Resistenttien bakteerien seulontamenetelmät TYKSLABissa MRSA, VRE, ESBL ja muut moniresistentit sauvat Kaisu Rantakokko Jalava Labqualityn neuvottelukokous 12.11.2010
Moniresistenttien bakteerien seulontatutkimukset TYKSLABissa MRSA MRSAVi (4358) MRSASeVi (12584) MRSANhO (4981) VRE VREVi (1781) ResGNS ResGNSVi (11815) Infektionäytteistä eristettyjen kantojen seulonta poikkeavan resistenssin varalta
MRSA seulontanäytteet Mistä? nenä hk nielu perineum kainalot ja nivukset infektiofokukset: haavat, iholeesiot, kestokatetri (virtsa), trakeakanyylin juuri 2 näytekertaa (hk 1) Kenestä? Omassa piirissä altistuneet Ulkomailla v. 2005 jälkeen osastohoidossa tai toimenpiteessä olleet potilaat Uudellamaalla tai Pirkanmaalla v. 2005 jälkeen hoidetut potilaat Viimeisen vuoden aikana edellisissä työskennelleet henkilökunnan jäsenet (pttyö) MRSA- SeVipaketti
MRSA viljely 1. vrk 2. vrk Yön yli rikastus nenä, nielu, ka/ni, perineum puulataan; muut viljellään erikseen kantajien näytteet kaikki erikseen ChromID MRSA (tai MRSASelect) maljalle luetaan 1 ja 2 vrk viljelyn jälkeen Epäilyttävistä jatkot Pikakoagulaasi, SASelect+MRSAchrom, pv verimaljalle Vitek ID + herkkyydet (erityistilanteissa PCR)
MRSA jatkot Staf.-jatkot Vitek ID ja herkkyydet S. aureus; kefoksitiiniscreen ja/tai oxa R MRSA-screen PBP2 -agglutinaatio + Oksasilliini E-testi 64 >64 Alustava pos. vastaus Xpert-varmistus Varsinainen vastaus
GeneXpert (Cepheid) Xpert MRSA testit MRSA Screen MRSA/SA SSTI MRSA/SA Nasal MRSA/SA Blood Monistuskohteet scc spa, meca, scc spa, meca, scc spa, meca, scc
Xpert MRSA testit ja TYKSLABin MRSA kannat Evaluaatiossa testattiin 26 MRSA kantaa, joilla erilaiset PFGE ja/tai spa tyypit MRSA Screen ja MRSA/SA Nasal: kaikki posit. MRSA/SA SSTI: 2 kantaa neg (FIN 3B/t002 ja FIN 40/t002) Ero testien tulkinta algoritmissa: kaikissa testeissä näiden kantojen SCC liitoskohdalla korkea kynnyssykli Muuten yhden kannan kaikkien testien (spa/mec/scc) kynnyssyklit yleensä lähekkäin
Xpert MRSA Nasal kantojen varmistuksessa 12/2009 analysoitu 56 kantaa 35 MRSA 4 UKNeqas, 7 kl näytettä, 24 seulonnoista t223 (6), t172 (4), t002 (3), t108 (3), t548 (2), t688 (2) t008, t044, t067, t1302, t334, t557, t5755, 4 puuttuu 3 kantaa SCC neg: t688 (1/2), t172 (1/4), 1 tyypitys puuttuu 21 ei MRSA 1 LabQ, 5 kl näytettä, 15 seulonnoista 2 kantaa erikoisia tulokseltaan: spa/mec/scc 14.4/32.8/0 spa/mec/scc 14.8/31.1/37.1 Molemmat varmistettiin THL:ssä, ei MRSA
MRSA viljelyiden laadunvarmistus MRSA rikastusliemi Rikastuskyky: MRSA kontrollikannan 100 kertainen rikastus 1 vrk:ssa Selektiivisyys: Herkkä S. aureus kanta ei kasva 1 vrk:n rikastuksen jälkeen MRSA värimaljat MRSA kannat kasvavat oikean värisinä Herkkä S. aureus ja E. coli estyvät Muut reagenssit
GeneXpert evaluaatio, TYKSLAB Potilasnäytteet Viljely: turboliemi 1 vrk ChromID MRSA ( pikakoagulaasi, Vitek ID&AST, MRSAscreen, Evigene, AccuProbe) Copan eswab Valikoidut näytteet Xpert MRSA
GeneXpert MRSA evaluaatio, TYKSLAB a Uusittuna toinen näistä PCR pos b Uusittuna viljely pos
GeneXpert evaluaatio, TYKSLAB Viljelypositiivisia näytteitä 33/110 33.3% potilaita 12/48 25.0% (4 FIN 4, 7 FIN 10 ja 1 FIN 12) Herkkyys 30/33 90.9% Spesifisyys 77/78 98.7% PPV 31/32 96.9% NPV 77/80 96.25% Inhibitorisia 0 Potilaista 10/12 olisi löytynyt. Yksi potilas, jonka ainoa positiivinen näyte oli nielu, olisi jäänyt löytymättä. Yhden potilaan molemmat nenänäytteet olivat negat. Molemmat kannat spa t172.
MRSANhO MRSA kantajuuden nopeaan poissulkuun, kun vain MRSA altistus (ei VRE, ResGNS) paljon resursseja vaativa hoito (teho, leikkaus) Kaikki tikut tutkitaan erikseen lisäksi seulontaviljelyt x2 Tutkittu 12 potilaan näytteet Lähes kaikilla vähintään 1 tikku jouduttu uusimaan inhibition tai errorin takia (nielu, perineum, ka/ni) Yhdeltä ei nielutikusta saatu vastausta toistuvan inhibition takia Nielutikut laimennetaan ennen testausta, muut ennen uusintaa jos todetaan inhibitio
MRSANhO 10.11. nenä ja ka/ni: MRSA suspekti löydös Viljely Tarvetta luotettavalle MRSA-PCR:lle olisi, mutta työtä vielä paljon!
VRE-tapaukset VSSHP:ssä vuodesta 1997 alkaen 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83 64 4 6 1 1 1 0 1 1 0 1 0 2 1 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 YHT.
Rektum tai ulostetikku (x2) VRE viljely Veto VRE-maljalle mukana myös ekjatkoissa Vitek ID + AST Vanko E vana/vanb 3500 3000 2500 2000 1500 VREVi, kpl 1000 500 0 Loka Marras Joulu Tammi Helmi Maalis Huhti Touko Kesä Heinä Elo Syys 2009 2010
VRE VSSHP:ssa 2010 Indeksitapaus komplisoituneesta nilkkamurtumasta otetusta palasta, E. cloacae + VRE 1 kliininen vti (?), muut oireettomia Vakka Suomi, Somero E. faecium, van B, PFGE: VRE VIII (2008 broilereilla 5% VRE, vana)
ChromID VRE malja Evaluaatiossa 2009 gramnegatiivisia sauvoja kasvoi läpi, ei kuitenkaan testattaessa kliinisiä näytteitä Laimennettuina 10 VRE kannasta 2+2 kasvoi 1. pv, loput hitaammin 2. 3. pvnä tyypillisinä pesäkkeinä Käytännössä jnkv ongelmia Leuconostoc, Pediococcus ja Lactobacillus lajien kanssa
VRE viljelyn laaduntarkkailu Enterococcosel Rikastuskyky: 100 kertainen rikastus Selektio: herkkä E. faecalis kontrollikanta ei kasva ChromID VRE McF 0.5, 1:5000, 10 µl maljalle E. faecalis T 8863 kasvaa sinisinä ja E. faecium KY7664 violetteina pesäkkeinä, pesäkkeiden määrä vähintään 50% suklaamaljan pesäkkeistä. E. faecalis ATCC 29212 ja E.coli ATCC 25922 eivät kasva tai kasvavat värittöminä pesäkkeinä.
Resistentit gramnegatiiviset sauvat Enterobakteerit ESBL MIRE MDR: 3 R: CAZ, PTZ, karbapeneemit, fluorokinolonit,, aminoglykosidit P. aeruginosa TRPA 2/3 R: CAZ, PTZ, MEM A. baumannii 3/4 R: βlakt, aminoglykosidit, fluorokinolonit, tetrasykliinit Stenotr. maltophilia Trim sulfa R Kenestä? Suora sairaalasiirto ulkomailta Osastohoito tai toimenpide ulkomailla v. 2005 jälkeen Rektum tai uloste (sekä kainalo/nivunen) x 2 Viljellään ChromID ESBL Chromagar Orientation, jolla CAZ, MEM, TOB, SxT kiekot
ESBL värimaljojen vertailu ChromOri (BD) + kiekot ChromID ESBL (biomèrieux) Brilliance ESBL (Oxoid)
ESBL värimaljojen vertailu 11 12/2009 169 näytettä (79 potilaasta) ESBL löydokset Kaikkiaan ESBL entsyymiä tuottava E. coli kanta todettiin 17 näytteestä (10%) ja 15 potilaasta (19%). Chromagar orientation + kiekot: ESBL kantoja löytyi 8 näytteestä, 8 potilaasta (herkkyys per näyte 47%, per potilas 53%) ChromID ESBL: 17 näytteestä, 15 potilaasta (herkkyys 100%) Brilliance ESBL:16 näytteestä, 15 potilaasta (herkkyys per näyte 94%, per potilas 100%) Brilliance ESBL:llä ESBL kantojen tyypillinen väri kehittyi aina jo ensimmäisen vuorokauden aikana, ChromID ESBL:llä 30%:lla vasta toisena päivänä
ESBL värimaljojen vertailu, muu kasvu ChromID ESBL maljoista 1. päivän luvussa negatiivisia oli 138 (91% negatiivisina vastatuista) Jatkoja tehtiin 12 näytteestä Toisena päivänä 1 MDR Pae ja herkkyyksiltään tavallisia Pae Brilliance ESBL maljoista ensimmäisen päivän luvuissa negatiivisia oli 133 (88% negatiivisina vastatuista) Ensimmäisenä päivänä jatkoja tehtiin 17 näytteestä Toisena päivänä 1 MDR Pae ja herkkyyksiltään tavallisia Pae, 1 aeromonas Molemmilla maljoilla läpi kasvoi Herkkyyksiltään tavallisia pseudomonaksia Kromosomaalisia AmpC tuottajia Stenotrophomonas
ResGNS jatkot ESBL maljalta (tai chromolta pv:n kautta): Enterobakteerit: ID ja herkkyydet (Vitek/kiekot), ESBL varmistuskiekot tarv. Pseudomonas: Ps kiekko + kiekkoherkkyydet Muut: ID ja herkkyydet I/R tai Sambaan/Vitekiin asetetut hälytysrajat alittavat/ylittävät tulokset varmistetaan E testeillä Lopputulos usein negatiivinen (=ei poikkeavan resistentti)
Moniresistentit löydökset Mikrobi Määrä yht 2009 Määrä 2010 Seulonnoissa löytyneiden osuus MRSA 104 58 n. 75% VRE 1 64 (59 VS epidemiaa) >90% E. coli ESBL 196 206 <20% K. pneumoniae ESBL 12 5 Salmonella ESBL 0 1 P. aeruginosa 36 26 S. maltophilia 3 4
Kiitos!