RESISTENTTI HYPERTENSIO ILKKA KANTOLA Dosentti, sisätautien el Toimialuejohtaja Tyks, Turku
SIDONNAISUUDET Advisor/Consultant/Speaker s Bureau Bayer, Boehringer-Ingelheim, Genzyme-Sanofi, Medtronic, Menarini, MSD, Novartis, Shire Participated for the preparation of the Hypertension Guidelines in Finland
Resitentin hypertension määritelmä Hoitotavoitetta saavuttamaton toimistoverenpaine huolimatta, että käytössä on suurimmalla siedetyllä annoksella vähintään kolme eri verenpainelääkettä, joista yksi on diureetti. Resistentti hypertensio on myös hoitotavoitteessa oleva verenpaine, minkä saavuttamiseen on tarvittu neljä tai useampi verenpainelääke.
Resistentti hypertensio on sydän- ja verisuonitautien riskitekijä (ALLHAT, n= 14684) Muntner et al Hypertension 2014; 64.1012
Resistentin hypertension prevalenssi Varmaa tietoa ei ole, mutta kliinisten tutkimusten mukaan se näyttäisi olevan 10-30 % verenpainepotilaista. NHANES: 1988-1994 6,5 %,1999-2004 9.3 %, 2005-2008 13.4 % (Roberle et Elliott 2012)
Lithovius et al Diabetes Care 2014 Resistentin hypertension prevalenssi suomalaisilla tyyppi 1 diabeetikoilla
Resistentin hypertension riskitekijät Mies Hypertension pitkä kesto Obesiteetti (varsinkin abdominaalinen) Vasemman kammion hypertrofia Alentunut egfr, mikroalbuminuria. Joissakin tutkimuksissa myös korkeampi ikä, musta ihonväri, depressio, runsas suolankäyttö, diabetes, sydämen vajaatoiminta ja sairastettu aivohalvaus.
Oletettu vai todellinen resistentti hypertensio 24 tunnin verenpaineen mittaus pitää tehdä kaikille potilaille, joilla epäillään resistenttiä hypertensiota: Espanjassa 37.5 % ja Brasiliassa 39 % ei todellisia resistenttejä Valkotakkihypertensio Mittausvirhe (pseudohypertensio, cuff-inflation hypertensio, liian pieni mansetti). Hoitokomplianssi Sekundaarinen hypertensio
Vaikeasti hoidettavan hypertension syitä Elämäntapasyyt Tavalliset sekundaariset hypertensiot Harvinaiset sekundaariset hypertensiot Lääkkeet Ylipaino Uniapnea Feokromosytooma Non-steroidaaliset antiinflammatorit Liika suola Parenkymaalinen munuaistauti Cushingin sdr Sympatomimeetit (nenätipat, kokaiini) Alkoholi Hyperaldosteronismi Hyperparathyreoidismi Amfetamiini ja muut stimulatit Diabetes Munuaisvaltimoahtauma Aortan ahtauma Kortiko- ja anaboliset steroidit Iäkäs potilas Aivokasvain Kilpirauhassairaus E-pillerit Syklosporiini, takrolimuusi Erytropoietiini Lakritsi Efedriini, Ma huang Angiogeneesi-inhibiittorit Serotonergiset lääkkeet (migreeni)
NON-DIPPING JA HYPERTENSIO Potilailla, joilla nähdään non-dipping, noin 90 %:lla uniapnea. Joissakin tutkimuksissa 80 %:lla potilaista, joilla resistentti hypertensio, on uniapnea. Davies Thorax2000
Resistentin hypertension hoito Elämäntapa muutokset Suolan käytön vähentäminen Painon pudotus Liikunnan lisääminen Alkoholin käytön vähentäminen Uniapnean hoito Hoitomyönteisyyden varmistaminen
COMPLIANCE FOR THE TREATMENT N=138 LÄÄKITYS 75 25 ALKOHOLI 53 44 3 HYVÄ LIIKUNTA 54 30 16 KESKINKERTAINEN DIEETTI 30 58 12 HUONO KÄYNNIT 27 62 11 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % KYNGÄS H, LAHDENPERÄ T. J ADV NURS 1999; 29:832-9
Resistentin hypertension hoito Lääkehoito Epätarkoituksenmukainen annos tai kombinaatio Monen verenpainelääkkeen dose-responsekäyrä on varsin laakea matala-annoksinen yhdistelmähoito
Verenpaineen keskimääräinen lasku 24 tuntia annoksesta 14 12 10 8 6 4 2 thiazides betablockers ACE inhibitors ATII antagonists calcium channel blockers 0 half standard dose standard dose twice standard dose Law et al BMJ 2003; 326: 1427
Verenpainelääkkeen aiheuttama verenpaineen lasku, jos käytetään puolta annosta 20 18 16 14 12 10 8 6 systolic BP diastolic BP 4 2 0 one drug two drugs two drugs in standard dose three drugs Law et al BMJ 2003; 326: 1427
ESH/ESC hypertension guidelines
Resistentin hypertension hoito Lääkehoito Epätarkoituksenmukainen annos tai kombinaatio Monen verenpainelääkkeen dose-response- käyrä on varsin laakea. Osa lääkityksestä siirretään iltaan Spironolaktoni (eplerononi) Pitkävaikutteinen nitraatti systolisessa hypertensiossa Reserpiini, transdermaalinen skopolamiini, alfametyylidopa (epätarkoituksenmukainen sympattinen outflow) Minoksidiiili Kahden kalsiuminestäjän yhdistäminen (verapamiili/diltiatseemi + vasodilatoiva kalsiumin estäjä) Beetasalpaajan ja keskushermostoon vaikuttavan alfa-agonistin yhdistelmä saattaa nostaa verenpainetta
Resistentin hypertension hoito Lääkehoito (jatkoa) Epätarkoituksenmukainen annos tai kombinaatio Hydroklooritiatsidi vs bendromeflutiatsidi tai indapamidi (USA vs Eurooppa) Hemodynaamisen statuksen selvittäminen käyttämällä non-invasiivista thorakaalista sähköistä bioimpedanssia
Hemodynaamisen statuksen selvittäminen käyttämällä noninvasiivista thorakaalista sähköistä bioimpedanssia N=134 huonossa tasapainossa olevaa essentielliä verenpainetta sairastavaa potilsta, joilla ainakin kaksi verenpainelääkettä (the HOTMAN system) Viigimaa et al Blood Pressure 2013;22:362-70
Resistentin hypertension hoito Lääkehoito (jatkoa) Epätarkoituksenmukainen annos tai kombinaatio Hydrochlorothiazide vs bendromeflutiazide or indapamide (USA vs Europe) Identification of the hemodynamic modulators and hemodynamic status by using non-invasive thoracic electrical bioimpedance Verenpainehoitaja Elektroninen lääkekäytön seuranta
Resistentin hypertension hoito Laitehoito Renaalinen denervatio Baroreseptorin stimulaatio
Treatment by Renal RF Catheter
Rheos Baroreflex Hypertension System
Treatment of resistant hypertension Device therapy Renaalinen denervaatio Uusia tutkimuksia ja laitteita tarvitaan Ultraäänidenervaatio Spyral-HTN-OFF- study Baroreseptorin stimulaatio Eurooppa jatkaa, USA ei Extravaskulaariset laitteet ja intravaskulaariset stentit
Starfix and Mobius Toorop et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42:557-559
YHTEENVETO Resistentti hypertensio on melko yleistä Sydän-ja verisuonitautiriski on lisääntynyt RHpotilailla ABPM pitää aina tehdä, koska kolmasosa RHpotilaista on normotensiivisiä Komplianssi pitää varmistaa Elämäntapa ja lääkitysmuutoksia pitää tehdä Hemodynaminen selvitys voi selventää Laitehoito kehittyy