päihdealan erikoislehti 1/2008 Päihdehoito ja nuoruuden erityisyys Yhteisöllistä huumehoitoa Liettuassa Euroopassa kiinnostuttu kannabiksen käytön ehkäisystä ja hoidosta Kirjoituskilpailu keräsi arkipäivän kokemuksia köyhyydestä TERAPEUTTISESSA ALLIANSSISSA RAKENNETAAN HYVÄÄ HOITOA tiimi 1/2008 3 4/2007
sisältö 1/2008 3 4 8 12 15 16 19 20 20 21 22 24 25 26 27 28 Pääkirjoitus Teuvo Peltoniemi Terapeuttinen allianssi tuottaa tulosta hoidossa Jukka Oksanen Ottaako päihdehoito huomioon nuoruuden erityislaadun? Antti Weckroth Huumehoitoa liettualaisittain Tiia Ruokosalo Aamukahvilla Jukka Heinonen Kannabiksen käytön ehkäisy ja hoito kasvavan huomion kohteena Euroopassa Sanna Rönkä & Airi Partanen Väitöstutkimus: Huumeongelmaa yritetään ratkaista rikosoikeuden keinoin Järjestöt vetoavat varoitusmerkintöjen puolesta Subutex käytössä enää vain poikkeuksin Pääsyä korvaushoitoon helpotetaan Päihdepalveluja ei voi rakentaa mielenterveyspalvelujen varaan Roger Nordman "Tää ei ollut mun valinta" Arkipäivän kokemuksia köyhyydestä (kirja-arvio) Ari Saarto Kun avain on kateissa (kirja-arvio) Sisko Salo-Chydenius Holiday-kirjassa puretaan ja luodaan myyttiä (kirja-arvio) Pekka Pakarinen Paha aine sallittu, kevyempi kielletty (kirja-arvio) Pertti Hemánus Muisto isästä (kirja-arvio) Ingalill Österberg Lääkäripäivät 2008 Päihdealan erikoislehti Ilmestyy kuutena numerona Perustettu 1965 JULKAISIJA A-klinikkasäätiö TOIMITUS päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimitussihteeri Auli Saukkonen ulkoasu Kaija Savola TILAUKSET A-klinikkasäätiö Paasivuorenkatu 2 A, 00530 Helsinki puhelin (09)6220 290, telefax (09)175 276 www.a-klinikka.fi/tiimi/tilaus.html tilaukset@a-klinikka.fi Vuosikerta 25 euroa TOIMITUSNEUVOSTO tutkimusprofessori Marja Holmila toimittaja Ulla Järvi johtaja Katriina Pajupuro päätoimittaja Teuvo Peltoniemi toimittaja Timo Pihlajaniemi johtajapsykiatri Kari Pylkkänen (pj.) johtaja Matti Rohunen neuvotteleva virkamies Tapani Sarvanti päätoimittaja Seppo Simola erikoistutkija Tuukka Tammi koulutuspäällikkö Mailis Taskinen kehittämispäällikkö Leena Warsell A-KLINIKKASÄÄTIÖ toimitusjohtaja Lasse Murto henkilöstön kehittämisjohtaja Tuula Annala johtava ylilääkäri Pekka Heinälä viestintäjohtaja Teuvo Peltoniemi talousjohtaja Kari Pätynen kehittämisjohtaja Ari Saarto Hallitus hallintoylihoitaja Riitta Flinck ylijohtaja Matti Heikkilä YTM Aulikki Kananoja (pj.) apulaiskaupunginjohtaja Maija Kyttä toimialajohtaja Sakari Laari sosiaalityön johtaja Anna Liakka johtaja Jussi Merikallio kehittämispäällikkö Airi Partanen toimialajohtaja Erkki Torppa sosiaaliterapeutti Lasse Lehmusoksa (työntekijöiden edustaja) Tiimissä julkaistut kirjoitukset edustavat kirjoittajiensa, eivät välttämättä A-klinikkasäätiön kantaa. Tiimin kirjoitukset julkaistaan myös lehden internet-versiossa (www.a-klinikka.fi/tiimi) PAINOPAIKKA Forssan Kirjapaino Oy, Forssa ISSN 0358-6936 (painettu lehti) ISSN 1458-6800 (verkkolehti) Aikakauslehtien Liiton jäsenlehti Uutisia 29 KANNEN KUVA: Esko Männikkö/GORILLA 2 tiimi 1/2008
Teuvo Peltoniemi teuvo.peltoniemi@a-klinikka.fi P Ä Ä K I R J O I T U S Päihdemyrkytyskansakuntamme tiimi 1/2008 Suomalaiset myrkyttävät itsensä päihteillä huomattavasti useammin kuin eurooppalaiset keskimäärin. Päihdekuolemat ovat kasvussa. Alkoholimyrkytykseen kuolee lähes 500 ihmistä vuodessa, huumeisiin ja lääkeaineiden päihdekäyttöön lähes sata. Myös huumehoitolääke Subu tex erottuu kuolemantapaustilastoista yleisenä. Sen takaa paljastuu Suomelle tyypillinen seikka: sekakäyttö, tappava koktaili viinaa, lääkkeitä ja huumeita. Päihdemyrkytysten tausta on moninainen. On klubikäyttäjien gammakuolemia ja vuosia amfetamiinia jatkuvasti käyttäneiden tapauksia. Varsinkin huumemyrkytyskuolemista melkoinen osa on kokemattomil le nuorille tapahtuvia yliannostuksia. Alkoholitapauksissa on paljon alan miesten vankan ryypiskelyn seurauksia. Päihderiippuvaisen elämä ei ole ruusuista, ja monet myrkytyskuolemista ovat itsemurhia tai pitkällisen itsetuhoprosessin seurausilmiöitä, kuten onnettomuuksia ja rikoksia. Valtiovalta ja päihdehuolto ovat syystä asiasta huolissaan. Tehtävä ei ole helppo. On suuri määrä akuuttitilanteita, joista ammattilaisten olisi saatava nopeasti tieto ja puututtava välittömästi, mikä ei useinkaan toteudu. Viivytys saattaa johtua poliisin tai lastensuojeluviranomaisten pelosta. Yleensä kyse on kuitenkin siitä, että päihteitä käytetään yksin tai sellaisessa seurassa, jolla ei ole kykyä tai halua etsiä välitöntä apua. 112 ei nouse mieleen, ja aamulla herätään ruumiin vierestä eikä muisteta mitään. Päihdemyrkytysten vähentäminen vaatii monenlaisia toimia. Pääpainon pitäisi olla sekakäytössä. Huomion kohteeksi olisi huumeiden lisäksi otettava alkoholi ja laillisten lääkkeiden käyttö. Päihdetilanteen tarkempi monitorointi, ammattilaistiedon jakamisen parantaminen, mobiilihoitoyksiköiden ja yleensä kenttätyön lisääminen ovat varmasti tarpeen, samoin ammattilaisten jatkokoulutuksen kehittäminen. Varhaisvaroitusjärjestelmiä kehitetään mm. Psychonaut-EU-projektissa seulomaan muutostrendejä internetin avulla. Tietoa tulisi jakaa huumeiden ominaisuuksista, sivuvaikutusten diagnosoinnista ja pika-apuohjeista. Tä mä koskee varsinkin päihteiden yhteisvaikutuksia sekä hoito- ja tukimuotoja aina puhelinnumeroita ja aukioloaikoja myöten. Jatkossa joudutaan arvioimaan myös käyttäjille suunnattua pilleritestausta. Eikä tiedontar ve koske vain päihteitä, vaan päihdeongelmaisen elämään liittyviä asunto-, toimeentulo- ja muita elämisen perusasioita. Pitkäaikaisen ennaltaehkäisyn ja yleiseen päihdetilanteeseen vaikuttamisen lisäksi suurimmat mahdollisuudet kohdistuvat käyttäjien lisäksi omaisiin, läheisiin ja käyttäjäyhteisöihin. Vertaisryhmät ovat oleellisia. Vinkit ovat kokeilleet hyvin tuloksin käyttäjien lumipalloryhmiä. Internet- ja kännykkäpalvelut, kuten Päihdelinkki ja Vinkki, ovat osoittaneet hyödyllisyytensä tarjoamalla anonyymiä apua verkon ja puhelimen kautta. Festareita lukuun ottamatta akuuttitilanteissa auttaminen perustuu kanssaihmisten tekemiin yhteydenottoihin. Siksi riskitilanteiden tunnistamista olisi opetettava koko väestölle ja ilmoitusherkkyyttä alennettava. Tällöin myös median rooli nousee merkittäväksi. Tiedotusvälineillä on selvästi yleistymässä proaktiivinen rooli puuttua yhteiskunnallisiin epäkohtiin selvityksin ja ehdotuksin jo ennen viranomaisia. Siksi lopuksi vinkki vaikkapa Helsingin Sanomille ja tv-yhtiöille. Päihdemyrkytyskuolemien ennaltaehkäisy yleisön ilmoitusherkkyyden kasvattamisen avulla kohdistuisi asiaan, jota konkreettisempaa ja vaikutuksiltaan näkyvämpää päihdehaittaa ei ole.
T YÖNTEKIJÄN PERUSVALMIUDET JÄRKEVÄ AJATTELU (tieto- ja taitoperusta) kaija savola MYÖTÄTUNTO (arvoperusta) YSTÄVÄLLISYYS (viestintävalmiudet) JUKKA OKSANEN x jukka.oksanen@a-klinikka.fi Terapeuttinen allianssi tuottaa tulosta hoidossa Terapeuttinen allianssi tarkoittaa työntekijän ja asiakkaan liittoutumista asiakkaan auttamiseksi. Sillä, missä määrin allianssia on saatu rakennetuksi, on ratkaiseva merkitys hoidon tuloksellisuudelle. Vastuu allianssin rakentamisesta on työntekijällä. tiimi 1/2008
Terapeuttinen allianssi saa aikaan tunteen kumppanuudesta. Sosiaali- ja hoitotyön vuorovaikutusta voidaan tutkia eri suunnista. Perinteisesti on puhuttu asiakas- tai potilaslähtöisyydestä, kun on haluttu painottaa työntekijän tasavertaista suhtautumista avuntarvitsijaan. Sosiaalityön vuorovaikutuksen tutkimuksessa on käytetty myös käsitettä uusi asiantuntijuus. Uudelle asiantuntijuudelle on ominaista työntekijän ja asiakkaan kumppanuus, asiakkaan asiantuntijuuden arvostaminen, paikallisuus ja idea yhdessä tuotettavasta tiedosta. Se eroaa lähtökohdasta, jossa työntekijän tieto nähtiin asiakkaan tietoa arvokkaampana. Vuorovaikutuksen tutkimus tuo uuden asiantuntijuuden näkyväksi ja kiinnittää huomiota uudenlaiseen dialogiseen kohtaamiseen. Vuorovaikutuksella suuri vaikutus hoidon tulokseen Vuorovaikutusta voidaan lähestyä myös psykoterapian näkökulmasta. Silloin kyse on lähes samasta asiasta kuin vuorovaikutuksen tutkimuksessa, mutta lisäksi on mahdollisuus käyttää psykoterapian tutkimuksen käsitteitä ja tutkimusvälineitä. Niillä voidaan purkaa toimintaa osiin ja mitata yhteistyösuhteen laatua ja merkitystä. Psykoterapian tutkimusalalla on useita osa-alueita. Tutkimuskohteena ovat ensinnäkin terapeuttien taidot ja ominaisuudet. Tämän lisäksi tutkitaan potilasmuuttujia eli potilaiden tai asiakkaiden ongelmiin ja ominaisuuksiin liittyviä asioita. Tarkastelun kohteena ovat myös terapeuttiset toimenpiteet, kuten tulkinta tai terapeutin verbaaliset ilmaisumuodot. Neljäs tutkimusalue pyrkii jäsentämään terapeuttisen prosessin muuttujia. Siinä on keskeisenä terapeuttisen allianssin tutkimus, jossa terapeuttinen yhteistyösuhde kuvataan allianssimuuttujien avulla. Näitä muuttujia ovat keskusteluihin liittyvä käyttäytyminen ja tiedonkäsittely (tasks), terapian osapuolten välinen side (bonds) ja molempien hyväksymät tavoitteet (goals). Terapeuttiseen allianssiin liittyy myös hoitosuhteen mitattavuus. Yksinkertaisinta allianssin mittausta on se, että työntekijä hankkii asiakkaalta säännöllisesti palautetta hoitosuhteen laadusta. Terapeuttisen allianssin käsitteellä tarkoitetaan työntekijän ja asiakkaan liittoutumista asiakkaan tiimi 1/2008 auttamiseksi, hänen ongelmiensa helpottamiseksi ja ratkaisujen löytämiseksi. Se pitää sisällään työntekijän ja asiakkaan välisen positiivisen tunnesiteen ja merkitsee molemminpuolista uskoa, kunnioitusta ja huolenpitoa. Se saa aikaan tunteen kumppanuudesta. Psykoterapiatutkimuksessa nimitetään yhteisiksi tai yleisiksi tekijöiksi hoitomenetelmistä riippumattomia vuorovaikutukseen ja terapiatilanteeseen liittyviä osia. Näitä tekijöitä ovat yhteistyösuhteen (allianssin) sävy, terapeutin empaattisuus ja johdonmukaisuus sekä yhteisesti jaettu käsitys hoidon päämääristä. Yhteisten tekijöiden vaikutus hoidon tulokseen on suuri. Erään asiantuntijaraportin mukaan yhteisillä tekijöillä on 30 prosentin, terapiatekniikalla 15 prosentin, potilaan odotuksilla 15 prosentin ja hoidon ulkopuolisilla seikoilla 40 prosentin vaikutus terapian lopputulokseen. Vuorovaikutuksen viisi tasoa Terapeutin ja potilaan välisen vuorovaikutussuhteen tarkastelu voidaan laajentaa kaikkeen hoitotyöhön ja kaikkiin ammattiryhmiin, jotka kohtaavat apua tarvitsevia asiakkaita. Tässä artikkelissa käytetään rinnakkain käsitteitä terapeutti ja työntekijä, jolla halutaan viitata siihen, että päihdetyön monet ammattikunnat kuuluvat tämän tarkastelun piiriin. Olennaista on, että hyvän allianssin luominen toimii hoidon eduksi kaikilla työntekijöillä sekä yksilökeskusteluissa että ryhmätilanteissa ja koko hoitoyhteisön toiminnassa. Tutkimuksissa on tullut selväksi, että myös työntekijöiden taidot ja ominaisuudet vaikuttavat yhteistyösuhteen laatuun. Toimivan allianssin rakentaminen perustuu asiakaslähtöisyyteen, ihmisarvoon ja yhdenvertaisuuteen. Hyvä työntekijä pyrkii aitoon dialogisuuteen, jossa molemmilla osapuolilla on samanlainen mahdollisuus vaikuttaa. Aktiivinen työntekijä pyrkii myös tiedostamaan vuorovaikutukseen liittyviä ilmiöitä. Erään näkökulman mukaan vuorovaikutuksessa voidaan nähdä hierarkia, jossa on viisi astetta. Olen tarkastellut tätä ajatusta lähinnä koko hoitoyhteisön kohtaamisten kannalta. Alimmaisena asteena on työntekijän ja asiakkaan tilanteessa olo. He ovat samassa tilassa (huoneessa), mutta he eivät millään tavalla reagoi toisiinsa tai
pyri kontaktiin toistensa kanssa. Kumpikaan ei yritä saada tilannetta korjaantumaan, ja silloin terapeuttinen allianssi ei synny eikä rakennu. Seuraava aste on sosiaalinen vaikuttaminen, jossa molemmat sekä työntekijä että asiakas yrittävät tehdä jotain yhteyden löytämiseksi, mutta suhteessa on epäsymmetriaa. Kumppanuus voi tyrehtyä työntekijän liialliseen asiantuntijakeskeisyyteen. Myös liikaa painotettu asiakaskeskeisyys voi viedä yhteistyösuhteelta tasapainoa. Vuorovaikutushierarkian kolmas taso on pelin pelaaminen. Siinä sekä työntekijällä että asiakkaalla on yhteisiä intressejä, mutta kyseessä on kilpailutilanne eikä päämäärään pyritä yhdessä. Molemmat osapuolet ovat mukana pelin hengessä, jossa toinen ei usko toisen juttuihin ja toinen aikoo jatkaa entistä elämäntyyliään heti hoidon jälkeen. On mahdollista, että asiakas tietää jo hoitoon tullessaan pelaavansa peliä ja työntekijä tiedostaa tämän. Yhteisenä intressinä on kuitenkin hoitoajan sujuminen hyvin. Yhteistyötasolla työntekijällä ja asiakkaalla on yhteinen päämäärä ja he tekevät työnjaon sen saavuttamiseksi. Asetelma muistuttaa työpaikan järjestelyjä, joihin liittyy sopimuksia. Yhteistyössä joudutaan kontrolloimaan toista osapuolta, mutta pelin pelaaminen on loppunut. Luottamus on korkealla. Hoitosuhteessa toinen työskentelee itsensä kanssa ja toinen tarjoaa siihen tilaisuuden, mikäli sopimuksia noudatetaan. Yhteistoiminta on tämän hierarkiatarkastelun ylin ja tavoiteltavin taso. Sen mukainen toiminta luo kaikkein varmimmin hyvää terapeuttista allianssia ja saa hoitosuhteen tukemaan asiakasta. Tässä kontrolli on vähäistä ja lähes tarpeetonta ja molemmilla osapuolilla on sama päämäärä ja yhteinen tietoisuus päämäärästä. Työntekijän ja asiakkaan välillä ei ole arvojärjestyksiä, eikä asiakkaalla ole erityistä potilaan tai asiakkaan roolia. Asiakkaat kuvaavat tätä ymmärryksen tasoa kiintymisenä, ystävyytenä, luottamisena ja ymmärtämisenä. Työntekijällä on aikaa asiakkaalle, kun tämä haluaa keskustella ja suhde on vailla virallisuutta. Terapeuttinen allianssi rakentuu vaivattomasti. Näiden tasojen saavuttamiseen vaikuttavat monet seikat. Työpaikan tai hoitolaitoksen rakenteelliset ja resursseihin liittyvät järjestelyt voivat toisinaan kaataa mahdollisuudet saada hyvä yhteys asiakkaaseen. Lisäksi työntekijät saattavat pitää liiallista läheisyyttä asiakkaaseen epäammattimaisena. Menetelmät vaikuttavat hoidon tulokseen vähemmän kuin usein luullaan. Asiakkaatkin vaikuttavat asiaan niin, että aina ei päästä yhteydessä alinta tasoa pidemmälle. Työntekijällä on kuitenkin vastuu allianssin rakentamisesta ja olisi hyvä yrittää päästä vuorovaikutuksessa mahdollisimman korkealle tasolle. Työntekijän hyveet ja paheet Mikä on työntekijän toiminnassa tai ominaisuuksissa tärkeää, jotta allianssi ja vuorovaikutus rakentuisivat mahdollisimman hyväksi? Työntekijän hyveistä ja paheista voi laatia pitkän luettelon. Luotettavuus, hyväntahtoisuus ja myötätuntoisuus auttavat allianssin luomisessa ja ylläpitämisessä. Myönteistä on, jos työntekijä tuo suhteeseen luottamusta ja uskoa oman viitekehyksensä puitteissa. Myös terapeutin luottamus omaan kykyynsä auttaa asiakasta on tärkeä. Työntekijän tulee esittää asiakkaalle havainnollisesti ja pätevästi terapian periaatteet ja hänen tulee käyttäytyä varmasti. Asiakkaan täytyy lisäksi tuntea, että terapeutti osallistuu hoitotilanteeseen. Asiakkaan usko hoitosuhteeseen auttaa myös terapeuttia keskittymään paremmin ja saa hänen taitonsa esille. Kokemattomat terapeutit ovat kokeneiden kanssa yhtä hyviä luomaan allianssia, mutta kokeneet pystyvät paremmin ylläpitämään sitä. He huomaavat, milloin allianssi alkaa hiipua ja osaavat tehdä korjaavia toimenpiteitä. Myös menetelmien hallinta katsotaan hyväksi, sillä menetelmät antavat terapialle johdonmukaisuutta. Terapeuttien tulisi kuitenkin hallita useampia menetelmiä, että he pystyisivät suhtautumaan joustavasti erilaisiin tilanteisiin. Työskentelysuhde huononee, jos terapeutti on hyväksikäyttävä, kriittinen, moralistinen tai puolustautuva. Työntekijän lämmön, kunnioituksen ja luottamuksen puute, samoin kuin epävarmuus, jännittyneisyys ja väsymys vaikeuttavat allianssin muodostumista. Jos terapeutti noudattaa liian orjallisesti suuntauksensa tekniikkaa eikä jousta tilanteiden mukaan, tuloksena on etäinen hoitosuhde. Allianssin muodostaminen on vaikeaa myös silloin, jos terapeutti paljastaa asiakkaalle omia tunneristiriitojaan. Pinnalliset ja epärakentavat interventiot sekä sopimaton hiljaisuuden käyttö saavat asiakkaan loittonemaan terapeutistaan. Myös huono terapiatapahtuman suunnittelu ja ajan käyttö heikentää allianssia. Asiakas ilmaisee tyytymättömyytensä terapiasuhteeseen joko suoraan tai epäsuorasti, mutta hoidon keskeyttävät asiakkaat eivät useinkaan ilmoita etukäteen tyytymättömyyttään. tiimi 1/2008
Hyvän toiminnan perusperiaatteet Työntekijältä vaaditaan siis monipuolisia valmiuksia, jotta hän saisi luotua hyvän allianssin. Valmiudet olen jakanut kolmeen alueeseen. Ne ovat tietoja taitoperusta, arvoperusta ja viestintävalmiudet. Olen muodostanut näiden pohjalta käsitteet järkevä ajattelu, myötätunto ja ystävällisyys. Työntekijän hyvä toiminta rakentuu näiden perusperiaatteiden varaan. Järkevä ajattelu on työntekijän tieto- ja taitoperusta. Sen lähtökohta on asianmukaisessa koulutuksessa ja kokemuksessa, josta kertyneet tiedot ja taidot ovat sisäistyneet työntekijän ammattipersoonan osaksi. Siihen sisältyvät terapian tai hoidon sisältö ja menetelmien käyttö. Tärkeitä ovat myös työntekijän johdonmukaisuus, jämäkkyys, suhteellisuudentaju ja usko omaan terapiamenetelmään. Järkevä ajattelu on ammattitaidon kognitiivinen osuus. Sen hataruus vähentää työntekijän mahdollisuuksia luoda ja varsinkin säilyttää hyvä allianssi asiakkaan kanssa. Kokeneiden työntekijöiden paremmuus kokemattomiin nähden perustuu juuri hoidon jatkuessa tarvittaviin menetelmällisiin ja sisällöllisiin taitoihin. Tärkeä taito on ottaa välillä etäisyyttä voidakseen ajatella. Myötätunto nousee arvoperustasta, johon kuuluu työntekijän ihmiskäsitys ja eettinen pohdinta. Se on työntekijän henkilökohtainen kaikupohja, jonka avulla hän voi tuntea yhteistä ihmisyyttä asiakkaan kanssa. Myötätunto on ammatillisesti sekä empatiaa että sympatiaa. Empatia tarkoittaa toisen henkilön ymmärtämistä ja toisen asemaan asettumista. Sympatiakin on myötätuntoa, mutta siinä missä sympatia on kanssa tuntemista, empatia on toisen henkilön sisäistä ymmärtämistä. Molemmat myötätunnon elementit ovat tärkeitä. Ammatillinen myötätunto perustuu sen hyväksymiseen, että kaikilla ihmisillä on myötäsyntyinen halu olla onnellinen ja päästä eroon kärsimyksestä. Tämän vuoksi ihmistä, jota kohtaan tunnetaan myötätuntoa, ei tarvitse rakastaa tai hänen ei tarvitse olla läheinen. Ystävällisyys on viestintää, joka herättää hoidon kannalta rakentavia tuntemuksia. Se on lempeää käytöstä, joka toimii vuorovaikutuksen luonnonvoimana. Siihen kuuluvat hyvä kuuntelu ja kaikenlainen asiakkaan huomioonottaminen ja kunnioituksen osoittaminen. Tärkeitä ovat puheen sisällön lisäksi myös äänensävyt, eleet, ilmeet ja katseet. Työntekijän ystävällinen käytös on väliaine, jonka avulla menetelmä saadaan toimimaan ja myötätunto näkymään. Ystävällinen tervehtiminen aloittaa hoitosuhteen ja terapeuttinen allianssi alkaa rakentua toisen tiimi 1/2008 huomioonottamisen varaan. Se voi myös muuttaa asiakkaan negatiivista näkökulmaa ja suhtautumista hoitoon. Myös vaikeissa tilanteissa asiallinen ystävällisyys auttaa työntekijää saamaan tilanteen hallintaan. Menetelmät vaikuttavat hoidon tulokseen vähemmän kuin usein luullaan, eikä menetelmillä ole merkittävää keskinäistä eroa. Kuitenkaan hyvää ja kestävää terapiaa ei saada ylläpidettyä ilman menetelmällistä tieto- ja taitoperustaa. On syytä korostaa työntekijän pyrkimystä luoda hyvä terapeuttinen allianssi, sillä allianssi on ratkaiseva tekijä hoidon lopputuloksen kannalta. Allianssin rakentamisessa tärkeitä tekijöitä ovat työntekijän ominaisuudet ja valmiudet. Niitä voi jokainen kohdaltaan tutkia ja kehittää, ja toimintayksikkö voi luoda myös kollektiivisen katsauksen omiin vuorovaikutustapoihinsa. LÄHTEET: American Psychological Associationin vaikuttavuustutkimuksen asiantuntijaraportti (2002). Adam O. Horvath: The Therapeutic Relationship: From Transference to Alliance. Psychotherapy in Practice 2/2000. Adam O. Horvath: The Alliance. Psychotherapy 4/2001. Adam O. Horvath: The Alliance in Context: accomplishments, challenges and future directions. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 3/2006. Kirsi Juhila: Sosiaalityön vuorovaikutuksen tutkimus. Janus 2/2004. Mikael Leiman: Vaikuttavuustutkimuksen pulmallisuus psykoterapiassa. Duodecim 22/2004. Kaarina Mönkkönen: Kun kumpikaan ei tiedä. Yhteistoiminnallisuus ja dialogisuus auttamistarinoiden retoriikassa. Yhteiskuntapolitiikka 5/2001. Pekka Saarnio: Mikä tepsii psykoterapiassa? Kirja-arvostelu Bruce E. Wampoldin kirjasta The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Yhteiskuntapolitiikka 2/2001. Pekka Saarnio: Mitkä tekijät vaikuttavat terapiasuhteen keskeyttämiseen avopäihdehoidossa? Yhteiskuntapolitiikka 3/2001. Bruce E. Wampold: The Great Psychotherapy Debate. Models, methods and findings. Lawrence Erlbaum 2001. YTM Jukka Oksanen työskentelee sosiaaliterapeuttina Tampereen A-klinikkatoimen kuntoutumiskeskuksessa. Artikkeli perustuu hänen sosiaalityön pro gradu -tutkielmaansa Terapeuttinen allianssi sosiaaliterapeutin työn näkökulmasta. Tutkielma myös internetissä: tutkielmat. uta.fi/pdf/gradu01587.pdf
kaija savola Ottaako päihdehoito huomioon nuoruuden erityislaadun? 8 tiimi 1/2008
ANTTI WECKROTH x antti.weckroth@merimieskirkko.fi Kompetenssia paljon Vastuuttaminen Autoratiivisuus Kontrollia vähän Kontrollia paljon Välinpitämättömyys Suojelu/ paternalismi Kompetenssia vähän Liittyykö nuoruuteen erityislaatuisuutta, joka edellyttää päihdehoidolta erityisosaamista? Onko nuorten päihdehoitoon liittyvä hoidollinen vallankäyttö sellaista, että se palvelee hoidon hyväksyttyjä tavoitteita? Ottaako hoito huomioon nuoruusikään liittyvät erityispiirteet? Vallankäyttö liittyy kiinteästi hoitoinstituutioihin. Niille ominaisia ovat erilaiset liikkumista, yhteydenpitoa ja käyttäytymistä koskevat rajoitukset ja säännöt. Laajemmassa merkityksessä kaikki päihdehoito on vakiintuneet muodot saanutta yhteiskunnallista vallankäyttöä, jossa halutaan vaikuttaa yksilöiden itseään koskeviin uskomuksiin ja tuottaa näin toivotunlaista päihteidenkäytön säätelyä. Hoidolliset vapauden rajoitukset perustellaan aikuisten päihdehoidossa usein hoitoon tulevien oman motivaation avulla: hoitoon tulevat etsivät väliaikaista tukea omalle puutteelliselle itsekontrollilleen hoitoinstituution säännöistä. Vallankäytön tiimi 1/2008 tarkoituksenmukaisuuden näkökulmasta kysyn, missä määrin aikuisten hoitoon kehitetyt vallankäytön tekniikat ovat ylipäätään soveltuvia nuorten päihdehoidossa. Nuorelle ominaista aikuiselle hälyttävää Nuoruusikä erillisenä mielenkiinnon ja tutkimuksen kohteena on menettänyt merkitystään viime vuosina. Kognitiivisessa viitekehyksessä yksilön kehitystä kuvataan kiintymyssuhdeteorian avulla, jossa keskeistä ovat lapsuudessa opitut kiintymysmallit. Nämä minän ja muiden välisen vuorovaikutuksen laatua koskevat tulkintakehykset syntyvät lapsuu-
Missä määrin aikuisten hoitoon kehitetyt vallankäytön tekniikat ovat soveltuvia nuorten päihdehoidossa? dessa ja heijastuvat vuorovaikutuskäyttäytymiseen aikuisuudessa. Nuoruusikää ei kuitenkaan käsitellä erikseen. Myöskään kirjassa Kognitiivinen psykoterapia ei erikseen puhuta nuoruudesta. Kognitiiviseen viitekehykseen liittyvissä kirjoituksissa nuoruusikään liitetään mm. lapsuudesta irrottautuminen, yksilöllisen identiteetin syntyminen, arvovalintojen tekeminen, positiivisen minäkuvan ja omanarvontunteen rakentuminen sekä tunteiden säätelyn kehittyminen. Nuoruusiän omaa kehityspsykologiaa on käsitelty eniten psykoanalyyttisesta näkökulmasta. Siinä nuoruus ymmärretään persoonallisuuden uudelleenjärjestymisen ja uusien kehitystehtävien ajaksi, jonka jälkeen psyyke stabiloituu. Fyysinen murros heijastuu taantumana nuoren psykososiaaliseen kehitykseen esim. vaikeuttaen tunteiden tunnistamista. Nuoruusiän käyttäytymiseen liitetään luonteenomaisena monia muissa ikävaiheissa hälyttävinä pidettyjä piirteitä, kuten lyhytjänteisyys, itsekkyys, kypsymättömyys, mustavalkoisuus, askeettisuus, laumasieluisuus, ilmaisuvaikeudet ja epäsosiaalinen käytös. Psykoanalyyttista viitekehystä johdonmukaisesti seuraten on esimerkiksi turhaa odottaa nuorelta pitkäjänteisyyttä, koska nuori on lyhytjänteinen. Nuori uudelleen käsittelee lapsuuden traumoja dramatisoimalla ja tuottamalla konflikteja, joiden onnistuneeseen läpikäymiseen hän tarvitsee aikuisia. Samalla nuoruus voi olla ratkaiseva vaihe päihde- ja psykiatristen ongelmien puhkeamiselle, jos psykososiaalinen taantuma ei palaudukaan normaalina pidetyn kognitiivisen kehityksen tasolle. Autonomian riisumista lastensuojelun nimissä Nuoren tulevaisuuden suojelu hänen oman toimintansa seurauksilta on tavoitteena järkevä, jos nuoren toiminta nähdään nuoruusikään kuuluvana ja yleensä ohimenevänä. Tätä ajattelumallia kuvastaa myös lastensuojelulainsäädäntö ja nuoruusiän erillinen asema siinä. Laki suo mahdollisuuden nuoren ja tarvittaessa myös vanhempien autonomian riisumiselle nuoren kehityksen turvaamiseksi. Tämä voisi perustella laitoshoidon suurempaa roolia nuorten kohdalla aikuisiin verrattuna. Riskinä on julkisuusvetoisen rangaistusmentaliteetin yleistyminen, jossa suojelun kohteena ei ole enää itse nuori vaan enenevässä määrin nuoren ympäristö. Nuoriin liitetään helposti negatiivisia leimoja, joilla perustellaan kurinpitovaatimuksia. Voi myös kysyä, missä määrin laitosympäristö on tarkoituksenmukainen, kun pitäisi oppia sosiaalisia taitoja. Nuorten hoitoon on helppo liittää kasvatuksellisia tavoitteita, jolloin pyritään opettamaan pitkäjänteisyyttä, epäitsekkyyttä, sosiaalisia taitoja jne. Luontevuudestaan huolimatta nämä ovat osittain jännitteisiä varsinkin psykoanalyyttisen kehityspsykologian kanssa. Jos näiden taitojen puute on luonteenomaista varhaisnuoruudelle, hoidon ei tarvitse synnyttää niiden kehitystä vaan turvata yksilöllistä kasvua sen omassa aikataulussa. Säännöt ja niiden ylläpitämiseen liittyvä aikuisten ja nuorten välinen vuorovaikutus on helppo nähdä keskeisessä roolissa nuoren kehityksen turvaajana. Samalla joudutaan kuitenkin hyväksymään jatkuva sääntöjen rikkominen osaksi nuorten hoitoa eri tavalla kuin aikuisten kanssa. Nuorilta ei pidä odottaa sääntöjen kunnioittamista, jos nuoruudelle ominaista on niiden haastaminen. Sääntöjen ylläpitäminen jää korostetusti hoitohenkilökunnan harteille. Tarkoituksenmukaisten positiivista kehitystä vaarantamattomien sanktioiden kehittämisestä tulee haasteellinen tehtävä. Onko nuoren vastuuttaminen tarkoituksenmukaista? Nuoruusiän erityispiirteiden todesta ottaminen heittää kysymysmerkin aikuisten päihdehoidosta tutun motivoivan työskentelyn ylle. Nuoruuden suurena kehitystehtävänä nähdään oman identiteetin jäsentyminen, johon liittyy mm. kyky tunnistaa ja nimetä tunteita tai hyväksyä omakuvaan liittyviä ristiriitaisuuksia. Jos nuorella nämä kyvyt ovat vasta kehittymässä, onko yksilöä ja tämän itseymmärrystä vastuuttava työskentely tarkoituksenmukaista? Motivoivassa työskentelyssä keskeisenä ajatuksena on kasvattaa ristiriitaa omien tiedostettujen tavoitteiden ja oman havaitun toiminnan välillä, josta muutosmotivaation ajatellaan syntyvän. Kuinka realistista on painottaa näin vahvasti tiedostamista ja sanallistamista nuorten kohdalla? Onko ylipäätään järkevää odottaa muutokseen motivoitumista ihmiseltä, joka on vaikeuksissa päihteiden kanssa yhden elämänsä suurimman muutoksen keskellä? 10 tiimi 1/2008
Nuoriin liitetään helposti negatiivisia leimoja, joilla perustellaan kurinpitovaatimuksia. Vai onko kuva nuoruuden erityislaatuisuudesta ylikorostettu: suurista lapsista tulee normaaleissa tapauksissa mutkattomasti pieniä aikuisia? Miksi vallankäyttö houkuttaa? Mielenkiintoista on, että tässäkin pohdiskelussa vapauden rajoittamiseen, sääntöihin ja kuriin nojaavat menetelmät alkavat näyttää nuorten kohdalla houkuttelevilta vallankäytön tekniikoilta. Tilanne näyttää päinvastaiselta aikuisiin verrattuna. Olemme hyvin tottuneita olemaan esim. tiedotusvälineiden ja mainosten avulla toteutetun tuotannollisen ja manipuloivan vallankäytön kohteina. Samalla hermostumme herkästi, jos itse joudumme viranomaisten kontrolloivien ja rajoittavien toimenpiteiden kohteeksi esim. liikenteessä tai alkoholipolitiikassa. Kysymys kuuluu, miksi vallankäytön ohjaavat tekniikat näyttävät niin houkuttelevilta juuri nuorten kohdalla. Keskeinen kysymys taustalla liittyy autonomiaan ja itsemääräämisoikeuteen: missä määrin nuoria pidetään kykenevinä päättämään omasta hyvästään? Yleensä lapsia ei pidetä autonomisina toimijoina. Lasten vaikuttamismahdollisuudet pelkistyvät eri tapoihin kapinoida vallitsevaa lapsipolitiikkaa vastaan aikuisten katseilta salassa. Nuorten kohdalla kysymys tulee esiin esim. keskustelussa kotiintuloajoista. Siinä mielipiteitä on esitetty nuorten ja perheiden autonomisuuden puolesta ja vastaan. Sama jännite esiintyy myös kaikessa haittojen vähentämiseen keskittyvässä päihdetyössä: asiakkaat ymmärretään toisaalta täysivaltaisina hoitopalveluiden kuluttajina, mutta toisaalta heitä kohdellaan riippuvuutensa vuoksi vajaavaltaisina heitä itseään koskevassa päätöksenteossa. Vastuullinen ja avuton samaan aikaan Kuviossa tarkastellaan kompetenssin ja kontrollin välistä suhdetta ja sen vaikutusta hoidollisen vallankäytön tekniikoista syntyviin mielikuviin. Vallankäytön tekniikat koetaan ongelmattomiksi silloin, kun niihin liittyy vähän kontrollia ja henkilöllä ajatellaan olevan paljon kompetenssia omaa parastaan koskevissa kysymyksissä. Tällöin yksilön itseymmärrystä vastuuttavat tekniikat, kuten motivoiva haastattelu, näyttäytyvät houkuttelevina menetelminä aikuisten päihdehoidossa. Suhteellisen ongelmattomassa tilanteessa ollaan tiimi 1/2008 myös silloin, kun henkilöön liitetään vähän kompetenssia ja hoidolliseen vallankäyttöön liittyy paljon kontrollia. Tämä tilanne kuvastuu hyvin mm. lastensuojelussa, jossa lakiin on kirjattu suojeluvelvoite. Tällöin ollaan valmiita riisumaan lapsen ja perheen autonomiaa ja siirtämään vastuuta viranomaisille. Vähäinen kontrolli yhdistettynä vähäiseksi nähtyyn kompetenssiin mielletään helposti välinpitämättömyydeksi, joka lakitekstissä kuvastuu heitteillejätön käsitteessä. Nuorten kohtalona on elää tilanteessa, jossa heitä kohdellaan samanaikaisesti sekä vastuullisina ja kompetentteina että toisaalta edelleen avuttomina itseään koskevassa päätöksenteossa. Tämä houkuttelee ympäristöä turvautumaan kontrolloiviin toimenpiteisiin, jotka voivat yksilöstä itsestään tuntua enemmänkin autoritaarisilta kuin suojelevilta. Tilanne voi jatkuessaan muodostua hoidon kannalta hyvin ongelmalliseksi. Siksi hoidossa olisikin otettava selkeämmin kantaa nuoruuden erityislaatuisuuteen: missä mielessä nuoruus on erityislaatuista ja millaista erityisyyttä se näin edellyttäisi hoitomenetelmiltä ja niihin liittyvältä vallankäytöltä. Tilanne peräänkuuluttaa myös nuoruusikään pureutuvaa uutta hoitotutkimusta. KIRJALLISUUS: Erik H. Erikson: Lapsuus ja yhteiskunta. Gummerus 1982. Timo Harrikari: Lasten ja nuorten kotiintuloaikoja koskevat käytännöt Etelä-Suomen läänin alueen kunnissa. Julkaisuja 106, Etelä-Suomen lääninhallitus 2006. Kirsi Kallio: Lasten poliittisuus ja lapsuuden synty. Tampereen yliopisto 2006. Maaria Koivisto: Persoonallisuudeltaan epävakaa potilas hoitosuhteessa kognitiivisen psykoterapian ja kiintymyssuhdeteorian näkökulmia vuorovaikutuksen haasteisiin. Kognitiivisen psykoterapian verkkolehti 1/2004. Seppo Kähkönen, Irma Karila & Nils Holmberg (toim.): Kognitiivinen psykoterapia. Kustannus Oy Duodecim 2001. Tanja Martin: Kognitiivinen psykoterapia nuorten depression hoidossa. Kognitiivisen psykoterapian verkkolehti 2/2005. YTT Antti Weckroth työskentelee Belgian merimieskirkon johtajana ja on työskennellyt aiemmin koulutussuunnittelijana Järvenpään sosiaalisairaalassa. Kirjoitus pohjautuu hänen esitykseensä Päihdepäivillä 2007. 11
Huumehoitoa liettualaisittain Sertifikaatit hoitoyhteisön seinällä kertovat onnistumisista. Niitä myönnetään asiakkaille jälkeen onnistuneesta hoidosta. TEKSTI & KUVAT: TIIA RUOKOSALO tiia.ruokosalo@a-klinikka.fi Liettuan Aids-keskuksen alainen huumeidenkäyttäjien yhteisöhoitopaikka on toiminut vuodesta 1992. Se on yksi Liettuan viidestä valtion omistamasta huumehoitolaitoksesta. Hoito perustuu pääasiallisesti 12 askeleen ohjelmaan. Asiakkaat vastaavat paikan kaikista toiminnoista itse jopa uusien asiakkaiden valinnasta. Valtaosan on tuonut hoitoon opiaattien piikkikäyttö. luennoida tästä aiheesta kahdeksan tuntia putkeen, mutta ette ehkä jaksaisi -Voisin kuunnella, toteaa liettualaisen Drug users' social rehabilitation community -yhteisöhoitopaikan psykologi Kestutis Dragunevicius. Aihe on huumehoitojärjestelmä Liettuassa ja huumeidenkäyttäjien hoitoyhteisön esitteleminen. Päihdetyöntekijä Juha Mursula (vas.) ja psykologi Kestutis Dragunevicius yhteisön pihalla. 12 tiimi 1/2008
Huumeidenkäyttäjien luottamus viranomaisiin on yleensä heikko. Yhteisö sijaitsee noin 10 kilometrin päässä Vilnan keskustasta. Taksien on vaikea löytää paikalle. Talo on ränsistynyt ja pihalla vartioi koira. Ympäristö on muutoin hyvin kaunis. Naapurusto on selvästi hienostoaluetta upeine taloineen ja autoineen. Vastakohta on räikeä. Olimme täällä ensin, metsän keskellä. Sittemmin ympärille on rakentunut asuinalue. Konflikteilta naapureiden kanssa ei ole voinut täysin välttyä, Dragunevicius sanoo. Rakennus on kaksikerroksinen: alakerrassa on muutama asukashuone, työntekijöiden tilat ja keittiö sekä ryhmähuone. Katosta roikkuu vaatteita kuivumassa, eteisessä on pesukone. Talo on sokkeloinen, vanha ja monin paikoin remontin tarpeessa, mutta kaikesta huolimatta siisti ja kodikas. Asukkaidensa näköinen. Seinillä on valokuvia ja sertifikaatteja onnistumisista, kannustavina merkkeinä hoidon etenemisestä ja saavutetuista etapeista. Valtiollista ja yksityistä huumehoitoa Liettuan huumeongelma ollut kasvussa vuodesta 1990. Asukkaista 8,2 prosenttia kokeillut huumeita vähintään kerran. Kannabis on yleisimmin käytetty huume, mutta myös amfetamiini ja ekstaasi ovat yleisiä. Niitä kumpaakin on kokeillut tai käyttänyt noin prosentti väestöstä. Huumehoidossa noin 5 000 henkilöä, joista suurin osa on miehiä ja hoidossa opiaattiriippuvuuden takia. Laitoshoitoa Liettuassa huumeongelmaisille tarjoavat lähinnä valtuutetut yksityiset hoitolaitokset ja mielenterveyspalvelujen alaiset yksiköt. Avohoitoa tarjoavat muun muassa terveyskeskukset. Valtion rahoittamia laitoksia on vain muutamia ja tämä on yksi niistä. Drug users' social rehabilitation community on perustettu vuonna 1992. Huumeidenkäyttäjien yhteisö on Liettuan Aids-keskuksen alainen yksikkö. Aids-keskuksen tehtävänä on tavoittaa huumeidenkäyttäjiä, saada tietoa todellisesta huumetilanteesta ja auttaa huumeidenkäytön lopettamisessa. Aidskeskus ohjaa huumeidenkäyttäjiä hakemaan apua tilanteensa mukaisesti. Sen palveluihin kuuluvat yhteisöhoidon lisäksi terveysneuvonta, vieroitushoito ja metadonikorvaushoito. Istumme ryhmähuoneessa ja seuraamme liittyy muutamia talon asukkaita psykologin lisäksi. Aivan tavallisen näköisiksi nuorukaisiksi ei heitä voi kuvailla, eletty elämä näkyy kasvoista ja tatuoiduista käsivarsista. He vaikuttavat tyytyväisiltä. Yhteisön psykologi kertoo työskennelleensä yhteisössä jo kymmenen vuotta. Asiakkaiden luottamuksen voit- tiimi 1/2008 Päihdelinkin neuvontapalvelun ammattilaiset Maria Töyrylä (vas.) ja Eila Leikkonen (oik.) testaavat yhteisön kuntosalia. 13
Liettua tamiseen on kulunut pitkä aika. Huumeidenkäyttäjien luottamus viranomaisiin Liettuassa on yleensä kovin heikko. Huumepolitiikka on ollut pitkälti kontrolloivaa, joten kokemukset viranomaisista eivät ole hyviä. Vieläkin on vaikea löytää laadukasta psykologista apua ongelmiin. Fyysistä apua, lähinnä lääkkeellistä, löytyy melko hyvin, kertoo Dragunevicius. Hiv-positiivisilla etusija hoitoon Yhteisö on 12-paikkainen. Kolme paikkaa on varattu naisille. Hiv-positiivisilla hoidon tarpeessa olevilla huumeidenkäyttäjillä on etusija hoitopaikkaan. Hiv-positiivisia asiakkaita on kuitenkin käytännössä vain muutamia vuosittain. Ratkaisevaa on oma motivaatio hoitoon. Myös yhteisö osallistuu uuden tulokkaan valintaan. Yhteisöhoitoa edeltää aina 1 2 viikon vieroitushoito, eikä sinä aikana saa tapahtua retkahduksia. Hoito perustuu vapaaehtoisuuteen, mutta usein asiakkaat tulevat poliisin pelossa tai perheen toiveesta, naurahtaa Dragunevicius. Yli puolet asiakkaista keskeyttää hoidon. Hoitoon pääsee kuitenkin uudelleen, kun motivaatiota jälleen riittää. Yhteisön jäsenet ovat yleisimmin olleet heroiinin käyttäjiä ja valtaosa on käyttänyt huumeita pistämällä. Hoito-ohjelman neljä vaihetta Hoito lääkkeettömässä yhteisössä kestää 12 14 kuukautta. Pääasiallisesti käytetty metodi on daytoptyyppinen 12 askeleen hoito-ohjelma, jota sovelletaan jokaisen yhteisön jäsenen tarpeisiin. Muita käytettyjä metodeja ovat muun muassa kognitiivinen malli, motivoiva haastattelu ja vihanhallintaohjelmat sekä ryhmä- ja yksilöterapia. Kuntouttavan yhteisön rakenne perustuu tavallisen perhe-elämän periaatteille. Asukkaat huolehtivat ruuanlaittoa myöten kaikista toiminnoista itse. Karkeasti arvioiden noin 40 prosenttia käy läpi koko hoitojakson. Heistä noin puolet onnistuu rakentamaan huumeettoman elämän hoidon jälkeenkin, arvioi Dragunevicius. Yhteisöhoidossa on neljä vaihetta. Totutteluvaiheessa asiakas opettelee talon tavoille. Kontaktia yhteisön ulkopuolelle ei ole. Vaihe kestää edistymisestä riippuen 2 3 kuukautta. Hoidon toisessa vaiheessa asiakkaalla on lupa poistua lyhyiksi ajoiksi yhteisön ulkopuolelle ja tavata perhettä. 3,6 miljoonaa asukasta tasavalta pääkaupunki Vilna julistautunut itsenäiseksi 16.2.1918, ensimmäinen itsenäistynyt neuvostotasavalta vuonna 1990 EU:n jäsen vuodesta 2004 Hänelle osoitetaan enemmän luottamusta ja velvollisuuksia. Toisessa vaiheessa olevat asiakkaat huolehtivat yhteisön ruokataloudesta ja siisteydestä. Jokainen saa toimia keittiömestarina viikon ajan. Keittiömestari pitää yllä kuria kotitaloustöissä ja jakaa tehtävät. Vaihe kestää noin kolme kuukautta. Kolmannessa vaiheessa vapaus ja vastuu lisääntyvät: asiakkaat toimivat kukin vuorollaan yhteisön johtajana. Johtajan vastuulla on yhteisön kuri. Hän myös suunnittelee ja vastaa yhteisöpalaverien ja ryhmien toiminnasta. Yhteisössä ei juuri esiinny väkivaltaa, henkistä valtapeliä kyllä käydään ajoittain. Yhteisössä rakenne ja kuri ovat hyvin keskeisiä, painottaa Dragunevicius. Neljännessä ja viimeisessä vaiheessa, kun asiakas on ollut hoidossa noin vuoden, on aika suuntautua yhteisöstä ulkomaailmaan. Asunnon ja työpaikan tai koulutuksen hankkiminen ja päihteettömän elämän järjestäminen alkaa. Kurkistus yläkertaan Esitelmän jälkeen tutustumme vielä taloon tarkemmin. Yläkertaan johtaa kapea portaikko. Yläkerrassa sijaitsee muutama asukashuone, joissa kussakin on paikka 3 4 hengelle. Sänkyinä toimivat avattavat sohvat ja laverit. Yläkerrassa on myös asukkaiden ylpeys, itse rakennettu kuntosali. Rahaa vapaa-ajan toimintaan ei juuri ole, joten monet asiat tehdään alusta asti itse. Vierailu on pian ohi. On hienoa huomata, kuinka vähin resurssein saadaan aikaiseksi hyvää ja toimivaa. Pienten henkilökohtaisten rahalahjoitusten muodossa kiitämme mielenkiintoisesta vierailusta ja toivotamme hyvää jatkoa. Olisin voinut vielä luennoida teille vaikkapa Freudista, sanoo psykologi Dragunevicius. Ei epäilystä. Takseja joudumme odottamaan jälleen tovin. Lisätietoa Liettuan Aids-keskuksesta ja huumehoidosta yhteisössä: www.aids.lt, old.aids.lt/drucom.php YTM Tiia Ruokosalo työskentelee projektikoordinaattorina A-klinikkasäätiön keskustoimistossa. A-klinikkasäätiön Päihdelinkin neuvontapalvelussa työskentelevät ammattilaiset tekivät syyskuussa 2007 työ- ja opintomatkan Vilnaan tutustuen mm. huumehoitoyhteisöön. 14 tiimi 1/2008
JUKKA HEINONEN jukka.heinonen@takuu-saatio.fi H E I N O N E N AAMUKAHVILLA Vähän aikaa sitten aamukahviani piristi yleisönosaston suivaantunut kirjoittaja, joka purki tuntojaan joukkoliikenteestä. Hän kertoi olleensa vannoutunut julkisen liikenteen kannattaja ja paheksuneensa yksityisautoilua. Nyt mieli oli muuttunut. Hän oli kypsynyt moneen asiaan. Pysäkillä on tylsää seistä palelemassa ja haistelemassa tupakansavua. Bussissa on tukahduttavan kuumaa, penkit ovat epämukavat ja on ikävää istua kylkimyyryä tuntemattoman ihmisen vieressä. Joka bussissa on vähintään yksi kännykkäterroristi ja kaiken kruunuksi möykkäävää kaljapussiporukkaa, jopa metron aamuvuoroissa. Joskus kyydissä on peräti pultsari, jolloin koko ratikka haisee yököttävästi. Niinpä päätös jatkosta on selvä: niin kauan kun liikennelaitos ei pane pummeja kuriin ja huolehdi maksavien asiakkaiden viihtyvyydestä, kirjoittaja ajaa omalla autollaan maksoi mitä maksoi. Tekstiä ei voi leimata yksittäiseksi kiukunpurkaukseksi. Olen varma että kirjoittajalle löytyy paljon kannattajia. Kaataessani toista kupillista muistin elämää ymmärtäneen Charles Bukowskin säkeen: Jotkut ihmiset eivät koskaan sekoa. Kuinka hirvittävää heidän elämänsä täytyykään olla. tiimi 1/2008 On helppo osoittaa suvaitsemattomuuden ilmauksia monilla elämänalueilla: onko esimerkiksi ihan välttämätöntä karkottaa tupakoijia ulko-ovenpielien luuseriporukoiksi, vaikka tupakoinnin vaaroista ollaankin yksimielisiä? Eikös sen pitänyt mennä toisinpäin? Globalisoituva maailma lisää ymmärrystä erilaisuuksia kohtaan, ja tuloksena on kaikki variaatiot sulassa sovussa sietävä sateenkaariyhteiskunta? Erilaisuuksien sietokyky on kiistatta lisääntynyt. Agraarikulttuurin Suomeen ei voinut kuvitellakaan niitä moninaisia elämisen ja itsensä ilmaisemisen tapoja, joihin törmääminen ei herätä nyt julkisia intohimoja. Se on tarkoittanut monien vähemmistöjen elämisen ratkaisevaa helpottumista ja antanut valtaväestölle luvan erilaisten elämäntyylien omaksumiseen. Mutta onko se noin yksiselitteistä? Aamutokkuraisessa päässäni aprikoin, että suvaitsevaisuus taitaa olla kuitenkin aika valikoitunutta. Me kerromme suvaitsevamme vaikka mitä, mutta hyväksyntä tapahtuu hyvin yleisellä tasolla, jossakin meidän arkielämämme ulottumattomissa. Arjessa me touhuamme edelleen vain omissa samanuskoisten porukoissamme ja näemme paljon vaivaa rakentaessamme meidät ja nuo muut erottavia rajoja. Kuulumme lukemattomiin minä ja mun kaverit -ryhmiin, mutta heti kun meidän pitäisi kurkata oman ryhmämme ulkopuolelle, muutumme yhtä suvaitsemattomiksi kuin kirjoittajakin. Vanhakantainen luokkataistelu on osin korvautunut modernilla luokittelutaistelulla. Yhtenäiskulttuurin murtumisen myötä erilaisten luokittelujen määrä on kasvanut räjähdysmäisesti. Luokittelukriteerit saattavat olla raudanlujia, mutta ne ilmaistaan niin verhottuina itsestäänselvyyksinä ettei niiden olemassaoloa oikein huomaa. Kulttuuriin on syntynyt myös political correctness -ilmapiiri, jossa todellisten ja usein varsin raadollisten arvonäkemysten esittämistä varotaan viimeiseen saakka. Niinpä kirjoittajan kaltaiset julkiset purskahdukset ovat harvinaisia. Totesin, että kahvi on lopussa ja että töihin pitää lähteä. Niinpä en ennättänyt edetä päihdehuollon puolelle. Pitäisiköhän itse kunkin aina välillä pohtia mihin ammattilaisena oikein asettaa omia rajojaan erilaisten asiakkaitten aidon kunnioittamisen ja hyväksynnän kohdalla? Saas nähdä, millaista porukkaa aamubussissa tänään on. Sosiologi Jukka Heinonen työskentelee projektipäällikkönä Takuu-Säätiössä. 15
SANNA RÖNKÄ & AIRI PARTANEN x etunimi.sukunimi@stakes.fi Päivittäin pöllyssä kaikki kunnossa? kysytään saksalaisella Drugcom-sivustolla. Kannabiksen käytön ehkäisy ja hoito kasvavan huomion kohteena Euroopassa Kannabiksen käyttö ja kannabikseen liittyvät interventiot ovat herättäneet viime vuosina lisääntyvää kiinnostusta Euroopassa. Kannabista koskeva tietopohja on ollut yllättävän heikko, vaikka kannabis on eniten käytetty huumausaine Euroopassa. Viime vuosina on nostettu esille huoli kannabiksen vaikuttavan aineen, tetrahydrokannabinolin eli THC:n, pitoisuuksien noususta kannabiskasveissa. Asiasta ei kuitenkaan ole selvää näyttöä. Kannabikseen liittyviä ongelmia ilmenee aiempaa enemmän Euroopassa. Ongelmien yleistyminen johtunee kannabiksen käytön yleistymisestä ja kannabiksen käytön aloitusiän aikaistumisesta, ei kannabiksen pitoisuuksien kasvusta. Kannabiksen käytön trendit vaihtelevia Euroopassa Kannabiksen käyttö lisääntyi 1990-luvulla monissa Euroopan maissa. Käytön kasvu jatkuu edelleen uusissa EU:n jäsenmaissa. Kannabiksen käytön kasvu on kuitenkin tasaantunut 2000-luvulla monissa niistä maista, joissa sen käyttö kasvoi edellisellä vuosikymmenellä. Euroopassa melkein joka neljännen aikuisen arvioidaan joskus kokeilleen kannabista. Suomessa vastaava osuus aikuisista on edelleen selvästi eurooppalaista keskiarvoa alhaisempi, 13 prosenttia. (taulukko 1) Huumehoitoon ensisijaisesti kannabiksen vuoksi hakeutuneiden osuus on monissa Euroopan maissa selvästi kasvanut. Tämän vuoksi kannabiksen käytön ehkäisyyn ja ongelmalliseen käyttöön on alettu kiinnittää aiempaa enemmän huomiota. Aktivoituneet ovat myös sellaiset maat, joissa on perinteisesti painotettu opiaattiriippuvaisten hoitojärjestelmän kehittämistä. Kannabiksen käytön kasvu on väestökyselyiden mukaan tasaantunut Suomessa 2000-luvulla. Parin viime vuoden aikana opiaattien vuoksi hoitoon hakeutuneiden osuus on Suomessa kasvanut ja kannabiksen vuoksi hoitoon hakeutuneiden osuus hieman vähentynyt (taulukko 2). Mitä kannabiksen käytöstä ja ongelmakäytöstä tiedetään? Kannabiksen käyttöä koskeva tutkimustieto on painottunut epidemiologiseen tutkimukseen. Yksityiskohtaisempaa tietoa kannabiksen käytöstä tai on- 16 tiimi 1/2008
gelmakäytöstä ja käytön eri vaiheissa vaikuttavista tekijöistä on yllättävän vähän. Tutkimusten mukaan kannabiksen käytön aloittamiseen liittyvät taustatekijät ovat erilaiset kuin ne tekijät, jotka saavat jatkamaan käyttöä tai lopettamaan sen. Kannabiksen käytön aloittamiseen vaikuttavia tekijöitä ovat sukupuoli, perhetausta, persoonallisuus, temperamentti ja varhaiset mielenterveysongelmat. Vaikka kannabiksen käyttö aiheuttaa vähän ongelmia useimmille käyttäjille, joillekin se muodostuu hyvin ongelmalliseksi. Ongelmakäyttöä esiintyy yhtä paljon nuorilla kuin vanhemmilla käyttäjillä, ja ongelmakäyttöön liittyy usein mielenterveysongelmia. Riippuvuutta tai ongelmakäyttöä ennustavat muun muassa aineiden saatavuus, matala itsetunto, alkoholin ongelmakäyttö, vanhempien mielenterveysongelmat, aiemmat mielenterveysongelmat ja vertaispaine. Kannabiksen käyttöä ehkäistään parhaiten antamalla koulutusta vanhemmille, lapsille ja koko perheelle yhdessä. Vuorovaikutteinen kouluopetus, joka perustuu vaikuttamiseen tai elämänhallintamalleihin, on myös huomattu vaikuttavaksi. Tiedotuskampanjat vaikuttavat kannabiksen käyttöön silloin, kun ne liitetään samanaikaisesti muihin menetelmiin. Alkoholin käytön aloitusiän myöhentymisen on todettu vähentävän kannabiksen käyttöä. Lisää tutkimusta tarvitaan paitsi kannabiksen ongelmakäytöstä ja käytön eri vaiheissa vaikuttavista tekijöistä, myös muun muassa kannabiksen säännöllisestä käytöstä, kannabismarkkinoista ja hoitoon hakeutuvien kannabiksen käyttäjien tarpeista ja profiileista. Euroopassa kehitetty useita jäsennettyjä hoito-ohjelmia Useissa Euroopan maissa on kehitetty ehkäisy- ja hoito-ohjelmia, jotka pohjautuvat ongelmanratkaisutaitoja kehittäviin ja tiedollisiin menetelmiin. Ohjelmilla on selkeä rakenne ja määrätty kesto. Saksalainen CANDIS-ohjelma on tarkoitettu vanhemmille kannabiksen käyttäjille, jotka haluavat pohtia käyttöään, vähentää sitä tai lopettaa käytön kokonaan. Asiakkaiden tilannetta arvioidaan monipuolisesti muun muassa M-CIDI- ja EuropASImenetelmillä. Tapaamisia on kymmenen. Seurantatutkimuksen mukaan kolmen kuukauden kuluttua hoidon päättämisestä puolet ohjelman käyneistä oli kokonaan käyttämättä kannabista, kolmannes oli vähentänyt ja lopuilla käyttö oli pysynyt ennallaan. Joillakin harvoilla käyttö oli lisääntynyt. Realize it on Saksassa ja Sveitsissä kehitetty ohjelma, joka on suunnattu 15 30-vuotiaille kannabiksen käyttäjille. Ohjelmaan sisältyy viisi tunnin TAULUKKO 1. Kannabista ainakin kerran elinaikanaan käyttäneet eräissä Euroopan maissa kansallisten väestökyselyjen mukaan, %-osuus 15 64-vuotiaista. Lähde: EMCDDA. Maa 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Alankomaat 19,5 22,6 Belgia 10,6 13,0 Englanti ja Wales 29,5 28,9 30,6 30,8 29,7 29,8 Espanja 24,5 29,0 28,6 Italia 21,9 22,4 29,3 Norja 15,3 16,2 Ranska 22,5 26,2 30,6 Ruotsi 12,5 13,8 11,9 Tanska 31,3 36,5 Tsekin tasavalta 21,1 20,6 Saksa 19,3 24,5 Slovakia 14,9 15,6 Suomi 9,9 12,8 12,9 tiimi 1/2008 17
sessiota ja yksi ryhmätapaaminen. Osallistujat pitävät kannabiksen kulutusta koskevaa päiväkirjaa. Sessioissa täsmennetään tavoitteita, käsitellään ristiriitatilanteita, pohditaan sopeutumisstrategioita ja kannabiksen käytön vähentämiseen saatavaa tukea. Ohjelmaan liittyvässä seurantatutkimuksessa todettiin, että kannabiksen käyttö oli vähentynyt. Monella osallistujalla oli mielenterveysongelmia, ja masennuksen todettiin vähentyneen ohjelman myötä. Belgia, Saksa, Ranska, Hollanti ja Sveitsi ovat käynnistäneet hoito- ja tutkimusohjelmakokeilu INCANTin (www.incant.eu). Ohjelmassa arvioidaan perheterapeuttista MDFT-menetelmää (Multidimensional Family Therapy). Lähtökohtana on, että nuorten huumeidenkäyttö nähdään osaksi laajempaa ongelmavyyhteä. Ohjelma pyrkii vaikuttamaan sekä nuoriin (asenteet, käyttäytyminen), vanhempiin (asenteet, vanhempien käytännöt) ja perheeseen (toiminta, vuorovaikutussuhteet) että laajemmin nuoren sosiaaliseen verkostoon (esim. opettajat). Itävallassa on toteutettu varhaisen puuttumisen Way Out -ohjelmaa nuorille, jotka ovat jääneet kiinni kannabiksen käytöstä koulussa tai poliisille. Ohjelma sisältää nuorille suunnattua neuvontaa sekä jäsennettyä hoitoa. Tapaamisissa käsiteltäviä aiheita ovat muun muassa sosiaalisten taitojen kehittäminen ja vertaisryhmän päihteidenkäyttö. Nuoret kehittävät henkilökohtaisen suunnitelman, joka tukee selviytymistä riskitilanteissa. Nuorten huumeiden käyttöä kontrolloidaan testein kaksi kertaa hoitojakson aikana, ja tuloksista annetaan tieto sosiaalityöntekijöille. Ohjelmasta tehdyssä arvioinnissa on todettu, että osallistujien asenteet ovat muuttuneet muun muassa riskitietoisuuden kohdalla, samoin käsitykset huumeidenkäytön haluttavuudesta ovat muuttuneet. Ongelmanratkaisukyvyt parantuivat hieman. Ryhmämuotoiseen hoitoon osallistuneista valtaosa ei enää hoidon lopussa käyttänyt aineita, kun taas yksilöhoidossa olleista runsas puolet ei käyttänyt aineita. Saksassa on kehitetty internetiin pohjautuva työmenetelmä Drugcom (www.drugcom.de). Websivuilta löytyy monipuolista tietoa eri huumausaineista, välineitä niiden käytön arviointiin sekä vuorovaikutteisia internetin kautta toimivia palveluja. Kannabiksen käytön varhaisdiagnostiseen testiin liittyy myös henkilökohtainen palaute sekä tarvittaessa ohjaus hoitoon. Yksi Drugcomin vuorovaikutteisista ohjelmista on Quit the shit -menetelmä paljon kannabista käyttäville nuorille ja aikuisille. Menetelmän tavoitteena on vähentää kannabiksen käyttöä. Tavoitteeseen pyritään 50 päivää kestävän jäsennetyn ja tavoitteellisen ohjelman avulla. Työmalli perustuu muutosmotivaation kehämalliin (Prochaska & DiClemente). Työskentelyssä hyödynnetään osallistujien pitämää päiväkirjaa, jonka pohjalta osallistujat saavat yksilöllistä palautetta. Ohjelmaan osallistuminen vaatii kirjautumista, ja se rakentuu henkilökohtaisiin netissä käytäviin keskusteluihin. Ohjelman lopussa arvioidaan, mikä muuttui ja mitkä keinot auttoivat muuttumaan. Alustavien tulosten mukaan ohjelmaan osallistuneiden käyttämä kannabiksen määrä ja käyttötiheys ovat vähentyneet. Ohjelmien seurantatutkimuksissa huomioitiin, että useat potilaat tarvitsivat strukturoidun hoitoohjelman lisäksi paljon yksilöllistä psykososiaalista tukea. Myös hoidon kokonaiskeston on tärkeä perustua yksilölliseen arviointiin. Hoito-ohjelmia ei pidä sivuuttaa Suomessakaan Kun verrataan eurooppalaista hoitojärjestelmän tämänhetkistä kehitystrendiä suomalaisen päihdehoitojärjestelmän tilanteeseen, suomalaista hoitojärjestelmää voi pitää edistyksellisenä. Suomalainen järjestelmä on ollut avoin eri päihteiden vuoksi ongelmia kokeville, myös kannabiksen vuoksi hoitoon hakeutuneille. Viime vuosina Suomessa vahvistuneen opiaattien käyttäjien hoitojärjestel- TAULUKKO 2. Ensisijainen huumehoitoon hakeutumiseen johtanut päihde. Lähde: Huumehoidon tietojärjestelmä, Stakes. Ensisijainen päihde 18 tiimi 1/2008 Vuosi (%) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Opiaatit 29 28 28 31 34 37 41 Stimulantit 28 26 28 28 26 22 21 Kannabis 17 20 18 16 15 14 14 Alkoholi+huume 18 19 20 19 18 19 17 Muut 8 7 5 6 6 7 8
Kannabiksen käytön aloittamiseen liittyvät taustatekijät ovat erilaiset kuin ne tekijät, jotka saavat jatkamaan käyttöä. män kehittämisen ei pidä syrjäyttää suomalaisen päihdehoitojärjestelmän avoimuutta eri päihteiden ongelmakäyttäjille. Nuorisoasemat ovat kehittäneet ja toteuttaneet sekä yksilö- että perhekeskeisiä työmuotoja ja eurooppalaisenkin kokemuksen valossa niin on hyvä jatkaa. Suomalaisen päihdehoitojärjestelmän erona tämänhetkiseen eurooppalaiseen suuntaukseen on, että Suomessa käytetään vähän strukturoituja hoito-ohjelmia. Päihdetyötä toteutetaan erilaisilla menetelmillä, joita sovelletaan asiakkaiden yksilöllisten tarpeiden mukaisesti. Moniammatillinen työ on päihdetyön vahva ja edelleen tärkeä lähtökohta. Kuitenkin Suomessa on tarkoituksenmukaista soveltaa myös strukturoituja hoito-ohjelmia. Osa asiakkaista voi hyötyä merkittävästi tämäntyyppisestä tavoitteellisesta mutta rajatusta työskentelystä. LÄHTEET: Anneke Bühler & Christoph Kröger: Expertise zur Prävention des Substanzmissbrauchs. Forschung und Praxis der Gesundheitsförderung Band 29. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln 2006. Cannabis Report. A joint international effort at the inititative of the Ministers of Public Health of Belgium, France, Germany, The Netherlands, Switzerland. Technical Report of the International Scientific Conference 25.2.2002. Vuosiraportti 2007: Huumeongelma Euroopassa. EMCD- DA, www.emcdda.europa.eu Airi Partanen työskentelee kehittämispäällikkönä Stakesin Päihdetyö-ryhmässä. Sanna Rönkä työskentelee erikoissuunnittelijana Stakesin päihdetilastoissa ja toimii Suomen yhteyshenkilönä EMCDDA:n Reitox-huumetietoverkostossa. Kirjoittajat osallistuivat EU:n huumausaineiden seurantakeskuksen (EMCDDA) järjestämään kannabisseminaariin "Reitox academy on cannabis prevention and treatment" 29. 30.3.2007 Berliinissä. Laajempi matkaraportti: neuvoa-antavat.stakes.fi/fi/kehittaminen/ paihdehoito/hoitomuodot.htm tiimi 1/2008 Väitöstutkimus: aj s dk fl g h h - Huumeongelmaa yritetään ratkaista rikosoikeuden keinoin Huumeongelman ehkäisy on noussut viranomaistoiminnan keskiöön 1990-luvun puolivälin jälkeen. Resursseja on lisätty huumeidenvastaiseen toimintaan. Rikosoikeudellista kontrollia on vahvistettu monin tavoin, ja huumetorjunta on noussut poliisin ja tullin toimintastrategioiden kärkikohteeksi. Huumeongelman käsittely Suomessa poikkeaa muiden yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisupyrkimyksistä. Huumerikoksista tuomittujen on arvioitu joutuneen ankarien rangaistusten kohteeksi verrattuna muista rikoksista tuomittuihin. Huumeidenkäyttöön suhtaudutaan moralistisemmin ja kielteisemmin kuin muiden päihteiden käyttöön. Lisäksi huumausainekontrolli kohdistuu huonossa sosioekonomisessa asemassa oleviin henkilöihin. Kontrolli on myös valikoivaa ja tuottaa repressiivisia käytäntöjä. Näin huomauttaa Aarne Kinnunen Helsingin yliopistossa tarkastetussa sosiologian väitöskirjassaan, jossa käsitellään huumausainerikollisuutta ja sen kontrollia Suomessa. Kinnunen arvioi, että rikosoikeusjärjestelmän hyödyntäminen on edelleen suomalaisen huumepolitiikan voimakas elementti sosiaali- ja terveyspoliittisista painotuksista huolimatta. Kinnunen selvittää väitöstutkimuksessaan, että huumeongelma on osaltaan vaikuttanut kriminaalipoliittisen ajattelun muuttumiseen ankarammaksi Suomessa. Huumeongelmaa on käytetty perusteluna mm. poliisin pakkokeinojen laajentamiselle ja epätavanomaisten tutkintakeinojen käyttöönotolle. Samalla huumeidenkäyttäjiin on myös kohdistettu uusia hallinnollisia sääntelykeinoja, kuten työelämän huumetestit ja rikosrekisterimerkintöjen tarkistaminen työpaikkaa haettaessa. Aarne Kinnunen: Kriminaalipolitiikan paradoksi Tutkimuksia huumausainerikollisuudesta ja sen kontrollista Suomessa. Julkaisuja 233, Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos 2007. Myös internetissä: www.optula.om.fi/42120.htm 19
Järjestöt vetoavat varoitusmerkintöjen puolesta Alkoholipakkausten varoitustekstit on otettava käyttöön, vetoaa 17 alkoholihaittojen parissa työskentelevää järjestöä ja päihdepalvelujen tuottajaa. Varoitusmerkintöjen on tarkoitus tulla alkoholijuomapakkauksiin 1.1.2009. EU:n komissio lähetti 21.12.2007 Suomelle kirjeen, jonka mukaan kaavaillut varoitusmerkinnät ovat EU-normien vastaisia. Peruspalveluministeri Paula Risikko tiedotti 16.1. esittävänsä hallitukselle, että se antaisi eduskunnalle esityksen alkoholijuomien varoitusmerkinnöistä luopumisesta. Vaikka varoitusmerkintöjen tarkoitus on hyvä, merkintöjen tehokkuutta ei ole voitu osoittaa. Varoitukset eivät ole tutkimusten mukaan saaneet ihmisiä vähentämään juomistaan. Lisäksi merkintöjen kustannukset kohdistuvat väärin: suuret alkoholin valmistajat hyötyvät ja pienet kärsivät eniten, Risikko sanoo. Järjestöt huomauttavat, että EU:n sopimuksissa Suomelle on varattu oikeus tehdä tavaroiden vapaata liikkuvuutta ja vapaata kilpailua rajoittavia toimenpiteitä, jos se on välttämätöntä ja lievin mahdollinen keino esimerkiksi terveyden suojelemiseksi. Myös Suomen elintarvike- ja kuluttajansuojalaki edellyttää, että markkinoinnissa annetaan totuudenmukaiset ja riittävät tiedot tuotteesta. Komission ja peruspalveluministerin ehdotukset varoitusmerkintöjen muokkaamisesta tai poistamisesta heijastavat näkemystä, jonka mukaan alkoholi ei sinänsä ole terveydelle haitallinen tuote, vaan haittoja seuraa ainoastaan vaarallisesta tai haitallisesta alkoholinkäytöstä, sanotaan järjestöjen kannanotossa. Järjestöt vaativat lisäksi, että ne otetaan mukaan alkoholipoliittisia kysymyksiä käsiteltäessä. Ministeri Risikko onkin kutsumassa järjestöjä huhtikuussa pyöreän pöydän keskusteluun aiheena alkoholivalistuksen vaikuttavuuden kehittäminen. Subutex käytössä enää vain poikkeuksin Pääsyä korvaushoitoon helpotetaan s d f g h h j k l Opioidiriippuvaisten vieroitusja korvaushoitoa sääntelevä uusi asetus on tullut voimaan 1.2.2008. Uusi asetus 33/2008 kumoaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 289/2002. Uudella asetuksella hoitoja pyritään lisäämään vastaamaan tarvetta. Suomessa arvioidaan olevan 3 700 4 900 opiaattiriippuvaista, joista korvaushoidossa on noin tuhat. Elokuussa 2007 kymmenessä kaupungissa tehdyn selvityksen mukaan korvaushoidon saatavuus vaihtelee. Hoitotakuun edellyttämät hoitoonpääsyajat eivät toteudu, lähes jokaisessa kaupungissa jono oli kuukausia. Uudessa hoitoja säätelevässä asetuksessa painotetaan, että vaativat tapaukset hoidetaan erikoissairaanhoidossa ja muut perustasolla. Perustason toimintayksikköjen ei enää tarvitse tehdä hoidon aloituksesta ennakkoilmoitusta lääninhallitukselle. Hoitojen arviointia ja aloitusta painotetaan laitoshoidon sijasta polikliiniseen suuntaan. Uusi asetus mahdollistaa buprenorfiinia ja naloksonia sisältävän lääkkeen (kauppanimi Suboxone) toimittamisen apteekista potilaan allekirjoittaman apteekkisopimuksen perusteel- la. Vuonna 2007 myyntiluvan saaneen yhdistelmävalmisteen väärinkäyttömahdollisuus on pelkkää buprenorfiinia heikompi. Päätös lääkkeen luovutuspaikasta tehdään hoitopaikassa lääketieteellisin ja hoidollisin perustein. Pelkkää buprenorfiinia sisältävä Subutex-valmiste on vedetty pois myynnistä Suomessa. Sitä on voinut käyttää 7.12.2007 alkaen enää Lääkelaitoksen myöntämin erityisluvin henkilöille, joille naloksoni ei sovi. Buprenorfiinin päihdekäyttö suonensisäisesti on ollut Suomessa erittäin yleistä. 20 tiimi 1/2008