Opas Perusterveydenhuollon avohoidon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä, pdrg VERSIO 1.0
KUNTALIITTO SUOSITTELEE pdrg :n, perusterveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän käyttöönottoa Sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksen rinnalla tarvitaan toiminnallisia muutoksia ja päätöksentekoa tukevia välineitä. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoilla ei ole ollut käytettävissään riittävää, yhdenmukaisella tavalla tuotettua tietoa perusterveydenhuollon palveluista ja niiden sisällöistä, palvelukokonaisuuksista tai tuotteista. Yhteisesti jaettu käsitys ja malli palvelutuotannon kuvaamisesta on puuttunut, kuten myös täsmällinen laskentatieto, tieto kustannuksista, vaikuttavuudesta ja muusta laadusta. Hyvinvoinnin edistämisessä ja sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä ja kehittämisessä tarvitaan palveluiden tuottavuuden, tehokkuuden ja vaikuttavuuden tarkasteluun soveltuvia välineitä. Näiden tulee mahdollistaa myös tietojen vertailukelpoisuus eri toimijoiden välillä. Kuntaliitto suosittelee perusterveydenhuollon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän, pdrg :n käyttöönottoa kattavasti perusterveydenhuollossa, http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/nimikkeistot-luokitukset/potilasryhmittelytluokitusjarjestelmat/sivut/default.aspx pdrg on johtamisen ja kehittämisen väline, joka soveltuu - sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaaville - palveluiden tuottajille - kuntien ja kuntayhtymien luottamushenkilöille ja johtaville viranhaltijoille sekä - kansallisen tai alueellisen tason ohjauksesta, seurannasta ja valvonnasta vastaaville. Järjestelmän avulla saadaan kuva väestön palvelutarpeista, palveluiden käytöstä ja kustannuksista. Sitä voidaan hyödyntää myös laadun ja saavutetun terveyshyödyn mittaamisessa, työnjaon ja toiminnan tuottavuuden tarkastelussa, laskutuksen ja budjetoinnin perustana, hinnoittelun apuna sekä käyttäjien väliseen summatietojen vertailussa (benchmarking). Kansainvälinen näyttö potilastietojen ryhmittelyyn perustuvien DRG-järjestelmien hyödynnettävyydestä on vahva. Yhdessä erikoissairaanhoidossa vakiintuneen NordDRG:n kanssa pdrg mahdollistaa potilaan hoidollisten kokonaisuuksien tarkastelun alueellisesti. pdrg :n kehittämistyössä luotu potilaskohtaisten kustannusten laskentamalli tuo merkittävää lisäarvoa järjestelmän hyödynnettävyydelle. Tärkeää on, että järjestelmä pdrg on kehitetty yhdessä kuntakentän kanssa ja perustuu pitkäjänteiseen kehittämistyöhön. Toimintatiedosta alhaalta ylöspäin rakentuva malli mahdollistaa tiedon tarkastelun sekä yksityiskohtaisella että karkeammalla, yleisellä tasolla. Järjestelmän käytöllä voidaan näin tukea tai tarkentaa mahdollisia muita asiakassegmentoinnin, palvelutuotannon ja toiminnan tarkastelumalleja. Järjestelmä on oleellinen lisä Kuntaliitossa ja Kuntaliitto-konsernissa jo aiemmin kehitetyille ja sidosryhmien käyttöön suositelluille muille johtamisen ja kehittämisen työkaluille kuten NordDRG, Sähköinen hyvinvointikertomus ja Vaikutusten ennakkoarvioinnin työkalu EVA. Järjestelmän avulla kertyvää tietoa voidaan jatkossa sisällyttää myös Sähköiseen hyvinvointikertomukseen ja hyödyntää vaikutusten ennakkoarviointi -menetelmän osana. Kuntaliitto ja ovat sitoutuneet NordDRG- ja pdrg -järjestelmien kehittämistyöhön. Työ järjestelmäkokonaisuuden jatkokehittämiseksi on käynnistetty yhteistyössä järjestelmien käyttäjäorganisaatioiden kanssa siten, että se vastaa yhä paremmin integroituvan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ja talouden ohjauksen tarpeisiin. Kuntaliitto-konsernissa ovat jo valmiit rakenteet, osaaminen ja tahto sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan ja potilaan palveluita kokonaisvaltaisesti tarkastelevan tuotteistusjärjestelmän ja ryhmittelyn kehittämiseen. Helsingissä SUOMEN KUNTALIITTO Hanna Tainio Varatoimitusjohtaja Tarja Myllärinen Johtaja, sosiaali- ja terveysasiat
FCG KONSULTOINTI OY 2 (3) Sisällysluettelo 1 Johdanto... 3 2 Käsitteistä... 3 Tuotteistus... 10 4 pdrg-järjestelmästä... 11 4.1 Tausta... 11 4.2 pdrg... 11 4.3 Rajaukset... 14 pdrg-kustannuslaskenta... 14.1 Kustannuslaskennan yleiskuvaus... 14.2 Potilaskohtainen kustannuslaskenta (KPP)... 1.3 Laskennallinen KPP-malli... 16.4 Kokonaiskustannuslaskenta... 19.4.1 Laskennan ulkopuolelle jätettävät kustannukset... 20.4.2 Laskentaan sisällytettävät kustannukset... 21. Välisuoritelaskenta... 22.6 Laskutus ja hinnoittelu... 23 6 Edellytykset pdrg:n käyttöönotolle ja hyödyntämiselle... 23 7 Lähtötietojen kuvaus... 24 8 Raportointi... 2 9 pdrg:n hyödyntäminen johtamisen välineenä... 2 10 pdrg-järjestelmän visio, laadunhallinta ja kehittämistyö... 26 10.1 Visio... 26 10.2 Laadunhallinta... 26 10.3 pdrg-kehittämistyö... 27 11 Lähteet... 28
FCG KONSULTOINTI OY 3 (3) 1 Johdanto Tämä opas on suunnattu Perusterveydenhuollon avohoidon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän, 1 pdrg :n, käyttäjille. Järjestelmän omistaa Suomen Kuntaliitto ry. Oppaaseen on koottu joukko pdrg:n käytön kannalta keskeisiä ohjeita potilastietojen kirjaamisen ja kustannuslaskennan yhdenmukaistamiseksi. Oppaan tarkoituksena on lisäksi kuvata ne tiedot ja tietojen keruumenetelmät, jotka tarvitaan pdrg-potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmän (Primary Care Diagnosis Related Groups) käyttöönottamiseksi ja hyödyntämiseksi. Oppaan tavoitteena on luoda yhtenäisiä käytäntöjä perusterveyden-huollon kustannuslaskentaan ja tarkentaa potilaskohtaisten tietojen kirjaamista perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollosta saatavien tietojen yhdenmukaisuuden ja vertailukelpoisuuden parantaminen antaa käyttäjäorganisaatioille mahdollisuuden kehittää omaa toimintaansa pdrg:tä hyödyntäen. Opas on laadittu olemassa olevat säännökset ja viranomaisohjeet, kuten Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ohjeistukset huomioiden, ja viranomaisohjeet ovat ensisijaisia, mikäli pdrg-järjestelmän oppaan ja viranomaisohjeistusten välillä on ristiriitaisuuksia. Opasta ylläpidetään ja kehitetään :n toimesta ja se päivitetään vuosittain. Kuntaliitto suosittelee perusterveydenhuollon tuotteistusjärjestelmän käyttöönottoa laajasti julkisyhteisöissä (2012, 2016). Vuodesta 2014 pdrgjärjestelmän käyttöönotto on kasvanut tasaisesti käyttöönottohankkeen jälkeen, ja sen peittävyys on tällä hetkellä noin 1 % Suomen asukkaista. Palvelujärjestelmän rakenteiden muutoksissa ja toimintakäytäntöjen kehittyessä on erittäin tärkeää, että perusterveydenhuollon tuotteistuksen kehittämisessä huolehditaan sen yhteensopivuudesta myös erikoissairaanhoidon NordDRGpotilasluokittelujärjestelmän kanssa. Siksi NordDRG-johtoryhmä onkin päättänyt, että erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon avohoidon tuotteistusta tarkastellaan yhdessä. Tämä kehitystyö on lähtenyt käyntiin keväällä 201, ja työryhmän jäsenet ovat sairaanhoitopiireistä, kunnista ja THL:lta. Terveydenhuollon toimintaympäristön uudistukset, muutokset ja niukat taloudelliset resurssit edellyttävät aiempaa tarkempaa toiminnan ja tuotannon ohjausta ja suunnittelua. Tietoa erityisesti perusterveydenhuollon toiminnan sisällöistä on näihin päiviin asti ollut niukasti saatavilla. Palvelutuotannon kuvaaminen ja tuottavuuden sekä vaikuttavuuden mittaaminen on kuitenkin nykyään mahdollista. pdrg mahdollistaa tällaisen toiminnan tarkastelun perusterveydenhuollossa. Suomessa terveydenhuollon palvelujen tuotteistaminen on kenties ajankohtaisempaa kuin koskaan aiemmin. Sote-uudistus tähtää kolmen miljardin säästöihin kestävyysvajeen hoitamiseksi. Tämä vaatii niin rakenteellisia kuin toiminnallisiakin uudistuksia sekä kustannusten muodostumisen entistä tarkempaa tuntemusta. Hallitusohjelman (Valtioneuvoston kanslia 201) mukaisissa kärkihankkeissa tähdennetäänkin esimerkiksi kustannusten läpinäkyväksi tekemistä. pdrg:n avulla organisaatioiden kustannukset saadaan aiempaa läpinäkyvämmäksi potilaskohtaisten kustannusten tasolle. Tämä on 1 Järjestelmällä on -merkintä, joka mainitaan vain tekstin alkuosassa.
FCG KONSULTOINTI OY 4 (3) ensiarvoisen tärkeää toimintaa suunniteltaessa ja antaa todellisen kuvan suunnitelmien pohjaksi. Se on myös johtamisen väline, joka antaa tietoa potilaan hoitoprosessin kustannuksista ja jolla voidaan suunnitella resurssien käyttöä. Lisäksi se mahdollistaa toiminnan vertailtavuuden. Hyvinvoinnin ja terveyden osalta voimassa olevassa hallitusohjelmassa (Valtioneuvoston kanslia 201) korostetaan asiakaslähtöisiä hoito- ja palveluketjuja sekä toimivia tietojärjestelmiä. pdrg mahdollistaa asiakaslähtöisen tarkastelun terveysongelmakohtaisesti sekä kuvaa terveysongelmaan liittyvää prosessia ja resurssienkäyttöä. Lisäksi järjestelmän avulla on mahdollista tarkastella koko hoitoketjua terveysongelman mukaisesti episodinmuodostuksen avulla ja siten löytää solmukohtia ja päällekkäisyyksiä ketjuissa. Sote-tieto hyötykäyttöön -strategiassa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014) tavoitteena on tukea sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamista ja kansalaisten aktiivisuutta oman hyvinvointinsa ylläpidossa parantamalla tiedonhallintaa ja lisäämällä sähköisiä palveluja. Tavoitteisiin pääsemiseksi on ensiarvoisen tärkeää saada sote-tieto hyötykäyttöön ja jalostaa sitä tietämykseksi, joka auttaa palvelujärjestelmää sekä yksittäistä kansalaista. Strategiassa todetaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon ja kansalaisten tuottamien tietoaineistojen tulisi tukea reaaliaikaisesti palvelujen johtamista ja yhteiskunnallista päätöksentekoa sekä uusia rakenteita ja toimintatapoja. Tarvitaan siis tietoa palveluntuottajien toiminnan laadusta, läpinäkyvyydestä, vaikuttavuudesta ja kustannuksista, joita pystytään saamaan pdrg-järjestelmän tuottaman tiedon avulla. Tämä tieto on tärkeä ohjauksen työväline, ja se auttaa sote-palvelujen järjestäjiä ohjaamaan ja valitsemaan palveluntuottajia. Hallitusohjelman mukaan (Valtioneuvoston kanslia 201) palveluiden asiakaslähtöisyyttä laajennetaan ja valinnan vapautta tullaan lisäämään. Vuonna 2011 jo voimaan tulleen terveydenhuoltolain mukaan (47 ) henkilö voi valita, mistä kuntansa terveyskeskuksen terveysasemalta hän saa ns. kiireettömän hoidon (terveydenhuollon palvelut). Lain mukaan (48 ) henkilöllä on lisäksi oikeus laajennettuun kiireettömän hoidon hoitopaikan valintaan 1.1.2014 alkaen. Tämä tarkoittaa, että henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman palvelujen saamiseksi. Samaan aikaan voimaan on tullut myös direktiivi potilaan oikeuksista rajat ylittävässä terveydenhuollossa (potilasdirektiivi 2011/24/EU), jolloin henkilön vapaus valita hoitopaikkansa laajenee Euroopassa. EU-valtioista on oikeus hakeutua Suomeen julkisen terveydenhuollon hoidettavaksi. Direktiivin perusteella hoitoon hakeutuvalta voidaan periä palvelun tuottamisesta aiheutuvien kustannusten mukainen maksu. (Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 1992.) Toistaiseksi terveydenhuoltolain 8 :n mukaan potilaan kotikunnalla on vastuu hoidon kustannuksista. Jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, jollei hoitokustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä. Korvauksen on perustuttava tuotteistukseen tai tuotehintaan, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö seuraa omaa toimintaansa tai jolla kuntayhtymä laskuttaa jäsenkuntiansa. Korvauksesta vähennetään hoidosta potilaan suorittama asiakasmaksu ja muut palvelun tuottajan hoitoon liittyen saamat toimintatulot. Asiakasmaksu määräytyy sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) mukaisesti perustuen palvelun
FCG KONSULTOINTI OY (3) 2 Käsitteistä antavan kunnan päätökseen. Palvelujen korvausperusteista ja laskutusmenettelystä voidaan säätää sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Tässä luvussa on kuvattu pdrg-järjestelmän käytön ja hyödyntämisen kannalta keskeisimmät käsitteet. Osa asiakkaan hoitoon ja hoitoprosessiin/toiminnan seurantaan liittyvistä käsitteistä on kuvattu ainoastaan pdrg-tietomallissa (muuttujaluettelo), sillä käsitteet on kuvattu jo aikaisemmin kansallisissa viranomaisohjeistuksissa, kuten THL:n AvoHILMO 201 oppaassa (201) sekä THL:n ylläpitämässä Kansallisessa koodistopalvelussa (201). Kustannuslaskennan käsitteissä tukeudutaan pääsääntöisesti Kuntaliiton julkaisuun Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille (2012). Palvelutapahtuma AvoHILMOssa (201) palvelutapahtumalla tarkoitetaan asiakkaan saamaa palvelua (käynnin toteutumistiedot), joka toteutetaan esimerkiksi vastaanottokäynnin, kotikäynnin, puhelun tai konsultaation muodossa ja jota voi edeltää asiakkaan yhteydenotto ja ammattihenkilön tekemä hoidontarpeen arviointi ja ajanvaraus. Palvelumuoto AvoHILMO-oppaan (201) mukaisesti Palvelumuoto -luokitusta käytetään perusterveydenhuollon avohoidon tilastoinnissa kuvaamaan terveydenhuoltolain mukaisia, organisaatioista riippumattomia avohoitopalveluja. Luokituksen avulla voidaan esim. laskea palvelutapahtumien lukumääriä ja osuuksia palvelumuodoittain. Potilastietojärjestelmissä palvelumuoto on useimmiten järjestelmän käyttäjän kulloisenkin tehtävän taustatiedoksi tallennettava oletustieto, mutta sen tulee olla käyttäjän muutettavissa, mikäli tehtäväkuva vaihtelee. Käynti Käsitettä käynti käytetään pdrg:ssä AvoHILMOn (201) tapaan yleiskäsitteenä siten, että sillä tarkoitetaan myös muita asiointi- tai yhteydenottotapoja kuin käynti vastaanotolla. AvoHILMO -yhteystapaluokituksen mukaan eriteltynä näitä ovat muun muassa puhelinyhteys, sähköinen yhteys ja kirje, jotka käytännössä korvaavat vastaanottokäynnin (Kansallinen koodistopalvelu 201). Hoidon tarpeen arviointiin liittyvä kontakti ei ole käynti. Vastaanottotoiminta Vastaanottotoiminnalla tarkoitetaan pdrg:n näkökulmasta asiakkaan terveysongelmaa tai terveyteen liittyvää muuta tarvetta varten perusterveydenhuollossa annettua avohoidon palvelua. Vastaanottopalveluiden toteuttajina voivat olla esimerkiksi lääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, lähihoitajat, fysioterapeutit, puheterapeutit, toimintaterapeutit, jalkaterapeutit, ravitsemusterapeutit ja psykologit (AvoHILMO 201, Kansallinen koodistopalvelu 201). Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee tieto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avoterveydenhuollon vastaanotolla että kouluterveydenhuollossa. (Kansallinen koodistopalvelu 201).
FCG KONSULTOINTI OY 6 (3) Erikoislääkärien vastaanottotoiminta Erikoislääkärien vastaanottotoiminnalla tarkoitetaan pdrg:n käytön yhteydessä perusterveydenhuollossa tapahtuvaa avohoidon vastaanottotoimintaa, jonka toteuttajana on erikoislääkäri. Tällaista toimintaa voivat olla esimerkiksi erilaiset tähystykset. pdrg:n näkökulmasta mukaan tarkasteluun otetaan se perusterveydenhuollossa tuotettu erikoislääkärien vastaanottotoiminta, josta syntyy suoritteita pdrg:tä käyttävän organisaation potilastietojärjestelmään. Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuollolla tarkoitetaan perusopetuksen oppilaille annettua terveydenhuoltoa (AvoHILMO 201). Kouluterveydenhuollosta säädetään terveydenhuoltolaissa ja asetuksessa neuvolatoiminnasta (Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta 2011). Kouluterveydenhuoltoon sisältyvät kouluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden sekä kouluyhteisön hyvinvoinnin edistäminen sekä seuranta, vuosiluokittain oppilaan kasvun, terveyden ja hyvinvoinnin seuraaminen ja edistäminen, oppilaan vanhempien ja huoltajien kasvatustyön tukeminen, oppilaan suun terveydenhuolto, oppilaan erityisen tuen tai tutkimusten tarpeen varhainen tunnistaminen ja tukeminen, pitkäaikaisesti sairaan lapsen omahoidon tukeminen sekä jatkotutkimuksiin ja -hoitoon ohjaaminen sekä oppilaan terveydentilan toteamista varten tarpeelliset erikoistutkimukset (AvoHILMO 201). Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi lääkäri voi työskennellä sekä kouluterveydenhuollossa että avo-sairaanhoidossa. Opiskeluterveydenhuolto Palvelumuotona opiskeluterveydenhuollon palvelut kuuluvat lukioiden, ammatillista peruskoulutusta antavien oppilaitosten sekä korkeakoulujen ja yliopistojen opiskelijoille. Opiskeluterveydenhuollosta säädetään terveydenhuoltolaissa (2011). Opiskeluterveydenhuoltoon sisältyvät opiskelijoiden terveyden ja opiskelukyvyn edistäminen, opiskeluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden sekä opiskeluyhteisön hyvinvoinnin turvaaminen ja parantaminen, terveyden- ja sairaanhoitopalvelut, joihin sisältyvät mielenterveyshäiriöiden ja päihdeongelmien varhainen toteaminen, hoito ja jatkohoitoon ohjaus sekä seksuaaliterveyttä edistävät palvelut ja suun terveydenhuollon palvelut sekä opiskelijan erityisen tuen ja tutkimuksen tarpeen varhainen tunnistaminen ja tarvittaessa tutkimuksiin ja hoitoon ohjaaminen (AvoHILMO 201). Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avosairaanhoidossa että opiskelijaterveydenhuollossa. pdrg:n näkökulmasta ammattihenkilön tehtävänkuvan vaihtuessa myös palvelumuoto tulee muuttaa tehtävänkuvaa vastaavaksi. Neuvolatoiminta (esimerkiksi palvelumuotona äitiys-, lasten- yms. neuvolat) Neuvolatoiminnalla tarkoitetaan esimerkiksi äitiysneuvolapalveluita, joita saavat raskaana olevat naiset, lasta odottavat perheet ja alle kouluikäiset lapset sekä heidän perheensä (AvoHILMO 201). Sosiaali- ja terveysministeriön (201) mukaan neuvolatoimintaan sisältyvät sikiön terveen kasvun ja kehityksen sekä raskaana olevan ja synnyttäneen naisen terveyden seuranta ja edistäminen,
FCG KONSULTOINTI OY 7 (3) lapsen terveen kasvun, kehityksen ja hyvinvoinnin edistäminen ja seuranta, lapsen suun terveyden-tilan seuranta, vanhemmuuden ja perheen muun hyvinvoinnin tukeminen, lapsen kodin ja muun kasvu- ja kehitysympäristön sekä perheen elintapojen terveellisyyden edistäminen sekä lapsen ja perheen erityisen tuen ja tutkimusten tarpeen varhainen tunnistaminen sekä lapsen ja perheen tukeminen ja tutkimuksiin ja hoitoon ohjaaminen. Lisäksi neuvolatoimintaan kuuluu perhesuunnittelu- ja seksuaaliterveysneuvonta. Mikäli ammattihenkilön tehtävänkuva vaihtelee, tulee palvelumuoto muuttaa tehtäväkuvaa vastaavaksi. Esimerkiksi terveydenhoitaja voi työskennellä sekä avosairaanhoidossa että neuvolassa. pdrg:n näkökulmasta ammattihenkilön tehtävänkuvan vaihtuessa myös palvelumuoto tulee muuttaa tehtävänkuvaa vastaavaksi. Lääkinnällinen kuntoutus Lääkinnällisellä kuntoutuksella tarkoitetaan fyysisen toimintakyvyn palauttamiseen (esim. tuki- ja liikuntaelinsairauksissa) ja toimintakyvyn ylläpitämiseen tähtäävää kuntoutusta. Terveyden-huoltolain mukaan lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu kuntoutus-neuvonta ja kuntoutusohjaus, potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi, kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuuksia, toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet, apuvälinepalvelut, sopeutumis-valmennus sekä edellä mainituissa toiminnoissa tarkoitetuista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa ( AvoHILMO 201). pdrg:ssä ei sisällytetä kuitenkaan mukaan lääkinnälliseen kuntoutukseen apuvälinepalveluja, kuntoutusjaksoja laitos- tai avohoidossa tai veteraanien kuntoutusta. Päivystys Päivystyksessä annetaan avosairaanhoidon kiireellistä hoitoa. Potilaan hoidon tulee alkaa vuorokauden kuluessa. (AvoHILMO 201) Ilta- ja yöpäivystyksiä on usein saatavana sairaaloiden yhteispäivystyksissä. pdrg:n näkökulmasta tarkasteluun otetaan mukaan ne osat päivystystoiminnasta, joista syntyy suoritteita pdrg:tä käyttävän organisaation potilastietojärjestelmään. pdrg-ryhmittelijä pdrg-ryhmittelijä on tekninen sovellus, mikä toteuttaa aineiston ryhmittelyn teknisesti. Järjestelmä ryhmittelee potilaskäyntiaineiston pdrg-ryhmiin käyntisyyn/-diagnoosin perusteella ja muodostaa pdrg-kontaktit ja pdrgepisodit. pdrg-ryhmittely Ryhmittely perustuu potilaasta rutiinisti kirjattavaan tietoon. pdrgryhmittelyssä potilaan käynneistä muodostetaan pdrg-kontakteja ja pdrgepisodeja. pdrg-ryhmittely on mahdollista, kun käytössä on potilaasta seuraavat tiedot: potilastunnus salattuna, käyntisyy/-diagnoosit, sukupuoli ja hoidon alkamispäivä. pdrg-ryhmittelyssä kohdennetaan välisuoritteet laskentakohteille. pdrg-tuote pdrg-tuote voi olla kulloinkin tarkoituksenmukaisesta tarkastelutasosta riippuen joko pdrg-kontakti tai -episodi, jonka tuotantokustannukset on selvitetty ja jolle voidaan määritellä hinta. Tuotteeseen kohdennetaan aina siihen liittyvät
FCG KONSULTOINTI OY 8 (3) välisuoritteet pdrg-ryhmittelyssä määritellyin säännöin. pdrg-tuotteita voidaan käyttää kuntalaskutuksessa luovutettavina tuotteina. pdrg-episodi Episodilla tarkoitetaan yhden potilaan yhtä terveyteen liittyvää ongelmaa ja kaikkia siihen liittyviä hoitotapahtumia ja/tai kontakteja. Samaan pdrgryhmään diagnoosin perusteella kuuluvat palvelutapahtumat muodostavat yhdistetyn pdrg-episodin (hoitokokonaisuuden) määritellyn enimmäiskeston katkaisuajan rajoissa. pdrg-episodi on yhden terveysongelman hoitokokonaisuus, joka voi koostua yhdestä tai useammasta pdrg-kontaktista. pdrg-episodi on ajanjakso, joka voi muodostua kolmella eri tavalla: 1. Kertaluontoinen käynti, esimerkiksi ylähengitystieinfektion hoito yhdellä vastaanottokerralla. 2. Pitkäkestoinen episodi, jolla selkeä alku ja loppu, esimerkiksi raskaus tai murtuma. 3. Pitkäaikaissairauksien episodi, joka alkaa selvittelyvaiheella ja joka kestää kunnes diagnoosi on varmistunut. Diagnoosin varmistumisen jälkeen alkaa vuosiepisodi, jota tarkastellaan kalenterivuosittain. pdrg-episodien katkaisuajat Kullekin pdrg-episodille on määritelty enimmäiskesto eli katkaisuaika. Katkaisuaika määrittää pdrg-episodille ominaisen pituuden, joka kuvaa keskimääräistä aikaa, jolloin terveysongelma saadaan hoidettua. Katkaisuajat perustuvat usean vuoden aineistoon, joka on luokiteltu pdrg-kontakteihin ja pdrg-episodeihin. pdrg-episodien katkaisuaikoja on tarkasteltu lääketieteelliseen asiantuntemuksen perusteella ja tarkistettu, että episodien sisäiset kustannukset ovat riittävän samankaltaiset. Esimerkiksi akuutin infektion katkaisuaika on neljä viikkoa, silmien ja näön ongelmalla neljä viikkoa, raskaudella ja lapsivuodeajalla 40 viikkoa ja aikuistyypin diabeteksella 12 kuukautta. Mikäli terveyteen liittyvän ongelman hoito kestää kauemmin kuin tuotteelle määritelty katkaisuaika, alkaa potilaalla automaattisesti uusi episodi saman terveyteen liittyvän ongelman vuoksi. pdrg-kontakti pdrg-kontaktilla tarkoitetaan yhden käynnin aikana käsiteltyä yksittäistä terveysongelmaa. Yhden hoitokontaktin aikana voidaan käsitellä yhtä tai useampaa terveyteen liittyvää ongelmaa, jolloin kukin käynnin osatapahtuma, pdrg-kontakti, yhdistyy omaan episodiinsa. pdrg-kontaktit jaotellaan ryhmiin ja nimetään pdrg-logiikan mukaan. Katso esimerkki käynnin jakautumisesta pdrg-kontakteiksi (kuvio 1). Kuvio 1. Käynnin jakautuminen pdrg-kontakteiksi.
FCG KONSULTOINTI OY 9 (3) Laskentakohde Kustannuslaskennassa tuotannontekijöiden käytöstä aiheutuvat kustannukset ja niillä aikaansaatujen tuotteiden myynnistä saadut tuotot selvitetään ja kohdistetaan laskentakohteille (Tyni, Myllyntaus 2012). Laskentakohteita voidaan yleisesti määritellä eriperusteisilla luokituksilla. pdrgkustannuslaskentamallissa ensisijaisina laskentakohteina toimivat välisuoritteet. Välisuoritteet kohdennetaan potilaiden käynteihin, jolloin saadaan laskennallisesti muodostettua pdrg-kontaktien ja pdrg-episodien keskikustannus. Suorite Suorite on laskentatoimen yleiskäsite, joka kuvaa tuotantoprosessissa syntyviä aikaansaannoksia (Kangasharju 2008). Suoritteiden aikaansaamiseksi on käytettävä tuotannontekijöitä, kuten henkilöstöresursseja tai materiaaleja. Perussuorite Perussuoritteella tarkoitetaan yleisesti terveydenhuollossa hoitojaksoa tai käyntiä. pdrg:n yhteydessä perussuorite on käynti, jolla viitataan terveydenhuollon ammattilaisen kirjaamaan ja siten tilastoituvaan terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan väliseen yhteydenpitoon. Välisuorite Välisuoritteella tarkoitetaan yleisesti terveydenhuollossa hoitojaksoihin tai käynteihin suoraan tai epäsuorasti kohdistettavaa tapahtumaa, henkilöstöresurssia tai materiaalia. Välisuoritteiden avulla saadaan laskettua potilaskohtaiset kustannukset sekä kuvattua terveydenhuollon toimintayksiköiden toimintaa (Aaltonen & co, 2007). Välisuoritteet ilmaisevat toiminnan ja talouden syy -seuraussuhteita. pdrg:ssä välisuoritteet on määritelty kansallisten koodistojen ja yhteisesti käytettävien kansallisten kirjaamiskäytäntöjen perusteella (esimerkiksi jokin laboratoriotutkimus), jolloin varmistetaan tietojen vertailukelpoisuus. pdrg:ssä välisuoritteet ovat laskentakohteita Kustannukset Per Potilas (KPP)-laskentamallissa. Välisuoritelaji Välisuoritelajit kokoavat samantyyppiset välisuoritteet ryhmiksi (DRG-opas 201). pdrg:ssä välisuoritelajeja ovat käynnit, laboratoriotutkimukset ja kuvantamistutkimukset. Välisuoritelajeja käytetään raportoinnin apuna välisuoritekustannusten summatasona. Käyntivälisuorite Olennaisin välisuoritelaji pdrg-ryhmittelyssä on käyntivälisuorite. Käyntivälisuoritteella pyritään kuvaamaan riittävällä tarkkuudella käynnin tyyppiä ja sen vaatimia resursseja, kuten esimerkiksi aikaa, henkilöstön määrää, materiaaleja ja laitteita. Käyntivälisuorite muodostetaan yhdistämällä kävijäryhmä- ja yhteystapa- sekä ammattiluokitus -koodistot, jotka ovat THL:n AvoHilmo-oppaan mukaisia luokituksia. Esimerkiksi yksilökäynti lääkärin vastaanotolla (käyntivälisuorite) muodostetaan seuraavasti: 1 (yksilökäynti) + R10 (käynti vastaanotolla) + 2221 (lääkäri). Laboratoriotutkimusvälisuorite Laboratoriotutkimusvälisuoritteita ovat laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaiset palvelutapahtumat (Kansallinen koodistopalvelu 201). Esimerkiksi potilaan yksi tutkimus laboratoriossa (laboratoriovälisuorite) muodostuu laboratoriotutkimusnimikkeistön mukaisesta koodista.
FCG KONSULTOINTI OY 10 (3) Kuvantamistutkimusvälisuorite Kuvantamistutkimusvälisuorite muodostuu radiologisen toimenpideluokituksen mukaisesta palvelutapahtumasta. Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus löytyy THL:n koodistopalvelimelta nimellä Kuntaliitto Radiologinen tutkimus- ja toimenpideluokitus. Painokerroin pdrg-painokerroin on pdrg-kontaktin tai -episodin kustannusten keskiarvo suhteutettuna kaikkien kontaktien tai episodien kustannusten keskiarvoon. Painokertoimia voidaan laskea eri organisaatiotasoille ja pdrg-kontakteille tai - episodeille. Esimerkki pdrg-kontaktien painokertoimien laskennasta: 3 Tuotteistus Tuotteistusmalleja ja käsityksiä siitä, mitä tuotteistuksella tarkoitetaan, on olemassa useita. Kuntaliiton (2012) mukaan tuotteistuksella tarkoitetaan organisaation tuottamien ja asiakkaan saamien palvelujen paketointia asiakkaiden kannalta järkeviksi kokonaisuuksiksi, palvelujen tarkempaa määrittelyä, täsmentämistä ja profilointia. Tuotteistuksella voidaan tarkoittaa myös esimerkiksi käyntipohjasta hinnoittelua. pdrg on perusterveydenhuollon avohoidon potilasluokittelu- ja tuotteistusjärjestelmä, jonka avulla voidaan määritellä tuotteensisältö ja sitä kautta tuotehinta. Onnistuneen tuotteistuksen tuloksena on, että organisaatio tuntee väestönsä terveystarpeet ja palvelunkäytön syyt, pystyy kuvaamaan palvelutuotantonsa ja muodostamaan hoidetun terveysongelman pohjalta kokonaisuuden sekä kustannuksiltaan ja resurssitarpeeltaan riittävän samankaltaiset hoitokokonaisuudet ottamalla huomioon myös toiminnan laadun, vaikuttavuuden seurannan ja kehittämisen. Tuotteistusjärjestelmien hyödyntäminen tuo lisäarvoa myös tuottavuuden mittaamiseen, kun perusterveydenhuollon toimintaa voidaan kuvata yhteismitallisesti, toimia yhtenäisten kirjaamiskäytäntöjen ja kustannuslaskennan periaatteiden mukaan, liittää toiminta ja talous asiakaslähtöisesti yhteen, seurata ja simuloida resurssikäytön kehittymistä muuttuvassa toimintaympäristössä ja parantaa tätä kautta taloudellisuutta. Perusterveydenhuollon palveluja tuotteistettaessa on otettava huomioon toimintaympäristön erityispiirteet. Huomioitava on paitsi kansalliset ja kansainväliset velvoitteet ja sääntely myös se, että tehokkuutta ei voida tarkastella terveyspalvelujen tuotannossa yksiselitteisesti samoin periaattein kuin esimerkiksi teollisuustuotannossa. Lisäksi palvelurakenteiden muutoksessa ja palvelun tuottamistapojen kehittyessä tuotteistusjärjestelmissä on otettava huomioon myös erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa käytettävien tuotteistusjärjestelmien yhteensopivuus hoito- ja palveluketjujen tarkastelun näkökulmasta.
FCG KONSULTOINTI OY 11 (3) 4 pdrg-järjestelmästä 4.1 Tausta Perusterveydenhuollon tuotteistuksen standardointihanke ( PETTU ) toteutettiin vuosina 2008-2010. PETTU-hanketta koordinoi ja johti FCG Finnish Consulting Group Oy, Suomen Kuntaliitto ry:n myötävaikutuksella. Hankkeeseen osallistui kahdeksan terveyskeskusta ja/tai kuntayhtymää: Kouvolan kaupunki, Perusturvaliikelaitos Saarikka, Pirkkalan kunta, Oulun kaupunki, Tampereen kaupunki, Kemin kaupunki, Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä, Hämeenlinnan kaupunki sekä Pirkkalan kunta. Lahden kaupunki ilmoitti 2009 eroavansa hankkeesta kaupungin taloudellisen tilanteen vuoksi. (Klemola, Ketola, Virtanen & Vohlonen 2011.) Hankkeen aikana kehitettiin perusterveydenhuoltoon tuotteistusmenetelmä muodostamalla eniten resursseja vievistä sairauksista ja liitännäissairauksista sekä niihin liittyvistä tutkimuksista niin sanottuja palvelupaketteja, hoitokokonaisuuksia. Lähtökohtana ryhmittelylle oli Tietopohja yhtenäiseksi Pirkanmaalla -hankkeessa muodostetut käyntisyiden jaottelut (käyntisyyryppäät), jotka perustuvat ICPC2-luokitukseen. (Savolainen 2008.) PETTU-hankkeessa perusterveydenhuollon tuotteistusta täydennettiin kattavaksi luokitukseksi ottamalla mukaan koko ICPC2-koodisto (Kvist & Savolainen 2010). Tuotteistusmenetelmää kehitettiin edelleen luokittelujärjestelmäksi luomalla yhtenäinen perusterveydenhuollon ryhmittely, pdrg sekä tavoitteet siihen liittyvälle kustannuslaskennalle. pdrg-tuotteiden määrittely pohjautuu olemassa oleviin kansallisiin hoitosuosituksiin ja -käytäntöihin. Tuotteiden rakentamisessa on huomioitu yhteensopivuus erikoissairaanhoidon tuotteistuksen, NordDRG (Kansallinen DRG-keskus 201) kanssa. (Savolainen 2008; Ketola ym. 2012.) PETTU-hankkeen aikana ryhmittelyyn liittyvät käsitteet määriteltiin ja perusterveydenhuollon organisaatioihin tehtiin useita auditointeja. Auditointien avulla selvitettiin perusterveydenhuollon toimintaprosesseja tarkastelemalla hallinnollisia ja kliinisiä työtehtäviä sekä kirjattua tietoa (Ketola ym. 2012.). Vuosien 2011-2013 aikana käynnissä ollut pdrg-käyttöönottohanke oli jatkoa edellä mainitulle PETTU-hankkeelle. Käyttöönottohankkeessa pdrg:tä kehitettiin edelleen niin, että järjestelmän käyttöönotto on ollut järjestelmä- ja rakenneriippumattomasti mahdollista vuoden 2014 alusta alkaen. pdrg-tuotteistusjärjestelmän omistaa ja sen kehittämistä ohjaa ja valvoo Suomen Kuntaliitto ry. Kuntaliitto on luovuttanut FCG konsernille määräaikaisen yksinomaisen käyttöoikeuden pdrg-tuotteistusjärjestelmään vuosiksi 2012-2019. FCG konsernissa hallinnointioikeus on :llä. 4.2 pdrg pdrg on NordDRG:tä (Kansallinen DRG-keskus 201) vastaava perusterveydenhuollon avohoidon tuotteistusjärjestelmä. pdrg pohjautuu perusterveydenhuollon avohoidon kontaktien aikana rutiinisti kirjattuihin käyntisyy-/-diagnoosikoodeihin sekä näitä tietoja vastaaviin talous- ja henkilöstöhallinnon tietoihin. pdrg-järjestelmä sisältää ryhmittely- ja
FCG KONSULTOINTI OY 12 (3) kustannuslaskentalogiikan sekä yhtenäisen kansallisen ohjeistuksen kirjaamiseen ja kustannuslaskentaan. pdrg:tä varten kerätään keskeisimmät potilaan hoitoa koskevat tiedot, jotka perustuvat kansallisesti yhdenmukaisten ja suositeltujen luokitusten käyttöön. Näitä tietoja ovat muun muassa käyntisyy/-diagnoosi, kirjattuna joko ICPC-2- (2014), Perusterveydenhuollon kansainvälinen luokitus (2010), tai THL - Tautiluokitus ICD10-luokituksin (201) sekä erilaiset tutkimukselliset toimenpiteet, kuten laboratoriokokeet ja kuvantamiset. Kansalliset kirjaamisohjeet koskevat kaikkia pdrg-järjestelmään sisältyviä perusterveydenhuollon toimintoja ja ammattiryhmiä. Kirjaamiselle asetettu tavoite on, että jokainen potilastyötä tekevä kirjaa aina jokaiselta käynniltä käynnin syyn (käyntidiagnoosi). Käynnin syy kirjataan joko ICPC-2 (International Classification of Primary Care Second edition) tai THL - Tautiluokitus ICD-10 (International Classificiation of Diseases and related Health Problems, Tenth revisionia) -luokitusta käyttäen ja kansallisia viranomaisohjeita (mm. Kanta:n käyttöönottoon liittyvät ohjeet, AvoHILMO, Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas ja Suomalaisen tautien kirjaamisen ohjekirja) noudattaen. pdrg- järjestelmää käyttävien organisaatioiden terveydenhuollon ammattilaisten ei tarvitse kirjata potilastietojärjestelmään mitään ylimääräistä rutiinikirjausten lisäksi. pdrg-tuotteet muodostetaan ryhmittelemällä kaikki ICPC2-luokituksen mukaiset käyntisyyt (sairaudet ja oireet) järkeviksi ryhmiksi siten, että ryhmien sisäinen kustannusvaihtelu on vähäistä ja tuotteet muodostavat sekä lääketieteellisesti mielekkäitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia. Siltaustaulukon avulla myös ICD10-mukaisen diagnoosein merkityt käynnit ryhmitellään. Tällä hetkellä pdrg sisältää 4 tuotetta (versio 2016PR1). Listaus pdrg-tuotteista on esitetty taulukossa 1. Taulukko 1. Vuoden 2016 pdrg-koodit ja pdrg-tuotteet. pdrg-koodi T311 T093 T911 T3 T739 T203 T101 T801 T729 T201 T202 T972 T10 T09 T982 T023 T022 T997 T992 T310 T741 T303 T804 T094 T T999 T099 T091 pdrg-tuotenimi Aikuistyypin diabetes (T311) Aivoverisuonien sairaus, pitkäaikainen (T093) Akuutti infektio (T911) Alaraajojen ongelma (T3) Androloginen ongelma (T739) Astma ja/tai keuhkoahtaumatauti (T203) Atooppinen iho ja allergiat (T101) Depressio tai muu mielialahäiriö (T801) Gynekologinen ongelma (T729) Hengitysteiden ongelma, akuutti (T201) Hengitysteiden ongelma, pitkäaikainen (T202) Hyvänlaatuinen kasvain (T972) Ihohaavauma, krooninen (T10) Iho-ongelma, muu (T09) Komplikaatiot ja haittavaikutukset (T982) Korvatulehdus (T023) Korvien ja kuulon ongelma (T022) Kuolema (T997) Lasten ja nuorten kasvun ja kehityksen ongelma ja häiriö (T992) Liikapainoisuus (T310) Lisääntymisterveys (T741) Maksan ongelma (T303) Muistisairaus (T804) Multippeliskleroosi ja/tai parkinsonismi (T094) Murtumat, nyrjähdykset ja luksaatiot (T) Muut/yleisoireet (T999) Neurologinen ongelma, muu (T099) Neurologinen sairaus, pitkäaikainen (T091)
FCG KONSULTOINTI OY 13 (3) T1 T4 T610 T312 T971 T802 T803 T092 T742 T307 T012 T998 T719 T301 T322 T973 T991 T9 T306 T984 T319 T329 T321 T709 T2 T302 T000 Niska- ja selkäongelma (T1) Nivelreuma tai krooninen reumatauti (T4) Nivelrikko (T610) Nuoruustyypin diabetes (T312) Pahanlaatuinen kasvain (T971) Psykoottinen häiriö (T802) Päihteiden käyttöön liittyvä ongelma (T803) Päänsärky (T092) Raskaus ja lapsivuodeaika (T742) Ruoansulatuselimistön ongelma (T307) Silmien ja näön ongelma (T012) Sosiaalinen ongelma (T998) Sukupuolitauti (T719) Suun, hampaiden, nielun ja leukojen ongelma (T301) Sydän- ja verenkiertoelimistön ongelma, pitkäaikainen (T322) Synnynnäinen epämuodostuma (T973) Terveydenedistäminen, neuvolat, koulut ja muut tarkistus (T991) Tuki- ja liikuntaelinten ongelma, muu (T9) Tulehduksellinen suolistosairaus, pitkäaikainen (T306) Vamma (T984) Veren, immuunijärjestelmän ja umpierityksen ongelma (T319) Verenkierron ongelma, muu (T329) Verenpaineen seuranta ja kohonneen paineen hoito (T321) Virtsaelinten ongelma (T709) Yläraajojen ongelma (T2) Ylävatsan ongelma (T302) Ei tuotetta (T000) Yksi pdrg-tuote sisältää aina vähintään yhden ICPC-2 tai ICD10-luokituksen mukaisen käyntisyy- tai käyntidiagnoosikoodin. Se voi sisältää myös useita ICPC2- tai ICD10-luokituksen mukaisia käyntisyy- ja/tai -diagnoosikoodeja. Seuraavassa (taulukko 2.) on esitetty esimerkki yhden pdrg-tuotteen sisällöstä, eli tuotteeseen kuuluvista ICPC2-luokituksen mukaisista koodeista. Taulukko 2. Esimerkki tuotteen sisällöstä T023, Korvatulehdus. ICPC2- koodi H04 H70 H71 H72 H73 H74 Käyntisyy Erite korvasta Korvakäytävän tulehdus Välikorvatulehdus/tärykalvotulehdus, akuutti Välikorvatulehdus, seroosi Korvatorventulehdus Välikorvatulehdus, krooninen Tieto potilaan terveysongelman hoidosta, siihen liittyvistä käynneistä, yhteystavoista, tutkimuksista ja kustannuksista ilmaistaan pdrgtuotteina/pdrg-tuotteiksi ryhmiteltynä. Samaan tuotteeseen diagnoosin perusteella kuuluvat (hoito)tapahtumat muodostavat yhdistetyn pdrg-episodin (hoitokokonaisuuden). Yhden hoitokontaktin aikana voidaan käsitellä useampaa ongelmaa. Kutakin terveyteen liittyvää ongelmaa koskeva (osa)tapahtuma, pdrg-kontakti, yhdistyy omaan episodiinsa. pdrg:ssä jokaiselle pdrg-episodille on määritelty enimmäiskesto, katkaisuaika. Eri pdrg-episodit voivat olla ajallisesti eripituisia koko-naisuuksia, riippuen tuotteeseen kuuluvien sairauksien luonteesta ja niihin liittyvistä ohjeistuksista. Episodien katkaisuajat perustuvat PETTU -hankkeen aikana kerättyihin kolmen
FCG KONSULTOINTI OY 14 (3) peräkkäisen vuoden aineistoihin sekä pdrg-organisaatioiden aineistoihin ja ne on tarkistettu vuonna 201. pdrg:tä hyödynnettäessä potilaan hoidon tarkastelu tapahtuu pää-asiassa tietyn sairauden hoitoon liittyvinä hoidollisina kokonaisuuksina, episodeina. pdrg:n avulla myös kontaktikohtainen tarkastelu on mahdollista. 4.3 Rajaukset Terveydenhuoltolaissa (1326/2010) perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Lain mukaan perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. pdrg:ssä tarkastelu on tässä vaiheessa rajattu niin, että mukaan ryhmittelyyn otetaan perusterveydenhuollon avohoito, johon sisältyy vastaanottotoiminta, myös erikoislääkärien vastaanottotoiminta, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, neuvolatoiminta, lääkinnällinen kuntoutus, ja päivystys. Lähtökohtaisesti pdrg:ssä käsitellään edellä mainituin rajauksin niitä palveluja, joista kertyy suoritteita potilastietojärjestelmään. Kokonaisuuden tarkasteluun ei tässä vaiheessa sisällytetä suun terveydenhuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa, kotisairaanhoitoa ja kotipalvelua, mielenterveys- ja päihdehuoltoa, työterveyshuoltoa ja apuvälinehuoltoa. Edellä mainittujen poisluettavien toimintojen osalta tarkasteltaviin aineistoihin lisätään kuitenkin pääsääntöisesti vammaispalveluiden tai mielenterveys- ja päihdehuollon palveluita käyttävien asiakkaiden ne käynnit, jotka ovat normaalia perusterveydenhuollon avohoitopalvelujen tuottamaa palvelua. pdrg-kustannuslaskenta pdrg-kustannuslaskentamalli on laadittu pdrg-käyttöönottohankkeen aikana yhteistyössä kustannuslaskentaryhmään osallistuneiden kuntien edustajien ja Kuntaliiton asiantuntijoiden kanssa, ja sitä on päivitetty vuonna 201. Malli tukeutuu Kuntaliiton julkaisuun Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille (2012)..1 Kustannuslaskennan yleiskuvaus pdrg-ryhmittelyn perusajatuksena DRG-mallin mukaisesti (Fetter & Co 1980) on lääketieteellisesti mielekkäiden sekä kustannuksiltaan homogeenisten ryhmien muodostaminen. Lähtökohtiin kuuluu myös episodien muodostaminen. pdrg-kustannuslaskennassa pyritään laskemaan perusterveydenhuollon avohoitotoiminnan käynti- ja potilaskohtaiset kustannukset, jotta saadaan
FCG KONSULTOINTI OY 1 (3) määritettyä kullekin pdrg-kontaktille ja -episodille keskikustannus. Keskikustannuksen laskeminen edellyttää potilaskohtaisten kustannusten laskentaa kullekin käynnille. Potilaskohtainen kustannuslaskenta tunnetaan yleisesti nimityksellä KPP (kustannukset per potilas) -laskenta (Aaltonen & Co 2007). pdrg-järjestelmän tavoitteena on käyttää pdrg-ryhmäkohtaisten keskikustannusten määrittelyssä KPP-laskentamallia. Potilaskohtaiset kustannukset lasketaan potilaskohtaisiin käynteihin kohdistettujen välisuoritekustannusten avulla. Laskentamallin tarkoituksena on kuvata kunkin organisaation kustannusrakennetta pdrgryhmittäin tarkasteltuna. Kustannusrakenne muodostuu kunkin organisaation laskemista välisuoritekustannuksista, jotka on kohdistettu hoidettujen potilaiden toteutuneisiin käynteihin. Välisuoritteiden tulee olla rakenteeltaan ja tietosisällöltään sellaisia, että ne ovat yhdistettävissä potilaiden yksittäisiin kontakteihin. Lähtötietoina tässä laskentamallissa käytetään organisaatiokohtaisia tilitason kustannustietoja, välisuorite- ja kontaktitietoja. Malli rakentuu tilitason kustannustietojen yhdistämisestä välisuoritteisiin ja edelleen välisuoritteiden kohdistamisesta potilaskohtaisiin kontakteihin. KPPlaskentamalli on esitetty seuraavassa kappaleessa ja kuviossa 2. pdrg-tuotteistusjärjestelmän kehittämisen yhteydessä on luotu malli välisuoritekustannusten laskentaa varten. Malli noudattaa perusperi-aatteiltaan KPP-laskentaa, mutta sen toteutus on suhteellisen karkea verrattuna perinteiseen KPP-laskentaan. Tätä mallia kutsutaan laskennalliseksi KPP-malliksi. Malli esitellään kappaleessa.3...2 Potilaskohtainen kustannuslaskenta (KPP) Tässä kappaleessa käydään läpi potilaskohtaisen kustannuslaskennan perusajatus pdrg:ssä vaihe vaiheelta. Kuvio 2. KPP-laskentamalli pdrg-järjestelmässä.
FCG KONSULTOINTI OY 16 (3) pdrg:n potilaskohtainen kustannuslaskenta toteutetaan viidessä vaiheessa. Potilaskohtaisen kustannuslaskennan (KPP) vaiheet pdrgtuotteistusjärjestelmässä ovat: 1. Kustannukset tileittäin Laskentaan otetaan mukaan pdrg-rajauksia vastaavat tilinpäätös-tiedot, jotka jaetaan tileiltä yhteisesti määritellyille kululajeille. Kululajeja voivat olla esimerkiksi henkilöstökulut, tarvikekulut, tutkimuskulut ja muut kulut. Kustannuksista poistetaan hoitotoiminnan ulkopuoliset kustannukset sekä muita tuottoja vastaavat kustannukset. 2. Kustannukset välisuoritteittain Muodostetaan yhteisen säännön mukaan käyntivälisuoritteet ja tutkimusvälisuoritteet. Kululajeilta kohdistetaan välisuoritteille kustannukset aiheuttamisperiaatetta noudattaen. 3. Kustannukset potilaittain Välisuoritteet kohdistetaan laskentakohteena oleviin käynteihin hyödyntäen potilastunnistetta ja päivämäärää. Kohdistussäännön mukaan tutkimusvälisuoritteet kohdistetaan eteenpäin seuraavaan toteutuvaan käyntiin, sillä tutkimuksen tulokset ja mahdolliset jatkotoimenpiteet ilmoitetaan asiakkaalle käynnin yhteydessä. 4. Kustannukset pdrg-kontakteittain Käynnit ryhmitellään pdrg-ryhmittelijällä ja muodostetaan pdrg-kontaktit. Yksi käynti voi jakautua useampaan pdrg-kontaktiin, jos käynnille on kirjattu useampi käyntisyy. Mikäli käynnille muodostuu ryhmittelyssä käyntisyiden/- diagnoosien perusteella useampi pdrg-ryhmä, kustannukset jakautuvat käynnille muodostuvien pdrg-ryhmien lukumäärän suhteessa pdrgkontakteille.. Kustannukset pdrg-episodeittain pdrg-kontaktit summataan potilas- ja pdrg-ryhmäkohtaisesti pdrgepisodeiksi pdrg-logiikassa määriteltyjen episodien katkaisurajojen perusteella. Yhteen pdrg-episodiin voi yhdistyä useita pdrg-kontakteja..3 Laskennallinen KPP-malli Tässä kappaleessa kuvataan malli, millä kustannusten kohdistaminen käyntiaineistoon on toteutettu pdrg-hankkeessa laaditun laskenta-mallin mukaisesti. Tätä mallia kutsutaan laskennalliseksi KPP-malliksi, ja sitä voidaan pitää kansallisena minimivaatimustasona kustannuslaskennalle. Mallissa tarkastellaan kustannuksia karkealla tasolla jaoteltuna henkilöstö-, laboratorio-, kuvantamis- ja muihin kuluihin (Kuvio 3). Näitä eri kustannusryhmiä kohdistetaan eri menettelyillä käyntiaineistoon. Menettelyinä käytetään suoraa kohdentamista sekä vyörytyksiä.
FCG KONSULTOINTI OY 17 (3) Kuvio 3. Laskennallinen KPP-malli. Laskenta etenee mallissa seuraavien vaiheiden kautta: 1. Lähtötietojen keruu ja jaottelu 2. Käynneille kohdistettavat suorat kustannukset 3. Vyörytettävien kustannusten kohdistaminen käynneille 1. Lähtötietojen keruu ja jaottelu Ensimmäisessä vaiheessa selvitetään kohdeorganisaation kokonaiskustannukset ja jaotellaan ne edellä kuvattuihin neljään ryhmään. Keskeistä kokonaiskustannuksien keräämisessä on varmistaa, että kustannusaineiston ja käyntiaineiston rajaus on sama. Ainoastaan samalla aineistorajauksella voidaan varmistaa tietojen yhdistämisen lopputuloksen oikeellisuus. 2. Käynneille kohdistettavat suorat kustannukset Käynnin suora työaika Työaikakustannuksia kohdistetaan käynneille suoraan käynti- ja talous- ja henkilöstöaineistossa olevien ammattiryhmätietojen perusteella. Tätä varten on laskettu jokaiselle ammattiryhmälle yhden työminuutin kustannus, joiden perusteella kohdentaminen tapahtuu. Laskennassa ja käyntiaineistoissa käytetyt ammattiryhmät ovat: Erityistyöntekijät t t Sairaanhoitajat t Laskentatapaan voidaan helposti lisätä uusia ammattiryhmiä, mikäli laskentaa halutaan laajentaa uusille osa-alueille tai jotain ammattiryhmää
FCG KONSULTOINTI OY 18 (3) halutaan jaotella tarkemmin. Laskettaessa ammattiryhmille työminuutin kustannusta, huomioidaan ainoastaan työssäoloaika eli poistetaan toteutuneet vuosi- ja sairausloma-ajat (tehollinen työaika). Käytännössä laskenta tapahtuu seuraavasti: Kunkin henkilöstöryhmän toteutuneet henkilöstökulut (sisältäen sivukulut ja henkilöstökorvaukset) jaetaan toteutuneella työminuuttien määrällä. Tällöin saadaan henkilöstöryhmäkohtainen työminuutin kustannus. Käyntiaineistossa on tieto kunkin käynnin kävijäryhmä- ja yhteystapa- sekä ammattiluokitus -koodeista. Näiden tietojen perusteella muodostetaan käyntivälisuorite jokaiselle käynnille. Jokaiselle käyntivälisuoritteelle on määritelty sen keskimääräinen kesto minuutteina. Laskennallisessa KPPlaskentamallissa käytetään liitteen 1. mukaisia keskimääräisiä kestoja. Liitteissä käyntejä koskevia ehdotuksia käyntivälisuoritteiden kestoista voidaan käyttää, mikäli organisaatio ei pysty tuottamaan omia organisaatiokohtaisia käyntien kestoja. Näiden keskimääräisten kestojen ja keskimääräisen yhden työminuutin kustannuksen perusteella muodostetaan käynneille kohdistettava kustannus. Suositeltavaa on, että kukin organisaatio tuottaa omien käytäntöjensä mukaiset toimipaikkakohtaiset käyntivälisuoritteiden kestot ajanvarauksen käytäntöjen perusteella. Suorat laboratorio- ja kuvantamiskulut Käyntiaineistossa on tieto kaikista käynnin yhteydessä tehdyistä laboratorioja kuvantamistoimenpiteistä. Tutkimukset kohdistetaan kuhunkin kontaktiin potilastunnuksen (anonymisoitu potilastunniste) ja päivämäärän perusteella. Kustannusten kohdistamista varten organisaatioilta on kerätty laboratorio- ja kuvantamishinnastot, joiden perusteella kullekin käynnille kohdistetaan kustannukset. Käyntiaineistoissa on mukana sellaisia laboratorio- ja kuvantamistoimenpiteitä, joille ei ole löytynyt kyseisen organisaation hinnastosta hintaa. Nämä jäävät aineistoon 0 hintaisina tutkimuksina. 3. Vyörytettävien kustannusten kohdistaminen käynneille Epäsuorat henkilöstökulut Kaikkia kustannusaineistossa olevia henkilöstökuluja ei ole mahdollista kohdistaa suoraan käynneille, koska työntekijät tekevät muutakin työtä kuin suoraa potilastyötä. Suoran työajan kohdistamisen jälkeen jäljelle jääneet kustannukset vyörytetään henkilöstöryhmittäin käynneille käyntien lukumäärän suhteessa lukuun ottamatta kohdistamattomia hoitajakustannuksia, jotka kohdennetaan kaikille hoitaja- ja lääkärikäynneille. Tässä vyörytyksessä ei huomioida käyntityyppejä eli käyntien kestoa. Epäsuorat laboratorio- ja kuvantamiskulut Laboratorio- ja kuvantamiskulujen kohdentaminen suoraan käynneille toteutuu suurimmalle osalle kustannuksia, mutta ei kaikille. Esimerkiksi ns. näytteenottomaksu tai hallinnolliset kustannukset eivät yleensä sisälly laboratorio- ja kuvantamishinnastoihin, jolloin niiden kustannukset eivät kohdistu hinnaston mukaisella kohdistuksella. Nämä suoran kohdentamisen jälkeen jäljelle jääneet laboratorio- ja kuvantamiskustannukset vyörytetään käynneille. Tässä vyörytyksessä huomioidaan ainoastaan ne käynnit, joilla on laboratorio- tai
FCG KONSULTOINTI OY 19 (3) kuvantamistapahtumia, eli tätä vyörytystä ei kohdenneta kaikkiin käynteihin. Vyörytys tehdään tutkimuskäyntien suhteessa. Muut kulut Muut jäljelle jäävät kuluerät kohdistetaan kaikille käynneille. Muihin kuluihin sisältyy esimerkiksi seuraavia kulueriä: IT- ja tietohallintokulut Tila- ja kiinteistönhoitokulut Muut palvelujen ostot Aineiden ja tarvikkeiden ostot Sisäiset vyörytykset Näiden kulujen vyörytys tehdään kaikille käynneille tasaisesti käyntien suhteessa. Yhteenveto ja arviointi Kustannusten kohdentamisen malli on karkea ja tällaisenaan melko nopea ja yksinkertainen toteuttaa. Toteutetuissa kohdennuksissa on organisaation kaikista kuluista kohdentunut minimissään 30-4 % suoraan käynneille. Tätä voidaan pitää riittävän suurena osuutena, jolloin vyörytysten vaikutus ei heikennä liiallisesti tulosten luotettavuutta..4 Kokonaiskustannuslaskenta Tässä kappaleessa käydään läpi kokonaiskustannusten määrittely, laskentaan sisällytettävät ja ulkopuolelle jätettävät kustannukset sekä pääomakustannusten käsittely. Lisäksi esitetään, miten kustannukset kohdistetaan erilaisia suoritteita tuottaville yksiköille. Kappaleessa käydään myös läpi, mitkä kulut tyypillisesti kuuluvat perusterveydenhuollon hoitotoimintaan ja mitkä rahoitetaan muilla tavoilla. Kokonaiskustannukset ryhmitellään seuraavasti: Välittömät kustannukset Välilliset kustannukset Keskushallinto- ja muut vyörytykset Pääomakustannukset Ryhmistä välittömät ja välilliset kustannukset sekä vyörytykset sisältävät kukin seuraavia kustannuslajeja: Henkilöstökustannukset Aine- ja tarvikekustannukset Ostopalvelut ICT-kustannukset Toimitilakustannukset Muut toimintakustannukset Pääomakustannuksiin sisältyvät kustannuslajit: Suunnitelman mukaiset poistot taseen pysyvistä vastaavista Arvonalennukset
FCG KONSULTOINTI OY 20 (3) Sitoutuneen pääoman korko Muut mahdolliset pääomakustannukset Keskeistä kokonaiskustannuksien tarkastelussa on varmistaa, että kustannusaineiston ja käyntiaineiston rajaus on sama. Ainoastaan samalla aineistorajauksella voidaan varmistaa tietojen yhdistämisen lopputuloksen oikeellisuus. Seuraavassa (kuvio 4.) on esitetty rajausten yhdenmukaisuuden tärkeyttä. Kuvio 4. Käyntiaineiston vaikutus kokonaiskustannusten rajaukseen. Perusterveydenhuollon yksiköiden välillä eroja voi aiheutua esimerkiksi tilaliikelaitoksen perimissä sisäisten vuokrien määrityksissä, pääomavuokrien määrittelyissä ja korjausvelan kattamisen rahastoinneissa..4.1 Laskennan ulkopuolelle jätettävät kustannukset Kustannustietojen ulkopuolelle jätetään ne erät, joille ei synny suoritetietoa. Erityisrahoitetut kustannukset, joille ei synny suoritetietoa, jätetään myös kokonaiskustannusten ulkopuolelle. Tällaisia eriä ovat: opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset (Erityisvaltionosuudet, EVO), erillisrahoitetut projektit ja ostetut lopputuotepalvelut, joista ei kerry suoritteita. Opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset (erityisvaltionosuudet, EVO) Erityisvaltionosuuden tulisi kattaa kaikki opetuksesta ja tutkimuksesta aiheutuvat kustannukset. Niiltä osin, kun erityisvaltionosuus ei kata näitä kustannuksia, ne voidaan laskuttaa ja tarvittaessa tuotteistaa muulla tavoin. Nettokustannus kohdistetaan perusterveydenhuollon kokonaiskustannukseksi. Erillisrahoitetut projektit Hoitotoiminnan ulkopuolinen, toiminnan kehittämistä varten saatu rahoitus ja sitä vastaavat kustannukset.