Mitä tehdä, kun kaikki verenpainelääkkeet ovat jo käytössä? Ilkka Kantola

Transkriptio

1 Näin hoidan Mitä tehdä, kun kaikki verenpainelääkkeet ovat jo käytössä? Ilkka Kantola Vaste hoitoon on huono noin joka kymmenennellä verenpainepotilaalla. Tärkeimmät syyt ovat mittaamiseen liittyvät ongelmat, diagnosoimaton sekundaarinen verenpainetauti, huono hoitomyöntyvyys, verenpaineen lisääntynyt reaktiivisuus, huonot elämäntapatekijät ja verenpaineeseen epäedullisesti vaikuttavat muut lääkkeet. Hyvä ja tarkka anamneesi sekä huolellinen kliininen tutkimus ovat syitä selvitettäessä tärkeät. Kotimittauksesta tai verenpaineen 24 tunnin seurannasta saattaa olla hyötyä sekä diagnostiikassa että hoidossa. Jos potilaalla epäillään sekundaarista verenpainetautia, hänet on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon tilanteen tarkempaa selvitystä varten. Huonosti vasteinen potilas voidaan usein hoitaa perusterveydenhuollossa, mutta muutenkin kuin sekundaarisen verenpainetaudin osalta erikoissairaanhoidon konsultaatiosta saattaa olla hyötyä ja sitä kannattaa käyttää. Kohonnut verenpaine on Suomessa yleistä. Kansaneläkelaitoksen tilaston mukaan henkilöä sai vuonna 2002 erityiskorvausta kroonisen verenpainetaudin lääkitykseen. Keskimääräinen potilaskohtainen lääkekustannus oli 340 euroa vuodessa. Takalan ym. (2001) tutkimuksen mukaan vuonna 1996 nykyisen hoitotavoitteen alle 140/85 mmhg saavutti ainoastaan hieman yli 10 % lääkehoitoa saaneista verenpainepotilaista. Käypä hoito -suosituksen (Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä 2002) mukaan kohonneen verenpaineen hoito aloitetaan yhdellä lääkkeellä. Aloituslääke vaihdetaan toiseen ryhmään kuuluvaan lääkkeeseen, jos verenpaine ei alene ollenkaan. Jos verenpaine alenee mutta ei tavoitteeseen asti, aloituslääkkeeseen yhdistetään toinen lääke. Hankalissa tapauksissa saatetaan joutua käyttämään 4 5 lääkkeen yhdistelmää. Eurooppalainen (Guidelines Committee 2003) ja yhdysvaltalainen (Chobanian ym. 2003) hoitosuositus kehottavat aloittamaan kohonneen verenpaineen lääkehoidon suoraan kahden lääkkeen yhdistelmällä, jos lähtöarvo ylittää hoitotavoitteen 20/10 mmhg:llä. Noin 10 %:lla potilaista useammankaan lääkkeen yhdistelmä ei laske verenpainetta riittävästi, jolloin joudutaan miettimään, mikä saattaisi olla huonon vasteen syynä (taulukko 1). Tällaisen potilaan tullessa perusterveydenhuoltoon voidaan häntä tutkittaessa edetä seuraavassa järjestyksessä. Mittauksesta johtuvat syyt Liian lyhyt mansetti. Mietittäessä huonon hoitovasteen syitä kannattaa ensimmäiseksi katsoa potilaan käsivarren paksuus. Mansetin painepussin leveyden tulee olla vähintään 40 % ja pituuden vähintään 80 % olkavarren ympärysmitasta. Useimmissa avoterveydenhuollon mittauspisteissä käytettävät mansetit ovat riittävän suuria. Ainoastaan hyvin ylipainoiselle mansetti saattaa olla liian pieni. Tällaisen potilaan mit- Duodecim 2004;120:

2 Taulukko 1. Huonosti hoitoon reagoivan kohonneen verenpaineen syitä. Mittaamiseen liittyvät ongelmat Liian lyhyt mansetti Pseudohypertensio Valkotakkiverenpaine Huono hoitomyöntyvyys Elämäntapatekijät Liiallinen volyymikuormitus (natriumin saanti) Tupakointi Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä Liiallinen alkoholinkäyttö Lakritsin käyttö (huom. myös purutupakan käyttö) Sekundaarinen verenpainetauti Muut lääkkeet Tulehduskipulääkkeet Sympatomimeetit Kortikosteroidit Ehkäisypillerit Siklosporiini, takrolimuusi Huumeet (amfetamiini, kokaiini) Verenpaineen lisääntynyt reaktiivisuus tai vaihtelu Barorefleksin häiriö tausarvo saattaa korjaantua, kun käytetään riittävän suurta mansettia. Mansetin koko on huomioitava varsinkin sähköistä verenpainemittaria käytettäessä, koska siihen ei aina ole hankittu isoa mansettia. Pseudohypertensiossa mitattu verenpainearvo on suurempi kuin todellinen valtimonsisäinen paine. Ilmiön selittää potilaan olka- ja rannevaltimon seinämän ateroskleroosi ja kalkkiutuminen, jolloin mansetti ei paina valtimoa kokoon niin, että verenpaineen tavanomainen mittaus onnistuisi luotettavasti. Pseudohypertensiota pitää epäillä iäkkäillä potilailla, joilla mitataan toistuvasti suuria verenpainearvoja, mutta joilla ei siitä huolimatta todeta verenpaineen aiheuttamia elinmuutoksia tai joilla on matalaan verenpaineeseen liittyviä oireita. Oslerin merkkiä on pidetty osoituksena pseudohypertensiosta. Sillä tarkoitetaan olkavarsivaltimon sykkeen tuntumista edelleen, vaikka mansetin paine ylittää kuullun systolisen paineen. Oslerin merkki ei kuitenkaan ole luotettava, vaan se todetaan monella iäkkäällä henkilöllä, joiden verenpaine on normaali. Pseudohypertensiota on katsottu voitavan selvittää myös oskillometrisella mittauksella (tavanomainen sähköinen verenpainemittari) tai sormen päästä tehtävällä verenpaineen mittauksella, joiden antama arvo on pseudohypertensiossa lähempänä todellista valtimonsisäistä painetta. Pseudohypertension luotettava selvittäminen vaatii kuitenkin valtimonsisäistä verenpaineen mittausta, johon on ainoastaan harvoin mahdollisuus ja tarvetta. Pseudohypertension yleisyys on epäselvä. Pseudohypertensiotapauksissa voidaan tyytyä korkeampiin mansetilla mitattuihin verenpaineisiin ja tarvittaessa vähentää runsasta verenpainelääkitystä. Niin sanotun valkotakkiverenpaineen esiintyvyys on vaihdellut kriteerien mukaan eri tutkimuksissa välillä %. Erityisen runsaasti valkotakkiverenpainetta on todettu isoloituneesta verenpaineesta kärsivillä iäkkäillä henkilöillä. Sitä tulee epäillä, jos verenpaine on vastaanotolla korkea mutta potilas valittaa matalaan verenpaineeseen sopivia oireita tai kotimittaustulokset ovat pieniä. Valkotakkiverenpaineisen potilaan verenpaine ei laske, vaikka käytetään useaa lääkettä ainoastaan lääkityksen aiheuttamat haittavaikutukset lisääntyvät. Epäiltäessä valkotakkiverenpainetta potilaalle pitäisi joko tehdä verenpaineen 24 tunnin ambulatorinen mittaus tai lainata kotimittari. Verdecchian ym. (1996) tutkimuksen mukaan ne potilaat, joiden 24 tunnin mittauksen päiväaikainen keskiarvo on alle 130/80 mmhg, eivät tarvitse verenpainelääkitystä. Jos päiväkeskiarvo /80 86 mmhg, tapahtumariski on lähes yhtä suuri kuin niiden potilaiden, joilla on todellinen korkea verenpaine. Niitäkin potilaita, joille ei aloiteta lääkehoitoa, pitää seurata, koska useimmille heistä kehittyy seuraavien kymmenen vuoden aikana varsinainen verenpainetauti. Jos 24 tunnin mittausta tai kotimittausta ei ole perusterveydenhuollossa saatavissa, potilas voidaan sitä varten lähettää erikoissairaanhoitoon. 1584

3 Hoitomyöntyvyys YDINASIAT Tutkimusten mukaan noin % verenpainepotilaista ei käytä lääkitystä sovitusti, ja sama koskee liikunta- ja ruokavalio-ohjeita (Takala 1995, Kyngäs ja Lahdenperä 1999). Käytännössä hoitomyöntyvyyden tarkistaminen on vaikeaa. Beetasalpaajaa käytettäessä voidaan tarkastella sykevastetta, mutta sekään ei ole aina luotettava (metoprololin nopeat metaboloijat). Useimmiten huonosti hoitoon myöntyväisillä potilailla ei ole mukana vanhoja reseptejä, joten niiden tarkastelukaan ei auta. Huonoa hoitomyöntyvyyttä ennustavat tutkimusten mukaan potilaan nuori ikä, työssäkäynti, korkea diastolinen verenpaine ja ainoastaan yhden lääkkeen käyttäminen. Naisten hoitomyöntyvyys on useimmiten parempi kuin miesten. Huonon hoitomyöntyvyyden syyksi potilaat ovat kertoneet unohtamisen, lääkityksen haittavaikutukset ja kustannukset sekä epäsäännölliset elämäntavat. Myös puutteelliset tai epäselvät hoito-ohjeet huonontavat hoitomyöntyvyyttä. Jos epäilet huonoa hoitomyöntyvyyttä, kotimittarin lainaamisesta potilaalle saattaa olla hyötyä. Edmondsin ym. (1985) tutkimuksessa hoitomyöntyvyys parani huomattavasti, kun potilaat huomasivat kotimittauksissa verenpaineen olevan merkittävästi kohonnut. Tärkeää on kertoa potilaalle, mitä verenpaineen hoidolla tavoitellaan. Suuri osa potilaista kertoo, ettei heille ole kerrottu tavoitetasoa. Tällöin on muistettava, että potilas on vastaanotolla useimmiten niin jännittynyt, että hänelle jää mieleen ainoastaan noin viidesosa puhutuista asioista, joten asioiden toistaminen on tärkeää. Jos potilaan hoitomyöntyvyys on huono, erikoissairaanhoidon konsultaatiosta ei välttämättä ole hyötyä. Tärkeintä on potilaan hyvä suhde omaan lääkäriin. Joskus erikoissairaanhoidon konsultaatio saattaa parantaa hoitomyöntyvyyttä, jos potilas oivaltaa hypertension olevan vakava sairaus, josta useat lääkärit ovat hänen tapauksessaan huolissaan. Elämäntavat Runsas suolankäyttö heikentää useimpien verenpainelääkkeiden tehoa ja lisää elimistön nestemäärää (10 grammaa suolaa sitoo noin litran vettä). Jos tarvitaan objektiivista tietoa potilaan suolankäytöstä, voidaan mitata 24 tunnin aikana kerätystä virtsasta natrium. Vuorokausivirtsan natriummäärä 100 mmol vastaa noin kuuden gramman vuorokautista suolankäyttöä. Tavallinen ruokasuola voidaan korvata mineraalisuolalla, jolloin saadaan myös lisättyä ruokavalion kaliumpitoisuutta. Usein suolan käytön vähentäminen ei kuitenkaan onnistu riittävästi, jolloin kannattaa tarkistaa, että lääkityksessä on mukana diureetti (useimmiten hydroklooritiatsidi annoksin 12,5 25 mg/vrk). Ylipaino saattaa nostaa verenpainetta ja heikentää verenpainelääkityksen tehoa. Usein ylipainoon liittyy uniapnea, jonka yhteydessä esiintyy kohonnutta verenpainetta eri tutkimusten mukaan %:lla (Kantola ja Partinen 1991). Jos verenpaine on ollut pitkään kohonneena, laihdutus korjaa sen vain harvoin. Verenpaineesta saattaa kylläkin tulla helpommin hoidettava. Runsaankin pysyvän laihdutustuloksen jälkeen verenpaineen on osoitettu kohoavan uudelleen muutaman kuukauden kuluessa. Jos Noin joka kymmenennellä verenpainepotilaalla vaste hoitoon on huono. Tarkista, että lääkeyhdistelmät ovat järkeviä ja annokset on määritetty huolellisesti. Selvitä anamneesi hyvin ja tee huolellinen kliininen tutkimus. Muista mittaamiseen liittyvät ongelmat, huono hoitomyöntyvyys, huonot elämäntapatekijät, sekundaarinen verenpainetauti ja epäedullisesti vaikuttavat muut lääkkeet. Konsultoi tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. 1585

4 ylipainoon liittyy uniapnea, potilaalle tehdään unipolygrafiatutkimus. Sen tuloksen mukaan hoidetaan mahdollinen uniapnea, jolloin verenpaineesta saattaa tulla helpommin hoidettava. Uniapnean hoito ei kuitenkaan useimmiten kokonaan korjaa verenpainetta, vaan lisäksi tarvitaan myös verenpaineen lääkehoitoa. Runsas alkoholinkäyttö (yli kolme annosta päivässä) heikentää verenpainelääkityksen tehoa, minkä takia alkoholinkäytöstä tulee keskustella huonosti hoitoon reagoivan potilaan kanssa. Myös lakritsin syönti nostaa verenpainetta. Lakritsin glykyrritsiinipitoisuuden mukaan riittävä verenpainetta nostava määrä lakritsia on grammaa viikossa. Geneettisistä syistä ja erilaisen metabolian takia eri ihmiset näyttävät olevan eriasteisesti herkkiä lakritsille. Tyypillisiä piirteitä lakritsin aiheuttamalle korkealle verenpaineelle ovat plasman pieni kaliumpitoisuus ja alkaloosi. Myös aldosteronipitoisuus on pieni. On muistettava, että myös purutupakassa on glykyrritsiinihappoa. Tupakka sinänsä nostaa verenpainetta noin puolen tunnin ajaksi, mikä saattaa sotkea verenpainemittauksen tulosta. Ketjupolttajien verenpaine on jatkuvasti korkea. Sekundaarinen verenpainetauti Sekundaarinen verenpainetauti on aina pidettävä mielessä, jos hoitovastetta ei saavuteta. Peruslaboratoriokokeet on tehtävä viimeistään tässä vaiheessa, jos niitä jostain syystä ei ole tehty jo aiemmin. Suurentunut kreatiniiniarvo, hypokalemia ja virtsan poikkeava sedimenttilöydös saattavat viitata sekundaariseen verenpainetautiin. Sekundaarista verenpainetautia epäiltäessä potilas kannattaa lähettää erikoissairaanhoitoon, jossa voidaan tehdä tarvittavat lisätutkimukset (taulukot 2 ja 3). Sekundaarisen hypertension tavallisin syy on renovaskulaarinen, mikä on usein diagnostinen ongelma. Renaaliset syyt ovat enemmän hoidollisia kuin diagnostisia ongelmia. Hypokalemia ilman diureettihoitoa viittaa lähes aina sekundaariseen hypertensioon (hyperaldosteronismi, hyperreninismi, Liddlen tauti, lakritsin syönti). Taulukko 2. Milloin epäilen sekundaarista verenpainetautia? Nuori potilas (alle 30 vuotta) Verenpaineen äkillinen kohoaminen tai vaikeutunut verenpainetauti Systolinen verenpaine yli 220 mmhg tai diastolinen yli 120 mmhg Sopivat oireet tai löydökset Hoitotavoitetta ei saavuteta kolmella lääkkeellä Munuaisten vajaatoiminta Proteinuria tai hematuria Hypokalemia Iäkäs potilas Verenpaineen hoidosta on osoitettu olevan iäkkäille potilaille selvää hyötyä sekä diastolisen että varsinkin systolisen verenpaineen osalta ainakin 84 ikävuoteen asti. Sitä vanhemmilla verenpaineen hoito vähentää aivotapahtumia, mutta sillä ei ole vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen (Bulpitt ym. 2003). Verisuonen seinämien jäykkyyden takia vanhusten verenpaineen hoidon tavoitetta on usein vaikea saavuttaa. Ongelmaksi tulee verenpaineen lasku pystyyn noustessa ja muutkin lääkityksen aiheuttamat haittavaikutukset. On kuitenkin muistettava, että jo noin mmhg:n suuruinen alenema systolisessa ja noin 5 6 mmhg:n alenema diastolisessa verenpaineessa vähentävät aivotapahtumien riskiä lähes 40 % ja sepelvaltimotautitapahtumien riskiä noin 20 % (Collins ym. 1990). Siten osittaisestakin verenpaineen laskusta on hyötyä iäkkäälle. Muut lääkkeet Tulehduskipulääkkeiden käyttö saattaa viedä reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavien verenpainelääkkeiden tehon jopa kokonaan (Johnson ym. 1994). Usein potilaat jättävät tämän lääkeaineryhmän käytön mainitsematta, jos sitä ei muisteta erikseen kysyä. Tällaisessa tilanteessa joudutaan miettimään, tarvitseeko potilas anti-inflammatorista lääkettä vai olisiko mahdollista käyttää pelkkää kipulääkettä, jolla ei 1586

5 Taulukko 3. Sekundaarisen verenpainetaudin tutkiminen. Syy Renaalinen Renovaskulaarinen Primaarinen aldosteronismi Akromegalia Cushingin oireyhtymä Feokromosytooma Primaarinen hyperparatyreoosi Aivokasvain Aortan koarktaatio Uniapnea Monogeeninen verenpainetauti (esim. Liddlen tauti, glukokortikoidilla hoidettava mineralokortikoidismi) Perusdiagnostiikka Seerumin kreatiniini, virtsatutkimus, kaikukuvaus, biopsia? Munuaisvaltimoiden dopplerkaikukuvaus Munuaisverenkierron kaptopriilitehosteinen isotooppitutkimus Munuaisten magneettiangiografia Plasman kalium, natrium ja reniini, seerumin aldosteroni sekä vuorokausivirtsan kalium, natrium ja aldosferoni Ulkonäkö, kasvuhormoninmääritys kahden tunnin glukoosirasituksessa, seerumin insuliininkaltainen kasvutekijä I Ulkonäkö, 1 mg:n deksametasonikoe Oireet, vuorokausivirtsan metanefriinit ja normetanefriinit, seerumin kromograniini A Seerumin kalsiumin ja epäorgaanisen fosfaatin paastoarvot, parathormoni, plasman kloridi, vuorokausivirtsan kalsium Oireet, aivojen tietokonetomografia tai magneettikuvaus Verenpaineen mittaaminen molemmista käsistä ja jaloista, selästä kuuluva systolinen sivuääni, sydämen kaikukuvaus Unipolygrafia Tyypillinen elektrolyytti- (useimmiten hypokalemia) ja happo-emästasapaino herättää epäilyn Geneettinen testi, jos saatavissa ole vaikutusta verenpaineeseen. Myös uudemmat selektiiviset tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää verenpainelääkkeiden tehoa. Jos tulehduskipulääkkeen käyttö on välttämätöntä, verenpainelääkitykseen kannattaa yhdistää kalsiuminestäjä, jonka tehoon näillä kipulääkkeillä ei ole vaikutusta. Muita verenpainelääkkeitä tarvitaan useimmiten tavanomaista suurempia annoksia. Ehkäisypillerit saattavat nostaa verenpainetta. Niiden käytön lopettamisen jälkeen kannattaa odottaa noin puolen vuoden ajan verenpaineen normaalistumista. Myös joidenkin voimailulajien harrastajien käyttämät anaboliset steroidit nostavat verenpainetta. Huumeista varsinkin amfetamiinin ja kokaiinin kaltaiset aineet nostavat verenpainetta. Joissakin tapauksissa statiinilääkityksen lisääminen verenpainelääkitykseen saattaa parantaa yllättävästi verenpainehoidon tehoa. Vaikutus välittyy ilmeisesti endoteelin parantuneen toiminnan kautta. Suurissa aineistossa hyötyä ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan. Verenpainepotilaan lipidistatuksen hyvä hoito on muutenkin tärkeää (Sever ym. 2003). Baroreseptorin toimintahäiriö Baroreseptorin toimintahäiriö on harvinainen. Se liittyy useimmiten johonkin vammaan, kaulan alueen sädehoitoon, perinnölliseen paragangliooma-oireyhtymään tai degeneratiiviseen neurologiseen sairauteen. Baroreseptorin toimintahäiriölle on ominaista hyvin korkea verenpaine ja hyvin nopea syke sekä makuu- että pystyasennossa. Toisinaan kuitenkin potilas on hypotensiivinen ja hänen sykkeensä on hidas. Oireet ovat hyvin samanlaisia kuin feokromosytoomassa, ja hypertensiivisessä vaiheessa katekoliamiinipitoisuudet saattavat olla hyvinkin suuret. Diagnoosi voidaan tehdä autonomisen hermoston tutkimuspakettia käyttäen. Myös hyvä vaste lihaksensisäiseen klonidiiniin viittaa baroreseptorin toimintahäiriöön. 1587

6 Baroreseptorin toimintahäiriön pitkäaikaishoito on ongelmallista. Vaste klonidiinin on tavallisesti hyvä, mutta tarvittavat annokset saattavat olla suuria. Klonidiinin tilalla voidaan käyttää myös moksonidiinia. Joskus potilas tarvitsee hitaan sykkeen takia sydämentahdistimen. Lopuksi Noin joka kymmenes verenpainepotilas vastaa hoitoon huonosti. Hyvä ja tarkka anamneesi on silloin tärkeä, jotta voidaan selvittää potilaan ruokatottumukset, muiden lääkkeiden käyttö ja hoitomyöntyvyys. On tarkistettava, liittyykö verenpaineen mittaukseen ongelmia. Kotimittauksesta tai verenpaineen 24 tunnin seurannasta saattaa olla hyötyä. Jos potilaalla epäillään sekundaarista verenpainetautia, potilas on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon tilanteen tarkempaa selvitystä varten. Huono vasteinen potilas voidaan usein hoitaa perusterveydenhuollossa, mutta muutenkin kuin sekundaarisen verenpaineen osalta erikoissairaanhoidon konsultaatiosta saattaa olla hyötyä ja sitä kannattaa käyttää. Kirjallisuutta Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, ym. Results of the pilot study for the hypertension in the very elderly trial. J Hypertens 2003;21: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, ym. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003;289: Collins R, Peto R, MacMahon S, ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Lancet 1990;335: Edmonds D, Foerster E, Groth H, Greminger P, Siegenthaler W, Vetter W. Does self-measurement of blood pressure improve patient compliance in hypertension. J Hypertens Suppl 1985;3:S31 4. Guidelines Committee European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21: Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? Ann Intern Med 1994;121: Kantola I, Partinen M. Unihäiriöt ja sydän- ja verenkiertoelinsairaudet. Duodecim 1991;107: Kyngäs H, Lahdenperä T. Compliance of patients with hypertension and associated factors. J Adv Nurs 1999;29: Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial- Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361: Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonneen verenpaineen hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2002;118:3 26. Takala J. Miksi kohonneen verenpaineen hoito epäonnistuu. Suom Lääkäril 1995;95: Takala J, Kumpusalo E ja työryhmä. Verenpainepotilas terveyskekuksessa: hoidossa yhä parantamisen varaa. Suom Lääkäril 2001;56: Verdecchia P, Schillaci G, Boldrini F, ym. White coat hypertension. Lancet 1996;348: ILKKA KANTOLA, dosentti, erikoislääkäri ilkka.kantola@tyks.fi TYKS:n sisätautiklinikka Turku 1588