Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon. RAMPE- hanke

Etelä-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja nro 49 Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon RAMPE- hanke Etelä-Savon osahanke Loppuraportti 1.4.2010 31.10.2012 Vuokko Hämäläinen vuokko.hamalainen@juva.fi Jouko Hänninen jouko.hanninen@mikkeli.fi Minna Ruoranen minna.ruoranen@ksshp.fi Etelä-Savon sairaanhoitopiirin ky. Lokakuu 2012 ISBN 978-952-9754-51-9 (nid.) ISBN 978-952-9754-53-3 (PDF) ISSN 1235-7960

Sisällys TIIVISTELMÄ... 3 1. TAUSTAA HANKKEELLE... 3 1.1 Terveyskeskustyön vetovoimaisuus... 5 1.2 Terveyshyötymalli kehittämistyön viitekehyksenä... 6 1.3 Potilaan osallisuus hoitoprosessissa... 6 1.4 Lääkärikoulutuksen tilanne... 7 2. MITEN HANKE TOTEUTETTIIN?... 8 2.1 Hankkeen tavoitteet ja toimenpiteet... 8 2.2 Hankkeen organisointi... 8 2.2.1 Työryhmät ja osahankkeet... 10 2.2.2 Etelä-Savon osahankekuvaus... 10 2.3 Hankeaika ja rahoitus... 13 2.3.1 Etelä-Savon hankeaika ja rahoitus... 16 2.4 Hankearvioinnin toteutus... 17 2.4.1 Etelä-Savon osahankkeen arviointi... 18 3. HANKKEEN TULOKSET JA TUOTOKSET... 18 3.1 Henkilöstön osaaminen ja päätöksenteon tuki... 19 3.2 Perusterveydenhuollon vastaanottotyön vahvistaminen... 25 3.3 Omahoidon tukeminen... 30 4. HANKKEEN ARVIOINTI... 34 4.1 Hankesuunnitelman toteutuminen... 34 4.1.1 Etelä-Savon osahankkeen toteutuminen suhteessa hankesuunnitelmaan... 35 4.1.2 Etelä-Savon osahankkeen tulosten arviointi... 36 4.2 Etelä-Savon vertaisarvioinnin tulokset... 37 4.3 Etelä-Savon pitkäaikaissairauksien hoidon arviointi (ACIC)... 37 5. HANKKEEN NÄKYVYYS JA TULOSTEN PYSYVYYS... 39 5.1 Julkaisut, opinnäytteet, muut tuotokset... 39 5.2 Tapahtumat ja seminaarit... 39 5.2.1 Etelä-Savon osahankkeen tapahtumat ja seminaarit... 39 7. YHTEENVETO JA TULEVAISUUS... 44 LÄHTEET:... 46

TIIVISTELMÄ Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon (RAMPE) hanke oli Sosiaali- ja terveysministeriön kansallista kehittämisohjelmaa (KASTE) toteuttava henkilöstön kehittämishanke. Hankkeen tavoitteena oli levittää Keski-Suomessa pilotoitua lääkäreiden koulutusputkea hankealueelle ja tukea terveyskeskuksissa tapahtuvaa työssä oppimista ja oppimisen ohjaamista. Toisena hanke keskittyi perusterveydenhuollon avovastaanoton toimintatapojen ja pitkäaikaissairauksien hoitoprosessien kehittämiseen terveyshyötymallin mukaisesti. Kolmantena keskeisenä tavoitteena oli vahvistaa potilaslähtöisyyttä edistäviä työtapoja ja menetelmiä. Kehittämistyötä tehtiin perusterveydenhuollon avovastaanotoilla ja yhteispäivystyksessä yhteistyössä työelämän ja koulutusorganisaatioiden kanssa. Hankkeessa olivat mukana Keski- Suomen sairaanhoitopiiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, Kainuun maakunta kuntayhtymä, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä sekä Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä. Etelä-Savossa keskityttiin terveyshyötymallin osalta terveys- ja hoitosuunnitelman implementointiin ja ajanvaraukseen sekä hoidontarpeen arviointiin. Terveyshyötymallia työstettiin alueellisesti video- ja nettivälitteisissä työpajoissa ja hankkeen aikana luotiin sairaanhoitopiirin alueelle kehittäjähenkilöstöverkosto. Lääkäriosion osalta saatiin aikaan päivystysvalmennus yhteispäivystykseen, nuorten lääkäreiden strukturoitu toimipaikkakoulutus juniorimeetingien ja videokoulutuksen avulla sekä valmennettiin tutoreita kahdessa Jyväskylässä järjestetyssä tutorvalmennuksessa. Vuonna 2012 järjestettiin tiimityönvalmennusta Mikkelin ammattikorkeakoulun simulaatioluokassa kuusi kertaa. 1. TAUSTAA HANKKEELLE Perusterveydenhuollon vastaanottojen toiminnan organisoinnista, vastaanotoilla käytössä olevista toimintamalleista ja toiminnan sisällöstä oli saatavilla tietoa yllättävän vähän, joten RAMPE hankkeessa päätettiin kartoittaa em. tekijöitä ja työstää lähtötilanteen alkuselvitys hankealueen terveyskeskusten avovastaanottojen toiminnasta ja terveyskeskuksessa annettavasta lääkärikoulutuksesta. Alkuselvitys laadittiin yhteistyössä RAMPE hankkeen arviointi- ja tutkimusryhmän, asiantuntijoiden sekä osahankkeiden vastuuhenkilöiden kanssa. Selvitys perustui sen hetkiseen suomalaiseen tietoon ja tutkimukseen perusterveydenhuollosta. Siinä hyödynnettiin Toimiva terveyskeskus ohjelmassa laadittua aineistoa, valtakunnallisia suosituksia sekä aikaisemmista tutkimuksista saatua tietoa. Alkuselvityksen tavoitteena oli kuvata lääkärien perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen ja vastaanotolla työskentelevän henkilöstön osaamiseen liittyviä tekijöitä sekä hankealueella toteutettavaa perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa 3

arkipäivän keskeisimpien prosessien kautta. Vastaanottotoimintaa koskevat tiedot koottiin pääasiassa terveyskeskusten johdolta ja esimiehiltä. Alkuselvityksen tulokset on raportoitu Koikkalaisen ym. 2012 laatimassa raportissa Rautaista ammattitaitoa Terveyskeskustyö kestävän kehityksen polulla. Raportti on kokonaisuudessaan luettavissa osoitteesta www.ksshp.fi/julkaisusarja. Hankkeen lopussa perusterveydenhuollon toimintaa kartoitettiin uudestaan henkilöstön näkökulmasta. Tämä loppuselvitys pohjautui alkuselvityksen teemoihin ja se tehtiin yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) kanssa ja pilotoitu kyselymittaristo jää hankkeen jälkeen THL:n kautta valtakunnalliseen käyttöön. Työvoimatilanteen parantamiseksi Keski-Suomessa suunniteltiin vuodesta 2008 lähtien joustavasti etenevää, henkilökohtaista erikoistumiskoulutusta (koulutusputkea) valmistuville lääkäreille. Koulutusputki yhtenäistäisi ja selkiyttäisi nuorten lääkäreiden työssä oppimista jakaen samalla nuoria lääkäreitä tasaisesti koko alueelle. Työssä oppimisen ohjaaminen ja nuoren kollegan tukeminen oman työn ohessa on haastavaa virkalääkäreille. Yhteiset koulutussuunnitelmat, lokikirjat ja valmiit koulutuspohjat tarjoaisivat kouluttajille kaivattua lisäapua ja työkaluja ohjaamiseen. Hankealueen useissa terveyskeskuksissa oli lääkäripulaa ja lääkärien rekrytointi koettiin vaikeaksi. Lääkärien vaihtuvuus haittasi vastanottojen toimintaa ja hoidon jatkuvuutta. Nuoria lääkäreitä ei saatu pysyviin virkasuhteisiin tai erikoistumisvirkoihin ja lääkäreitä hankittiin vuokrafirmojen kautta tai ulkoistuksin. Hanketta suunnitellessa arvioitiin, että valmistuneilla lääkäreillä ei ollut valmiuksia itsenäiseen terveyskeskustyöhön ja erityisesti akuuttitilanteiden (ja niiden vaatimien toimenpiteiden) hallintaan. Jyväskylässä oli kehitetty koulutusputkeen päivystysvalmennus, jossa strukturoidusti käytiin läpi keskeiset aihepiirit ja toimenpiteet. Sen lisäksi muukin PTL-vaihe oli suunniteltu hyödyttämään mahdollisimman hyvin tulevaa erikoisalaa. Tämä koulutusputki oli koettu hyväksi nuorten lääkäreiden keskuudessa ja hankkeessa oli tarkoitus levittää tämä koulutusputki hankealueelle ja helpottaa nuorten lääkärien saamista terveyskeskuksiin. Ennen hankkeen aloittamista tehtiin Lääkäriosiossa alkuselvitys nettikyselynä nuorille (runkokoulutuksessa oleville) lääkäreille ja kouluttajalääkäreille. Vastaanotto-osiossa tehtiin ACICkyselyt eri terveyskeskuksiin (ACIC = Assessment of Chronic Illness Care). Vastanoton toimintaa kehitettiin Terveyshyötymallin pohjalta. Tässä parhaiten toimiviksi käytännöiksi todettiin suunnitellut vastanottokäynnit, näyttöön perustuvien hoitosuositusten saatavuus, ylimmän johdon kannustus pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämisessä, seurannan ja hoidon jatkuvuuden varmistaminen, potilaiden informoiminen hoitosuosituksista sekä tehokkaiden käyttäytymisen muutoksiin tähtäävien interventioiden toteuttaminen. Suurin osa hankkeen alkuselvityksen vastaajien kirjaamista hyvistä käytännöistä kuvasi moniammatillisen yhteistyön ja työnjaon (tiimityö, lääkäri hoitaja- työparityö) sekä sairaanhoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittämistä. Useissa terveyskeskuksissa nämä koettiin myös tärkeimmiksi kehittämishaasteiksi. 4

1.1 Terveyskeskustyön vetovoimaisuus Perusterveydenhuollon keskeinen tehtävä on turvata väestön terveyspalvelujen saatavuus. RAMPE hanke tuki perusterveydenhuollon tehtävää henkilöstön kehittämisen keinoin. Hankkeen tavoitteena oli lisätä terveyskeskustyön vetovoimaisuutta ja palvelukykyä sekä potilaan osallisuutta hoitoprosessissa ja turvata pätevien lääkäreiden ja hoitajien saatavuus ja pysyvyys perusterveydenhuollossa ja päivystyksessä. Myös julkisella sektorilla on tärkeää panostaa työntekijöiden rekrytointiin ja perehdytykseen. Näiden lisäksi joustavasti ja selkeästi organisoitu työ, toimipaikkakoulutus sekä hyvin toimiva yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa parantavat työtyytyväisyyttä ja sitoutumista työhön. Huomiota on kiinnitettävä koko työyhteisön osaamiseen ja koulutustarpeisiin, toimipaikkakoulutusten suunnitelmallisuuteen ja tutoreiden ohjausosaamiseen. Työn sujuvuuden lisäämiseksi on tarpeen tehdä joustavia toimintamalleja ja kehittää yhteistyötä. Alkuselvityksen perusteella kolmannes nuorista lääkäreistä ei ollut saanut perehdytystä työhön, ja noin puolet koki voivansa vaikuttaa työtahtiinsa. Ajanvaraus- ja päivystysvastaanotolla työskentelymahdollisuudet olivat parhaimmin järjestetyt, toisaalta työterveys-, opiskelijaterveyden- ja päihdehuolto jäi puolelle vieraaksi. Hallintoon ja johtamiseen nuoret lääkärit eivät päässeet perehtymään. Jopa 80 % nuorista lääkäreistä ilmoitti, että mitään suunnitelmallista kiertoa em. työtehtävissä ei ollut järjestetty.. Ks. lääkärikyselyjen tulokset alkuselvityksestä Koikkalainen ym. 2012 (luettavissa osoitteesta www.ksshp.fi/julkaisusarja). Virka-aikaisiin sekä sisäisiin että erikoissairaanhoidon konsultaatioihin nuoret lääkärit olivat tyytyväisiä. Päivystysaikana vajaa puolet oli ilman takapäivystäjää ainoastaan erikoissairaanhoidon puhelinkonsultaation varassa, ja vain 10 vastaajaa sanoi oman talon takapäivystäjän tulevan tarvittaessa paikalle ruuhkan purkajaksi. Alkukartoitusraportissa tuli myös esille nuorten lääkärien tutoroinnin ja toimipaikkakoulutuksen vaihtelevuus. Kyselyssä todettiin, että lähes joka kymmenes oli ilman koulutusvastaavaa ja 17 % ilmoitti olleensa terveyskeskuksessa ilman tutorlääkäriä. Koulutukseen oli tavallisimmin varattu aikaa 1-2 h/vko ja se toteutui useimmiten. Nuorten lääkäreiden mielestä koulutukset olivat kuitenkin valtaosin konsultaatiotyyppisiä ja 72 % ilmoitti, että terveyskeskuksessa ei ollut minkäänlaista koulutussuunnitelmaa. Suunnitelmallisuuden puute ja koulutuksen satunnaisuus tulikin ilmi kolmanneksella vastaajista. Talon ulkopuolisiin koulutuksiin pääsi puolet 1-3 kertaa vuodessa, ja toimenpidekoulutusta sai suurin osa, mutta viidennes piti toimenpidekoulututusta satunnaisena. Lähes kolmanneksella lääkäreistä oli käytössä lokikirja, mutta hyödylliseksi sen koki vain 5 (8 %) nuorta lääkäriä.. Ks. lääkärikyselyjen tulokset alkuselvityksestä Koikkalainen ym. 2012 (luettavissa osoitteesta www.ksshp.fi/julkaisusarja). 5

Kouluttajalääkäreistä reilu kolmannes oli hakeutunut tehtävään oma-aloitteisesti, mutta viisi vastaajaa ilmoitti joutuneensa kouluttajaksi käytännön pakosta. Lähes kolmasosa ei saanut kouluttajana toimimisesta mitään korvausta. Kouluttajalääkärin työn koki tärkeäksi kolme neljästä vastaajasta ja valtaosa koki kouluttajana toimimisesta olevan hyötyä myös omassa perustyössä. Ks. lääkärikyselyjen tulokset alkuselvityksestä Koikkalainen ym. 2012 (luettavissa osoitteesta www.ksshp.fi/julkaisusarja). 1.2 Terveyshyötymalli kehittämistyön viitekehyksenä USA:ssa kehitetty Chronic Care Model on suomennettu pitkäaikaissairauksien terveyshyötymalliksi. Malli on kehitetty tutkimalla ja arvioimalla vaikuttavia hoitointerventioita ja kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia. Mallin tarkoituksena on toimia terveydenhuollon työkaluna avainasiakkaille, joilla on monisairastavuutta, korkea riski tai terveyspalveluiden suurkulutusta. Malli myös tunnistaa asiakkaat, jotka eivät käytä palveluja, vaikka tarvetta olisi. Mallin kuusi elementtiä ovat: 1) asiakkaan aktivointi ja voimaannuttaminen omahoitoon, 2) johdon sitoutuminen ja voimavarojen suuntaaminen, 3) palveluvalikoima, 4) päätöksenteon tuki, 5) yhteistyö muiden toimijoiden kanssa ja 6) kliiniset tietojärjestelmät. Terveyshyötymalli otettiin RAMPE-hankkeen kehittämistyön viitekehykseksi, joten hankkeen tavoitteet ja toimenpiteet on jäsennetty terveyshyötymallin elementeittäin. (Taina Mäntyrannan esitys 19.5.2010) Terveyskeskusten vastaanotot ja päivystykset toimivat hyvin eri tavoin hankealueella. Samankaan palveluntuottajan alueella ei välttämättä ole selkeästi tiedossa minne mihinkin aikaan potilas tulisi lähettää. Hoidon tarpeen ja kiireellisyyden arviointi on tärkeä osa hoitoprosessin etenemisessä. Vastaanottotoiminnan kehittämisessä keskityttiin potilaslähtöisen ja moniammatillisen hoitoprosessin kehittämiseen, jossa hyödynnettiin myös vaihtoehtoisia palveluja. Erityisesti panostettiin paljon palveluja käyttäviin, moniongelmaisiin potilaisiin eli ns. avainasiakkaisiin.. 1.3 Potilaan osallisuus hoitoprosessissa Potilaslähtöisen hoidon toteutuksessa yhtenä tärkeänä työkaluna toimii proaktiivisen hoitotiimin yhteinen terveys- ja hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelmia kirjataan vaihtelevasti eri lomakkeille. Hoitosuunnitelman tekemisessä on kiinnitettävä huomiota potilaan kuunteluun ja mukaan ottamiseen oman hoitonsa suunnittelussa ja toteutuksessa. Avainasiakkaille aloitettiin tekemään hoitosuunnitelmia THL:n laatiman Rakenteisen terveys- ja hoitosuunnitelman (7/2011) ohjeistuksen mukaisesti. Tämän hoitosuunnitelman tarkoituksena on toimia työkaluna sekä hoitoon osallistuvien ammattilaisten työssä että potilaan omahoidossa. Sen tekemisessä on tärkeää kirjata ylös potilaan kokemat hoidon tarpeet, jolloin tämä ymmärtää ne ja 6

on valmis sitoutumaan niihin. Sähköiset tietojärjestelmät eivät kuitenkaan tarjonneet yhtenäistä pohjaa hoitosuunnitelman tekemiseen. Hankkeessa pyrittiin varmistamaan, että vastaanoton henkilöstö osaa laatia systemaattisen hoitosuunnitelman pitkäaikaissairaille ja siksi tästä aiheesta pidettiin useita työpajoja. Potilaiden osallisuutta omaan hoitoonsa lisättiin hankkeessa työstämällä aiheesta oppaita ja lomakkeita sekä potilaiden että ammattihenkilöiden käyttöön. Henkilökuntaa koulutettiin omahoitoisuutta tukevien työtapojen hallintaan: hoito tulisi olla potilaslähtöistä ja jatkuvaa siten, että se kohdentuu potilaan tarpeisiin tämän toimintakyvyn ja ymmärryksen mukaiseksi. Terveydenhuollon ammattilaisen lisäksi pyrittiin hyödyntämään entistä enemmän muita mahdollisia tukimuotoja, kuten ryhmätoimintaa ja vertaistukea. Potilaan osallisuutta omaan hoitoonsa pyrittiin vahvistamaan lisäämällä omahoitomenetelmien osaamista. THL:n lanseeraaman Terveys- ja hoitosuunnitelman tarkoituksena oli koota potilaan ja ammattilaisen näkemykset yhteen ja luoda hoitoprosessista suunnitelmallisempaa ja läpinäkyvämpää. RAMPE -hanke toteutti Terveyshyötymallia perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanotoilla ja päivystyksessä. Hankkeessa kehitettiin hyväksi todettuja toimintakäytäntöjä. Hankkeen keskeisenä tavoitteena oli väestön terveyshyödyn lisääminen ja omahoidon tukeminen pitkäaikaissairauksien hoidossa. 1.4 Lääkärikoulutuksen tilanne Etelä-Savossa ei ollut hankkeen alkaessa koulutusputkea eikä myöskään tutorlääkäreiden koulutusta ollut järjestetty. Mikkelissä oli koulutusylilääkäri, joka toimi alueellisena kandiopetuksen ja PTL-vaiheen koulutuksen koordinaattorina sekä Mikkelin yleislääketieteen erikoistumisohjaajana. Mikkelin terveyskeskuksen lääkäripulan vuoksi terveyskeskuksen vetovoima PTL-vaiheen koulutukseen ja erikoistumiseen oli heikko ja nuoret lääkärit olivat valtaosin lyhytaikaisia keikkalaisia. Myös muissa terveyskeskuksissa oli lääkärivajetta Juvaa ja Pertunmaata lukuun ottamatta. Mikkelissä oli jo jonkin verran panostettu koulutukseen hankkimalla videolaitteet omille sivuterveysasemille ja aloittamalla nuorten lääkärien omaa koulutusta sekä joillakin rekrytoinneilla lääkäripäivillä. Hankkeella pyrittiin parantamaan alueen vetovoimaa ja saamaan nuoria lääkäreitä pitempiin virkasuhteisiin. Kehittämistyötä tehtiin perusterveydenhuollon avovastaanotoilla ja yhteispäivystyksessä yhteistyössä koulutusorganisaatioiden kanssa. Etelä-Savossa keskityttiin terveyshyötymallin osalta terveys- ja hoitosuunnitelman implementointiin sekä ajanvaraukseen ja hoidontarpeen arviointiin. Terveyshyötymallia työstettiin alueellisesti video- ja nettivälitteisissä työpajoissa. Osahankkeen toteutumista ja tuloksia ja niiden vaikuttavuutta arvioidaan tässä loppuraportissa. 7

2. MITEN HANKE TOTEUTETTIIN? 2.1 Hankkeen tavoitteet ja toimenpiteet Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon (RAMPE) hankkeessa perusterveydenhuollon työelämän ja koulutusorganisaatioiden edustajat toimivat tiiviissä yhteistyössä. Hankkeessa kehitettiin uudenlaista yhteistyön mallia, joka edisti työvoiman saatavuutta ja tasapuolista jakautumista sekä vahvisti henkilöstön osaamista ja sitoutumista työhönsä. Hankkeen toimenpiteet kohdentuivat terveyskeskusvastaanotoille akuuttien ja pitkäaikaissairauksien hoitoon sekä terveyden edistämiseen. Hankkeessa kehitettiin ja levitettiin jo hyväksi todettuja toimintakäytäntöjä (esim. lääkäreiden perusterveydenhuollon koulutukseen liittyvät työjaksot ja hoitajien itsenäinen vastaanotto). Keskeisenä tavoitteena oli terveyshyödyn lisääminen ja omahoitovalmiuksien tukeminen erityisesti pitkäaikaissairailla. Hankesuunnitelma on luettavissa nettiosoitteesta www.rampe.fi 2.2 Hankkeen organisointi Hankkeessa olivat mukana Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Kainuun maakunta kuntayhtymä, Keski- Suomen sairaanhoitopiiri, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä sekä Ylä-Savon SOTE- kuntayhtymä. Hanketta hallinnoi Keski-Suomen sairaanhoitopiiri. Kaikkiaan hankkeessa oli mukana 59 kuntaa, joissa toimi 25 palveluntuottajaa, ja yhteensä 86 terveysasemaa. Ylä-Savon ja Kainuun osahankkeissa palveluntuottajana on yksi organisaatio, muissa osahankkeissa palveluntuottajia on useita (Taulukko 1). Hankejohtajana toimi KM Minna Ruoranen ja sihteerinä Leena Riihimäki Keski-Suomen sairaanhoitopiiristä. Osahankkeilla oli omat koordinaattorit. Hankkeen ohjausryhmän puheenjohtajana oli johtajaylilääkäri Antti Turunen Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen ky;stä ja virallisena valvojana oli neuvotteleva virkamies Marjukka Vallimies-Patomäki Sosiaali- ja terveysministeriöstä. Hankkeen ohjausryhmän kokoonpano on Taulukossa 2 Taulukko 1. Hankkeeseen osallistuneet kunnat ja terveyskeskukset 8

Perusterveydenhuollon vo-palvelujen tuottajat Palv.tuott. Kuntia Terveysasemia Etelä-Savon osahanke 5 10 12 Juvan kunta Kangasniemen kunta Mikkelin kaupunki Mäntyharjun kunta Pertunmaan kunta Kainuun osahanke 1 8 10 Kainuun maakunta ky Kainuun maakunta ky/hoitoketju Coronaria Keski-Suomen osahanke 8 23 39 Jyväskylän kaupunki/jyte Jämsän kaupunki/jokilaakson Terveys Oy Jämsän kaupunki/jämsän ja Kuhmoisten yt-alue Keski-Suomen shp/keski-suomen seututerveyskeskus SoTe ky/perusturvaliikelaitos Saarikka Kinnulan kunta Wiitaunioni/Viitasaaren kunta Äänekosken kaupunki Pohjois-Karjalan osahanke 10 14 21 Ilomantsin kunta Joensuun kaupunki Juuan kunta Sosiaali- ja terveyspalvelukeskus Helli Liikelaitos Kontiolahden kunta Lieksan kaupunki Liperin kunnan ja Outokummun kaupungin yt-alue Nurmeksen ja Valtimon terveydenhuollon ky Polvijärven kunta Rääkkylän kunta Ylä-Savon osahanke 1 4 4 Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä Yhteensä 25 59 86 Taulukko 2. Ohjausryhmän kokoonpano Turunen Antti, (pj) johtajaylilääkäri PKSSK Heikura Kaija hallintoylihoitaja KSSHP Kokko Simo kehittämispäällikkö Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos Komulainen Asta vastuualuepäällikkö Kainuun maakunta ky Koski Jarmo J. vastuualuejohtaja Jyväskylän kaupunki Kumpusalo Esko professori Itä-Suomen yliopisto Kuosmanen Pekka sosiaali- ja terveysjohtaja Joensuun kaupunki Lappalainen Jarmo johtava lääkäri ESSHP, Juvan tk Liimatainen Leena koulutuspäällikkö Jyväskylän ammattikorkeakoulu Marttinen Toini palvelujohtaja Sote ky/saarikka Miettinen Jouko kastealuesuunnittelija Kuopion kaupunki, STM Mikkonen Anne johtava ylihoitaja Ylä-Savon SOTE ky Taipale Pekka johtava ylilääkäri Ylä-Savon SOTE ky Pikkarainen Marita kehittämispäällikkö Kainuun maakunta ky Voutilainen Markku johtajaylilääkäri KSSHP Saari Mauno terveysjohtaja Kainuun maakunta ky 9

Suistomaa Matti johtajaylilääkäri ESSHP Vanhala Mauno professori, os. ylilääkäri KSSHP Ässämäki Silja avohoidon johtaja Jyväskylän kaupunki 2.2.1 Työryhmät ja osahankkeet RAMPE-hankkeen yhteiset työryhmät olivat: 1) Lääkäriksi kasvamisen työryhmä, vetäjänä koulutusylilääkäri Jouko Hänninen 2) Hoitajan vastaanottotoiminan kehittämisen työryhmä (Hoitva), vetäjinä prof. Tarja Kettunen ja prof. Pekka Honkanen 3) Arviointi- ja tutkimusryhmän, vetäjänä prof. Tarja Kettunen Hankesuunnitelman ja yhteistyösopimusten mukaisesti hankkeelle muodostettiin viisi osahanketta ja niille nimettiin vetäjät. Osahankkeet toimivat hankkeessa itsenäisinä hallinnoiden väestömäärään suhteutettua osahankebudjettiaan ja suunnitellen sekä raportoiden toiminnastaan. Osahankkeiden toiminta suunniteltiin yhdessä hankejohtajan ja osahankkeiden vetäjien sekä kuntien kanssa. Taulukossa 3 on osahankkeet ja niiden vetäjät. Taulukko 3. Hankkeen viisi osahanketta ja niiden vetäjät Etelä-Savon osahanke Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Jouko Hänninen Vuokko Hämäläinen Kainuun osahanke Kainuun maakunta -kuntayhtymä Arja Muranen Keski-Suomen osahanke Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Päivi Koikkalainen Pohjois-Karjalan osahanke Pohjois-Karjalan sairaanhoito- Sari Salminen ja sosiaalipalvelujen ky Merja Parkkinen Ylä-Savon osahanke Ylä-Savon SOTE ky Tuulikki Lämsä Anne Vola 2.2.2 Etelä-Savon osahankekuvaus Hankkeen lähtökohtana/odotuksena oli saada alueelle pth-yksikkö ja koulutusputken rakenne sekä sisältö. Myös pth-yksikköä valmisteltiin hankeaikana. Yksikön yhdeksi tehtäviksi suunniteltiin lääkäreiden rekrytointi erikoistumisen runkokoulutukseen (tai vielä tuolloin PTL-koulutukseen), lääkäreiden jakaminen shp:n alueen terveyskeskuksiin ja nuorten toimipaikkakoulutuksen suunnittelu. Lisäksi Etelä-Savon osahankkeen yhdeksi tavoitteeksi asetettiin päivystyskoulutuksen valmistelu, jossa olisi myös toimenpiteiden harjoittelua. 10

Hankkeessa vastaanoton kehittäminen oli oleellinen osa myös nuorten lääkärien valmennusta tiimityöhön ja terveyshyötymallin mukaiseen toimintatapaan. Siinä nuoria lääkäreitä valmennettiin hoitamaan potilaita kokonaisuutena ja perehdytettiin keskeisien kansansairauksien ehkäisyyn ja hoitoon. Etelä-Savossa vastaanottotoimintaa oli jo kohtalaisesti kehitetty. Juvalla on käytössä työparimalli, josta oli saatu hyviä kokemuksia etenkin pitkäaikaissairaiden potilaiden seurannassa ja Mikkelissä oli aloitettu sairaanhoitajien vastaanottotoimintaa. RAMPE-hankkeessa hoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan lisääminen ja rajattu lääkkeenmäärääminen oli yksi keskeinen tavoite. Toisena keskeisenä tavoitteena oli työparityöskentelymallin hyvien käytäntöjen levittämisen koko alueelle. Etelä-Savossa hankkeen tavoitteet tarkentuivat alkukartoituksen jälkeen. Alustavana ehdotuksena oli keskittyminen neljään CCM:n keihäänkärjistä: 1. omahoidon tuki: yhteiset tavoitteet eli erityisesti hoitosuunnitelma, 2. palveluvalikoima: hoitotiimin roolit, case managerit suurkuluttajille sekä kutsujärjestelmä hoitoon, 3. päätöksenteon tuki: hoitokartat ja Talon tavat keskeisistä sairauksista, Rohtopaja-tyyppiset koulutusmenetelmät ja 4. tiedon tehokäyttö: KEKSI-hankkeen hyödyntäminen, muistutteet hoitohenkilöstölle ja potilaille, seulonta hoitoa tarvitsevista (D2D, KanervaKASTE), hoitosuunnitelman laadinta (ja kopio myös potilaalle), (esim. Laatuverkoston) raportit seuranta reaaliajassa. Kehittämistehtäväksi sovittiin aluksi hoidontarpeen arviointi ja ajanvarauksen kehittäminen. Kaupungin omana toimintana aloittivat toimintansa 1.3.2012 ASPA (asiakaspalvelupiste, Etelä- Savon EnsiNeuvo). Tämän vastuualueena oli vastaanotoille puhelimitse tapahtuvat ajanvaraukset, minkä vuoksi kehittämistehtävä osittain muuttui. Ajanvarauskäsikirja nähtiin tarpeelliseksi, koska terveysasemilla oli ollut omat paikkakuntakohtaiset erilaiset toimintamallit/hoitopolut, jotka hankaloittivat ja hidastivat uuden henkilöstön perehtymistä ja työskentelyä uudessa työpisteessä. Terveysasemilla oli ajanvaraus- ja hoidontarpeen arviointi omana toimintana. Tätä tehtiin toimistoissa virka-aikana, puhelinajanvarauksessa arkisin 2,5 tuntia päivässä, mutta osassa terveysasemia ajanvaraus oli kokopäivästä myös puhelimitse. Ajatuksena oli kehittää ajanvarausta osittain nettiajanvarauksen suuntaan puhelinruuhkaa vähentämään. Terveysasemilla oli lääkärivajetta, hoitajaresurssit olivat pysyvämpiä. Mikkelin yhteispäivystyksessä oli käytössä hoidon tarpeen arviointiin tarkoitettu ohjeisto. Se oli lähinnä diagnoosi- tai oireluettelo, jonka perusteella potilaita ohjattiin joko yleislääkärille, sisätautipäivystäjälle tai kirurgille. Tämä ei kuitenkaan antanut riittävää ohjeistusta hoitajille ja haluttiin ottaa käyttöön tarkempi triage-tyyppinen ohjeistus. Triagen tarkoituksena on ohjata potilaat suoraan asianmukaiseen ja oikea-aikaiseen hoitopaikkaan sekä turvata kiireellistä hoitoa tarvitsevien potilaiden nopea hoitoon pääsy ja samalla lisätä 11

potilasturvallisuutta. Ongelmana päivystyksessä oli ruuhkautuminen, koska sinne ohjautui potilaita, jotka eivät tarvinneet päivystyshoitoa. Etelä-Savon osahankkeessa yhtenä osana oli sairaanhoitajien itsenäisen vastaanottotoiminnan kehittäminen. Useissa terveyskeskuksissa nämä koettiin myös tärkeimmiksi kehittämishaasteiksi. Potilaan valmistaminen vastaanotolle korostui entistä enemmän, etenkin lääkäripulan vaivaamissa terveyskeskuksissa. Hoitaja kartoitti potilaan alkutilanteen ja teki etukäteistutkimukset ja mittaukset, mm. lääkelistan tarkistamisen. Vuosikontrollipotilaat ohjautettiin ensin hoitajan vastaanotolle ja sitten tarpeen mukaan lääkärille. 2.2.2.1 Etelä -Savon osahankkeen organisointi Etelä-Savon osahankkeen toiminta käynnistyi varsinaisesti syyskuun alusta 2010. Jo aiemmin oli tehty hankkeeseen liittyvää pohjatyötä. Mikkelin seudun virka-ajan yleislääkäripäivystys siirrettiin Mikkelin keskussairaalan päivystysyksikön tiloihin 3.5.2010, jolloin saatiin edellytykset päivystyskoulutuksen järjestämiseen. Myös erilaista alkukartoitusmateriaalia koottiin ja työstettiin. Syyskuun alusta hankkeen osa-aikaisena vetäjänä toimi koulutusylilääkäri Jouko Hänninen Mikkelin SOTE/Terveyspalveluista. Projektisihteeri Taru Juntusen toiminta rajoittui hankkeen taloushallintoon ja koulutussuunnittelija Helena Turkin kanssa suunniteltiin nuorten lääkäreiden henkilöstöhallinnon ja ohjauksen järjestämistä. Ensimmäisen toimintakuukausien aikana keskityttiin hankkeesta tiedottamiseen alueen terveyskeskuksiin, Lääkäriosion toiminnan edellytysten luomiseen, ja hankehenkilöstön saamiseen. Alkukartoitusaineistoa työstettiin muiden osa-hankkeiden koordinaattoreiden kanssa. Hoitajaosion vetäjä laitettiin hakuun lokakuussa 2010. Etelä-Savon osahankkeessa ovat mukana terveyskeskukset Pankalampi (Puumala, Hirvensalmi, Ristiina, Haukivuori) Kangasniemi Mäntyharju Juva Joroinen Pertunmaa Etelä-Savon shp:n ohjausryhmä muodostettiin kokouksessa 12.5.2010. Ohjausryhmää tarkennettiin vuoden 2011 alussa. Ohjausryhmä on kokoontunut Etelä-Savossa 9 kertaa. Erillinen projektiryhmä kokoontui pari kertaa, jonka jälkeen todettiin ettei erilliselle projektiryhmälle ole tarvetta, koska ohjausryhmä kokoontui säännöllisesti. 12

Etelä-Savon -Savon osahankkeen ohjausryhmän jäsenet 2012 Johtava ylilääkäri Jarmo Lappalainen Juvan terveyskeskus, Johtajaylilääkäri Matti Suistomaa Etelä-Savon shp, Sairaala johtaja Jari Välimäki, Etelä-Savon shp, Hallintoylihoitaja Senja Kuiri Etelä-Savon shp, Vastaanoton esimies Minna Mutanen Mikkelin SOTE/Terveyspalvelut Koulutussuunnittelija Helena Turkki Etelä-Savon shp Kehittämispäällikkö Maija Paukkala, Etelä-Savon shp Koordinaattori Jouko Hänninen Hoitajaosion vetäjä Vuokko Hämäläinen sihteeri Pirkko Tikkanen Etelä-Savon osahankkeen keskeisinä yhteistyötahoina toimivat: Kanerva-KASTE-hanke Aivohalvaus (Altti-hanke) Asiakaspalvelu, ensineuvo (Aspa-hanke) Mikkelin ammattikorkeakoulu, Mikkeli Kuopion yliopisto/itä-suomen yliopisto RAMPE-hankkeen osahankkeet, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Kainuun maakuntakuntayhtymä, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri ja Pohjois-Karjalan sairaanhoito-ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä Etelä-Savon RAMPE-alueen terveyskeskukset 2.3 Hankeaika ja rahoitus Hanke toteutettiin ajalla 1.4.2010 31.10.2012. Hankkeen toteuttaminen jaettiin kuuteen raportointijaksoon. Hankkeen rahoitus muodostui KASTE toimintaohjelmaan kuuluvasta valtionavustuksesta (75%) sekä hankkeeseen osallistuvien kuntayhtymien omarahoitusosuudesta (25%). Hankkeen toteuttamisesta syntyi kokonaiskustannuksia 2 211 530, josta valtionavustuksen osuus oli 1 639 608, ks. kuvio 1. Toteutuneet kustannukset ovat 75 % hankesuunnitelmasta esitetystä talousarviosta. Viidesosa hankkeelle myönnetystä valtionavustuksen optiosta jäi käyttämättä pääosin siksi, että kehittämistyöhön ei voitu irrottautua omasta työstä suunnitellusti, hankkeen ensimmäisenä vuotena ei kertynyt palkkakuluja suunnitellusti ja hankkeen järjestämät koulutukset toteutettiin suunniteltua edullisemmin. 13

Kuvio 1 Hankkeen toteuttamisesta syntyneet välttämättömät kustannukset ja niiden suhteellinen osuus hankesuunnitelmassa esitetystä talousarviosta. Suurimmat kustannukset syntyivät kehittäjätyöntekijöiden palkkakuluista, jotka muodostivat 79 % hankkeen kaikista kustannuksista, ks. kuvio 3. Hankkeeseen palkattiin pääosin osa-aikaisesti kehittäjiksi perusterveydenhuollon vastaanottotyössä olevia ammattilaisia, jotka muodostivat hankealueelle kehittäjätyöntekijäverkoston. Yhteensä kehittämistyöhön palkattiin 103 henkilöä, joista 19 lääketieteen ja 80 hoitotieteen työntekijää sekä 4 muun alan asiantuntijaa. Laskennallinen henkilöstöresurssi eli edellä mainittujen työntekijöiden yhteenlaskettu työmäärä tarkoittaa noin 27 henkilötyövuotta. Palvelujenostot muodostivat 15 % hankkeen kaikista kustannuksista sisältäen matka- ja majoituskustannuksia, ravitsemuspalvelujen ja osallistumismaksukustannuksia sekä ulkopuolisten luennoitsijoiden luentopalkkioita ja asiantuntijuuden ostoa. Hankkeelle hankitut aineet, tarvikkeet ja tavarat, maksetut vuokrat ja muut menot toteutuivat suunnitellusti muodostaen 1-3 % kokonaiskustannuksista. 14

Kuvio 2 Hankkeen toteuttamisesta syntyneet välttämättömät kustannukset ja niiden suhteellinen osuus hankesuunnitelmassa esitetystä talousarviosta osahankkeittain. Kuvio 3 Hankkeen toteutuneista kustannuksista suurin osa muodostui henkilöstömenoista eli hanketyöntekijöiden ja kehittäjätyöntekijöiden palkkakustannuksista. Taulukko x Valtionavustuksen ja omavastuuosuuksien toteumat osahankkeittain. 15

Etelä-Savon osahanke Kainuun osahanke Keski- Suomen osahanke Pohjois-Karjalan osahanke Ylä-Savon osahanke Hallinnointikulut Kokonaiskustannukset 300 803,32 352 521,41 498 760,25 467 860,82 152 558,49 439 025,43 Valtionavustuksen osuus -225 602,49-264 391,06-374 070,19-350 895,62-114 418,87-329 269,07 Omavastuuosuus 75 200,83 88 130,35 124 690,06 116 965,21 38 139,62 109 756,36 Laskennallinen osuus yhteisistä 17 561,02 13 061,01 44 451,32 27 987,87 6 695,14 Omavastuuosuudet yhteensä 92 761,85 101 191,36 169 141,39 144 953,08 44 834,76 Valtionavustuksen osuus hankkeen toteuttamisesta syntyneistä kokonaiskustannuksista oli 1 658 647, josta omavastuuosuudeksi muodostui yhteensä 662 639. Taulukossa x esitetään valtionavustusten ja omavastuuosuuksien jakautuminen hankkeen osahankkeiden kesken. Hallinnointikuluihin varattiin hankesuunnitelmassa oma budjetti, jonka omavastuuosuudet sovittiin jaettavaksi hankkeeseen osallistuvien sairaanhoitopiirien ja kuntayhtymien kesken väestömäärään suhteutettuina osuuksina. 2.3.1 Etelä-Savon hankeaika ja rahoitus Etelä-Savon osahanke toteutettiin ajalla 1.4.2010 31.10.2012. Etelä-Savon hankkeen toteuttamisesta syntyi kokonaiskustannuksia 300 803 euroa. Etelä-Savon osahankkeessa toimi osa-aikaisena hankekoordinaattorina lääketieteen edustaja ja kokoaikaisena hoitotieteen edustaja sekä osa-aikaisina kehittäjähenkilöinä perusterveydenhuollon vastaanottotyössä olevia hoitajia ja lääkäreitä. Esitetty hankesuunnitelmassa Toteutuneet kustannukset Toteuman % osuus Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset 485 000 300 803 62 Henkilöstömenot 301 000 223 063 74 Palvelujen ostot 120 650 35 727 30 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 8 000 2 889 36 Vuokrat 40 350 39 125 97 Investointimenot yhteensä 15 000 0 0 16

Etelä-Savon osahankkeen toteutuneet kustannukset 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 100 000 0 Menot yhteensä = Kokonaisk ustannuks et Henkilöst ömenot Palvelujen ostot Aineet, tarvikkeet ja tavarat Vuokrat Investoint imenot yhteensä Esitetty hankesuunnitelmassa 485 000 301 000 120 650 8 000 40 350 15 000 Toteutuneet kustannukset 300 803 223 063 35 727 2 889 39 125 0 Toteuman % osuus 62 74 30 36 97 0 Kuvio 4. Etelä-Savon osahankkeen toteutuneista kustannuksista suurin osa muodostui henkilöstömenoista eli hanketyöntekijöiden ja kehittäjätyöntekijöiden palkkakustannuksista. Suurimmat kustannukset syntyivät osahankkeelle koko- tai osa-aikaisista hanketyöntekijöistä. Laskennallinen henkilöstöresurssi eli edellä mainittujen työntekijöiden yhteenlaskettu työmäärä tarkoittaa 3,67 henkilötyövuotta. 2.4 Hankearvioinnin toteutus Hankkeen kehittämistyöhön kuului kiinteänä osana toiminnan arviointi suhteessa hankkeelle asetettuihin tavoitteisiin. Arvioinnin avulla seurattiin systemaattisesti hankkeen edistymistä ja tehtiin tarvittaessa muutoksia. Hankkeelle laadittiin arviointisuunnitelma, joka rakentui seuraavista osa-alueista: 1) prosessin sisäisestä arvioinnista, 2) tulosten arvioinnista ja 3) vertaisarvioinnista. Prosessi- ja tulosten arvioinnin tapoina olivat kehittäjätyöntekijöiden laatimat raportit kehittämistyöstä, osahankkeiden vetäjien ja hankejohtajan laatimat edistymisraportit sisältäen riskianalyysin, hanketoimijoiden toimesta tehty itsearviointi (sähköinen kyselylomake), terveysasemien toiminnasta annettu arvio (ACIC), organisaation dokumentoinnin tarkastelu, koulutettavien ja kouluttajien antama arvio. Lisäksi hankkeessa toteutettiin vertaisarviointia Kuntaliiton vertaiskäynnin toimintamallina (ks. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistyö Kuntaliitossa www.kunnat.net). Hankkeen toteutuksen ja tulosten arviointi raportoidaan tässä raportissa. 17

Hankkeen arviointiin ei käytetty ulkopuolista arvioijaa, vaan se toteutettiin hanketyönä. Hankkeen toiminnan tueksi nimettiin arviointi- ja tutkimusryhmä, jonka puheenjohtajana toimi professori Tarja Kettunen. Ryhmän rooli oli toimia asiantuntijatukena hankkeessa kerätyn alkuselvitysaineiston suunnittelussa, käsittelyssä ja raportoinnissa sekä ohjata hankkeen arvioinnin toteutusta. Arviointi- ja tutkimusryhmä toimi hankkeen tukena ilman erillisiä korvauksia. 2.4.1 Etelä-Savon osahankkeen arviointi Hankkeen alkupuolella 1.5.2011 PTL-vaihe ja lääkärien kaksoislaillistus poistui, minkä muutoksen pelättiin vähentävän nuorten lääkärien hakeutumista koulutusputkeen ja maaseututerveyskeskuksiin. Tämä pelko osoittautui jossain määrin aiheelliseksi, sillä sairaanhoitopiirin koulutusvirkoihin ei ollut tulijoita. Kuitenkin terveyskeskuspuolelle viisi nuorta hakeutui koulutusputkeen, ja hankkeen aikana kolme nuorta toimi kahden kunnan terveyskeskuksissa perusterveydenhuollon jaksolla. Edelleen hankkeen alkupuolella arvioitiin haasteeksi ohjauksen ja koulutusten järjestämisen (resurssi- ja sijaisuusvaikeudet), henkilöstön nopean vaihtumisen, ja seniorilääkäreiden jaksamisen ohjaajina. Toimipaikka-, juniori- ja päivystyskoulutusten järjestäminen toteutui ja hankkeessa tehtiin osaamiskysely, jonka perusteella alueellista koulutusta suunniteltiin. Nuorten lääkärien lyhyet muutaman kuukauden työsuhteet lisäsivät perehdytystarvetta, ja 2 kk päivystysjaksot aiheuttivat sen, että systemaattisesta päivystysvalmennuksesta jouduttiin tinkimään. Hankkeen mahdollisuuksina arvioitiin, että korkeatasoinen koulutus ja hyvä työilmapiiri takaisivat jatkossa työvoiman saatavuuden alueelle, toiminnan kehittämisen ja tutkimustoiminnan myös perusterveydenhuollossa. Jatkossa jää nähtäväksi, onnistuiko hanke tässä. 3. HANKKEEN TULOKSET JA TUOTOKSET Hankkeen tavoitteena oli lisätä perusterveydenhuollon vetovoimaisuutta ja palvelukykyä, turvata pätevien lääkäreiden ja hoitajien saatavuutta ja pysyvyyttä pth:ssa ja lisätä potilaan osallisuutta hoitoprosessissa. Tavoitteet jaettiin neljään osioon seuraavasti: 1) Henkilöstön osaaminen ja päätöksenteon tuki, 2) akuutti- ja pitkäaikaissairauksien hoito perusterveydenhuollon vastaanotolla, 3) omahoidon tukeminen ja 4) muut kehittämistyön helmet. Seuraavissa alaluvuissa esitellään Etelä-Savon keskeiset tulokset ja tuotokset osioittain. Hankkeen Internet-sivuilla (www.rampe.fi) esitetään tulokset tulostaulukkona, josta on suora linkitys tuotoksiin. Lisäksi jokaisesta tulososiosta on raportoitu osahankekohtaisesti, ks. tulostaulukot www.rampe.fi 18

3.1 Henkilöstön osaaminen ja päätöksenteon tuki Henkilöstön osaamisen ja työssä oppimisen kehittäminen sekä päätöksenteon tuen vahvistaminen asetettiin hankkeen yhdeksi tulososioksi, jonka yksilöityjä tavoitteita olivat: 1) Perusterveydenhuollon lääkäreiden osaamisen, 2) vastaanoton henkilöstön osaamisen, 3) työssä oppimisen optimaalisten menetelmien kehittäminen sekä 4) näyttöön perustuvan toiminnan tukeminen. Seuraavaan taulukkoon on koottu hankkeessa luodut tulokset ja tuotokset liittyen näihin tavoitteisiin. Osahankkeiden konkreettiset toimenpiteet tulostaulukkoon liittyen on esitetty osahankekohtaisissa raporteissa, ks. Raportit Osahankkeiden konkreettiset toimenpiteet tuloksiin liittyen on esitetty osahankekohtaisissa raporteissa, ks. raportit. Kirjaimet linkkien edessä kertovat sen, missä tuotos on tehty: K = Kainuu, PK = Pohjois-Karjala, KS = Keski-Suomi, YS = Ylä-Savo, ES = Etelä-Savo. Taulukko 2 Taulukkoon on koottu Henkilöstön osaamiseen ja päätöksenteon tukeen liittyvät tulokset 1. Perusterveydenhuollon lääkäreiden osaamisen kehittäminen Kehitettiin ja otettiin käyttöön lääkäreiden koulutusmallia sekä rekrytoitiin lääkäreitä hankealueelle. Päivystystyön valmennusta ja toimenpidekoulutusta aloitettiin Esite koulutusputkesta KS posteri lääkäriksi kasvaminen KS posteri putkikoulutus YS posteri putkikoulutus KS koulutushakemus PK artikkeli kokemuksia koulutusputkesta PK koulutussuunnitelmalomake KS esite ja hakemus KS lomake koulutussopimus ES esitys1 JH ES esitys2 JH ES posteriesitys JH Rekrytoitiin lääkäreitä hankealueelle. KS posteri koulutusmalli KS yhteystiedot (shp ja tk) 08.12.2011 YS posteri rekrytointi PK esite rekrytointi PK esitys (ppt) rekrytointi ES esite rekrytointiin 1 ES esite rekrytointiin 2 ES yhteystiedot (shp ja tk) 6.8.2012 Tuettiin lääkäreiden ohjausosaamista ja moniammatillista tiimityön valmennusta. Posteri tuloksista 19

Päivystystyön valmennusta ja toimenpidekoulutusta aloitettiin ES päivystyksen perehdytys PK lokikirja päivystysjakso YS suunnitelma päivystysjakso 2. Henkilöstön osaamisen kehittäminen vastaanotolla Luotiin henkilöstön osaamisen tukemiseksi osaamiskartoituksia ja opintokirjoja. Kartoitettiin henkilöstön vastaanottotyön osaamista koulutustarvekyselyllä. Kyselyn tulosten pohjalta toteutettiin alueellisia moniammatillisten koulutuksia Kehitettiin Sairaanhoitajan itsenäistä vastaanottotyötä mallintamalla tehtävänsiirto prosesseja. ES osaamiskartoitus ES koulutusrunko PK opintokirja (sh/th) Ilomantsi PK opintokirja (vastaanotto) Helli PK opinnäyte Vastaanottotoiminta toimivaksi KS opinnäyte Vastaanotto hoitajan osaaminen YS osaamisvaatimukset KS ohje opiskelijalle JYTE KS ohje ohjaajalle JYTE KS opintokirja (opiskelija) JYTE KS palautelomake JYTE KS raportti Asiakasvastaavan osaaminen KS koulutussuunnitelma antikoagulanttihoito JYTE KS osaamiskortti antikoagulanttihoito JYTE KS osaamistentti infektiot JYTE Kehitettiin Sairaanhoitajan itsenäistä vastaanottotyötä mallintamalla tehtävänsiirto prosesseja. Tuettiin työssä oppimisen ohjausta ja näytön arviointia liittyen sairaanhoitajan rajattuun lääkkeenmääräämiskoulutuksen työelämäjaksoihin. KS sopimus SHLM KS tehtäväkuvaus SHLM KS lomake SHLM määräys KS ohje SHLM hakemisesta KS tehtäväkuvaus (aluesh) JYTE KS tehtäväkuvaus (diabetessh) JYTE KStehtäväkuvaus (reumahoitaja) JYTE KS tehtäväkuvaus (tarkkailu tstohoitaja) JYTE KS tehtäväkuvaus (tka arkisto) JYTE KS lomake antikoagulanttihoito JYTE KS raportti Päivystävän sairaanhoitajan vastaanotto KS esitys (ppt) tehtäväsiirto ja työnjako KS posteri vastaanoton hoitotyö 20

PK palaute työssä oppimisjaksolta (SHLM) PK posteri sh uusi toimintamalli Heinävesi PK vastaanoton henkilöstömuutos Ilomantsi PK suunnitelma työajan käytöstä Ilomantsi PK kuvaus omahoitajuudesta Nurmes ES posteri sh:n itsenäinen vastaanotto PK tehtäväkuvaus (lh) Ilomantsi PK tehtäväkuvaus (potilastoimisto) Lieksa PK tehtäväkuvaus (sh) Lieksa PK tehtäväkuvaus (sh) Ilomantsi YS esite marevankoulutuksesta YS marevankoulutuksen kuvaus YS todistus marevan koulutuksesta YS todistus marevan harjoittelusta 3. Työssä oppimisen optimaaliset menetelmät Otettiin käyttöön työpajamenetelmä henkilöstön osaamisen kehittämisessä. Toteutettiin moniammatillisia seminaareja ja työpajoja. Pilotoitiin ROHTO työpajamenetelmää. Tuettiin henkilöstön kehittämisosaamisen vahvistamista hankealueella. Otettiin käyttöön moniammatilliset tiimityön valmennukset, joita toteutettiin osin simulaatio-oppimisympäristössä PK palaute simulaatioharjoittelusta ES suunnitelma moniammatillseen työpajaan 1 ES suunnitelma moniammatillseen työpajaan 2 ES palaute tiimityön valmennuksesta ES ohjelma seminaarit ja työpajat Tuettiin ja pilotoitiin etäyhteyksien käyttöä koulutusten ja työkokousten järjestämisessä. Kokeiltiin vertaisarviointikäyntejä. Posteri pilotoinnista Lomakepohja 21

4. Näyttöön perustuvan toiminnan tukeminen Tuettiin valtakunnallisten ja paikallisten ohjeistusten käyttöä ja tietojen päivittämistä moniammatillisesta näkökulmasta (Terveysportti ja Käypä hoito suositukset, perehdytysoppaat) sekä työstettiin hoitokarttoja ja -polkuja. KS sähköinen palvelukartta JYTE KS ohje kutsuntatarkastus JYTE KS tiedote tervtarkastus (pakolaiset, paluumuuttajat) JYTE KS ohje terveystarkastus (pakolaiset, paluumuuttajat) JYTE KS ohje terveystarkastus (työtön) JYTE KS esitys (ppt) astma keuhkoahtaumatauti JYTE KS hoitokartta keuhkosairaudet JYTE YS hoitoketju diabetes YS hoitokartta masennus YS hoitokartta valtimotaudit ES hoitokartta valtimotaudit PK perehdytysopas Joensuu PK kooste laboratoriatutkimuksista Joensuu PK kooste päivystystutkimukset Joensuu PK perehdytysrunko Valtimo PK ohje kohonnut verensokeri (uusi asiakas) Nurmes PK ohje verenpaine (uusi asiakas) Nurmes PK hoitokartta keuhkosairaudet PK hoitopolku (diabeetikko) Valtimo 1. Perusterveydenhuollon lääkäreiden osaamisen kehittäminen ja tulokset Hankkeen Lääkäriosion tarkoitus oli PTL-vaiheen koulutusputken juurruttaminen Etelä-Savon alueella. Tavoitteena oli lanseerata keskusairaalan alaisuuteen koulutusvirat putkea varten, järjestää Jyväskylän mallista päivystysohjausta yhteispäivystyksessä, saada alueellinen nuorten lääkäreiden toimipaikkakoulutus ja tehostaa tutorointia, sekä järjestää tiimivalmennusta. Etelä- Savon alkukartoituskyselyyn vastasi kymmenen nuorta lääkäriä, joista kolme piti mahdollisena työskennellä tulevaisuudessakin perusterveydenhuollossa. Nuoret lääkärit antoivat alkukyselyssä yllättävänkin hyvän arvioinnit, koulutus ja ohjaus PTL-vaiheessa oli viiden mielestä erittäin hyvää ja neljän mielestä hyvää. Kuitenkin perehdytyksessä toimenpiteiden tekemiseen ja yleensä työtehtäviin oli kehitettävää, samoin toimipaikkakoulutusten toteutuksessa. 22

Näitä tavoitteita lähdettiin toteuttamaan vuonna 2011. Sairaanhoitopiirin kanssa pidettiin palavereja ja sinne perustettiin 10 erikoistuvan lääkärin virkaa hankkeen mukaista putkikoulutusta varten ja terveyskeskuksen virka-aikainen päivystys siirrettiin keskussairaalan päivystyksen yhteyteen. Lääkäriosion työryhmän päivystyskoulutusrunkoa alettiin käyttää päivystyksessä nuorten lääkärien toimipaikkakoulutuksessa. Koulutuksen myötä päivystystyön suosio nousi selvästi etenkin kesäsijaisten keskuudessa. Lisäksi nuorille järjestettiin toimenpidekoulutusta Jyväskylän TietoTaitoPajassa ja Mikkelin Ammattikorkeakoulun simulaatioluokassa. Ohjaajalääkäreiden (tutoreiden) valmennusta toteutettiin osallistumalla kahteen ohjaajavalmennukseen Jyväskylässä. Tutorointia systematisoitiin saadun valmennuksen perusteella; terveyskeskusjaksolle tehtiin ennakkosuunnitelma ja tutoroinnille varattiin kiinteät ajat. Lokikirjan käyttöönotto ei tuntunut etenevän hankkeen aikana vaikka tämän käyttöä painotettiin. Terveyskeskusten toimipaikkakoulutusta lisättiin järjestämällä nuorille lääkäreille omaa koulutusta ja näitä tarjottiin videon välityksellä koko alueelle. Hankkeen viimeinen vuoden toimipaikkakoulutus toteutettiin nettikyselyllä tehdyn koulutustarvekyselyn pohjalta. Moniammatillista yhteistyötä tehostettiin tiimivalmennuksella viimeisenä hankevuonna. Mikkelin ammattikorkeakoulun kanssa järjestettiin yhteensä kuusi tällaista iltapäiväkoulutusta. Etelä-Savo oli aktiivisesti mukana hankkeen rekrytointitapahtumissa, joiden tuloksena sijaisuuksiin tuli hyvin hakijoita. Sekä rekrytoinnissa että perehdytyksessä tehtiin yhteistyötä sairaanhoitopiirin kanssa. Tiivistetysti hankkeen tuloksista voidaan todeta seuraavaa. Hankkeen tärkeänä tuloksena kehitettiin ja otettiin käyttöön lääkäreiden koulutusputki sekä rekrytoitiin lääkäreitä hankealueelle. Hankkeessa tuettiin lääkäreiden ohjausosaamista, sekä moniammattillista tiimityön valmennusta. Koko hankkeessa ohjaavien lääkäreiden osaamista parannettiin kolmella keskeisellä seminaarilla: vuonna 2012 tammikuussa Ohjausseminaarilla, huhtikuussa Päivystysseminaarilla ja elokuussa Oman toiminnan arviointi seminaarilla. Näiden seminaarien lisäksi hanke järjesti tutorvalmennusta, johon osallistui Etelä-Savosta kaikkiaan kuusi lääkäriä. Nuorten lääkärien juniorimeetingit, päivystystyön valmennus ja toimenpidekoulutus toteutettiin. Lisäksi nuorille opetettiin toimimista työyhteisössä tiimivalmennuksen avulla, joka toteutettiin MAMK:n simulaatioluokassa. Hankkeessa harjoiteltiin aktiivista rekrytointia eri erilaisissa valtakunnallisissa ja paikallisissa tilaisuuksissa. (Tulostaulukko osio 1.) 2. Henkilöstön osaamisen kehittäminen vastaanotolla Koulutustarvekyselyllä kartoitettiin henkilöstön vastaanottotyön osaamista ja kyselyn tulosten pohjalta toteutettiin alueellisia moniammatillisten koulutuksia. Osaamiskartoitus/koulutustarvekysely tehtiin Webropol- kyselynä ja vastausten perusteella suunniteltiin yhteiset valmennusaiheet. Jatkossa tämä menetelmä tulee toimipaikkakoulutusten pohjaksi. Kyselyn aiheina olivat valtimotaudit, diabetes, astma, keuhkoahtauma, depressio, muistisairaudet, TULES, hoidon tarpeen arvio, akuutit infektiot, (aggressiivisen) potilaan kohtaaminen, elvytys, hätätilanteet, missä määrin tarvitaan tietoa uusista asioista, muu (vapaa 23

teksti). Kyselyssä selvitettiin tarvittavan koulutuksen määrä ja ajankohdat sekä itsearvioitu tietotason (tietää teorian, osaa toimia, tehnyt käytännössä ja hallitsee hyvin). Kyselyyn saatiin hyvä vastaajamäärä kaikista ammattiryhmistä. Kartoituksen perusteella tehtiin vuodelle 2012 koulutusrunko, jossa oli tarvekyselyn pohjalta suunnitellut koulutusaiheet. Ohjelma levitettiin kaikkiin alueen terveyskeskuksiin. Videoyhteyksillä terveyskeskukset saattoivat osallistua moniammatillisiin koulutuksiin videoetäyhteydellä. Sairaanhoitajan itsenäistä vastaanottotyötä kehitettiin mallintamalla tehtävänsiirtoprosesseja. Hankealueelta oli yksi sairaanhoitaja rajatussa lääkkeenmääräämiskoulutuksessa. Vastaanotolla kehitettiin sairaanhoitajan itsenäistä vastaanottoa useiden keskeisten sairausryhmien hoidossa. Kehitystyössä pyrittiin Terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan ja eri ammattiryhmien osaamisen hyödyntämiseen. Myös muiden terveyskeskusten kokemuksia hyödynnettiin yhteisissä työpajoissa ja vertaisarviointia kokeiltiin. Yksi sairaanhoitaja kävi tutustumassa toisen terveyskeskuksen työparitoimintaan. Vertaiskäynnin tuloksena todettiin, että toteutetulla lääkärihoitaja työpari työskentelyllä taataan asiakkaille oma lääkäri sekä hoitaja ja hoidon jatkuvuuden kannalta käytäntö on hyvä. Monessa asiakastilanteessa huomattiin, että työnteko oli helpompaa hoitajalle ja lääkärillekin kun asiakkaan asiat ovat jo ennestään tuttuja. Epäselvissä asioissa hoitajalla oli aina mahdollisuus konsultoida lääkärityöpariaan. Konsultointia ja muutenkin työntekoa helpotti kun lääkärin ja hoitajan työhuoneet ovat vierekkäin. Työpisteessä oli tehty ns. tehtäväsiirtoja eli siirretty töitä lääkäreiltä hoitajille. (Tulostaulukko osio 2.) 3. Työssä oppimisen optimaaliset menetelmät Henkilöstön osaamisen kehittämisessä otettiin käyttöön työpajamenetelmä. Hankeaikana toteutettiin moniammatillisia seminaareja ja työpajoja. Etelä-Savossa vahvistettiin etäteknologian käyttöä sekä koulutusten järjestämisessä että palaverityöskentelyssä. Verkkokokousjärjestelmän avulla järjestettiin koko hankkeen yhteisiä verkkoseminaareja, joihin osallistuttiin erittäin innostuneesti Etelä-Savossa. Tallenteita otettiin mukaan oman työyhteisön esim. viikkopalaverien alustuksina keskustelun pohjaksi. Näin ollen hankkeen järjestämien koulutusten käytännön vaikuttavuus ja hyöty työelämän näkökulmasta oli perinteistä yksilölähtöistä luennon kertakuuntelua suurempi. Videojärjestelmää hyödynnettiin myös koulutusten välittämisessä. Etelä-Savossa RAMPE-hanke vuokrasi videolaitteet alueen kymmeneen terveyskeskukseen. Siten eri erikoisalojen ja toimijoiden järjestämät koulutukset olivat mahdollisimman laajasti hyödynnettävissä. Myös kehittäjätyöntekijät ja osahankkeiden vetäjät hyödynsivät etäyhteyksiä omassa työssään. Järjestelmän käyttö toi merkittäviä työaika- ja matkakustannussäästöjä. Pilotoitiin ROHTO työpajamenetelmää. Tuettiin henkilöstön kehittämisosaamisen vahvistamista hankealueella osallistumalla Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen järjestämään ROHTOvalmennukseen. Etelä-Savosta valmennukseen osallistui yhteensä 7 henkilöä, lääkäri- 24

hoitajatyöpareja. Sekä kehittäjätyöntekijöiden että ROHTO-valmennuksen työtapana käytettiin työpajamenettelyä, joka koettiin mielekkääksi oman toiminnan kehittämistapana työyhteisöissä. Etelä-Savon osahankkeesta oltiin mukana Kainuun osahankkeessa aloittamassa moniammattilliset työpajat, ROHTO-työpajamenetelmää käyttäen. Ensimmäiset työpajat pidettiin Kainuun osahankkeen Suomussalmen, Sotkamon ja Kajaanin terveyskeskuksissa 31.10 1.11.2011. (Ks. Tulostaulukko 3, Raportti s. 29 työpaja). 4. Näyttöön perustuvan toiminnan tukeminen Otettiin käyttöön moniammatilliset tiimityön valmennukset, joita toteutettiin osin simulaatiooppimisympäristössä. Tiimityön valmennuksesta pyydettiin tarjoukset Jyväskylän ammattikorkeakoululta, Savoniasta ja Mikkelin ammattikorkeakoululta ja näistä hyväksyttiin Mikkelin ammattikorkeakoulun tarjous. Sopimus tehtiin moniammatillisen tiimityön valmennuksesta simulaatio-oppimisympäristössä. Tämä valmennus toteutettiin ajalla 17.2.11-7.9.2012. Näitä valmennuksia järjestettiin yhteensä kuudelle ryhmälle (noin 15 osallistujaa/ryhmä) keväällä ja syksyllä 2012. Mikkelin ammattikorkeakoulun opettajat vetivät harjoitukset ja niiden jälkeiset palautekeskustelut. Kirjallisissa palautteissa osallistujat pitivät harjoituksia pääsääntöisesti hyvinä. (Tulostaulukko 3). Työstettiin Valtimotautihoitokartta. Alueellisten hoitokarttojen työstämisessä tehtiin tiivistä yhteistyötä Kanerva KASTE hankkeen kanssa. Etelä-Savon kehittäjähenkilöt työstivät yhdessä Kanerva KASTE hankekoordinaattorin kanssa valtimotautien hoitokarttaa. Hankkeen loppuessa Kangasniemen, Joroisten, Pertunmaan ja Mäntyharjun terveyskeskuksiin saatiin testattu valtimotautihoitokartta, joka on saatavissa hankealueen yhteis-effican potilastietojärjestelmässä. (Tulostaulukko 4). Koulutusorganisaatioiden lisäksi hanke teki tiivistä yhteistyötä järjestöjen ja muiden hankkeiden kanssa. Etelä-Savossa tehtiin yhteistyötä Altti- (aivohalvaus) hankkeen kanssa aivohalvauspotilaan jatkohoidon järjestämisestä terveyskeskuksissa erikoissairaanhoidon jälkeen. Lisäksi alueella aloitettiin yhdessä ASPA (asiakaspalvelu puhelimessa ja verkossa)- hankkeen kanssa Vastaanoton ajanvarauskäsikirjan työstäminen. Mikkelin ammattikorkeakoulun kliinisen asiantuntijakoulutuksen opiskelijoille pidettiin Terveyshyödystä esitys 28.2.12. 3.2 Perusterveydenhuollon vastaanottotyön vahvistaminen Vastaanottotoiminnan akuutti- ja pitkäaikaissairauksien hoidon suunnitelmallisuuden vahvistaminen asetettiin toiseksi hankkeen tulososioksi, jonka yksilöityjä tavoitteita olivat: 5) Terveyshyötymallin tunnetuksi tekeminen ja soveltaminen, 6) pitkäaikaissairaan potilaan hoitoprosessin mallintaminen ja palveluvalikoiman monipuolistaminen sekä 7) hoidon tarpeen arvioinnin ja kiireellisen hoidon yhtenäistäminen. Seuraavaan taulukkoon on koottu hankkeessa 25