Kohdun rakennepoikkeavuudet - vaikutus hedelmällisyyteen, milloin pyritään korjaamaan Maritta Hippeläinen Kys Reproduktioendokrinologian koulutus, Helsinki11.2.2016
Sidonnaisuudet Päätoimi Osastonylilääkäri, KYS, naisten poliklinikka Professorin sijaisuus Sivutoimet yksityislääkäri, ammatinharjoittaja, lääkärikeskus Cantti Luottamustoimet terveydenhuollon alalla ei Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa ei Muut sidonnaisuudet Yksittäisiä luentoja eri aiheista eri lääkealan yritysten koulutuksissa
Luennon sisältö Lähtökohta: Kohtu vaikuttaa poikkeavalta? Lapset tekemättä/ vielä raskaustoiveita Kohtuanomalia? Myoomia Adenomyoosiepäily Vaikutus hedelmällisyyteen? Pitäisikö tehdä jotain? Milloin ja mitä?
Kohtuperäinen lapsettomuuden syy? Huonosti tietoa Suomessa kerätty tietoa lapsettomuuden hoitoperusteistta 1992 lähtien (THL) Ei tietoa kohtuperäisestä syystä Kerätty tieto: Tuubafaktori Muu naisesta johtuva syy Miesperäinen Monitekijäinen Selittämätön
Kohtuanomalioista Usein oireettomia Löytyvät sattumalta gynekologisessa tutkimuksessa ultraäänitutkimuksessa lapsettomuusselvittelyissä Ongelmia aiheuttavat löytyvät Puberteetissa Ensimmäisessä raskaudessa Keskenmenojen syitä selvitettäessä Alavatsakipuja selvitettäessä
Kehityshäiriöiden yleisyydestä Luvut vaihtelevat kirjallisuudessa ú Diagnostiset menetelmät kirjavia ú Tutkitut naiset (erit. oireettomien otos sekava) ú Luokittelueroja Aiemmin: 1-3% väestössä (Acien ym 2009)
The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Chan ym. Hum Reprod update 2011 94 tutkimusta, n 90 000 naista ú Naisväestö * 5.5 % (3.5-8.5%) Infertiliteetin vuoksi tutkittu 8% (5.3-12.0%) Toistuvat keskenmenot 13% (8.9-20.0%) *Arcuata-kohtu (kaarimainen) 3.9%:lla Normaalin variantti? Esiintyvyys ei lisääntynyt muissa ryhmissä
Embryologiaa-auttaa ymmärtämään Tuubat, kohtu ja emättimen yläosa: myllerin tiehyet Jäävät kehittymättä Eivät yhdy Väliseinä ei häviä täysin Emättimen kehitys monimutkainen alaosa urogenitaalisinus Munuaisen kehityshäiriöitä n 20%:lla Ovariot eri embryonaalista alkuperää: terveet
The ESHRE ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies Kohtuanomalioiden uusi luokittelu 2013
Erillinen anomalialuokittelu: kohdunkaula ja emätin Cervix 0 normaali 1 väliseinä 2 kaksi portiota Toisen puolen aplasia/dysplasia puuttuu Vagina 0 normaali 1 pitkittäinen väliseinä 2 pitkittäinen, ahtauttava Poikittainen puuttuu
The Thessaloniki ESHRE/ESGE consensus on diagnosis of female genital anomalies. Hum Reprod 2016 CONgenital UTerine Anomalies (CONUTA)Working Group Diagnostiikka perustuu kohdun anatomiaan: seinämän paksuuden ja sen muutoksen mittaamiseen ->Kohtuontelon muoto, ulkoseinämä Koronaalisuunta (ap) (horisontaalitaso) Oireettomat naiset: gyn status+ 2D-UÄ Epäily anomaliasta/ oireiset (kompleksi anomalia) 2D-UÄ + nestetäyttö 3D-UÄ, MRI + hysteroskopia
Transvaginaalinen kaikututkimus Hyvä skreening-menetelmä 2D:löytää noin puolet rakennepoikkeavuuksista Vähän vääriä löydöksiä= spefiteetti hyvä (90%), sensitiivisyys huono (60%) Chang ym Hum Reprod update 2011 Sonohysterografia ú ú lisää merkittävästi löydöksiä! Parantaa diagnostiikkaa ú Seshadri ym.hum Repr update 2015
3D-UÄ erinomainen kohtudiagnostiikassa } Bocca ym.j Ultrasound Med. 2013 } UÄ: } } Loppukierto koronaalisuunta
MRI:llä tilanne myös usein selviää: varjoainetta emättimeen!
Kehittymätön/ poikkeava kohtu, U1: huonontaa implantaatiota Luokittelussa ei tarkkoja normaalin kohdun mittoja Terve kohtu Corpus/cervix-suhde:2/3 Infantiili: Corpus/cervix 1/3 T-muotoinen Kohtuontelon seinät poikkeavan paksut Dietylstilbestrol- tunnettu aiheuttaja Muut syyt? Alidiagnosoitu Hysteroscopic outpatient metroplasty to expand dysmorphic uteri (HOME-DU technique): a pilot study. Reprod Biomed Online. 2015
Kohdun väliseinä yleisin ja merkittävin lapsensaantiin vaikuttava anomalia Noin puolet kaikista kohdun rakennevioista kuuluu tähän ryhmään * Kahdenlaista mielipidettä: Väliseinäinen kohtu on harvoin syynä primaariin infertiliteettiin: älä tee mitään Altistaa keskenmenoille/ ennenaikaisille synnytyksille: hoida * Heinonen 2000 TAYS, 5-6/v Aineisto 1962-97, 40% km
Väliseinän poisto hysteroskooppisesti? Väliseinän rakenne myös vaikuttaa päätökseen Inplantaatiota huonontaa Funduksesta paksu väliseinä + putkimaiset kapeat ontelot Keskenmenoja lisää Osittainen väliseinä
Näyttö septumin poiston hyödyistä fertiliteetin parantamiseksi Ei randomoituja tutkimuksia Potilaat toimivat omina kontrolleinaan Huonosti tietoa lapsettomuuden taustoista/kestosta Septumin kuvaus riittämätön Seurantatiedot huonot Komplikaatioita? Vähän, pidetään turvallisena 1-2% perforaatioriski (?) Cervix-insuffifienssi? Kontrollihysteroskopia suotava: Septumia pois kunnes tuuba-aukot näkyvät yhtäaikaa/ <5mm
Hysteroscopic resection of the septum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility: a prospective controlled trial. Mollo A 1 Fertil Steril. 2009 A selittämätön lapsettomuus + septum: resekoitiin B selittämätön lapsettomuus, kontrollit Seuranta 12kk A B Raskaudet resektio kontrollit n=44 n=132 Raskaudet 38.6% 20.4% Lapsi 34.1% 18.9%
Metroplastia? Metroplastia, Kyllä Toistuvia keskenmenoja* Ennenaikaisia synnytyksiä Epäonnistunut IVF Harkiten Primaari infertiliteetti, ei muita syitä Tuskin Ennen raskausyrityksiä rutiinisti Heinonen: 11%-- >77% elävä lapsi metroplastian jälkeen
Kaksisarvinen kohtu Osittainen Hedelmällisyys? Keskenmenoja Kohtuontelon koko vaikuttaa raskauden kulkuun Myös myöhäisiä km ja ennenaikaisia synnytyksiä Strassmannin operaatio harkiten J Reprod Med. 2005, Lolis ym Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus.
Kaksoiskohtu ei alenna hedelmällisyyttä U3C1V1 Entinen uterus didelphys Kohtupuoliskot samankokoiset Kaikilla pitkittäinen vaginen väliseinä 15-20% umpeutunut Hematokolpos Hematometra Hoidon tarve, jos vaivoja Väliseinän avaus/resektio koko pituudelta kohdunsuulle asti Kuva Lääkärilehti, Heinonen 2000
Yksisarvinen kohtu- ei sinänsä lapsettomuuden syy (primaaristi) Harvinainen -n 10% anomalioista Yleensä havaitaan vasta raskauden aikana Sikiön poikkeava asento/ kasvu Verenpaineen nousua Yksi munuainen N 90%:lla rudimenttisarvi, yl<2cm Oireeton rudimenttisarvi- ei toimenpiteitä, Raskauden paikka tarkistettava! Enemmän lapsettomuushoitoja/verrokit -endometrioosia (20-30%:lla) Yksi munatorvi, pelivara pienempi
Kohtu-aplasia, U5 (MRKH-sdr) Suomi n 1:5000 Aittomäki 2001) Yl. tuubat, mediaalipäässä rudim.kohdut Emätin puuttuu, pieni umpipussi Rektaalinen UÄ: terveet ovariot Hedelmällisyyden suhteen ei tätä nykyä mitään tehtävissä Kohdun vuokraus kielletty Kohdunsiirto?
Myoomat ja hedelmällisyys Voivat alentaa hedelmällisyyttä synnytinelinten anatomian muutos painaa munatorvet tukkoon deformoi kohtuonteloa implantaatiohäiriö kohdun supistelu poikkeava limakalvo Tulehdusprosessi istukan kehityksen häiriö
Myoomat lapsettomuuslääkärin näkökulmasta harvinainen lapsettomuuden syy (n 1-4%) -vaikutus hedelmällisyyteen yksilön kohdalla? -saattavat lisätä kuitenkin lapsettomuuden riskiä - riskisuhde vaihtelee välillä 0,9-2,0 (Somigliana ym. 2007) tutkimukset kirjavia myoomatauti monimuotoinen
Gynecol Endocrinol. 2006, Casini ML Effects of the position of fibroids on fertility. N 181 naista, raskaustoive > 1v Raskaustulos+ myomektomia seuranta submuk-im 43.3% 27.2% Im-myoomat 56.5% 41.0% subser 40.0% 21.4% Ei tilastollista eroa tuloksessa, suotuisa trendi hoidon puolesta
IVF-malli :myoomien vaikutus implantaatioon ja raskauden kulkuun? Harvoissa tutkimuksissa mukana suuria myoomia -maailmalla lapsettomuusklinikat suosittavat 5 cm:ä suurempien myoomien poistoa. Meta-analyysit saattavat aliarvioida myoomien vaikutusta - submukoottinen myooma: huonontaa tulosta - Pritts Fertil Steril 2009 - Im myooma: jossain määrin laskee tuloksia - Sunkar, Hum Reprod 2010 - Mitä tehdä myoomille? 28 8helmikuu2016
Submukoottiset myoomat, tyyppi 0-1 (2) poistetaan hysteroskooppisesti, <50 % lihaksen sisällä FIGO-luokittelu: 0-8 Myoomien pienennys tarv etukäteen ESMYA GnRH-analogi (?) <5 cm mielellään
Oireiset myoomat: kasvavat, vuotoa, paineongelmat Hoidetaan myomektomialla Lääkehoitoa preoperatiivisesti kannattaa harkita ESMYA (GnRH) Pienentävät 20-60% Vähentävät/lopettavat vuodon GnRH? Ei hyötyä, ASRM 2008, Lethaby ym. 2011
Oireeton potilas, milloin myomektomia? Yksilöllinen päätös Lapsettomuusongelma Ei muita lapsettomuuden syitä IVF epäonnistunut, vaikka hyvät alkiot (2) Keskenmenoja >2 (ei selkeää syytä) Yksittäinen myooma, kasvutaipumus >5cm Limakalvoa painava myooma (lk 2) lukuisia myoomia, kasvua Suvitie, Perheentupa 2011 Ei vielä raskaustoivetta Seurattava kasvavat myoomat leikataan-jossain vaiheessa Kuva David 2004
Leikkaustapa? Ei näyttäisi olevan vaikutusta raskauslukuihin tai synnytyksiin Huom! Myoomien uusiutumisia (30-60%:lla) 5-0v Kiinnikkeitä operatöörin taito Robottikirurgia yleistynyt Suuria aineistoja Ei konsensusta Raskauslupa- paranemisaika? Ei näytä olevan selkeitä rajoja Sektion tarve? Peruste ei kohtuontelon avautuminen Ruptuuroita (0.3-1%) nimenomaan, jos paljon myoomia poistetaan, suuria Haavan paraneminen oleellista: UÄ-seuranta Pitter ym Human Reprod 2013
Progesteronireseptorimuuntelijat (PRMs) oireisten myoomien hoidossa >25 v kehittelyä lähtien antiprogestiini mifepristonista Ulipristaaliasetaatti (UA) (Esmya ) 2/2012 Euroopan komission myyntilupa Pääasiassa progesteroniantagonisti Myös pitkäaikaiseen käyttöön Aloitus kp 1-7, 5mg/päivä Vähentää proliferaatiota ja indusoi apoptoosia Vähentää vuotoa ja pienentää myoomia yl. estää ovulaation Muut progestiinit lopetettava :teho heikkenee Huom. Jälkiehkäisytabletti: annos x6
First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids Mathieu Luyckx, Fertil Steril 2014 Retrospektiivinen selvitys, N= 52 (3-12 kk) Tutkimusprotokolla: 19 myomektomiaa, raskauslupa 3 kk: 15 raskautta
Raskaustoive ja embolisaatio? myomektomia ensisijainen (Mara 2008, 2012) harkiten, jos kirurg. hoidossa riskit=kohtua ei voida säästää
Tulevaisuutta? Magneettikuvaus ohjattu korkeataajuuksinen fokusoitu ultraääni (MRI-HIFU) Myoomat koaguloidaan tarkasti suunnatulla korkeaenergisellä uäsäteellä vatsanpeitteiden läpi, 55-90 C Tarkasti valituille potilaille Ei arpia Obesiteetti hankaloittaa Ei takaseinämyoomille Myoomia <4, 2-10 cm (GnRH?) Hidas (jopa 3t), kallis hoidon jälkeen on raportoitu yli 150 raskautta, joiden kulussa ei ole todettu normaalista poikkeavaa Turku 2016->
Adenomyoosia? Histologinen diagnoosi Kahta tyyppiä Perimenopausaalinen Endometrioosiin assosioituva nuorella (Campo et al 2012 Infertiliteetti? Poikkeava junktional-zone- Vyöhyke (JZ) Sisin lihaskerros: 8-10 mm, vaihtelee kierron myötä poikkeava kohdun kontraktiliteetti 1/3 oireettomia
Adenomyoosin diagnostiikka
Uterine adenomyosis and in vitro fertilization outcome: a systematic review and meta-analysis Vercellini P, Hum Reprod. 2014 7 työtä- vaikutus IVF-tuloksiin +/- 4 huonontaa tuloksia 3 ei Lihaksen paksuus > 2.50 cm epäedullinen Hoitovaihtoehtoja? Monenlaista yritetty: hysteroskooppisesti mm Lääkkein GnRH-analogit, 3 kk ennen IVF, jos JZ>10 mm NIU et al 2012 Gynecol endocrinol l Mirena?
Adenomyoosin operatiivinen hoito?
Yhteenvetona Kohtuanomaliat harvoin infertiliteetin taustalla Anomalia (epäily)- syytä kuitenkin selvittää aina (UÄ/MRI, hys) Kohdun väliseinä merkittävin Saattaa huonontaa raskaaksitulemista ja lisää keskenmenoja Myoomat Submukoottiset (vuoto-ongelmia) aiheuttavat poistetaan Myomektomiat harkiten hedelmällisyyden parantamiseksi Adenomyoosi Alidiagnosoitu voi aiheuttaa implantaatiohäiriöitä ja lisätä keskenmenoja hankalahoitoinen
Kohtutekijä lapsettomuuden takana? Alidiagnosoitu! Monenlaisella mekanismilla Lihaskerros JZ endometrium -> siittiöiden kulku ->implantaatio
a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group Ultrasound Obstet Gynecol 2015