Muistitiimi palveluiden toteuttajana ja kehittäjänä kokemuksia Lapista ja muualta Geriatri Pirkko Jäntti 19.2.2015 1
Muistisairaita on paljon Suomessa oli vuonna 2010 keskivaikea / vaikea muistisairaus noin 95 000 henkilöllä, lievempi 30 000-35 000 henkilöllä yli 120 000 henkilöä, joilla lievä älyllinen heikkeneminen diagnoosin saaneita tai tarvitsevia olisi noin 250 000, vuoden 2013 lopussa erityiskorvauksen muistilääkkeistä sai noin 66 000 muistisairasta (Kelan tilasto) työtä riittää! Vert 480 000 RR-potilasta, 290 000 DM-potilasta Vuosittain noin 13 000 henkilöä sairastuu muistisairauteen (36 joka päivä) Lapin jokaisen kunnan tulisi tietää laskennallinen muistisairaiden esiintyvyys kunnassa ja paljonko muistisairaita on diagnosoitu 2 2
Kustannuksista Muistisairaan hoito maksaa keskimäärin 24 000 28 000 euroa vuodessa Vuonna 2010 hoidon keskimääräiset kustannukset olivat (Kansallinen muistiohjelma 2012-2020): - kotihoidossa 19 000 euroa/henkilö, - laitoshoidossa 46 000 euroa/henkilö Noin 80 % kustannuksista tulee ympärivuorokautisesta hoidosta 3 3
Kustannuksista Alzheimerin taudin ylimääräiset kustannukset yhden potilaan elinaikana ovat 170 000-200 000 euroa, kustannukset lisääntyvät tilan vaikeutuessa (Muistisairaudet/Duodecim/2010) yhden MMSE -pisteen menetys 1000 euroa/vuosi yhden CDR -asteen vaikeutuminen noin 10 000 euroa/vuosi 4
Kustannuksista Kokonaiskustannukset omaishoito mukaan lukien arvio 1.5-2.5 miljardia euroa/vuosi (Muistisairaudet/Duodecim/2010) Kuopiossa tehdyt laskelmat arvioivat kustannusten olevan vuonna 2015 jopa 3.9 mrd (Raimo Sulkava) 7 % Suomen valtion 2015 budjetista 31 % STM:n budjetista 17 % kuntien sosiaali- ja terveystoimien käyttökustannuksista 2013 5
Muistisairaudet Muistisairaudet ovat ikääntyneillä henkilöillä tärkein yksittäinen syy toimintakyvyn heikkenemiseen, avuntarpeeseen ja laitoshoitoon Muistisairaan liikunnallisen kuntoutuksen tuloksellisuudesta on näyttöä Muistisairaan viriketoiminnan tuloksellisuudesta on näyttöä Muistitiimin toteuttamasta muistisairaan yksilöllisesti räätälöidystä hoidon järjestämisestä on näyttöä 6
Miksi muistisairaan palvelukokonaisuuden kehittäminen ja hallinta on tärkeää? Muistisairauksia voidaan ennaltaehkäistä; AT:n riskitekijöihin puuttumalla voidaan sairauden puhkeamista siirtää 5 vuodella. Sairauden ilmaantuvuus puolittuisi yhden sukupolven aikana (Kansallinen muistiohjelma 2012-2020). Varhainen taudinmääritys ja hoidon aloitus on keskeistä: Yksistään kohdennetun lääkehoidon tuoma nettohyöty voisi Suomessa olla yli 83 miljoonaa euroa vuosittain (Erkinjuntti, Viramo 2010/Muistisairaudet). Potilaiden seuranta on edellytys oikea-aikaisille toimille ja edellyttää moniammatillista, sektorirajat ylittävää toimintaa. Tavoitteena potilaan elämänlaadun parantaminen, tulevaisuuteen varautuminen ja laitoshoidon siirtäminen. 7 7
Miksi muistisairaan palvelukokonaisuuden kehittäminen ja hallinta on tärkeää? Inhimillinen lähtökohta; kaikilla muistisairailla tulisi olla mahdollisuus varhaiseen diagnoosiin, asianmukaiseen hoitoon ja kuntoutukseen - mahdollisuus asua pidempään omassa kodissaan! Kustannukset: On arvioitu, että kun kunta tai kuntayhtymä pystyy järjestämään muistioireisten kansalaisten ohjauksen, neuvonnan, tutkimukset, kuntoutuksen, palvelut ja hoidon asiakaslähtöisiin prosesseihin ja toimintatapoihin tukeutuen, sillä on mahdollisuudet selviytyä ikääntyvän väestön aiheuttamasta palvelujen tarpeen kasvusta kohtuullisin kustannuksin. 8
Muistisairaan hoitopolkuja Gerocenterin selvityksiä Käypä hoito suosituksen mukainen hoitopolku voidaan organisoida monilla eri tavoilla joko sosiaalipalveluiden ja/tai terveyspalveluiden alaisuudessa. Alkututkimukset tehdään muistihoitajan toimesta Jatkotutkimuksiin pääsy lähetteellä vs matala kynnys Muistipolilla tehdään vain diagnoosi vs seuranta Seuranta muistihoitajalla/muistikoordinaattorilla Kotihoidon asiakkaiden seuranta kotihoidossa Vakka-Suomessa muistikutsujärjestelmä osaksi sairauskertomusta. Seurannan toteutuminen voidaan varmistaa. 9
Uudenkaupungin yhteistoiminta-alueen terveyskeskus! Väestöpohja on noin 23 000! Uusikaupunki 15 800! Vehmaa 2 400! Pyhäranta 2 200! Taivassalo 1 700! Kustavi 900 Uusikaupunki on Suomen toiseksi nopeimmin ikääntyvä kunta 2 10
Kaija Virjonen (Toim), PS-Kustannus, 2013 Muistin ongelmat Toimiva palvelukokonaisuus ehkäisystä hoitoon 11 11
Muistisairaan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma Uudenkaupungin systeemi Tehdään kokonaisvaltainen suunnitelma asiakkaan hoidosta, palveluista ja kuntoutuksesta >> on näkyvä, suunnitelmallinen ja tavoitteellinen Tiimi: lääkäri, asiakkaan vastuuhoitaja, sosiaaliviraston vanhusvastuualueen sosiaalityöntekijä, fysioterapeutti Lähtötilanne: CERAD, Barthel, SPPB, IADL, paino, pituus Kaikkien tulee toimia tehdyn suunnitelman mukaisesti Muistisairaat mukaan kotitöihin Muistikutsujärjestelmän avulla seuranta Hyvän hoidon kriteeristö: Kaikki mukaan kehitystyöhön 12
Muistisairauksien ydinkohdat Muistisairauksien ennaltaehkäisy ja varhainen tunnistaminen Muistisairausdiagnoosin jälkeinen tuki ja seuranta Omaishoidon tukimuotojen kehittäminen Muistisairaan hoito ja kuntoutus Ympärivuotokautinen hoito ja saattohoito 13
Muistisairauden varhainen tunnistaminen Muistisairauksien varhainen tunnistaminen edellyttää valppautta kaikkialla sosiaali- ja terveydenhuollossa Epäily muistisairaudesta voi herätä joko muistivaikeuksien, toimintakyvyn heikkenemisen tai psykiatristen oireiden ilmaannuttua Ensivaiheen tutkimukseen kuuluu huolellinen esitietojen kerääminen Kun muistisairauden epäily on syntynyt, on henkilö ohjattava tarkempiin tutkimuksiin 14
Tilanteita, joissa tulee harkita muistitutkimuksia Potilaan tai läheisen esittämä muistihuoli Ongelmia asioiden hoidossa Ongelmia lääkityksen kanssa Epäily, ettei potilas ymmärrä ohjeita Lisääntynyt avun tarve ilman selkeää syytä Huono kuntoutuminen akuutista sairaudesta Vanhan ihmisen masennus, joka ei reagoi hoitoon Vanhan ihmisen ensipsykoosi Sairastettu delirium Outo käytös 15
Muistioire Muistihoitaja Muistilääkärin vo Muistioireisen tutkimusja hoitopolku Hankasalmi lyhennetty Tutkimukset Muistitiimi Lääkäri,muistihoitaja, muistikoordinaattori Linkki: PTH:n vuokaavio-khsuositus Muistisairausdg Työikäiset Epäselvä Depres sio Ei muistis Muistihoitajan ohjauskäynti Lääkesietokontrolli n 1 kk/muistihoitaja Lähete Ksks neurologian muistipkl Geriatria pkl Jatkohoito ja seuranta Depression KH+Muisti seurantad Seuranta Kontrolli 4-6 kk Muistikoordinaattori/ Lääkäri Jatko ½-1 v Muistikoordinaattori/ Lääkäri Muistisairaan/muistioireisen hoito ja seuranta EHYT HOITOKETJU 16
Geriatrille lähettämisen aiheet Monisairaat/monilääkityt Hankalat käytösoireet Depression erotusdiagnostiikka Ongelmalliset oikeustoimikelpoisuuden ja ajokyvyn arviot Korkeasti koulutetut ja harjaantuneet Lieväoireiset muistisairaus vai mikä? Epätyypilliset piirteet taudinkuvassa 17
Paikallinen muistipoliklinikka ja sen työryhmän tehtävät Muistitiimi: Lääkäri Muistihoitaja -toimii lääkärin työparina Muistikoordinaattori -toimii lääkärin työparina Fysioterapeutti Sosiaalityöntekijä Muistitiimin tehtävät (SLL Liite 10/2008) Diagnostinen selvittely ja yksilöllinen hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelmien teko Säännöllinen seuranta, omaisten tukeminen Käytösoireiden ennakointi, tunnistaminen ja hoito Konsultaatiokeskuksena toimiminen potilaille, omaisille, ammattilaisille Muistipotilaiden hoidon alueellinen kehittäminen yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa 18
Lääkärin tehtäviä (SLL Liite 10/2008) Diagnostiset selvittelyt Diagnoosin kertominen ja neuvonta Kohdennettu muistisairauden lääkehoito Tarvittavat lääkärinlausunnot, mm edunvalvonta Lähetteet (kuntoutus,apuvälineet, kotisairaanhoito, jaksohoito) Kokonaislääkityksen arvio Käytösoireiden lääkkeellinen hoito Konsultaatiot ammattilaisille 19
Muistihoitajan tehtäviä (SLL Liite 10/2008) -Toimintakyvyn arviointi (haastattelumittareiden avulla, mm.älyllinen toimintakyky, päivittäiset toiminnot, mieliala, muistisairauden aste) -Tukipalvelujen kartoitus -Toimia lääkärin työparina muistisairauksien tunnistamisessa, hoidossa ja seurannassa -Potilaan ja omaisen ohjaus ja neuvonta sekä tiedon jakaminen -Ensitietokurssin järjestämisvastuu -Dementiahoitotyön koulutus ja konsultaatiot ammattilaisille 20
Tarvittavat testit Haastattelu (potilas ja läheinen): Oirearvio: Muistikyselyt (läheinen ja potilas) Testit (kansalliset, yhtenäiset): CERAD (kognitiivinen tehtäväsarja) MMSE (edenneissä, kun CERAD ei enää toimi) Mielialakysely, GDS-15 ADCS-ADL-haastattelu IADL/PADL-toimintakykyarvio Verenpaineen mittaus (maaten/istuen, seisten) Paino, pituus, ravitsemustila, MNA Tilaus: Muistilabrat, Ekg 21
Muistikoordinaattorin tehtäviä (SLL Liite 10/2008) -Diagnoosin jälkeinen säännöllinen tilanteen seuranta ja yhteistyö potilaiden ja perheiden kanssa -Kokonaisvastuu kotona asumisen tukemisesta sairauden eri vaiheissa -Palveluiden kartoittaminen ja räätälöityjen tukitoimien koordinointi -Ongelmatilanteiden ennakointi, tunnistaminen ja ratkaisujen koordinointi -Dementiahoitotyön koulutus -Konsultaatiot ammattilaisille 22
Fysioterapeutin tehtäviä Vastaa asianmukaisten fysioterapeuttisten harjoitteiden toteutumisesta kuntoutujan sairauden/ongelman mukaan Ohjaa henkilökuntaa kuntaa potilaan liikkumisen ja päivittäisten isten toimintojen harjoittamisessa Arvioi ja järjestj rjestää potilaalle tarvittavat apuvälineet 23
Geriatrinen fysioterapia Neuvonta, ohjaus, kuunteleminen Sosiaalinen liikuntamalli ryhmänä Kuntopiiri Muistikuntoutus aivojumppa Musiikkiliikunta tanssi Nilkkojen liikkuvuus Tasapainoharjoittelu Kävelyharjoittelu Koordinaatio kehontuntemus Vartalon hallinta Vartalon ojennus ja kierto Alaraajojen voima Kivun hoito Fysikaaliset hoidot Kuntoutus Liikehoito Huimauskuntoutus Lempertin manööveri PRT progressive resistance training Lihasvoimaharjoittelu 2-5 vko 20-60 min. Liikerata/ voima Suomen Fysiogeriatria Oy, 2011 24
Sosiaalityöntekij ntekijän n tehtävi viä Huolehtii potilaan sosiaaliturvaetuuksien ja taloudellisen turvan toteutumisesta On tarvittaessa potilaan, läheisten l ja henkilökunnan kunnan käytettk ytettävissä sosiaaliturvaan ja juridiikkaan liittyvien asioiden selvittelyssä (esim- edunvalvonta) 25
Geriatrisen arvioinnin mahdollisuudet On vaikuttavaa kaikissa muistisairauden vaikeissa Muistin heikkenemistä tutkittaessa Onko syynä masennus, yksinäisyys, epäsopiva lääkehoito, aliravitsemus, liian matala verenpaine, huono kuulo, huono näkö, hoidettavat syyt muistilaboratoriokokeet Muistisairausdiagnoosin jälkeen Aloitetaan kohdennettu lääkehoito, arvioidaan toimintakyky, arvioidaan fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen kuntoutuksen tarve Jatkossa systemaattinen muistisairauden etenemisen ja avun tarpeen yksilöllinen arviointi ja räätälöity hoito 26
Muistikuntoutussuunnitelma Lempäälän malli Asiakkaan tilanteen mukaan käsitellään käynneillä näitä asioita ja kirjallinen suunnitelma mukaan Muistisairaus, lääkehoito ja sen toteutuminen Terveydentila (muiden sairauksien hoito, oma väestövastuupiiri) Ravitsemustilan arviointi (paino, BMI) Muistisairautta pahentavien tekijöiden huomiointi (puutostilat, sopimaton lääkitys, päihteet, masennus, lihasvoiman heikkous, sosiaaliset ongelmat) Käytösoireiden ennakointi (lääkkeetön hoito, lääkitys) Ohjaus ja neuvonta (vastaanotolla, puhelimitse) Ensitieto (vastaanotolla ja vuosittaisella kurssilla) Sopeutumisvalmennus (KELA alle 65-v.) 27
Muistikuntoutussuunnitelma Lempäälän malli Toimintakyky, kuntoutus (sosiaalisen aktiivisuuden tukeminen, fyysinen kuntoutus, muistikuntoutus): kotona, päivätoimintaryhmät, lyhytaikaispaikat (jaksohoito, intervallihoito) Ajokyvyn arviointi Tukipalvelut (KSH, kotiapu, ateriapalvelu, siivous, kuljetus) Apuvälineet ja kodin muutostyöt Etuudet (lääkekorv, eläkettä saavan hoito-, omaishoidon tuki) Edunvalvonta-asiat Tulevaisuuden suunnittelu (valtakirja, testamentti, hoitotahto) Omaisten tukeminen (kuuntelu,neuvonta, vertaistukiryhmät) Jatkoseuranta (yhteystiedot, ohjelmoitu kontrolli) 28
Kannattaako muistisairaita ihmisiä kuntouttaa? Kuva:Papunet 29
Muistikoordinaattori-toiminta perustuu moniammatilliseen yhteistyöhön Eloniemi-Sulkava, VTKL, JAGS 2009 Interventio: muistikoordinaattori + geriatri, vertaisryhmät, liikunnallinen kuntoutus, tietoillat, käytösoireryhmät Toimintaperiaatteet: ongelmanratkaisutaitojen tukeminen, voimavaralähtöisyys, ripeä reagointi kriisitilanteisiin, tulkkina toimiminen Laitostuminen, % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Hoitoryhmä Kontrolliryhmä merkitsevästi vähemmän sosiaali- ja terveyspalveluita vs kontrolliperheet (15588 vs. 23553 ). 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Aika, kuukautta 30
Maisa Toljamo ja Ellina Koponen, 2011 31
32
Mitä tutkimustulokset osoittivat? Kotona tapahtuva, yksilöllisesti räätälöity liikunnallinen kuntoutus hidastaa toiminnanvajeiden etenemistä lisäämättä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannuksia Ryhmässä tapahtuva kuntoutus säästi muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä ja kuluja Kumpikin kuntoutusmuoto vähensi kaatumisia Harjoittelulla myönteisiä vaikutuksia muistisairaan kognitioon, erityisesti toiminnanohjaukseen Luotiin uusi kustannus-vaikuttava malli muistisairaiden ja heidän omaistensa tukemiseen 33
Psykososiaalinen ryhmätoiminta ikäihmisten yksinäisyyden lievittäjänä Anu Jansson, Vanhustyön keskusliitto 2012 34
Yksinäisten ryhmätoiminnan tuloksia Suurempi osa hoitoryhmistä sai uusia ystäviä verrattuna vertailuryhmään 40 % ryhmistä jatkoi itsenäisesti kokoontumisiaan Suurempi osa hoitoryhmistä koki itsensä tarpeelliseksi (67 % vs. 50 %) Ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenivät Elämänlaatu parani Muistitoiminnot paranivat 35
100 95 90 Survival, % 85 80 Intervention Kuolleisuus väheni HR 0.39 (95%CI 0.15 0.98) 75 Control 70 65 60 0 6 12 18 24 30 36 2011/PR Time, months 36
Kokonaisvaltainen hoito on vaikuttavaa! AT RISKISSÄ ENNALTAEHKÄISY VARHAINEN AT PREDEMENTIA Diagnoosi Perusinformaatio Ensitieto Lääkitys, Terveydentilan optimointi Kuntoutusarvio - kognit kuntoutus? Vertaisryhmät Etuisuudet Muistikoordinaattori 30 28 26 24 LIEVÄ AT 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 Kuntoutussuunnitelma Sopeutumisvalmennus Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila Omaisten tukiryhmät, tukihenkilö Konkreettinen kotona asumista tukeva apu, Etuisuudet KESKI-VAIKEA AT Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila!! Omaisen terveydentila ja jaksaminen, tukihenkilö, Kriisiapu Kuntoutusarvio; toiminta-, taideterapia,liikunta, laitoskunt?? VAIKEA AT Kommunikaatiota ja liikuntaa edistävä kuntoutus 2 VUOSIA OMAISEN SAATTOHOITO (Kaisu Pitkälä 2012) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 37
Kiitos! Kuva: Hilavitkutin.com(www.dailymail.co.uk) 38