Sekundaarinen hypertensio = kohonneen verenpaineen syynä on elimistön oma vika

Transkriptio

1 Tuula Tikkanen Sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi Hypertension hoidon erityispätevyys (ESH) Helsinki Eksogeeninen hypertensio =verenpaineen nousun aiheuttajana on jokin ulkoinen aine Esim. suola, lakritsi, alkoholi, lääkkeet jne. Useimmiten jnkvrn mukana Sekundaarinen hypertensio = kohonneen verenpaineen syynä on elimistön oma vika Esim. munuaisperäinen hypertensio, primaarinen aldosteronismi, feokromosytooma jne. Harvinaisempia (5% hypertensiopotilaista) 1

2 Kollegan hoikalla tyttärellä verenpaine koholla Mitä opimme? Eksogeeniset hypertensiot syyt ovat tavallisia hypertension taustalla Tällä potilaalla suola, lakritsi, e-pillerit, ja Buranakin Selvittely pitää tehdä ensitapaamisella ja tekijät poistaa ennen tarkempia tutkimuksia ja hoitoa Sekundaariset syyt nuorillakin ovat harvinaisia Nuoret täytyy kuitenkin tutkia tarkoin 2

3 Ravinto- ja nautintoaineet runsas suolan käyttö alkoholi tupakka ja tupakkavalmisteet huumeet (amfetamiini, kokaiini, stimulantit) lakritsiuutetta sisältävät tuotteet Lääkkeet tulehduskipulääkkeet glukokortikoidit, mineralokortikoidit, anaboliset steroidit sympatomimeettejä sisältävät nuha-, yskän- ja allergialääkkeet jotkut psyykenlääkkeet (venlafaksiini) siklosporiini, takrolimuusi erytropoietiini e-pillerit Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! 5-toukok-14 3

4 Pienikin suolankäytön vähentäminen pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä! Suolan käytön vähentäminen 3 grammalla henkilöä kohti väestötasolla on yhtä tehokkaasta kuin tupakoinnin lopettaminen laihduttaminen kolesterolin alentaminen Hyöty koskettaa kaikkia henkilöitä On erittäin kustannustehokasta 5-toukok-14 Bibbins-Domingo et al. NEJM, Jan 20, 2010 Suola ja verenpaine Suolan (NaCl:n) käyttö keskimäärin 8-10 g/vrk Tavoite 5 g/vrk Suolarajoitus tehoaa 100 mmol:n eli 6 g:n vähennys -> RR laskee 9/5 mmhg vasemman kammion massa pienenee kardiovaskulaaritapahtumien vaara vähenee (BMJ 2007) Suolan käyttöä voidaan mitata du-natrium 100 mmol/vrk vastaa n. 6 g suolaa (NaCl:ia) Suolarajoitus osana lääkehoitoa tehostaa ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien vaikutusta tehostaa myös beetasalpaajien vaikutusta vähentää diureettilisän tarvetta 4

5 Vrk-virtsan natrium tulkinta du-na 100mmol = 5.8g NaCl du-na 150mmol = 8.7g NaCl Virhelähteitä Poikkeava syöminen Eräs nuori vesipaastosi keräysviikkona > du-na 0 Poikkeava liikunta Toinen ui 3 km (poikkeuksellisesti) > du-na 250mmol (kontr myöhemmin 100mmol) Koko vrk:n virtsamäärä ei tule talteen > Tutkimus tehdään normaaliruokavaliolla rauhallisen elon aikana Nuorilla suolankäyttö kannattaa tutkia Tulee helposti tutkituksi sekundaarisen hypertension seulontakokeiden yhteydessä I g NaCl = 0,4g natriumia, 1g natriumia = 2.5g NaCl Lakritsi ja verenpaine hypertensio hypokalemia natriumretentio pienetkin määrät riittävät - kynnys annosta ei luotettavasti määritelty osa ihmisistä herkkiä - verenpainevaikutus vaihtelee mekanismi täysin tunnettu - lakritsihappo estää munuaisissa kortisolin muuttumista inaktiiviseksi kortisoniksi - ylimääräinen aktiivinen kortisoli sitoutuu voimakkaasti mineralokortikoidireseptoreihin 5

6 Lakritsi Primaari aldosteronismi Lakritsi ja verenpaine (2) kaikki tummat karkit, purkat ja salmiakit; lisäksi lakritsiuutetta sisältävä tee, jotkut luontaistuotteet ja lääkkeenomaiset valmisteet ja jotkut alkoholijuomat sisältävät vaihtelevia määriä lakritsihappoa lakritsin käytön loputtua verenpainevaikutus kestää pitkään, jopa kuukausia Suositus * hypertensiopotilaan syytä välttää tummia makeisia ja lakritsiuutetta sisältäviä tuotteita 6

7 Miksi esh:n pkl:lle tulee usein lakritsihypertensiopotilaita? paljolti suomalainen ilmiö, laajasti käytetty karkki vanhemmissa hoitosuosituksissa ei mainintaa, vasta nyt verenpaineen Käypä Hoito päivityksessä 2009 sai tilaa vahvasti hoitohenkilökuntaankin juurtunut käsitys: vain suuret määrät merkityksellisiä lääkäreille ja hoitohenkilökunnalle osin tuntematon asia: pieni vaikuttava annos ja pitkä vaikutusaika vaikutusmekanismi on hiukan vaikea, selittäminen potilaalle hankalaa Alkoholi ja verenpaine jatkuvasti yli 2 annosta/vrk nostaa verenpainetta suurkuluttajilla alkoholi on tavallisin hypertension ja hoitoresistenssin syy viikonloppukännääjät - verenpaineen vrk-rekisteröinti ma>to 7

8 Alkoholi ja verenpaine (2) mekanismit - sympaattisen hermoston aktiviteetti nousee - kortisolieritys kasvaa - solukalvojen ominaisuudet muuttuvat - insuliiniresistenssi Alkoholi ja verenpaine (3) jos alkoholin suurkulutus loppuu, verenpaine laskee selvä yhteys todettu esim. aivohalvauksen ja alkoholin suurkulutuksen välillä suositus - alkoholin käytön kohtuullistaminen 1-2 annosta/pvä 8

9 Tupakka ja verenpaine yksi savuke nostaa akuutisti verenpainetta noin 7/4 mmhg yhden savukkeen vaikutus kestää noin 30 min toleranssia ei kehity sikarit, nuuska myös, mutta ei nikotiinilaastari tupakoinnin muut haitat - epäedulliset lipidivaikutukset - endoteelin toimintahäiriö - insuliiniresistenssi suurin yksittäinen kardiovaskulaarinen elintapariskitekijä suositus tupakoinnin lopettaminen Verenpaine nousee hiukan suurimmalla osalla naisista, jotka käyttävät estrogeenia sisältäviä e-pillereitä Tutkimukset tehty vanhoilla pillereillä Nykyiset matala-annoksiset yhdistelmäpillerit aiheuttavat vähemmän verenpaineen nousua Ns. minipillerit käytännössä turvallisimpia Verenpaineen nousu on yleensä lievä, palautuu lopetuksen jälkeen kolmessa kuukaudessa Maligni verenpaineen nousu myös mahdollinen 9

10 Mekanismi tuntematon Hemodynaamiset muutokset Neste- ja suolaretentio Muutokset RAA-järjestelmässä Muutokset insuliiniherkkyydessä Ei pillereitä Yli 35-vuotiaille tupakoitsijoille Ei tukostaipumus- ja riskipotilaille Ei verenpainepotilaille Migreenipotilaille varoen Mahdollisimman matala-annoksiset valmisteet RR-mittaus vähintään puolen vuoden välein Jos RR nousee -> lopetus Jos verenpaine ei normaalistu kolmessa kuukaudessa > verenpaineen tutkimus ja hoito Jos vaihtoehtoinen ehkäisymenetelmä ei sovi, poikkeustapauksissa verenpainelääkitys ja e-pillerit (rajatun ajan) 10

11 Verenpaineen nousu jopa 5-10 mmhg Mekanismi prostaglandiinien synteesin esto munuaisissa -> natriureesi heikkenee -> vasodilataatio heikkenee -> suola- ja nesteretentio Heikentävät verenpainelääkkeiden tehoa diureetit, beetasalpaajat, ACE:n estäjät, ATR-salpaajat ei kalsiumkanavan salpaajat Vanhukset herkkiä Monet psyykenlääkkeet vaikuttavat verenpaineeseen Ortostaattinen hypotensio Masennuslääkkeet ja verenpaine Trisykliset antidepressantit nostavat hiukan verenpainetta Uudet masennuslääkkkeet eivät yleensä vaikuta verenpaineeseen Venfalaksiini voi nostaa merkittävästi verenpainetta Yleensä hyvä vaihtaa toiseen valmisteeseen verenpainepotilaalla 11

12 Todettavissa oleva syy kohonneeseen verenpaineeseen Hypertensiosta noin 5 % ~ verenpainepotilaasta eli näitä osuu joka kliinikon vastaanotolle! 12

13 Epäily sekundaarisesta hypertensiosta Nuori potilas (kaikki <20 v., jos lääkehoito <30 v.) Sekundaariseen hypertensioon viittaavat oireet tai löydökset Systolinen verenpaine >220 mmhg tai diastolinen verenpaine >120 mmhg Äkkiä alkanut tai vaikeutunut hypertensio Kolmois- neloslääkityksellä ei hoitotavoitteessa Munuaisten vajaatoiminta, proteinuria tai hematuria Hypokalemia Sekundaarisen hypertension syyt Tavalliset Munuaissairaudet Renovaskulaarinen hypertensio Primaarinen aldosteronismi Harvinaiset Muut endokrinologiset syyt akromegalia Cushingin oireyhtymä feokromosytooma kilpirauhasen toimintahäiriöt primaarinen hyperparatyreoosi Muut syyt uniapnea aivokasvaimet aortan koarktaatio geneettiset syyt (mm. Liddlen oireyhtymä) 13

14 Sekundaarisen hypertension seulonta Munuaissairaudet: plv, S-kreat, munuaisten kaikututkimus Renovaskulaarinen hypertensio: munuaisten magneettiangiografia (doppler uä, CT-angiografia) Primaarinen hyperaldosteronismi: P-kalium, P-aldosteroni/ reniinisuhde Feokromosytooma: du-metanefriinit Muut endokrinologiset sairaudet - kilpirauhassairaudet: S-TSH - Hyperparatyreoosi: S-kalsium - Cushingin oireyhtymä: 1 mg:n dexametasonikoe Aortan koarktaatio: verenpaine ja pulssit käsistä ja jalasta Uniapnea: anamneesi, status, unirekisteröinti Sitoutumattomuus hoitoon - potilaasta johtuva - hoitoprosessista johtuva Verenpainetta nostavat ulkoiset tekijät - suola, lihominen, puutteellinen elintapahoito - lakritsi, alkoholi, tupakka, huumeet - verenpainetta kohottavat lääkkeet Lääkehoidon tehottomuus - riittämätön lääkeannos tai huono lääkeyhdistelmä - puutteellinen diureettihoito ja tilavuuskuormitus - yksilölliset erot lääkevasteissa - lääkeaineinteraktiot Mittausongelmat - valkotakkihypertensio, piilevä hypertensio - pseudohypertensio Sekundaarinen hypertensio Kohonnut verenpaine, Käypä Hoito -suositus, Duodecim, 2. päivitys