Alkuperäistutkimus tieteessä Maria Korpi LL, erikoistuva lääkäri Tiina Luukkaala FM, biostatistikko Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, tiedekeskus Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö Pirkko Jäntti dosentti, osastonylilääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Esa Jämsen LT, erikoistuva lääkäri Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Sirkka-Liisa Tuurihalme osastonhoitaja, vastuuyksikköjohtaja fysioterapiayksikkö Anneli Risku fysioterapeutti, fysioterapiayksikkö Kaisu Haanpää sairaanhoitaja Pekka Jokipii LL, ylilääkäri, toimintayksikköjohtaja ortopedian toimintayksikkö Maria Nuotio LT, ylilääkäri, toimintayksikköjohtaja maria.nuotio@netikka.fi Vertaisarvioitu VV Lonkkamurtumapotilaiden arviointi geriatrian poliklinikalla Lähtökohdat Vaikka lonkkamurtumapotilaalla on suurentunut riski kaatua uudestaan ja saada uusi lonkkamurtuma, toteutuvat kaatumisten ja uusien murtumien ehkäisy huonosti. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kaatumisten riskitekijöiden esiintyvyyttä ja mahdollisuutta vaikuttaa niihin geriatrian poliklinikalla toteutetussa lonkkamurtumapotilaiden kokonaisvaltaisessa arvioinnissa. Menetelmät Väestöpohjainen seuranta-aineisto käsitti 451 vähintään 65-vuotiasta lonkkamurtumapotilasta Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä. Potilaat kutsuttiin keskussairaalan geriatrian poliklinikalle kokonaisvaltaiseen arvioon 4 6 kuukauden kuluttua murtumasta. Ennen poliklinikkakäyntiä potilaat kävivät fysioterapeutin arviossa. Moniammatillinen tiimi laati potilaille arvioinnin pohjalta hoito- ja kuntoutussuunnitelman fysioterapiasuosituksineen. Tulokset Lonkkamurtumapotilaista 276 (76 %) osallistui geriatrian poliklinikan seurantakäynnille, ja heistä 241 (87 %) myös edeltävään fysioterapeutin tutkimukseen. Potilaiden iän mediaani oli 82 vuotta (vaihteluväli 65 96 vuotta), ja naisia heistä oli 76 %. Aikaa murtumasta seurantakäyntiin oli kulunut keskimäärin (mediaani) 5,3 kuukautta (vaihteluväli 4,0 17,7 kuukautta). Kaatumisten ja lonkkamurtumien riskitekijöistä mm. ortostaattinen hypotensio, monilääkitys, aliravitsemus tai sen vaara sekä heikentynyt toiminta- ja liikuntakyky olivat yleisiä. Kognitiivinen suoriutuminen oli heikentynyt MMSE-testin perusteella 75 %:lla testatuista (pistemäärä < 26/30), mutta vain 18 %:lla oli diagnosoitu muistisairaus tiedossa ennen murtumaa. Fysioterapeutin tutkimuksen perusteella 65 % tarvitsi lisäharjoitteita. Vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta oli GFR-mittauksella arvioituna 64 %:lla potilaista. Päätelmät Lonkkamurtumapotilaiden kokonaisvaltaisessa geriatrisessa arvioinnissa tunnistettiin monia kaatumisten riskitekijöitä, joihin oli mahdollista vaikuttaa. Samalla arviointi antoi mahdollisuuden kuntoutumisen tehostamiseen ja erityisesti diagnosoimattomia muistisairauksia sairastavien saattamiseen hoidon piiriin. Lonkkamurtuma on syystä pelätty ja usein kohtalokas tapahtuma iäkkäälle. Tuoreissa suomalaisissa tutkimuksissa lähes joka kolmas lonkkamurtumapotilas on kuollut vuoden kuluessa murtumasta (1,2,3). Lonkkamurtumiin liittyy myös merkittävää toimintakyvyn ja elämänlaadun heikkenemistä, avuntarpeen lisääntymistä sekä laitostumista (3,4,5,6). Potilaan ja hänen lähipiirinsä kokemien haittojen lisäksi lonkkamurtumiin liittyy paljon yhteiskunnan vastuulle tulevia kustannuksia (3,6,7). Koska ikääntyvä väestönosa kasvaa seuraavina vuosikymmeninä huomattavasti, ei lonkkamurtumien määrän odoteta vähenevän, vaikka lonkkamurtumien ikäryhmittäinen ilmaantuvuus Suomessa onkin pienenemässä (5). Lonkkamurtumien ehkäisemiseksi on Käypä hoito -suosituksen mukaan huolehdittava kaatumisten ehkäisyyn tähtäävistä toimenpiteistä sekä osteoporoosin hoidosta. Yli 90 % lonkkamurtumista tapahtuu kaatumisen seurauksena, joka on merkittävin yksittäinen murtumien riskitekijä iäkkäillä (5). Kaatumisen ehkäisyssä erityisen tehokkaita olleet ns. monitekijäiset interventiot, joissa puututaan samanaikaisesti useaan kaatumisen riskitekijään (5,6,8 15). 131
Alkuperäistutkimus Kirjallisuutta 1 Panula J, Pihlajamäki H, Mattila VM ym. Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older a population-based study. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:105. 2 Lönnroos E, Kautiainen H, Sund R ym. Utilization of inpatient care before and after hip fracture: a population-based study. Osteoporos Int 2009;20:879 86. 3 Nurmi I, Lüthje P, Narinen A, Tanninen S. Reisiluun yläosan murtumapotilaiden selviytyminen ja kokonaiskustannukset. Duodecim 2003;119:123 30. 4 Roth T, Kammerlander C, Gosch M, Luger TJ, Blauth M. Outcome in geriatric fracture patients and how it can be improved. Osteoporos Int 2010;21(Suppl 4):615 9. 5 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Lonkkamurtuma. Käypä hoito suositus (päivitetty 10.6.2011). www.kaypahoito.fi 6 Panel on prevention of falls in older persons, American Geriatrics Society and British Geriatric Society. Summary of the Updated Clinical Practice Guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2011;59:148 57. 7 THL. PERFECT Lonkkamurtuma. Hoitoketjujen toimivuus, vaikuttavuus ja kustannukset lonkkamurtumapotilailla (päivitetty 26.6.2008). www.thl.fi/ 8 Kannus P, Uusi-Rasi K, Palvanen M, Parkkari J. Non-pharmacological means to prevent fractures among older adults. Ann Med 2005;37:303 10. 9 Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348:42 9. 10 Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: It s always a trade-off. JAMA 2010;303:258 66. 11 Close JCT. Prevention of falls in older people. Disabil Rehabil 2005;27:1061 71. 12 Rubenstein LZ. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing 2006;35(S2):ii37 41. 13 Campbell AJ, Robertson MC. Rethinking individual and community fall prevention strategies: a metaregression comparing single and multifactorial interventions. Age Ageing 2007;36:656 62. 14 Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ ym. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004;328:680. 15 Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005;366:1885 93. 16 Lönnroos E, Kautiainen H, Karppi P, Hartikainen S, Kiviranta I, Sulkava R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int 2007;18:1279 85. Kerran lonkkamurtuman saaneilla on suurentunut vaara kaatua ja saada uusi lonkkamurtuma. Suomalaisessa aineistossa uuden lonkkamurtuman kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 5 % vuoden ja 8 % kahden vuoden kuluessa ensimmäisestä lonkkamurtumasta (16). Kaatumisten riskitekijöihin ei tutkimusten mukaan ole kiinnitetty riittävästi huomiota (17,18,19). Lonkkamurtumapotilaille ei yleisesti tarjota systemaattista seurantaa, jonka yhteydessä puututtaisiin kaatumisriskiin. Seinäjoen keskussairaalassa käynnistyi syksyllä 2007 lonkkamurtumapotilaiden hoidon ja kuntoutuksen kehittämishanke geriatrian, ortopedian ja fysiatrian toimintayksiköiden yhteistyönä (20). Seinäjoen mallissa jokaiselle 65 vuotta täyttäneelle lonkkamurtumapotilaalle tarjotaan mahdollisuus kokonaisvaltaiseen arviointiin geriatrian poliklinikalla noin 4 6 kuukautta murtuman jälkeen. Polikliiniseen arviointiin sisältyy kaatumisten riskitekijöiden kartoittaminen ja niihin puuttuminen kohdennetusti ja yksilöllisesti. Tässä artikkelissa kuvataan lonkkamurtumapotilaiden kaatumisten riskitekijöiden esiintyvyyttä ja mahdollisuutta vaikuttaa niihin geriatrian poliklinikkakäynnillä. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen aineisto koostuu 1.9.2007 30.11.2009 kaatuneiden, vähintään 65-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden tiedoista. Tutkimus on väestöpohjainen, sillä kaikki Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (asukkaita n. 200 000) lonkkamurtumat hoidetaan Seinäjoen keskussairaalassa. Tutkimuksesta on suljettu pois periproteettiset murtumat sekä uusintamurtumat seuranta-aikana. Aineisto kattaa 86 % kyseisenä ajanjaksona Seinäjoen keskussairaalassa hoidettujen 65 vuotta täyttäneiden potilaiden lonkkamurtumista. Potilaat tai heidän edustajansa antoivat kirjallisen suostumuksensa hankkeeseen osallistumiseen sekä kerättävien tietojen käyttämiseen tutkimustarkoituksiin. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta antoi tutkimushankkeesta puoltavan lausunnon. Geriatrian hankesairaanhoitaja keräsi osastohoitojakson aikana tiedot murtumasta ja sen hoidosta, kaatumistapahtumasta ja potilaan murtumaa edeltäneestä asumismuodosta sekä liikunta- ja toimintakyvystä. Tiedot koottiin sairauskertomustiedoista sekä haastattelemalla potilasta ja tarvittaessa hänen läheistään tai potilaan tuntevaa hoitohenkilökuntaa. Sairaalahoidon jälkeen hoitaja keräsi puhelinhaastattelulla seurantatietoja potilaalta tai hänen edustajaltaan, kuten läheiseltä tai hoitopaikan henkilökunnalta. Puhelinhaastattelussa kysyttiin tietoja mm. asumismuodosta ja liikuntakyvystä 1, 4, 12 ja 24 kuukautta murtuman jälkeen. Geriatrian poliklinikan seurantakäynnin tavoiteajankohta on neljän kuukauden kuluttua murtumasta. Ennen käyntiä potilaille tehdään laajat verikokeet (nk. muistiverikokeet ja sekundaarisen osteoporoosin laboratoriotutkimukset). Noin viikkoa ennen poliklinikkakäyntiä potilaat käyvät keskussairaalan fysioterapeutin kattavassa arviossa, jonka tarkoituksena on selvittää potilaiden kuntoutumista ja toimintakyvyn palautumista, liikkumista, tasapainoa sekä raajojen lihasvoimia. Arvioinnissa käytetään apuna iäkkäiden toiminnallista tasapainoa ja liikkumiskykyä arvioivaa testiä (TUG, timed up and go) (21,22) sekä iäkkäiden liikkumiskyvyn ja siinä tapahtuvien muutosten arviointitestiä (EMS, elderly mobility scale) (23). Lisäksi käytetään istumasta seisomaan nousutestiä (24) toiminnallisuuden mittaamisessa, jolloin saadaan tietoa tasapainon hallinnasta polven ja koko alaraajaketjun voiman hallinnan kautta. Varsinaisella poliklinikkakäynnillä potilaat tekevät geriatrian sairaanhoitajan valvomana mm. MMSE-testin kognitiivisen tason arvioimiseksi. Mielialaa kartoittavana testinä käytetään 15 kohdan testiä (GDS-15, geriatric depression scale). Avuntarvetta päivittäisissä perustoiminnoissa arvioidaan erillisellä kyselyllä (PADL, physical activities of daily living) ja avuntarvetta monimutkaisemmissa päivittäistoiminnoissa (mm. kauppa- ja raha-asioiden hoidossa sekä kotitöissä) selvitetään kyselyllä (IADL, instrumental activities of daily living). Ravitsemustilaa arvioidaan lyhyesti (MNA-SF, mini nutritional assessment). Tähän liittyen potilaat mitataan ja punnitaan. Verenpaineet mitataan automaattimittarilla makuuasennossa, heti seisomaan noustua sekä kolmen minuutin seisomisen jälkeen. Munuaisten toiminnan arvioimiseksi lasketaan GFR-arvo käyttäen Cockcroft-Gaultin kaavaa. Lonkkamurtuman jälkeen tapahtuneet uudet kaatumiset kirjataan. Poliklinikkakäynnillä geriatri tai geriatriaan erikoistuva lääkäri haastattelee potilaan ja tä- 132
tieteessä kuvio 1. Asumismuodon muutos lonkkamurtuman seurauksena. n = 451, joista neljän kuukauden kuluttua murtumasta elossa n = 364. 4 kk murtuman jälkeen (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 kuvio 2. Kotona ilman palveluja n = 166 (37 %) Kotihoito n = 139 (31 %) Asuminen ennen murtumaa Palveluasunnossa n = 92 (20 %) Laitoksessa n = 51 (12 %) Kotona ilman palveluja Kotihoito Palveluasunnossa Laitoksessa Kuollut Liikuntakyvyn muutos lonkkamurtuman seurauksena. n = 451, joista neljän kuukauden kuluttua murtumasta elossa n = 364. 4 kk murtuman jälkeen (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Yksin ulkona n = 230 (51 %) Ulkona vain saattajan kanssa n = 72 (16 %) Yksin sisällä, ei ulkona n = 117 (26 %) Liikkuminen ennen murtumaa Sisälläkin vain saattajan kanssa n = 23 (5 %) Yksin ulkona Ulkona vain saattajan kanssa Yksin sisällä, mutta ei ulkona Sisälläkin vain saattajan kanssa Ei kykene kävelemään Kuollut Ei kykene kävelemään n = 9 (2 %) män saattajan, tutkii potilaan, käy läpi tutkimusten ja testien tulokset, arvioi käytössä olevan lääkityksen ja tekee siihen tarvittavat muutokset. Tarpeen mukaan ohjelmoidaan tarkemmat muistitutkimukset. Vastaanoton loppupuolella moniammatillinen tiimi laatii lääkärin johdolla potilaalle yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman. Tiimiin kuuluvat lääkärin ja potilaan lisäksi geriatrian sairaanhoitaja sekä fysioterapeutti. Aikaa arviokäynnille on varattu puolitoista tuntia. Käynnille toivotaan myös saattajaa (potilaan läheinen tai hänen tilansa tunteva hoitaja) esitietojen täydentämiseksi sekä tiedonkulun varmistamiseksi mm. lääkemuutosten ja erilaisten ohjeistusten osalta. Tilastomenetelmät Ryhmien väliset erot jatkuvien normaalijakautuneiden muuttujien osalta on testattu riippumattomien otosten t-testillä ja jakaumien ollessa vinoja erot on testattu Mann-Whitneyn testillä. Luokitellut muuttujat on testattu Pearsonin Khiin neliö -testillä tai odotettujen frekvenssien ollessa liian pieniä Fisherin eksaktilla testillä ilman puuttuvia tietoja. Tilastolliset analyysit on suoritettu SPSS for Windows -ohjelman versiolla 18.0. Tilastollisesti merkitsevänä on pidetty p < 0,05. Tulokset Tutkimusajanjaksolla rekisteröitiin 451 vähintään 65-vuotiaan lonkkamurtumapotilaan tiedot. Heistä 74,5 % oli naisia. Koko aineiston murtumista 66 % oli reisiluun kaulan murtumia, 28 % inter- tai pertrokanteerisia ja 6 % subtrokanteerisia. Potilaista 79 % oli kaatunut sisätiloissa. Vain seitsemän murtumaa (1,6 %) oli saatu ilman edeltävää kaatumista. Potilaiden asumismuodon muutos koko aineistossa neljä kuukautta lonkkamurtuman jälkeen on nähtävissä kuviossa 1 ja liikuntakyvyn muutos vastaavasti kuviossa 2. Lähes puolet potilaista oli siirtynyt tuetumpaan asumismuotoon ja noin puolella liikkumiskyky oli huonontunut kaikissa liikuntakykyluokissa. Seurantakäynti geriatrian poliklinikalla toteutui keskimäärin 5,3 kuukauden kuluttua murtumasta (mediaaniluku, vaihteluväli 4,0 17,7 kk). Seurantakäyntiin mennessä 87 potilasta (19 %) oli kuollut. Eloon jääneistä 364 potilaasta 276 (76 %) kävi poliklinikka-arviossa ja heistä 241 (87 %) edeltävästi myös keskussairaalan fysio- 133
Alkuperäistutkimus 17 Salonoja M, Sjösten N, Salminen M, Aarnio P, Kivelä SL. Kaatumisvammojen sekundaarisessa ehkäisyssä on puutteita. Suom Lääkäril 2010;65:2931 7. 18 Salter AE, Khan KM, Donaldson MG ym. Community-dwelling seniors who present to the emergency department with a fall do not receive Guideline care and their fall risk profile worsens significantly: a 6-month prospective study. Osteoporos Int 2006;17:672 83. 19 Donaldson MG, Khan KM, Davis JC ym. Emergency department fall-related presentations do not trigger fall risk assessment: A gap in care of high-risk outpatient fallers. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:311 7. 20 Nuotio M, Jokipii P, Viitanen H, Jäntti P. Ortogeriatria hankkeesta käytäntöön Etelä-Pohjanmaalla. Suom Lääkäril 2009;64:1985 8. 21 To-Mi. Toimintakyvyn mittarit, versio 2011. TYKS (30.6.2011). http://www.tyks.fi/fi/to-mi-kansio 22 Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. Timed Up & Go test as a predictor of falls within 6 months after hip fracture surgery. Phys Ther 2007;87:24 30. 23 Toimia. Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto (päivitetty 26.3.2012). http://www.thl.fi/toimia/tietokanta 24 Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS ym. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up. J Am Geriatr Soc 2003;51:1227 36. 25 Kragh A, Elmståhl S, Atroshi I. Older adults medication use 6 months before and after hip fracture: a population-based cohort study. J Am Geriatr Soc 2011;59:863 8. 26 Nuotio M, Tuominen P, Hartikainen S, Lampi K, Luukkaala T, Jäntti P. Muistihäiriöpotilaan ravitsemustilaa on syytä seurata. Suom Lääkäril 2009;64:2671 6. 27 Karinkanta S, Piirtola M, Sievänen H, Uusi-Rasi K, Kannus P. Physical therapy approaches to reduce fall and fracture risk among older adults. Nat Rev Endocrinol 2010;5:369 407. 28 Kaukonen JP, Luthje P, Nurmi- Luthje I, Kataja M. Naboulsi H. Second hip fracture and patients medication after the first hip fracture: a follow-up of 221 hip fracture patients in Finland. Arch Gerontol Geriatr 2011;52:185 9. 29 Wilkins CH, Birge SJ. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. Am J Med 2005;118:1190 5. 30 Boonen S, Dejaeger E, Vanderschueren D ym. Osteoporosis and osteoporotic fracture occurrence and prevention in the elderly: a geriatric perspective. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:765 85. 31 Vondracek SF, Linnebur SA. Diagnosis and management of osteoporosis in the older senior. Clin Interv Aging 2009;4:121 36. terapeutin arviossa. Poliklinikalla seurannassa käyneiden iän mediaani oli 82 vuotta (vaihteluväli 65 96), ja heistä naisia oli 76 %. Taulukossa 1 on vertailtu poliklinikalla käyneitä niihin, jotka eivät käyneet arviossa. Taulukko 1. Taulukossa 2 on esitetty seurantakäynnillä todetut löydökset ja testitulokset. Systolinen verenpaine laski merkittävästi (yli 20 mmhg) joka kolmannella potilaalla ja vastaavasti diastolinen verenpaine (lasku yli 10 mmhg) lähes joka nel- Potilaiden tilanne (soitto potilaalle) 4 kk:n kuluttua lonkkamurtumasta (n = 364) sen mukaan, onko potilas käynyt poliklinikka-arviossa. Tarkasteltava muuttuja käynyt pkl-arviossa Ei käynyt pkl-arviossa p-arvo (n = 276) (n = 88) Miehiä, n (%) 37 (24) 23 (26) 0,725 Ikä, keskiarvo, v (keskihajonta. v) 81,6 (6,2) 83,2 (8,4) 0,120 Murtumatyyppi, n (%) 0,080 reisiluun kaulan murtuma 191 (69) 56 (64) inter-/pertrokanteerinen murtuma 74 (27) 23 (26) subtrokanteerinen murtuma 11 (4) 9 (10) Kaatunut, n (%) 0,0051 sisällä 188 (68) 74 (84) ulkona 75 (27) 11 (13) murtuma ilman kaatumista 3 (1) 3 (3) ASA-luokitus 0,8201 riskiryhmä 2 22 (8) 7 (8) riskiryhmä 3 180 (65) 55 (63) riskiryhmät 4 ja 5 71 (26) 25 (28) Painoindeksi arvioituna, 24,9 (15,6 41,6) 22,8 (16,2 37,5) 0,025 Mediaani (vaihteluväli) n = 228 n = 51 Painoindeksi luokiteltuna, n (%) 0,033 < 20,0 18 (7) 10 (11) 20,0 23,9 76 (28) 19 (22) 24,0 29,9 106 (38) 15 (17) vähintään 30 28 (10) 7 (8) Asuminen ja palvelut 4 kk kuluttua, n (%) < 0,001 koti ilman kotihoidon palveluja 81 (29) 14 (16) kotihoito 87 (32) 17 (19) palveluasuminen 49 (18) 13 (15) laitos 58 (21) 43 (49) Liikkuminen 4 kk:n kuluttua, n (%) < 0,001 kävelee yksin ulkona 113 (40) 17 (19) kävelee ulkona vain saattajan kanssa 31 (11) 3 (3) kävelee yksin sisällä, ei ulkona 76 (27) 23 (26) kävelee sisälläkin vain saattajan kanssa 44 (16) 23 (26) ei kykene kävelemään 12 (4) 21 (24) Liikkumisen apuvälineet 4 kk kuluttua, n (%) < 0,001 kävelee ilman apuvälineitä 36 (13) 8 (9) tarvinnut apuvälineen liikkuessa 228 (83) 57 (65) ei pysty kävelemään 12 (4) 21 (24) Kalkki- ja D-vitamiinilääkitys 228 (83) 61 (74) 0,054 Luustolääkitys 50 (18) 4 (5) 0,002 1 Ryhmien väliset erot on testattu riippumattomien otosten t-testillä, Pearsonin khiin neliö -testillä tai Fisherin eksaktilla testillä. Puuttuvia tietoja ei ole näytetty eikä testattu. ASA = American Society of Anesthesiologists. 134
tieteessä 32 Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;1:1799 809. 33 Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a randomized, controlled trial. Acta Orthop Scand 2002;73:425 31. 34 Kammerlander C, Roth T, Friedman SM ym. Ortho-geriatric service - a literature review comparing different models. Osteoporos Int 2010;21:S637 46. 35 Sletvold O, Helsbostad JL, Thingstad P ym. Effect of in-hospital geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. The protocol of the Trondheim hip fracture trial BMC Geriatr 2011;11 18. 36 Nuotio M, Jäntti P, Strandberg T. Geriatriaa keskussairaaloihin erikoissairaanhoidon geriatrian kehittyminen ja tulevaisuus on turvattava. Gerontologia 2011;2:136 8. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Maria Korpi, Tiina Luukkaala, Pirkko Jäntti, Esa Jämsen, Sirkka-Liisa Tuurihalme, Anneli Risku, Kaisu Haanpää: Ei sidonnaisuuksia. Pekka Jokipii: Hallituksen jäsenyys (Coxa Oy), osakeomistus (Seinäjoen Lääketieteellinen Tutkimuslaitos Oy) Maria Nuotio: Konsultointipalkkiot (Pfizer), luentopalkkiot (Astellas Pharma), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Pfizer). jännellä potilaalla. Monilääkitys on yleistä: potilaiden keskimääräinen käytössä oleva lääkemäärä oli 8 (vaihteluväli 0 18). Tähän kokonaislääkemäärään ei laskettu tarvittaessa käytettäviä lääkkeitä. MMSE oli poikkeava (< 26/30) 75 %:lla testatuista (71 %:lla koko aineistosta). Kuitenkin Taulukko 2. diagnosoitu muistihäiriö oli tiedossa ennen murtumaa heistä vain 18 %:lla (49/265). Vaikeuksia vähintään yhdessä päivittäisessä perustoiminnossa (PADL) oli 63 %:lla ja vähintään yhdessä monimutkaisemmassa päivittäistoiminnossa (IADL) 76 %:lla. Ravitsemustilaarvion (MNA-SF) mukaan vain runsaalla kol- Poliklinikka-arviossa käyneiden potilaiden testitulokset 4 kk:n kuluttua lonkkamurtumasta (n = 276). Testattu muuttuja n (%) Md Kvartiiliväli Vaihteluväli Systolisen verenpaineen muutos (maaten-seisten), n = 243 12 0 25-53 80 lasku vähemmän kuin 20 mmhg 154 (56) lasku vähintään 20 mmhg 89 (32) Diastolisen verenpaineen muutos (maaten-seisten), n = 242 1-2 10-28 43 lasku vähemmän kuin 10 mmhg 178 (64) lasku vähintään 10 mmhg 64 (23) Lääkemäärä seurantakäynnille tullessa, n = 272 8 6 11 0 18 Muistitoiminnot, MMSE-pisteet, n = 265 22 16 26 0 30 normaali kognitio (26 30) 68 (25) lievä heikkenenminen (19 25) 110 (40) keskivaikea heikkeneminen (12 18) 57 (21) vaikea heikkeneminen (< 12) 30 (11) Mieliala, GDS-15-pisteet, n = 255 4 2 6 0 14 ei viitettä masennuksesta ( 6) 204 (74) masennusepäily (> 6) 51 (18) Päivittäiset perustoiminnot, PADL-pisteet, n = 267 5 2 6 0 6 ei vaikeuksia (pisteet 6/6) 100 (36) vaikeuksia (< 6) 167 (61) Monimutkaisemmat päivittäistoiminnot, IADL-pisteet, n = 265 3 1 6 0 8 ei vaikeuksia (8/8) 64 (23) vaikeuksia (< 8) 201 (73) Ravitsemustila, MNA-SF-pisteet, n = 225 11 9 12 1 14 normaali (12 14) 98 (36) suuurentunut aliravitsemusriski (8 11) 122 (44) aliravitsemustila (0 7) 35 (13) Munuaisten toiminta, GFR, n = 258 51 40 63 13 125 normaali (vähintään 90) 9 (3) lievä vajaatoiminta (60 89) 73 (26) keskivaikea vajaatoiminta (40 59) 116 (42) vaikea vajaatoiminta (< 40) 60 (22) Virtsainkontinenssi ei 133 (48) kyllä 130 (47) Tasapaino- ja liikkumiskyky TUG:n aika, n = 217 23 15 37 8 124 Liikkuminen EMS:n mukaan, n = 239 17 13 20 0 20 itsenäistä (14 20) 174 (63) tarvitsee apua (10 13) 43 (16) ei pysty liikkumaan itsenäisesti (0 9) 22 (8) Tuolilta nousu 5 kertaa onnistuu 194 (70) ei onnistu 43 (16) 135
Alkuperäistutkimus taulukko 3. Seurantakäynnillä todetut uusiin kaatumisiin vaikuttavat tekijät, n = 268. Kaatumiseen vaikuttava tekijä Uusi kaatuminen 4 kk Ei kaatunut uudestaan p-arvo 1 n = 58 n = 210 Ikä, Md (kvartiiliväli; vaihteluväli) 83 (78 87; 67 96) 81 (77 86; 65 95) 0,405 Miehiä, n (%) 2 12 (21) 53 (25) 0,474 Asuminen ja palvelujen käyttö, n (%) 0,112 koti ilman palveluja 10 (17) 70 (33) kotihoito 23 (40) 61 (29) palveluasuminen 11 (19) 35 (17) laitos 14 (24) 43 (21) Apuvälineet 4 kk kuluttua n (%) 0,045 liikkunut ilman apuvälineitä 4 (7) 30 (14) tarvinnut apuvälineen liikkuessa 54 (93) 168 (80) ei kykene kävelemään 0 (0) 12 (6) Systolisen verenpaineen muutos (maaten-seisten), n (%) 0,001 lasku alle 20 mmhg 22 (43) 128 (69) lasku vähintään 20 mmhg 29 (57) 57 (31) Diastolisen verenpaineen muutos (maaten-seisten), n (%) 0,009 lasku alle 10 mmhg 30 (59) 142 (77) lasku vähintään 10 mmhg 21 (41) 42 (23) Lääkemäärä, Md (kvartiiliväli; vaihteluväli) 9 (7 12; 2 17) 8 (5 10; 0 18) 0,031 Muistitoiminnot, MMSE-pisteet, n (%) 0,508 normaali kognitio (26 30) 11 (20) 56 (27) lievä heikkeneminen (19 25) 22 (40) 86 (42) keskivaikea heikkeneminen (12 18) 15 (27) 40 (20) vaikea heikkeneminen (< 12) 7 (13) 22 (11) Mieliala, GDS-15-pisteeet, n (%) 0,533 ei viitettä masennuksesta ( 6) 40 (77) 160 (81) masennusepäily (> 6) 12 (23) 38 (19) Päivittäiset perustoiminnot, PADL-pisteet, n (%) 0,008 ei vaikeuksia (6/6) 13 (23) 86 (42) vaikeuksia (< 6) 44 (77) 118 (58) Monimutkaiset päivittäistoiminnot, IADL-pisteet, n (%) 0,016 ei vaikeuksia (8/8) 7 (12) 56 (28) vaikeuksia (< 8) 50 (88) 146 (72) Ravitsemustila, MNA-SF-pisteet, n (%) 0,223 normaali (12 14) 18 (34) 80 (41) suurentunut aliravitsemusriski (8 11) 24 (45) 92 (47) aliravitsemustila (0 7) 11 (21) 23 (12) Munuaisten toiminta, GFR, n (%) 0,218 normaali (vähintään 90) 2 (3) 7 (3) lievä vajaatoiminta (60 89) 10 (17) 61 (29) keskivaikea vajaatoiminta (40 59) 25 (43) 88 (42) vaikea vajaatoiminta (< 40) 17 (29) 41 (20) TUG:n aika, Md (kvartiiliväli; vaihteluväli) 30 (21 43; 9 124) 22 (14 34; 8 115) 0,005 1 Ryhmien väliset erot on testattu Mann-Whitneyn testillä, Pearsonin Khiin neliö -testillä tai Fisherin eksaktilla testillä. Puuttuvia tietoja ei ole näytetty eikä testattu. 2 Prosenttiosuudet on laskettu kokonaishavaintolukumäärästä (n = 276). Puuttuvia tietoja ei ole esitetty. manneksella ravitsemustila oli luokiteltu normaaliksi ja aliravittuja oli 13 % potilaista. Enemmistöllä (64 %) oli myös vähintään kohtalaiseksi arvioitu munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min). Virtsainkontinenssia esiintyi puolella potilaista. Toiminnallista tasapainoa ja liikkumiskykyä arvioivan TUG-testin mediaaniaika oli 23 sekuntia. Useimmat joutuivat käyttämään käsiä apuna noustessaan tuolilta ja 16 % ei pystynyt siihen itsenäisesti lainkaan. Potilaista 58 (21 %) oli kaatunut uudestaan vähintään kerran ennen poliklinikkakäyntiä. Taulukossa 3 on vertailtu uudestaan kaatuneiden ja ilman uusia kaatumisia selviytyneiden ryhmiä keskenään. Poliklinikkakäynnin perusteella annetut hoitosuositukset on esitetty taulukossa 4. Fysioterapiaharjoitteita suositeltiin 65 %:lle potilaista ja 39 %:lle jatkoseurantaa geriatrian poliklinikalla yleensä käynnistettyjen muistitutkimusten takia. Pohdinta Lonkkamurtumapotilaiden arviointi geriatrian poliklinikalla auttoi tunnistamaan useita kaatumisten riskitekijöitä, joihin oli mahdollista vaikuttaa. Potilaat osallistuvat sekä seurantakäynnille että edeltävään fysioterapeuttiseen tutkimukseen aktiivisesti. Potilaat, jotka eivät osallistuneet seurantakäynnille liikkuivat huonommin kuin seurantakäynnille osallistunet, ja he olivat useammin laitoshoidossa. Kokemuksemme on, että hoitopaikkojen henkilökunta ja läheisetkin arvioivat usein, etteivät nämä potilaat enää hyötyisi käynnistä, vaikka heidänkin kohdallaan liikuntakyvyn ja kaatumisriskin systemaattinen arviointi voisi olla tarpeen. Lonkkamurtumapotilaiden kognitiiviset häiriöt ovat yleisiä, ja niitä voidaan todeta hoidon eri vaiheissa sekä seurannassa (24). Eräs tutkimuksemme tärkeimpiä havaintoja oli huolestuttavan vähäinen muistisairausdiagnoosien määrä murtumahetkellä suhteessa poikkeaviin MMSE-löydöksiin. Ero viittaa siihen, että monilla lonkkamurtumapotilailla on aiemmin diagnosoimaton muistisairaus. Lonkkamurtumahoidon akuuttivaiheessa voi potilaalle tulla äkillinen sekavuustila, jolloin muistisairausdiagnostiikka ei ole mahdollista, kun taas kuvaamamme seurantakäynti antaa tähän tilaisuuden. 136
tieteessä psyykenlääke käytössään ensimmäisen lonkkamurtuman aikoihin, ja toiseen lonkkamurtumaan mennessä niiden käyttö oli lisääntynyt 59 %:iin. Omassa aineistossamme 57 %.lla potilaista oli käytössään jokin psyykenlääke, ja noin puolelta heistä tarpeetonta psyykenlääkitystä pystyttiin purkamaan. Yli puolella potilaistamme oli aliravitsemusriski tai he olivat aliravittuja. Luvut ovat suurempia kuin poliklinikkamme aiemmassa muistipotilaista kootussa aineistossa, jossa 35 %:lla oli aliravitsemusriski ja 5 % potilaista oli aliravittuja (26). Tämä osoittaa, että lonkkamurtumapotilaat ovat erityisen hauras potilasryhmä myös aliravitsemuksen suhteen. Poliklinikkakäynnillä annettiin ravitsemusneuvontaa, ja tarvittaessa kannustettiin käyttämään proteiini- ja energiapitoisia lisäravintovalmisteita kuntoutuksen tukena. Valtaosa potilaista tarvitsi fysioterapeutin arvion perusteella edelleen lisäharjoitteita. Nämä potilaat ohjattiin yksilö- tai ryhmämuotoiseen fysioterapiaan tai vähintäänkin omatoimiseen/ avustettuun harjoitteluun kotona yksilöllisesti potilaan toiveet ja resurssit huomioon ottaen. Opastetut harjoitteet olivat alaraajojen voimaharjoitteita sekä lantionhallintaharjoitteita (27). Lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuksen tarve näyttää jatkuvan lonkkamurtuman jälkeen varsin pitkään. Erityisesti perusterveydenhuollossa tämä olisi otettava huomioon suunniteltaessa fysioterapiaresurssien kohdentamista. Aineistomme potilaista 83 %:lla oli käytössään kalsium- ja D-vitamiinihoito poliklinikkakäynnille tullessaan. Vitamiinilisien käyttö oli huomattavasti yleisempää kuin aikaisemmissa suomalaistutkimuksissa on raportoitu ensimmäisen ja toisen lonkkamurtuman välillä (16,28). Se johtui todennäköisesti siitä, että potilaille oli aloitettu toiminnan alusta alkaen Käypä hoito -suosituksen mukainen kalsium- ja D- vitamiinihoito jo ortopedian vuodeosastolla, mikäli hyperkalsemiaa ei todettu. Koska alkuvaiheessa keskityimme ensisijaisesti kaatumisriskien vähentämiseen, on osteoporoosilääkityksen käyttö aineistossamme jäänyt vähäiseksi. Käypä hoito -suosituksen (5) mukaan luustolääkitys tulisi aloittaa ilman luuntiheysmittaustakin lonkkamurtuman jälkeen, mikäli potilaan kävelykyky on palautunut. Kehittämistyön edetessä olemmekin aloittaneet osteoporoosilääkityksiä aktiivisemmin, kuitentaulukko 4. Poliklinikkakäynnin perusteella annetut hoitosuositukset, n = 276. Seuranta ja hoitosuositukset n % Seuranta geriatrian poliklinikalla seurantakäynnin jälkeen jatkuu 108 39 ei sovittuja kontrollikäyntejä 166 60 Potilaan ohjaus fysioterapiaan kontrollikäynnin jälkeen kyllä 179 65 ei 71 26 ei ollut halukas menemään 15 5 Suositeltu fysioterapiamuoto yksilöterapia 110 40 ryhmäkuntoutus 13 5 yksilö- sekä ryhmäkuntoutus 35 13 kotiharjoitteet 32 12 ei muutoksia jo olemassa oleviin fysioterapiasuosituksiin 58 21 Lähetetty luuntiheysmittaukseen kyllä 23 8 ei 205 74 luuntiheysmittaus tehty jo aiemmin 47 17 Osteoporoosilääkityksen aloitus kyllä 31 11 ei tällä käynnillä 180 65 oli jo käytössä ennen käyntiä 55 20 ei ole saanut vielä aikaa luuntiheysmittaukseen 6 2 Lisäravintovalmisteiden aloitus vastaanotolla Kyllä 79 29 ei 196 71 Verenpainelääkityksen purku vastaanotolla kyllä 54 20 ei 147 53 Potilaalla ei verenpainelääkitystä käytössä 74 27 Psyykenlääkityksen purku vastaanotolla kyllä 80 29 ei 76 28 potilaalla ei psyykenlääkitystä käytössä 119 43 Puuttuvien tietoja ei ole näytetty. Lonkkamurtumapotilaat käyttävät murtuman jälkeen enemmän lääkkeitä kuin ennen sitä (25). Poliklinikkakäynnillä jokaisen potilaan lääkitys arvioitiin, ja kaatumisriskiä lisäävää lääkitystä sekä monilääkitystä pyrittiin purkamaan. Verenpainelääkitystä purettiin mm. huimauksen ehkäisemiseksi 27 prosentilta sitä käyttävistä. Tässä lukemassa eivät näy mahdollisesti puretut pitkävaikutteiset nitraatti-, dipyridamolitai alfasalpaajalääkitykset, jotka tunnetusti myös aiheuttavat ortostaattista verenpaineen laskua. Lönnroosin ym. tutkimuksessa (16) 36 %:lla lonkkamurtumapotilaista oli ollut jokin 137