Menorragian hoito. Ritva Hurskainen ja Jorma Paavonen

Transkriptio

1 Näin hoidan Ritva Hurskainen ja Jorma Paavonen Menorragia on yleinen ongelma. Sen hoidon tuloksia voidaan parantaa johdonmukaisella diagnostiikalla ja näyttöön perustuvalla hoidolla. Kuukautisvuodon määrän objektiivinen arviointi on tärkeää. Hyvän anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi vaginaalinen kaikututkimus ja seerumin ferritiinin määritys ovat suositeltavia tutkimuksia. Jos menorragiaan löytyy kohtuperäinen syy, potilas ohjataan kirurgisen hoidon harkintaan. Jos orgaanista syytä ei löydy, hoito voidaan aloittaa ehkäisytableteilla, tulehduskipulääkkeillä, fibrinolyysin estäjillä tai hormonikierukalla. Jos vaste on huono, kannattaa yrittää toista lääkettä. Jos lääkehoito on vasta-aiheinen tai ei sovi, kohdun limakalvon poistoa voi harkita ennen kohdunpoistoa. Arviolta kolme neljästä potilaasta saa konservatiivisista hoidoista avun essentiaaliseen menorragiaan. Näin toimien noudatettaisiin eurooppalaista käytäntöä, jonka mukaan kohdunpoisto tulee kyseeseen vasta, kun muut hoidot eivät auta. Menorragia määritellään toistuvaksi ja säännölliseksi kuukautisvuodoksi, joka on määrältään yli 80 ml. Sen mukaan menorragiaa sairastaa 9 13 % fertiili-ikäisistä naisista ja joka kolmas nainen kärsii jossain elämänsä vaiheessa runsaista vuodoista. Englantilaistutkimuksen mukaan 12 % kaikista polikliinisista gynekologisista käynneistä tehdään menorragian takia ja yli puolet naistentautien poliklinikkatutkimuksiin ohjatuista menorragiapotilaista päätyy kohdunpoistoon viiden vuoden kuluessa (Coulter ym. 1991). Runsaiden kuukautisvuotojen takia tehtyjen kohdunpoistojen välittömät ja välilliset kustannukset ovat Suomessa vuosittain arviolta miljoonaa markkaa. Näin suurta naisjoukkoa koskettavan ja kustannusvaikutuksiltaan merkittävän sairauden hoitovaihtoehtojen tunteminen on tärkeää. Menorragia vai ei? Menorragiapotilaan tutkimus aloitetaan vuodon määrän arvioinnilla (taulukko 1). Anamneesiin Taulukko 1. Menorragiapotilaan tutkiminen. Vuodon määrän arviointi Tarkka anamneesi Gynekologinen sisätutkimus Vaginaalinen kaikututkimus Seerumin ferritiinin määrittäminen Lisäksi harkinnan mukaan Hyytymistutkimukset (trombosyytit, von Willebrand -tekijän aktiivisuus, hyytymistekijä VIII) Kilpirauhasen toimintakokeet (tyreotropiini ja vapaa tyroksiini) Endometriumin imunäyte Papa-koe perustuva arvio on epätarkka, eikä siteiden määrä tai vaihtotaajuus korreloi kuukautisvuodon määrään. Potilas on voinut vuosien kuluessa tottua runsaisiin vuotoihinsa eikä pidä niitä poikkeavina. Naisilla ei ole objektiivista mittaria, johon verrata vuotoaan, ja siksi arviointivirheitä tapahtuu molempiin suuntiin. Objektiivisilla mittauksilla on osoitettu, että vain noin puolet liian runsaita vuotoja valittavista potilaista todella vuotaa yli 80 ml (Hallberg ym. 1966, Hurskainen ym. 1998). Luotettavin mit- Duodecim 2001;117:

2 taustapa on kuukautisvuodon määritys siteistä. Helsingin naistenklinikkaan perustettiin menorragiatutkimuksen yhteydessä mittausjärjestelmä (Hurskainen ym. 1998), jossa mitataan vuodon todellinen määrä pakastetuista siteistä alkaalisella hematiinimenetelmällä. Tämä menetelmä koettiin kuitenkin työlääksi, ja siksi sitä ei ole vielä sovellettu kliiniseen diagnostiikkaan. Toinen vaihtoehto on kuvatesti (pictorial blood loss chart) (Higham ym. 1990), jossa verrataan käytettyjen siteiden ja tamponien kostumisastetta ja hyytymien kokoa kuviin ja potilas pisteittää niiden avulla kuukautisvuotonsa. Yhteenlaskettu pistemäärä korreloi vuodon määrään. Tämä menetelmä soveltuu paremmin kliiniseen diagnostiikaaan. Yksinään vuodon määritys ei kuitenkaan riitä selvittämään menorragian haitta-astetta, vaan diagnostiikan ja hoidon kehittämiseksi pitäisi lisäksi pystyä määrittämään häiriön vaikutus naisen elämänlaatuun. Menorragian syyt ja tutkimukset Menorragian syyt voidaan ryhmitellä systeemisiin, kohtuperäisiin ja essentiaalisiin (taulukko 2). Noin puolessa tapauksista syy jää tuntemattomaksi (essentiaaliset). Diagnoosi perustuu hyvään anamneesiin. Vaivojen kesto voi viitata kohtuperäiseen syyhyn (usein lyhytaikainen häiriö) tai essentiaaliseen syyhyn (usein vuosia kestänyt häiriö). Muut sairaudet ja sukuanamneesi saattavat viitata systeemiseen syyhyn. Lääkitykset (antikoagulanttihoito) ja raskauden ehkäisy (etenkin lääkkeetön kierukka) voivat lisätä vuodon määrää. Vuotoprofiili kertoo paljon. Menorragiset vuodot ovat säännöllisiä, usein normaalikestoisia, kun taas anovulatoriset vuodot ovat epäsäännöllisiä, pitkäkiertoisia ja pitkäkestoisia. Kohtuperäisiin syihin saattaa liittyä välivuotoja. Gynekologisella tutkimuksella voidaan selvittää kohdunsuun tila, kohdun koko, aristus ja mahdolliset myoomat. Symmetrisesti suurentunut, aristava kohtu, johon liittyy kivulias, runsas vuoto, viittaa adenomyoosiin. Pelkkä kohdun suuri koko tai rakennepoikkeavuus ei välttämättä korreloi vuodon määrään, eikä hoitopäätöstä tule tehdä pelkästään näillä kriteereillä. Taulukko 2. Menorragian syitä. Systeemiset Koagulaatiohäiriöt Kilpirauhasen vajaatoiminta Diabetes Krooninen sydän- tai munuaissairaus Krooninen maksasairaus Systeeminen lupus erythematosus Lihavuus Antikoagulanttihoito Kohtuperäiset Endometriumin polyyppi Submukoottinen myooma Adenomyoosi Tulehdus Endometriumin karsinooma Kierukka Lantion verisuoniston kehityshäiriö Essentiaaliset Geneettinen Kiihtynyt fibrinolyysi Prostasykliinin tai prostaglandiini E 2 :n ylituotanto Tromboksaanin vähäisyys Prostaglandiini F 2α :n vähäisyys Endoteliinin vähäisyys Vasoaktiivisten peptidihormonien tuotantohäiriö Endometriumin angiogeneesin häiriöt Emättimen kautta tehtävä kaikututkimus paljastaa kohdun ja munasarjojen rakenteelliset poikkeavuudet. Polyypit ja submukoottiset myoomat löytyvät prosenttisesti (Vercellini ym. 1997). Keittosuolan ruiskutus kohtuonteloon kaikuohjauksessa lisää tutkimuksen tarkkuutta (Marttunen ja Cacciatore 1999). Hysteroskopia tulisi tehdä potilaille, joiden endometriumin kaikukuvauslöydökset jäävät epäselviksi, ja silloin, kun halutaan kohdistettu histologinen näyte. Laskimoveren hemoglobiinipitoisuus korreloi melko huonosti vuodon määrään. Parempi mittari on seerumin ferritiini, joka kuvastaa elimistön rautavarastoja. Hyvät hemoglobiini- ja ferritiiniarvot eivät välttämättä sulje pois menorragiaa, sillä jotkut naiset pystyvät kompensoimaan suurenkin verenhukan niin, ettei anemiaa kehity. Jos suku- tai muu vuotoanamneesi viittaa vuotosairauteen, hyytymistutkimukset ovat paikallaan (trombosyytit, von Willebrand -tekijän aktiivisuus ja hyytymistekijä VIII). Kilpirauhasen toimintakokeet tulisi tehdä, jos potilaalla 1264 R. Hurskainen ja J. Paavonen

3 Ehkäisy tarpeen Ehkäisy ei tarpeen Ehkäisytabletit Hormonikierukka Tulehduskipulääkkeet/ fibrolyysin estäjät Endometriumin tai kohdun poisto Kuva. Essentiaalisen menorragian hoito. on muitakin hypotyreoosiin viittaavia oireita. Muista hormonitutkimuksista ei ole hyötyä menorragian selvittämisessä (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 1998). Kohdun kaavinta on menorragian tutkimuksena ja hoitona huono. Endometriumin histologinen imunäyte on helpompi ottaa ja tarkkuudeltaan yhtä hyvä. Kohdun limakalvon histologinen näyte ja Papa-koe ovat aiheellisia syövän pois sulkemiseksi välivuotojen tai muiden riskitekijöiden yhteydessä (esim. ikä, lihavuus, diabetes). Hoito Menorragia ei yleensä uhkaa terveyttä mutta huonontaa elämänlaatua. Jos nainen saa tiedon oireen vaarattomuudesta, se saattaa riittää hoidoksi. Varsinkin jos vuodon määrä mitataan ja todetaan normaaliksi, suurin osa potilaista tyytyy seurantaan (Rees 1991). suunnitelma on hyvä tehdä yhdessä potilaan kanssa. Hoitopäätökseen osallistuminen parantaa potilas-lääkärisuhdetta, hoitotulosta ja tyytyväisyyttä hoitoon (Brody 1980). Systeemiset syyt. Naisten yleisin vuototauti on von Willebrandin tauti. Sen ilmaantuvuus on Pohjoismaissa 1 2 % (Blomback ym. 1992). Menorragiapotilailla lievän taudin esiintyvyys voi olla suurempi, jopa % (Edlund ym. 1992, Kadir ym. 1998). Ehkäisytabletit ovat ensisijainen hoito nuoren vuotosairautta potevan naisen menorragiaan, mutta myös fibrinolyysin estäjillä ja desmopressiinilla on saatu hyviä tuloksia. Rodeghieron ym. (1996) tulokset valikoimattomien von Willebrandin tautia sairastavien menorragiapotilaiden hoidossa osoittivat desmopressiinin tehonneen hyvin 86 %:lla potilaista. Lääkettä annettiin µg/vrk pistoksina kuukautisvuodon aikana. Nenäsumutehoidosta (300 µg 12 tunnin välein) on myös myönteisiä kokemuksia. Levonorgestreelia vapauttava hormonikierukka ja endometriumin poisto sopivat hyvin potilaille, jotka haluavat lisäksi pitkäaikaisen ehkäisyn tai jotka eivät enää suunnittele raskautta. Kilpirauhasen vajaatoiminnan ja diabeteksen hoitaminen tai antikoagulanttihoidon tasapainon parantaminen vähentävät usein vuodon määrää. Jos perussairauden hoito ei muuta vuototilannetta, kannattaa yrittää hormonikierukkaa. Leikkaus (endometriumin tai kohdun poisto) tulee kyseeseen, jos lääkityksestä ei ole apua tai se ei sovi. Kohtuperäiset syyt. Menorragiaan löytyy kohtuperäinen syy vajaassa puolessa tapauksista. Suurimman ryhmän muodostavat kohtuontelon polyypit ja submukoottiset myoomat. Oireita aiheuttavat polyypit voidaan poistaa näkökontrollissa hysteroskoopin kautta. Submukoottisten myoomien höyläys antaa myös hyvän hoitotuloksen. Yksittäisten myoomien höyläys vähensi Broadbentin ja Magosin (1995) aineistossa vuodon määrää lähes 80 %:lla ja kahden vuoden seurannassa menorragia uusi alle 5 %:lla. Adenomyoosin merkitys menorragian aiheuttajana on epäselvä. Adenomyoosia todetaan noin joka neljännessä poistetussa kohdussa, riippumatta poiston aiheesta. Jos menorragiapotilaalla 1265

4 on adenomyoosi, konservatiivinen hoito ei yleensä auta. Ainoastaan pinnallisessa adenomyoosissa saavutetaan hyvät hoitotulokset hormonikierukalla tai endometriumin poistolla. Vaikeassa adenomyoosissa auttaa vain kohdunpoisto. Kohdun limakalvon karsinooma on menorragian aiheuttajana harvinainen. Syöpädiagnoosiin päädytään 0,08 %:ssa vuotiaiden naisten menorragiatutkimuksista (Ash ym. 1996). Hoito on aina vähintään kohdunpoisto. Lääkkeetön kierukka lisää endometriumin fibrinolyysiä ja prostaglandiinisynteesiä ja kaksinkertaistaa usein vuodon määrän. Kierukan poisto riittää yleensä hoidoksi. Jos kierukka halutaan pitää, tulehduskipulääkkeet ja fibrinolyysin estäjät vähentävät vuodon määrää %:lla (Ylikorkala ja Viinikka 1983). Essentiaalinen menorragia Menorragiaa sanotaan essentiaaliseksi (primaariseksi, idiopaattiseksi) silloin, kun runsaaseen vuotoon ei nykymenetelmin löydy syytä. Endometriumin toimintaa säätelevät monet eri tekijät, ja essentiaalisen menorragian taustalta löytyy useita eri mekanismeja (taulukko 2). Lääkehoidolla pyritään korjaamaan virheellistä toimintaa ja kirurgisella hoidolla voidaan poistaa kohtu tai kohdun limakalvo. Essentiaaliseen menorragiaan suosittelemme kuvan mukaista hoitolinjaa. Lääkehoito. Tulehduskipulääkkeet estävät kohdun limakalvon syklo-oksigenaasin toimintaa ja jarruttavat vuotoa lisäävien prostaglandiinien tuottoa. Kaksi kolmasosaa menorragiapotilaista hyötyy tulehduskipulääkkeiden käytöstä (Lethaby ym. 2000a). Vuodon määrä saadaan vähenemään % käyttämällä kuukautisvuodon aikana mefenaamihappoa (500 mg x 3), diklofenaakkia (50 mg x 3), ibuprofeenia (400 mg x 4) tai naprokseenia (500 mg x 2) (Coulter ym. 1995). Tulehduskipulääkkeet auttavat myös muihin kuukautisvaivoihin, kuten kuukautiskipuihin ja päänsärkyyn. Lääkettä tarvitsee käyttää ainoastaan runsaan vuodon päivinä. Vaikutus alkaa nopeasti. Fibrinolyysin estäjät jarruttavat kohdun limakalvon plasminogeeniaktivaattoreiden toimintaa. Siten endometriumissa ei muodostu plasmiinia ja fibrinolyysi estyy tai vähenee. Ainoa markkinoilla oleva valmiste on traneksaamihappo. Vuodon määrä vähenee %, jos hoito aloitetaan heti vuodon tultua runsaaksi ja annos on riittävä (1 1,5 g x 3 4) (Cooke ym. 2000). Haittavaikutukset eivät yleensä ole ongelma, mutta ylävatsavaivoja voi esiintyä jo lyhyessäkin hoidossa. Ruotsalaistutkimuksen mukaan traneksaamihappo ei lisännyt tromboembolioiden määrää terveillä naisilla (Rydin ja Lundberg 1976). Ehkäisytabletit vähentävät vuodon määrää aiheuttamalla kohdun limakalvon atrofiaa, mutta ne vaikuttavat myös hyytymiseen, fibrinolyysiin ja prostaglandiinisynteesiin. Vuodon määrä vähenee % ehkäisytablettien käytön aikana (Larsson ym. 1992). Valmisteiden välisiä eroja ei ole tutkittu. Hoito sopii alle 40-vuotiaille ehkäisyä tarvitseville naisille, jotka eivät tupakoi ja joiden verenpaine on normaali. Syklisesti loppukierrossa käytetyt progestiinit ovat olleet yleisin menorragian hoito jo 30 vuoden ajan. Niiden teho on ilmeinen anovulatoristen vuotojen hoidossa. Ovulatorisen menorragian hoidossa progestiinit ovat lumelääkkeen veroisia (Higham ja Shaw 1993), eikä niitä tulisi käyttää menorragian hoitoon. Progestiineja on kokeiltu myös pidemmällä syklillä (21 päivää). Irvinen ym. (1998) aineistossa vuodon määrä väheni 76 %:lla, mutta kolmen syklin jälkeen 88 % halusi lopettaa hoidon haittavaikutusten takia. Gonadotropiinia vapauttavat lääkeaineet (GnRH-analogit) ja danatsoli ovat hormoneja, joita käytetään runsaiden kuukautisten hoidossa vain poikkeustapauksissa. Molemmilla on runsaasti haittavaikutuksia, ja nämä valmisteet ovat kalliita. Hoidon tulos ei ole pysyvä, sillä lääkityksen lopettamisen jälkeen vuodot jatkuvat yhtä runsaina kuin ennen hoitoa. Levonorgestreelia vapauttava kohdunsisäinen hormonikierukka (Levonova) kehitettiin alkujaan ehkäisyyn, mutta pian huomattiin sen teho myös runsaiden kuukautisten hoidossa. Kierukka on 32 mm pitkä, ja sen rungon ympärillä on hormonisylinteri, josta vapautuu levonorgestreelia polymetyylisiloksaanikalvon läpi 20 µg/vrk R. Hurskainen ja J. Paavonen

5 Käyttöajaksi suositellaan viittä vuotta. Levonova on toistaiseksi ainoa markkinoilla oleva hormonikierukka, mutta desogestreelia erittävästä kierukasta on myös saatu hyviä tuloksia (Janssen ym. 2000). Hormonikierukan vuotoa vähentävä vaikutus perustuu endometriumin ohenemiseen. Paikallinen suuri progestiinipitoisuus estää kohdun limakalvon kasvun ja vuodon määrä niukkenee yli 90 % vuoden kuluessa. Hormonikierukka vähentää myös kuukautiskipuja, suojaa munasarja- ja kohtuontelotulehduksilta ja takaa sterilisaatioon verrattavan pitkäaikaisen ehkäisyn. Ensimmäisten kuukausien aikana saattaa esiintyä lieviä hormonaalisia haittavaikutuksia (turvotusta, rintojen arkuutta, iho-ongelmia, pahoinvointia) tai ylimääräisiä vuotoja. Oma tutkimuksemme (hormonikierukan ja hysterektomian satunnaistettu vertailu) osoitti vuoden seurannassa hormonikierukan parantavan merkittävästi naisen elämänlaatua sekä vähentävän ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta (Hurskainen ym. 2001). Elimistön rautavarastot korjaantuivat, eikä merkittävää painonnousua todettu. Neljäsosa kierukoista jouduttiin poistamaan pääasiassa vuoto-ongelmien takia. Kohdun limakalvon poistoon voidaan käyttää sähkösilmukkaa, laseria, lämpöä tai mikroaaltoja. Onnistumisosuus on % riippumatta hoitotavasta. Amenorreaa esiintyy seurannan aikana %:lla, ja lisähoitoa tarvitsi neljän vuoden seurannassa 38 %. Sähköresektion tulokset riippuvat tekijän taidoista, ja toimenpiteeseen liittyy noin 6 %:n perioperatiivinen ja 3 %:n postoperatiivinen komplikaatioriski (Lethaby ym. 2000b). Uudempien tekniikoiden riskit ovat vähäisemmät. Toimenpiteen jälkeen raskaus ei yleensä ole mahdollinen, mutta ehkäisy ei kuitenkaan ole varma ja siksi toimenpiteen yhteydessä suositellaan tehtäväksi sterilisaatio. Kohdunpoistoja tehdään Suomessa vuosittain noin Yli puolet tehdään vuotohäiriöiden ja myoomien takia. Alueellisissa hysterektomialuvuissa on yli kolminkertaisia eroja (Keskimäki ym. 1994), mikä kertoo hoitokäytäntöjen eroista. Vaikka hysterektomiaan liittyvä kuolleisuus on pieni (1 2/1 000) (Virtanen ja Mäkinen 1995), vähäisempien komplikaatioiden määrä on verrattain suuri, noin 25 % vaginaalisessa, 43 % abdominaalisessa (Dicker ym. 1982) ja 16 % laparoskooppisessa kohdunpoistossa (Munro ja Deprest 1995). Hysterektomian psyykkisistä vaikutuksista on erilaisia tutkimustuloksia; tuoreimpien mukaan psyykkiset oireet vähevät (Alexander ym. 1996). Seksuaalielämä paranee leikkauksen jälkeen (Rhodes ym. 1999). Vaikka kohdunpoisto on tehokas hoito menorragiaan, sitä ei ole syytä suositella ensimmäiseksi vaihtoehdoksi, koska hyvään tulokseen päästään myös vähemmän invasiivisilla hoidoilla. vertailuja on tehty lääkkeellisistä ja kirurgisista hoidoista. Viimeaikaisissa vertailututkimuksissa on selvitetty vuodon vähentymisen lisäksi myös vaikutusta elämänlaatuun. Lääkkeellisistä hoidoista hormonikierukka on osoittautunut selvästi tehokkaimmaksi (Lethaby ym. 2000c). Hormonikierukka ja endometriumin poisto vähensivät Crosignanin ym. (1977b) aineistossa vuodon määrää tehokkaasti (79 ja 89 %) eikä eroja tullut esiin mitattaessa elämänlaatua ja potilaiden tyytyväisyyttä. Crosignanin ym. (1997a) tekemä kohdun limakalvon poiston ja hysterektomian vertailu osoitti naisten olevan tyytyväisiä kumpaankin hoitoon (87 ja 95 %). Molemmat vähensivät ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta. Neljän vuoden seuranta osoitti hoitojen kustannusten lähenevän toisiaan (endometriumin poiston kustannukset olivat 93 % hysterektomian kustannuksista) (Lethaby ym. 2000b). Omat tuloksemme hormonikierukan ja hysterektomian vertailusta osoittivat terveyteen liittyvän elämänlaadun paranevan ja ahdistuneisuuden ja masentuneisuuden vähentyneen molemmissa ryhmissä merkitsevästi (Hurskainen ym. 2001). Ainoa merkitsevä ero vuoden kuluttua oli kipujen esiintyminen: kierukkaryhmässä niitä oli enemmän. Vuoden seuranta-aikana hoitokustannukset olivat kohdunpoistoryhmässä kolminkertaiset verrattuna kierukkaryhmään. 1267

6 Kirjallisuutta Alexander D, Naji A, Pinion S, ym. Randomised trial comparing hysterectomy with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: psychiatric and psychosocial aspects. BMJ 1996;312: Ash S, Farrell S, Flowerdew G. Endometrial biopsy in DUB. J Reprod Med 1996;41: Blomback M, Eneroth P, Andersson O, Anvret M. On laboratory problems in diagnosing mild von Willebrand s disease. Am J Hematol 1992;40: Broadbent J, Magos A. Endometrial resection follow up: late onset of pain and the effect of depot medroxyprogesterone acetate Br J Obstet Gynaecol 1995;102:587. Brody D. The patients role in clinical decision-making. Ann Intern Med 1980;93: Cooke 1, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2, Coulter A, Bradlow J, Agass M, ym. Outcomes of referrals to gynaecology outpatient clinics for menstrual problems: an audit of general practice records. Br J Obstet Gynaccol 1991;98: Coulter A, Long A, Kelland J, ym. Managing menorrhagia. Qual Health Care 1995;4: Crosignani P, Vercellini P, Apolone G, ym. Endometrial resection versus vaginal hysterectomy for menorrhagia: long-term clinical and quality-of-life outeomes. Am J Obstet Gynecol 1997(a);177: Crosinani P, Vercellini P, Mosconi P, ym. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol l997(b);90: Dicker R, Greenspan J, Strauss L, ym. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982;144: Edlund M, Blomback M, von Schoultz B, Andersson O. On the value of menorrhagia as a predictor for coagulation disorders. Am J Hematol l996;53: Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, ym. Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertil Steril l997;68: Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss a population study. Acta Obstet Gynecol Scand l966;45: Higham J, O Brien P, Shaw R. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol l990;97: Higham J, Shaw R. A comparative study of danazol, a regimen of decreasing doses of danazol, and norethindrone in the treatment of objectively proven unexplained menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1993;169: Hurskainen R, Teperi J, Turpeinen U, ym. Combined laboratory and diary method for objective assessment of menstrual blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77: Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, ym. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomised trial. Lancet 2001;307: Irvine G, Campbell-Brown M, Lurnsden M, ym. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine systern and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Janssen C, Scholten P, Heintz P, ym. The effect of low-dose 3-ketodesogestrel added to a copperreleasing intrauterine contraceptive device on menstrual blood. loss: a double-blind, dosefinding, placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol 2000;182: Kadir R, Economides D, Sabin C, ym. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;351: Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Regional variation in surgical procedure rates in Finland. Scand J Soc Med 1994;22: Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception l992;46: Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2, 2000(a). Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2, 2000(b). Lethaby A, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2, 2000(c). Marttunen M, Cacciatore B. Sonohysterografia uusi menetelmä gynekologisten vuotohäiriöiden diagnostiikassa. Duodecim 1999;115: McCausland V, McCausland A. The response of adenomyosis to endometrial ablation/resection. Hum Reprod Update l998;4: Munro, M, Deprest J. Laparoscopic hysterectomy: does it work?: a bicontinental review of the literature and clinical commentary. Clin Obstet Gynecol 1995;38: Rees M. Role of menstrual blood loss measurements in management of complaints of excessive menstrual bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1991;98: Rhodes J, Kjerulff K, Langenberg P, Guzinski G. Hysterectomy and sexual functioning. JAMA 1999;282: Rodeghiero F, Castaman G, Mannucci P. Prospective multicenter study on subcutaneous concentrated desmopressin for home treatment of patients with von Willebrand disease and mild or moderate hemophilia A. Thromb Haemost l996;76: Royal College of Obstetricians and gynaecologists. The initial management of menorrhagia. London: RCOG Press, Rydin E, Lundberg PO. Letter: Tranexamic acid and intracranial thrombosis. Lancet 1976;2:49. Vercellini P, Cortesi I, Oldani S, ym. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with menorrhagia. Hum Reprod 1997;12: Vercellini P, Parazzini F, Oldani S, ym. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum Reprod 1995;10: Virtanen H, Mäkinen J. Mortality after gynaecologic operations in Finland, Br J Obstet Gynaecol 1995;102:54 7. Ylikorkala O, Viinikka L. Comparison between antifibrinolytic and antiprostaglandin treatment in the reduction of increased menstrual blood loss in women with intrauterine contraceptive devices. Br J Obstet Gynaecol 1983;90: RITVA HURSKAINEN, LL, erikoislääkäri ritva.hurskainen@stakes.fi HYKS:n naistenklinikka ja STAKES, sosiaali- ja terveyspalvelujen tulosalue PL 220, Helsinki JORMA PAAVONEN, professori HYKS:n naistenklinikka Helsinki 1268 R. Hurskainen ja J. Paavonen

7 Mitä opin 1. Fertiili-ikäisen naisen runsaisiin kuukautisiin ei löydy syytä keskimäärin a) 10 %:ssa b) 30 %:ssa c) 50 %:ssa 2. Kuukautisvuodon määrää voidaan vähentää a) Syklisellä keltarauhashormonihoidolla b) Tulehduskipulääkkeillä c) Fibrinolyysinestäjillä d) Ehkäisypillereillä e) Hormonikierukalla 3. Hormonikierukka a) Vähentää kuukautisvuodon määrää yli 90 % b) Lisää kuukautiskipuja c) Takaa sterilisaatioon verrattavan ehkäisytehon d) Yleisin poiston syy on hormonaaliset sivuvaikutukset 4. Kohdun limakalvon poiston jälkeen lisähoidon tarve oli neljän vuoden seurannassa keskimäärin a) Joka 10. potilaalla b) Kolmasosalla potilaista c) Puolella potilaista 5. Kohdunpoistoja tehdään Suomessa vuosittain keskimäärin a) b) c) Oikeat vastaukset sivulla