liikenneonnettomuuksia jopa 20 kertaa enemmän kuin aamupäivällä (Härmä & Sallinen 2004). Toinen luontai- 13
nen väsymyshetki on iltapäivällä kello 15 17. Iltapäivän väsymyshetkestä puhutaan myös post-lunch dip -nimellä. Väsymys ei kuitenkaan johdu pelkästään työn aiheuttamasta kuormittumisesta tai lounaasta, vaan vireydessä on olemassa 24 tunnin rytmin lisäksi myös 12 tunnin rytmisyys (Härmä & Kukkonen-Harjula 2005). Elimistön vuorokausirytmejä voidaan muuttaa erityisesti uni-valverytmin ja valopimeärytmin avulla. Valo-pimeärytmin vaikutus perustuu siihen, että tieto ympäristön valoisuudesta välittyy aivojen hypotalamuksessa sijaitsevaan biologiseen kelloon. Tämän välittymisen tekee mahdolliseksi hermorata, joka kulkee silmän verkkokalvosta hypotalamukseen. Biologisesta kellosta viesti välittyy edelleen aivojen sisäosissa sijaitsevaan käpylisäkkeeseen, joka erittää melatoniinia (Laitinen & Porkka-Heiskanen 1999). Melatoniinin eritys on yleensä suurimmillaan yöllä pimeän aikaan ja huipussaan keskiyön jälkeisinä tunteina, mikä auttaa elimistön sisäistä kelloa pysymään ajassa säädellen vuorokausirytmiä ja edistäen unensaantia. Valolle altistuttaessa melatoniinin eritys estyy, joten se on ns. kronobiootti eli biologisia rytmejä säätelevä tekijä. Se, kannattaako vuorokausirytmejä pyrkiä sopeuttamaan vuororytmiin, riippuu oleellisesti vuorojärjestelmästä. Jos henkilö on tulossa esimerkiksi yövuorosta ja tarkoitus on käydä nukkumaan kotiin päästyä, kannattaa hänen pitää töistä palatessa aurinkolaseja, jolloin vähennetään kirkkaalle auringonvalolle altistumista. Auringonvalon teho ja sen tahdistava vaikutus on siis erittäin suuri, vaikkei henkilö olisikaan suorassa auringonvalossa. Yövuorojakson jälkeen normaali auringonvalolle altistuminen aamulla sen sijaan on suositeltavaa (Härmä ym. 2007). 3.2 Unen merkitys terveydelle Unen tärkeimmät tehtävät liittyvät aivojen palautumiseen ja sitä kautta vireyden ja kognitiivisten toimintojen ylläpitoon. Unella on tärkeitä tehtäviä myös fyysisen hyvinvoinnin ylläpitämisessä (Härmä & Sallinen 2004). Uni on siis hormonaalisesti anabolinen eli rakentava tila, joka edistää toipumista fyysisesti tai psyykkisesti raskaista suorituksista. Unessa on erilaisia vaiheita, jotka voidaan tyypillisesti jakaa REM-uneen (vilkeuni) ja ei-rem-uneen. REM-univaiheelle on tyypillistä nopeat silmän liikkeet (REM=rapid eye movements). Ei-REM-uni voidaan jakaa univaiheen syvyyden mukaan torkkeeksi (univaihe 1), kevyeksi uneksi (univaihe 2) ja syväksi uneksi (univaiheet 3 ja 4). Syvää 14
unta kutsutaan myös hidasaaltouneksi. Univaiheet toistuvat 90 110 minuutin jaksoissa siten, että nukahtamisen jälkeen siirrytään peräkkäin vaiheisiin 1 4 ja lopuksi vielä REM-unen kautta sitten uuteen jaksoon (Härmä & Kukkonen-Harjula 2005). Syvää unta pidetään aivojen palautumisen kannalta biologisesti tärkeimpänä univaiheena. Syvä uni ilmenee esimerkiksi aivosolujen energiavarastojen täydentymisenä sekä kasvuhormonin erittymisenä. Aivojen palautumiskyky unessa on yhteydessä aivojen toimintakykyyn valveilla ollessa (Härmä & Kukkonen-Harjula 2005). Tärkeän syvän unen määrä alkaa vähentyä 30 vuoden iässä, jolloin myös kasvuhormonin eritys vähenee. Sen eritys on täysin riippuvaista syvästä univaiheesta: mikäli syvän unen tulo viivästyy, kasvuhormonia ei erity. Usean hankalan työvuoron aikana kertyy usein univajetta, joka pyritään korvaamaan työvuoron jälkeisellä palautumisunella. On havaittu, että palautumisunen aikana kasvuhormonia erittyy normaalia enemmän (Härmä & Sallinen 2004). Vuorotyöntekijälle palautumisuni on siis hyvin tärkeä vaihtuvista työajoista toipumisen kannalta. Unen häiriintyessä elimistö alkaa erittää stressihormoneja, kuten kortisolia. Tämän lisämunuaisen kuoresta erittyvän hormonin määrä elimistössämme vaihtelee voimakkaasti vuorokaudenajan mukaan. Univaje lisää kortisolin erittymistä paitsi yöllä, myös univajetta seuraavan päivän aikana (Härmä & Sallinen 2004). Univajetta seuraavan palautumisunen ja erityisesti hidasaaltounivaiheiden aikana kortisolin eritys taas vähenee (Vgontzas ym. 1999). Hidasaaltounivaihetta pidetäänkin unen syvimpänä vaiheena, jolloin esiintyy enimmäkseen hitaita, laajataajuisia aivosähkökäyriä. Myös sydämen syke ja hengitystiheys alenevat. Univaje heikentää myös muita kehon toimintoja, kuten elimistön puolustusjärjestelmän toimintaa. Univajeen vaikutuksia ihmisen vastustuskykyyn on tutkittu seuraamalla vajeen aikana yksittäisiä, verestä määriteltävissä olevia immuunipuolustuksen osatekijöitä. Näitä ovat esimerkiksi valkosolut, lymfosyytit ja elimistön luonnolliset tappajasolut (Härmä & Sallinen 2004). Useimmat tutkimukset osoittavat, että univaje aiheuttaa epäedullisia muutoksia näiden soluryhmien määrässä ja toiminnassa. Eräässä tutkimuksessa selvitettiin univajeen vaikutusta sytokiinipitoisuuksiin 30:lla terveellä henkilöllä (17 miestä ja 13 naista keski-iältään 38 vuotta) neljän päivän ajan. Univajeen seurauksena henkilöiden matala-asteista tulehdusta lisäävien sytokiinien, kuten interleukiini 6:n (IL- 6) ja tuumorinekroositekijän (TNF), pitoisuuden määrä oli huomattavasti suurempi kuin 15
keskeytymättömän unen jälkeen (Irwin ym. 2006). Sytokiinien lisäksi elimistön immuunijärjestelmää ylläpitävien lymfosyyttien määrän on todettu alenevan univajeen seurauksena (Imeri & Opp 2009). Van Leeuwen kumppaneineen (2009) havaitsivat tutkimuksessaan, kuinka viiden yön univaje heikensi tulehdusta lisäävien sytokiinien lisäksi myös C-reaktiivisen proteiinin eli CRP:n määrää. CRP on valkuaisaine, jonka pitoisuus elimistössä nousee bakteeri-infektiossa ja kudosvaurioissa. Voi hyvin olla mahdollista, että jatkuva univaje on yhteydessä moniin sairauksiin johtavaan matalaasteiseen krooniseen tulehdustilaan (Ranjbaran ym. 2007). Epäsäännölliset työajat ja häiriintynyt yöuni saattavat johtaa pitkittyessään työuupumukseen. Lisäksi uupumukseen liittyvät unihäiriöt voivat edelleen lisätä elimistön kuormitusta ja voimistaa stressivasteita (Söderström ym. 2004). Uupumuksen ydinoireita ovat sekä psyykkinen että fyysinen väsymys, jotka eivät häviä päivittäisellä levolla, viikonloppuina eivätkä tilanteen vaikeutuessa edes pidemmän sairausloman aikana (Tuunainen ym. 2011). Esimerkiksi hoitotyössä pitkät työvuorot voivat johtaa unen määrän vähenemiseen ja laadun heikkenemiseen, väsymykseen ja lopulta uupumukseen. Työuupumuksen on todettu yleistyvän iän myötä varsinkin naisilla ja korostuvan muun muassa viikoittaisen työtuntimäärän kasvaessa erityisesti silloin, kun työaikaa kertyy yli 55 tuntia viikossa (Kalimo & Toppinen 1997). On selvää, että ikääntyessä työn kuormituksesta palautuminen hidastuu ja etenkin vuorotyössä tämä on monelle työntekijälle haaste jaksamisen ja terveyden kannalta. Vuoroja yötyön suhteen ikääntyvinä pidetään yli 45-vuotiaita ja sitä vanhempia. Ikääntymisen myötä elimistön rytmit muuttuvat jonkin verran. On yleistä, että ikääntyessä vuorokausirytmi siirtyy enemmän aamutyyppiseksi, eli henkilö herää aikaisemmin kuin iltaihmiset ja menee illalla myös aiemmin nukkumaan. Usein yöuni päättyy liian aikaisin varhaisen nukkumaanmenon vuoksi ja tuloksena on pinnallinen ja katkeileva yöuni (Huttunen 2010). Osittain aamutyyppisyyteen liittyen ja osittain muista syistä ikääntyvien kyky sopeutua yötyöhön heikkenee. Vaikka ikääntyvät kestävät tutkimusten mukaan jopa nuorempia paremmin yhden yksittäisen yön univajetta (ensimmäinen yövuoro), useampien peräkkäisten yövuorojen aikana vuorokausirytmi ei pysty tahdistumaan yötyöhön yhtä nopeasti kuin nuorilla. Päivällä nukkumisen vaikeus on yksi yleisimmistä ikääntyvän vuorotyöntekijän ongelmista (Härmä ym. 2007). 16
3.3 Väsymyksen vaikutus työturvallisuuteen Tarkasteltaessa väsymyksen vaikutusta työturvallisuuteen on työvuoron pituuden lisäksi hyvä huomioida myös työn vaatimustaso ja luonne. Työvuoron pituudella on kuitenkin merkitystä myös kokonaistyöajan täyttymisessä. Lyhyitä työvuoroja tulee kolmen viikon jaksoon enemmän, pitempiä vähemmän, jotta kokonaistyöaika jaksotyössä toteutuu. Hoitovirheiden tai muiden vahinkojen riski kasvaa väsymyksen kertyessä erityisesti pitkän yövuoron lopussa. Hyvä keino vähentää yövuoroon muutoin liittyvää kohonnutta tapaturmariskiä on vähentää työn vaatimuksia mahdollisuuksien mukaan, esimerkiksi tekemällä kiireellisimmät työtehtävät ennen yövuoron alkua. Vaikka pitkät työvuorot ovat työntekijöiden suosiossa niiden tarjoamien hyvien vapaa-aikajärjestelyjen vuoksi, 12 tunnin työvuoroissa suoriutuminen on pääsääntöisesti heikompaa ja väsymys kasvaa vuoron aikana enemmän kuin 8 tunnin työvuoroissa. On havaittu, että työvuoron pidentyminen 8 tunnista 12 tuntiin kaksinkertaistaa työpaikoilla tapahtuvien onnettomuuksien riskin (Wagstaff & Sigstad Lie 2011). Noin 10 %:lle vuorotyöntekijöistä kehittyy vuorotyön aiheuttama unihäiriö (Drake ym. 2004). Schwartz ja Roth (2006) ovat tutkineet vuorotyöläisen unihäiriöstä aiheutuvia haittoja. He toteavat, kuinka häiriö aiheuttaa usein vakavia lääketieteellisiä, sosiaalisia, taloudellisia ja elämänlaadullisia haittoja ja on yhteydessä useisiin eri sairauksiin. Unihäiriöstä kärsivät kokevat merkittävää uneliaisuutta työaikana, erityisesti öisin, mikä on huomattava työturvallisuusriski. Ensisijaisena hoitomuotona on sopivan unirytmin ja nukkumistottumusten omaksuminen suhteessa käytössä olevaan vuorojärjestelmään. Kun työntekijä esimerkiksi nukkuu yövuoron jälkeen päivällä, tulisi nukkumisympäristön olla häiriötön ja nukkumiseen tulisi varata runsaasti aikaa. Ihmiset sopeutuvat vuorotyöhön hyvin yksilöllisesti ja sopeutumiseen vaikuttavat esimerkiksi ikä, aamu- tai iltatyyppisyys, nukkumiskyky ja erilaiset perinnölliset ominaisuudet (Härmä & Sallinen 2004). Kuitenkin vain hyvin pieni osa (alle 3 %) yötyöntekijöistä sopeutuu täydellisesti. Harvempi kuin yksi neljästä yötyöntekijästä sopeutuu riittävästi. Tämä johtuu mm. siitä, että ihmiset reagoivat esimerkiksi valvomiseen, väsymykseen ja väärään aikaan nukkumiseen sangen yksilöllisesti. Toiset sietävät väsymystä toimintakyvyn heikentymättä paljoakaan, toisilla toimintakyky heikkenee dramaattisesti valvomisajan pidetessä univajeen ja väsymyksen vaikutuksesta. Miesten ja 17
naisten sopeutumisessa yötyöhön ei ole eroa. Enemmistöllä vuorokausirytmit tuskin sopeutuvat säännöllisessä yötyössäkään terveyttä ja turvallisuutta edistävästi. Myös ikä vaikuttaa yötyössä jaksamiseen: vanhemmat ihmiset mukautuvat yötyöhön heikommin kuin nuoremmat, jotka kykenevät helpommin muuttamaan uni-valverytminsä yötyörytmiin. Toisaalta yksilölliset erot korostuvat iän myötä, mikä on syytä ottaa huomioon työvuorosuunnittelussa (Hakola & Kalliomäki-Levanto 2010). Voiko vuorotyöstä johtuva työntekijän väsymys tai uupumus haitata hänen tai asiakkaan terveyttä tai lisätä tapaturmariskiä? Muecke (2005) havaitsi katsauksessaan, että hoitajien väsymyksellä voi olla haitallisia vaikutuksia potilastyöhön. Varsinkin yli 40- vuotiailla hoitajilla univaje ja vuorotyön tuomat terveysongelmat voivat häiritä riittävän laadukasta hoitotyötä. Vuorotyön turvallisuutta tutkineet Admi ja kumppanit (2008) eivät katsauksessaan havainneet huonosti vuorotyön työaikoihin sopeutuvan hoitajan työturvallisuuden heikkenemistä. Kriteereinä käytettiin mm. työstä poissaoloja, työtapaturmia ja hoitovirheitä. On selvää, että hoitohenkilökunnan ja potilaiden turvallisuuteen vaikuttavat hyvin paljon organisaation toiminta ja esimiestyö. Lisäksi vertaistuki on tärkeää, jotta yleinen työilmapiiri pysyisi mahdollisimman hyvänä. Työntekijöiden riittävä perehdyttäminen on tärkeää, jotta epäsäännölliseen työhön liittyviin uhkiin voidaan varautua ajoissa ja minimoida turvallisuusriskit. 18
4. STRESSI KUORMITTAA MIELTÄ JA KEHOA Epäsäännölliseen aikaan työskentely on yleisintä teollisuudessa, kuljetus- ja liikennetyössä sekä terveydenhuollossa. Työ on usein sekä vastuullista että vaativaa ja työn kokonaiskuormittavuus on huomattava. Esimerkiksi terveydenhuollossa hoitotulos riippuu osaavien ja huolehtivien hoitajien työn laadusta, joten henkilöstön oma terveys ja voimavarat ovat työn tuloksellisuuden kannalta kriittisiä tekijöitä (Hakola & Kalliomäki- Levanto 2010). Epäsäännölliset työajat kuormittavat elimistöä ja aiheuttavat päiväaikaista väsymystä. Vuorotyöläisellä stressiä aiheuttavat mm. nukkumisvaikeudet sekä työn ja vapaa-ajan rytmittäminen, joka yleensä poikkeaa perheenjäsenten elämänrytmistä Jokainen meistä kokee stressiä elämässään ja kestämme sitä hyvin lyhyinä ajanjaksoina, mutta jatkuva kierre aiheuttaa ongelmia. Lyhytaikainen stressi voi lisätä tarkkaavaisuutta sekä keskittymis- ja suorituskykyä, mutta kun se jatkuu liian pitkään ja on liian voimakasta, ihmisen psyykkinen toimintakyky alenee ja tuo mukanaan mm. unettomuutta, keskittymiskyvyttömyyttä ja muistivaikeuksia. Stressaantunut ihminen voi olla vihainen, jännittynyt, onneton tai turhautunut ja siihen yhdistyy myös väsymystä, pelkoa ja huolta. Työstressillä tarkoitetaan tilannetta, jossa työ on yhtäaikaisesti kuormittavaa ja vähän palkitsevaa. Palkitsevuudessa ei tarkoiteta tässä yhteydessä pelkästään rahallista korvausta, vaan myös työntekijän vaikutusmahdollisuuksia, arvostusta, työsuhteen varmuutta, kehittymismahdollisuuksia ja oikeudenmukaisesti toimivaa työyhteisöä (Kivimäki ym. 2005). Univaikeudet ovat yksi tyypillisimmistä stressioireista. Kasaantunut stressi voi kuitenkin muodostaa eräänlaisen itseään voimistavan kehän, jossa stressiin liittyvä unenpuute voimistaa hyvinvoinnin alenemista, joka puolestaan taas lisää unettomuutta. Unettomuuden pelko on hyvä esimerkki siitä, miten unettomuus vaikuttaa stressiin. Unettomuuden pelossa siitä itsestään on tullut stressitekijä, joka ylläpitää unettomuutta. Pelkoon liittyy usein kuvitelmia, että unettomuus johtaa johonkin vakavaan sairauteen tai pysyviin muutoksiin elimistön toiminnoissa. Tällaisiin uskomuksiin henkilö voi tarvita jopa psykoterapiaa, jotta niiden tilalle löydetään uusia ajattelumalleja (Härmä & Sallinen 2004). Unettomuuteen määrätään usein liian helposti ainoana hoitona unilääkkeitä, vaikka ensiksi olisi hyvä kiinnittää huomio esimerkiksi unirytmin säännöllistämiseen ja 19
elämäntapamuutoksiin. Joillakin ihmisillä unilääkkeisiin liittyy pelkoja riippuvuuden syntymisestä, mikä lisää jälleen unettomuuden aiheuttavaa stressiä. Lääkkeiden käyttö kannattaakin alun perin rajoittaa enintään noin kahteen viikkoon, jolloin riippuvuutta ei ehdi syntyä (Käypä hoito -suositus 2008). Stressiä aiheuttavat ajanjaksot ovat nykypäivän työelämässä yleisiä, mutta miten niitä pitäisi hallita. Hakolan ym. (2007) mukaan henkiseen hyvinvointiin vaikuttaa paljon se, miten stressiin vastataan ja minkälaisia selviytymiskeinoja käytetään. Yksilöllisistä selviytymiskeinoista selvimmin stressiä lievittävät aktiiviset keinot (kuva 2). Kontrolli stressin kokemiseen hyvä Kontrolli stressin kokemineen heikko Ongelmakeskeinen käyttäytymismalli Tunnekeskeinen käyttäytymismalli - ongelman määritys - ahdistuksen vähentäminen ongelmaan puuttumatta - ratkaisujen kartoitus - psyykkisten puolustusmekanismien voimakas käyttö - ratkaisun valinta - ratkaisun toteutus Kuva 2. Ihmisen kaksi keskeistä käyttäytymismallia stressitilanteessa. Ongelmakeskeisessä mallissa ihminen pyrkii tarttumaan itse ongelmaan, kun taas tunnekeskeisessä mallissa pyrkii välttämään itse ongelmaan tarttumista ja vähentämään epämiellyttävää oloa psyykkisten puolustusmekanismien, kuten ongelman kieltämisen tai vähättelyn, avulla. Ensin mainittu käyttäytymismalli johtaa usein stressireaktion häviämiseen ja jälkimmäinen sen pitkittymiseen (Hakola ym. 2007). Kun työ ja työajat aiheuttavat stressiä, on syytä aktiivisesti keskustella asiasta läheisten perheenjäsenten, ystävien tai työtovereiden kanssa. Ihmiset sopeutuvat vaativilta tuntuviin tilanteisiin paremmin, jos he saavat ympäriltään sosiaalista tukea. Vetäytyminen muiden seurasta ja itseensä käpertyminen päinvastoin lisäävät stressiä ja psyykkisiä oireita. On selvää, että läheisten tuki on keskeistä monista rasitteista selviytymisessä. Tärkeää on myös työyhteisössä vertaisten sosiaalinen tuki sekä konkreettinen apu työtehtävissä selviytymiseksi. Työilmapiirin myönteisimpien piirteiden onkin havaittu liittyvän juuri työtoverisuhteisiin. Työyhteisön hyvinvointia lisäävät myös toimiva esimiestyö, ja se onkin tärkeä tuen lähde. Työstressi voi pitkittyessään aiheuttaa myös työuupumuksen eli ns. burnoutin, joka näkyy väsymyksenä, kyynistyneenä asenteena työtä kohtaan ja heikentyneenä ammatillisena itsetuntona (Ahola ym. 2010). Työuupumuksen on havaittu olevan vähäisempää sellaisen henkilöstön keskuudessa, jolla on hyvät suhteet esimiehiin. Esimiehet ja työto- 20
verit edesauttavat stressistä selviytymistä erityisesti silloin, kun he kannustavat toisiaan ja työpaikan yhteistyö sujuu tehokkaasti. Esimerkiksi työyhteisön ristiriitatilanne saadaan ratkottua osapuolten kesken esimiehen johdolla ja tärkeää on, että ongelmaa käsitellään avoimesti ennen kuin ristiriita monimutkaistuu (Ahola ym. 2010). Ratkaisevaa on se, vallitseeko organisaatiossa avoin ilmapiiri. Jos mielipiteitä, kehittämisehdotuksia tai mieltä painavia asioita ei pysty kertomaan ääneen silmätikuksi joutumisen pelossa, se osoittaa huonoa johtajuutta työpaikalla. Esimiesten pitäisi pystyä ymmärtämään ja kuuntelemaan työtekijöidensä palautteita ja ongelmakohtia. Mikäli nämä seikat eivät toteudu, tuloksena voi lopulta olla tyytymättömyyttä ja lisääntyneitä sairauspoissaoloja. Niin sanottu johtaminen norsunluutornista voikin olla ennen pitkää työyhteisön ilmapiirin ja tuloksekkaan työnteon kompastuskivi. 21
5 VUOROTYÖ JA SAIRAUDET Vuorotyön vaikutuksista terveyteen on runsaasti tutkimustietoa. Yleisimpiä epäsäännölliseen työhön liittyviä terveysongelmia ovat mm. unihäiriöt, väsymys, ruoansulatusoireet, aineenvaihduntahäiriöt, sydämen ja verenkiertoelimistön taudit, rintasyöpä, mielenterveysoireet, stressiin liittyvät sairaudet, tapaturmariski, onnettomuudet ja lisääntymisterveyden häiriöt. Suurin syy oireiden ja sairauksien taustalla on fysiologisten vuorokausirytmien häiriintyminen epäsäännöllisissä työaikajärjestelyissä. Rytmien häiriintymisellä on myös psykologisia ja sosiaalisia vaikutuksia (Hakola & Kalliomäki- Levanto 2010). Vuorokausirytmien sekoittumisen lisäksi sairauksille voivat altistaa myös epäterveelliset muutokset elintavoissa, esimerkiksi tupakointi, huono ruokavalio ja liiallinen alkoholinkäyttö. Lisäksi poikkeaviin työaikoihin liittyvät sosiaaliset stressitekijät voivat aiheuttaa oireita ja pitkällä aikavälillä altistaa erilaisille sairauksille. Työtapaturmien ja onnettomuuksien syntymekanismeina on vuorotyön aiheuttama uneliaisuus ja toimintakyvyn heikkeneminen (Wagstaff & Sigstad Lie 2011). Suurimpana syynä oireiden ja sairauksien syntyyn pidetään vuorokausirytmien häiriintymistä ja tästä johtuvaa pitkäaikaista univajetta. Tiedetään, että unella on fyysisiä terveyttä tukevia vaikutuksia. Univaje puolestaan aiheuttaa epäedullisia muutoksia rasvaja hiilihydraattiaineenvaihdunnassa, autonomisen hermoston tasapainossa sekä hormonitoiminnassa. Riittämättömän unen on todettu altistavan myös ylipainolle ja tyypin 2 diabetekselle. Ruokailu- ja liikuntatottumusten muutosten ohella yksi syy ylipainon yleistymiseen länsimaissa 50 viime vuoden aikana on univajeen yleistyminen (Merikanto ym. 2011). Vuorotyöhön liittyvää sairastumisriskiä kuvaa taulukko 1, jossa verrataan vuoro- ja yötyöhön liittyviä vakavia terveysriskejä suhteessa päivätyöhön. 22
TAULUKKO 1. Vuoro- ja yötyöhön liittyviä vakavia terveysriskejä verrattuna päivätyöhön (Härmä & Sallinen 2004). Terveysriski Vaarasuhde (risk ratio) Sepelvaltimotauti 1,4 Diabetes ja metabolinen oireyhtymä (MBO) 1,6-1,7 Rintasyöpä 1,3-1,6 Paksusuolen ja peräsuolen syöpä 1,3 Pohjukaissuolen haavauma 0,3-2,0 Kuolemaan johtaneet työperäiset onnettomuudet 1,6 Työtapaturmat yöllä 1,2 Lisääntymisterveyden häiriöt 1,2-2,0 Kohonnut verenpaine, dyslipidemia eli veren poikkeavat rasva-arvot ja tupakointi ovat merkittävimmät syyt valtimosairauksien syntyyn. Vuorotyötä tekevät tupakoivat tai ovat alttiimpia aloittamaan tupakoimisen päivätyötä tekeviä useammin (van Amelsvoort ym. 2006). Vuorotyö lisää sepelvaltimotaudin riskiä noin 40 %:lla ja koska vuorotyö on yleistä, jopa 7 % sepelvaltimotaudeista johtuu vuorotyöstä ja on samalla myös merkittävä itsenäinen riskitekijä (Härmä & Sallinen 2000). Puttonen työryhmineen (2010) toteaa tuoreessa katsauksessaan, kuinka vuorotyö voi liittyä valtimosairauksien syntyyn usean eri kuormittavan tekijän yhteisvaikutuksesta. Muun muassa riittämätön työstä palautuminen, työstressi, työn ja muun elämän yhteensovittamisen vaikeus sekä esimerkiksi tupakointi ja fyysinen inaktiivisuus lisäävät yhdessä riskiä sairastua valtimotautiin, metaboliseen oireyhtymään ja tyypin 2 diabetekseen. Vuorotyön aiheuttama vuorokausirytmin häiriintyminen voi siis muuttaa esimerkiksi elimistön rasva- ja glukoosiaineenvaihduntaa. Onkin syytä huomioida, että monet elimistöä kuormittavat tekijät yhdessä voivat aiheuttaa epäedullisia muutoksia valtimoterveydelle, ei vain yksi tietty mekanismi. Tutkimusten perusteella yöllä työskentelyn yhteys kohonneeseen verenpaineeseen on kiistanalainen. Tuoreessa lähes 500 hoitajaa käsittävässä tutkimuksessa vuorotyön ei havaittu nostavan verenpainetta (Sfreddo ym. 2010). Naisten osuus tutkimuksessa oli lähes 90 % ja keski-ikä 34 vuotta. Tutkittavista 16 %:lla esiintyi selvästi kohonnutta verenpainetta ja 28 %:lla lievästi kohonnutta verenpainetta, mutta verenpaineissa ei havaittu muutoksia työtä tehtäessä. Sen sijaan perintötekijöillä voi olla vaikutusta kohonneeseen verenpaineeseen vuorotyössä. McCubbin kumppaneineen (2010) havaitsi, että henkilöillä, joilla oli suvussa ollut kohonnutta verenpainetta, oli myös vuorotyössään 23
merkittävästi suurempi diastolinen verenpaine verrattuna henkilöihin, joiden suvussa ei ollut esiintynyt kohonnutta verenpainetta. Kasautuva, kokeellisesti aiheutettu univaje lisää sekä autonomisen hermoston sympaattista aktiviteettia sekä mahdollisesti myös systolista verenpainetta. Vuorotyön on havaittu lisäävän myös kammioperäisten rytmihäiriöiden riskiä (van Amelsvoort ym. 2001). Laajaan suomalaiseen 22-vuotiseen seurantatutkimukseen osallistui yli 20 000 täysi-ikäistä henkilöä, joita seurattiin vuosina 1982 2003. Tutkimuksessa ei havaittu vuorotyöllä olevan yhteyttä sydän- ja verisuoniperäiseen kuolleisuuteen, mutta jatkotutkimuksille on tarvetta (Hublin ym. 2010). Varsinkin kehittyneissä maissa ylipaino ja lihavuus on yleisempää vuorotyöläisillä kuin päivätyötä tekevillä. On myös havaittu, että vuorotyötä tekevä lihoo herkemmin verrattuna tyypillistä työpäivää tekevään (Antunes ym. 2010). Abdominaalinen lihavuus eli rasvakudoksen kertyminen vatsaonteloon sisäelinten ympärille (ns. viskeraalinen rasvakudos), on tyypin 2 diabeteksen ja valtimotaudin kehittymisen kannalta haitallista. Viskeraalinen rasva on metabolisesti aktiivista: vapaat rasvahapot veressä pahentavat insuliiniresistenssiä ja kilpailevat veren glukoosin kanssa maksaan pääsystä aiheuttaen maksan rasvoittumista (Härmä ym. 2007). Vyötärölihavuuteen pätevät samat hoitokeinot kuin monissa muissakin elintapasairauksissa, eli säännöllinen liikunta, monipuolinen ruokavalio ja riittävä uni. On syytä epäillä, että vuorotyö on yhteydessä suurentuneeseen riskiin saada metabolinen oireyhtymä ja tyypin 2 diabetes. Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin metabolisen oireyhtymän riskitekijöiden suhdetta 665 päivätyötä tekevän ja 659 vuorotyötä tekevän henkilön kesken. Vuorotyötä tekevillä havaittiin korkeampia veren trigyseridipitoisuuksia (> 1,7 mmol/l) ja matalampia HDL-kolesterolipitoisuuksia (< 0,9 mmol/l) (Karlsson ym. 2003). Myös kohonneen veren LDL-kolesterolin on havaittu olevan yleisempää vuorotyötä tekevillä (Ghiasvand ym. 2006). Eräiden tutkimusten mukaan vuorotyö saattaa olla riskitekijä tyypin 2 diabeteksen ilmaantumiselle. Japanissa tehtiin 10-vuotinen seurantatutkimus, jossa vuorotyötä tekevillä oli 35 % suurempi riski sairastua diabetekseen verrattuna päivätyötä tekeviin henkilöihin (Suwazono ym. 2006). Mahdollisena mekanismina on esitetty, että valvominen heikentäisi glukoosinsietoa ja lisäisi insuliiniresistenssiä eli insuliinin tehon heikkenemistä. Onkin havaittu, että yöunen lyhentäminen terveillä nuorilla vain kolmella tunnilla vuorokaudessa johtaa alle viikossa edellä mainittuihin muutoksiin glukoosiaineenvaih- 24
dunnassa (van Leeuwen ym. 2010). Osittaisen univajeen aikana kehittyy siis tyypin 2 diabetekseen sopivia aineenvaihdunnallisia muutoksia ja elimistön kyky säädellä veren glukoositasapainoa laskee. Vuorotyö lisää esimerkiksi rintasyövän riskiä 30 60 %:lla, ja se onkin yleistä monissa vuorotyöammateissa. Sairastumisen suuruutta tukee myös vuonna 2005 ilmestynyt, laaja 13 tutkimusta käsittävä meta-analyysi, jossa rintasyövän riski yötyötä sisältävässä vuorotyössä oli keskimäärin 51 % suurempi kuin päivätyössä (Megdal ym. 2005). Yöllisellä valoaltistumisella näyttäisi olevan annos-vastesuhde rintasyövän riskiin. Yöllä työskentely estää pimeähormonin eli melatoniinin erittymistä, ja se puolestaan voi estrogeenin kautta lisätä rintasyöpää. Valon vaikutuksen puolesta puhuu sekin, ettei sokeilla naisilla ole juurikaan havaittu rintasyöpää. Koska melatoniinia erittyy vain yöllä, valolle altistuminen päivällä on tässä suhteessa vaaratonta (Härmä & Sallinen 2004). Englund ja Partonen toteavat katsauksessaan (2009), kuinka elimistön sisäiset kellot tahdittavat solunjakautumista, aineenvaihduntaa, hormonien eritystä, hermosolujen välittäjäaineiden ja kasvutekijöiden tuotantoa. Öinen valo sekä sisäisten rytmien ja hormonierityksen häiriöt voivat järkyttää niin solunjakautumista kuin immuunipuolustustakin. Ihminen ei ole tältä täysin suojassa, sillä vuorotyötä tekevillä esiintyy syöpää ennakoitua enemmän ja kellogeenien virheitä on liitetty useisiin syöpäsairauksiin. Jos kellon toiminta häiriintyy, solun jakautuminen voi riistäytyä käsistä ja altistaa pahanlaatuisten solujen kasvulle. Ihmisellä kellogeenien häiriöt on tähän mennessä liitetty lähinnä rintasyöpään ja kohdun limakalvon syöpään. Ensimmäiset havainnot liittyivät imukudosperäisiin syöpiin. Onkin mahdollista, että joidenkin syöpien taustalta löytyisi tulevaisuudessa kellogeenien virheitä. On arvioitu, että 20 75 %:lla vuorotyöntekijöistä on usein tai jatkuvasti erilaisia ruoansulatuselimistön oireita, kuten vatsakipuja, ilmavaivoja ja närästystä. Tällaiset vatsavaivat voivat olla merkki stressistä, joka johtuu siitä, että elimistö joutuu elämään eri rytmiä elintoimintojen normaalin vuorokausirytmin kanssa (Härmä ym. 2007). Myös ummetuksen ja ripulin on havaittu olevan vuorotyöläisillä päivätyötä tekeviä yleisempää. Ruoansulatuselimistön oireista yksi on ärtyvän suolen oireyhtymä, ja onkin havaittu, että vuorotyötä tekevillä hoitajilla on todettu huomattavasti useammin kyseistä oireyhtymää verrattuna päivätyötä tekeviin hoitajiin (48 % vs. 31 %) (Nojkov ym. 2010). 25