Milloin epäilen myeloproliferatiivista tautia? HUS ALUEELLINEN KOULUTUSPÄIVÄ ( hematologia) 16.4.2016 Minna Lehto Sisätautien ja kl. hematologian erikoislääkäri
William Dameshek, 1951
Myeloproliferatiiviset taudit Philadelfia - kromosominegatiiviset, klassiset myeloproliferatiivset sairaudet Polysytemia vera ( PV) väh. 2/ 100 000 Essentielli trombosytoosi ( ET) 2/ 100 000 Primaari myelofibroosi ( PMF) 0.5-1.5/ 100 000
Viitearvoja / HUS Hb naiset 117-155 g/l miehet 134-167 Hkr naiset 35-46 % miehet 39-50 eryt naiset 3.90-5.20 E12/l miehet 4.25-5.70 tromb 150-360 E9/l
PVSG diagnostiset kriteerit A. Pääkriteerit A1. Suurentunut punasolumassa miehet > 36 ml/kg naiset > 32 ml/kg A2. Valtimoveren happikyllästyneisyys >92% A3. Splenomegalia B. Sivukriteerit B1. B- tromb > 400 x10e9/l B2. B -Leuk >12 x 10E9/l B3. LAP ( leukosyyttien alkaalisen fosfataasin aktiivisuus) > 100 B4. S- B12 > 900 pg/ml tai S-UB12BC > 2 200 pg/ml DIAGNOOSI, jos kaikki 3 pääkriteeriä tai A1+ A2 + kaksi sivukriteeritä
Miten korvata punasolumassan määritys? Eryt? Hb? Hkr? Selkeästi korkea on kiistaton, mutta mihin vetää raja? B-Hkr % lisäänt.psm 0,50-0,51 15 0,52-0,53 30 0,54-0,55 40 0,56-0,57 50 0,58-0,59 65 0,60-100
PV diagnoosikriteerit ( WHO 2008) Pääkriteerit 1. Hb > 185 /165 g/l ( 170/150, jos aiempaan tasoon nousua yli 20 g/l) 2. JAK2 mutaatio Sivukriteerit 1. Luuydinbiopsiassa hypersellulaarinen solukkuus ja kolmen solulinjan proliferaatio 2. S- EPO alle viitetason 3. Spontaani erytroinen pesäkekasvu soluviljelmässä DG, jos Molemmat pääkriteerit ja 1 sivukriteereistä Ensimmäinen pääkriteereistä ja 2 sivukriteeriä
Hkr vai Hb? British committee for standards in Haematology ( BCSH) Hkr miehillä > 52%, naisilla > 48% Barbui T, Thiele J, Tefferi A et al Masked polycythemia vera diagnosed according to WHO and BCSH classification Am J Hematol 2014;89: 199-202 397 PV potilasta JAK2 + ( 394), eksoni 12 ( 3) luuydinmuutokset, raudanpuute poissuljettu WHO kriteerein : 140 ( 35%) jäi alle diagnostisen Hb-rajan BCSH kriteerein: 59 (15%) jäi alle diagnostisen Hkr-arvon
Verenkuvassa: poikkeavan korkea Hb, Hkr tai eryt Hb normaali, mutta MCV matala punasolulinjan lisäksi myös valkosolut ja/tai verihiutaleet viitealueen yläpuolella PV mahdollinen, erytrosytoosin selvittelyt
Erytrosytoosin pohdinta A. Relatiivinen Dehydraatio stressipolysytemia B. Absoluuttinen Sekundaariset: Tarkoituksenmukaiset Korkea ilmanala keuhkosairaudet Kardiopulmonaaliset hypoksiset viat ( oikovirtaus oik -> vas) Hypoventilaatio-oireyhtymät Suurentunut Hb :n happiaffiniteetti tupakointi Epätarkoituksenmukaiset Munuaisperäiset ( kasvaimet, kystat) Hepatooma Pikkuaivojen hemangioblastooma Endokriiniset taudit Primaarit PV Familiaalinen
ET diagnoosi ( WHO) 1. Trombosyytit toistetusti > 450 2. Luuydinbiopsiassa lisääntyneesti isokokoisia megakaryosyttejä, erytropoieesin tai granulopoieesi osuus ei ole merkittävästi lisääntynyt. 3. Ei viitteitä PV, PMF, KML, MDS tai muuhun myeloiseen maligniteettiin. 4. JAK2 V617F- mutaatio tai muu klonaalinen markkeri todettavissa. Ellei, ei viitteitä reaktiivisesta trombosytoosista.
Trombosytoosin taustalta Hematopoieesin häiriö Verenvuodon jälkitila Hemolyysi Raudapuuteanemia Trombosytopenian toipumisvaihe Pernanpoiston jälkitila Infektiot ja inflammaatiot ( tulehdukset) Akuutit infektiot Krooniset infektiot: tbc, osteomyeliitti Crohnin tauti, CU Reumataudit Syöpätaudit Muut Vammojen ja leikkausten yhteydessä Cushingin oireyhtymä Krooniset munuaissairaudet
MF diagnoosikriteerit A. Pääkriteerit 1. Luuytimessä megakaryosyyttien proliferaatio ja atypia SEKÄ retikuliini- tai kollageenifibroosi tai fibroosin puuttuessa megakaryosyyttien morfologiset muutokset ja lisääntynyt solukkuuus, granulosyyttiproliferaatio ja usein vähentynyt erytropoieesi ( prefibroosivaiheen PMF) 2. PV, ET, KML, MDS ja muut myeloiset neoplasiat poissuljettu 3. JAK2 V617F tai muu osoitus klonaliteetista tai reaktiivisen luuydinfibroosin syyt poissuljettu B. Sivukriteerit 1. Leukoerytroblastinen verenkuva 2. Plasman LD koholla 3. Anemia 4. Palpoituva splenomegalia DG = Kaikki 3 pääkriteeriä ja 2/4 sivukriteereistä
MPN sattumalta ilman oireita? Poikkeava verenkuva Pyydetyt tulokset tulisi aina tarkistaa Poikkeavan arvon tulkinta, tähti sairaus Poikkeavan löydöksen kontrollointi Terveystarkastukset Työterveyshuollon tarkastukset Muun sairauden vuoksi tehtyjen tutkimusten yhteydessä
Oireen pohjalta? - Punakkuus : iho, sidekalvot - Ihon kutina - Erityisesti suihkun jälkeen - Päänsärky - Erytromelalgia - Pistelyt, puutumiset yms. parestesiatuntemukset - Fatique väsymys - Yöllinen hikoilutus - Luustokivut - Lämpöily - Painonlasku - EI yksittäistä spesifiä oiretta, enemmänkin kliinisen kuvan ja verikokeiden yhdistämistä
MPD ja tromboosit MPN potilaiden lisääntynyt morbiditeetti ja mortaliteetti tromboembolisiin tapahtumiin ECLAP ( 1638 PV-potilasta 12 maasta) Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R et al Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with PV. J Clin Oncol 2005: 23 (10): 2224-2232 kardiovaskulaarinen mortaliteetti 41% kuolemista koronaaritapahtumat 15% sydämen vajaatoiminta 8% stroke 8% ei kuolemaan johtaneita trombooseja 3.8/100 /vuosi ei eroa valtimo- ja laskimotapahtumien välillä Arteriellit tromboosit ( AMI, stroke, TIA) : 2-5% Laskimotukokset : SLT 2%, PE 1% Poikkeava vuoto Leikkausten yhteydessä toiminnalliset muutokset, hankinnallinen vwd
Sekhar; Blood 2013
Aivotapahtumat? Dentali F, Ageno W, Passamonti F et al Cerebral venous thrombosis and MPN: results from two large databases. Trombosis Research 2014:134 ( 1): 41-3. 706 CVT potilasta kohorttina 2143 MPN potilasta 27/ 706 ( 3.8%) todettiin MPN 9/ 27 diagnooseista oli tiedossa ennen CVT:tä 4/ 27 diagnosoitiin aivotapahtuman yhteydessä (0.6% ) 14/27 diagnosoitiin myöhemmin MPN potilaista 9/ 2143 ( 0.4%) todettiin CVT PV (5/537 = 0.7% ) ; ET ( 3/964 = 0.3%) ; PMF ( 1/444= 0.2% ) Normaalin verenkuvan lisäksi muu kohdentamaton MPN seulonta ei liene perusteltua CVT-potilailla.
Splanknikusalueen tukokset Smalberg JH, Arends L, Valla DC et al Myeloproliferative neoplasms in Budd-Chiari syndrome and portal vein thrombosis: a meta-analysis. Blood 2012 :120 (25): 4921-28 1062 potilasta Budd-Chiarin syndroma 855 potilasta, joilla vena portae tromboosi MPN : 40.9% / 31.5 % JAK2 V617F 41.1% / 27.7% MPN seulonta splanknikusalueen tromboosipotilailta! Jos jo portaalinen hypertensio ( splenomegalia, hemodiluutio ja raudanpuute) verenkuva voi olla yllättävän normaali
MPN? Erilaiset tukostapahtumat ovat MPN potilailla verrokkiväestöä yleisempiä, mutta tautien rutiininomainen seulonta ei ole TE- potilailla perusteltua MPN on syytä muistaa poikkeava verenkuva kohtuuoireettomallakin tromboosin etiologian selvittelyissä poikkeava verenkuva tai suurentunut perna epätyypilliset tromboosit poikkeava vuoto splenomegalia
Potilaiden tiedontarve Internet Potilasjärjestöt