Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditointi 12. - 13.10.2015. Yleiset tiedot

Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditointi 12. - 13.10.2015 Yleiset tiedot Nimi: Itä-Savon sairaanhoitopiirin ylläpitoauditointi 12. - 13.10.2015 Organisaatio Auditointikohde Toimialakuvaus Auditoinnin luonne Itä-Savon sairaanhoitopiiri Sosteri Sosiaali- ja terveyspalvelut 1. Ylläpitoauditointi Auditoinnin rajaus Standardi Auditoinnin tavoite ja painopisteet SHQS Auditoinnin tavoitteena on varmistaa laaduntunnustustuksen edellytysten täyttyminen, kehittämistyön eteneminen ja jatkuvan parantamisen käytäntöjen toimivuus. Prosesseista auditoinnin kohteiksi on valittu Psykiatrisen avohoidon toiminta, Kuntoutus ESH/PTH, Eläinlääkintä sekä Sosiaalityö (esh,pth ja sos). Pääauditoija Muut auditoijat Vastuuhenkilö Muut osallistujat Sirkka Piirola Sari Timonen (SA), Tarja Hyvönen (SA) Riitta Sipinen Ulla Kauppinen

Yhteenveto ITÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN YLLÄPITOAUDITOINNIN VAHVUUDET/ ERITYISMAININNAT Organisaatiotason vahvuudet Voimakkaassa muutoksessa toiminnan kehittäminen Johdon ja luottamushenkilöiden keskinäinen vuoropuhelu ja yhteen hiileen puhaltaminen Avoimuus ja yhtenen ymmärrys tilanteesta, kokemus henkilöstön kuuntelemisesta Epävarmuuden keskellä henkilöstö on kehittänyt toimintaa Työilmapiiri on säilynyt positiivisena Varahenkilöstö yksikkö Portaattoman hoitomallin vahva eteneminen strategian mukaisesti Toiminnallisia parannuksia on tehty hyvin, mm.: erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteinen päivystys, suun terveydenhuollon päivystyspotilaiden hoidon järjestäminen, kätilöiden päivystysrinki, kotihoidon työajan optimointi sekä lastenlääkärin työpanosta neuvolatoimintaan. Hyvin koordinoitu potilasturvallisuustyö ja kattavat potilasturvallisuuskoulutukset HaiPro järjestelmän tilastoista on koottu organisaatiossa kattava yhteenveto Erinomaiset koulutussuunnitelmat Varhaisen tuen mallin käyttö Aktiivinen laatutyöryhmä Psykiatrian avohoidon vahvuudet Psykiatrista akuuttihoitoa on kehitetty systemaattisesti Akuuttityöryhmä palvelee asiakkaita tehokkaasti kriisiytyneissä tilanteissa Työnjako on selkeä Yksiköissä on toimiva yhteistyö Henkilöstölle on järjestetty säännölliset turvallisuuskoulutukset KYS erva-alueen akuuttityöryhmien tapaaminen ja yhteistyö on säännöllistä Eläinlääkinnän vahvuudet Toiminnan jatkuva kehittäminen

Hyvin toimivat toimitilat ja niiden parantaminen kaikissa toimipaikoissa Resurssit ja varustelu hyvällä tasolla, sijaisten hyvä saatavuus Hyvä perehdytystoiminta Koulutussuunnittelu, seuranta ja hyvin toteutuva täydennyskoulutus Joustava ja asiakaslähtöinen toimintakulttuuri Valvontaeläinlääkärin työn erottaminen praktikkoeläinlääkinnästä Kuntoutuksen vahvuudet: Strategiaan perustuen kustannusvaikuttavaa kehittämistyötä on tehty paljon Työryhmät ovat miettineet kustannusvaikuttavia toimintamalleja ja yhtenäisiä käytäntöjä Portaattoman hoitomallin vaatimukset on huomioitu Pääpaino fysioterapiassa on asiakkaan oman aktiivisuuden tukemisessa Tahtotila tehdä yhteistyötä eri yksiköiden kanssa Koulutusmyönteisyys Apuvälinelainaamossa prosessi on hyvin suunniteltu ja toimiva. Laki terveydenhuollon laitteista tunnetaan hyvin. Sosiaalityön vahvuudet: Asiakasnäkökulma hyvin esillä, asiakkuudet ja verkostot hyvin tunnistettu Hyvä työilmapiiri ja kollegiaalinen tuki Sosiaalityön ydintehtävän kirkkaus Sosiaalityöntekijöiden alueelliset yhteistyöpalaverit Itä-Savon sairaanhoitopiirin hallinnon 12. 13.10.2015 ylläpitoauditoinnin raportti 1. STRATEGINEN JOHTAMINEN Strateginen suunnittelu sekä toiminnan suunnittelu ja seuranta: Itä-Savon sairaanhoitopiirissä on mennyt vuosi ollut suurten muutosten aikaan. Muutosta ovat olleet vauhdittamassa sekä ulkoiset että sisäiset vaateet. Ulkoisista vaateista erityisesti päivystysasetus sekä Sote-uudistus ovat merkittävimmät. Päivystys asetus on merkinnyt toimintojen uudellen organiosintia

ja joidenkin palvelujen siirtymistä muiden yhteistyösairaaloiden hoidettavaksi. Tämä on lisännyt osterin ostopalvelukustannuksia klähes sen verran, kun kuntien asettamat säästötavoitteet on saavu tehtyä Sosterin omasta toiminnasta. Sote-uudistuksen pitkittyminen on aiheuttanut jäsenkuntien suuntautumista eri sairaanhoitoalueille, osa Etelä-Savoon, osa Pohjois-Savoon. Aikaisempina vuosina Kangaslammen, Joroisten, Kesälahden ja Parikkalan toiminnot ovat siirtyneet muihin sairaanhoitopiireihin ja nyt Rantasalmi siirsi sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon yksityisen palvelun tuottajan toiminnaksi 1.1.2015 alkaen. Sairaanhoitopiirin toimintojen sopeuttaminen on jäänyt aikanaan tekemättä ja nyt talouden tasapainottamiseen on ryhdytty tarmolla. Omistajakuntien vaateet kustannusten hillitsemiseksi ja toiminnan tehostamiseksi on huomioitu. Talouden tasapainottamiseksi edellytetään 3 milj. :n säästöjä kolmena peräkkäisenä vuonna. YTneuvotteluja on pidetty kolme kierrosta reilun vuoden aikana ja niiden seurauksena sairaanhoitopiistä on vähennetty henkilöstöä yhteensä 72 henkilötyövuoden verran. Suurin osa henkilöstövähennyksistä on voitu tehdä luonnollisen poistuman kautta, 19 irtisanomisten kautta. Henkilöstövähennykset ovat kohdistuneet suurelta osin tukipalveluihin (39 htv). Hoitohenkilöstön irtisanomisiin ei ole tarvinnut mennä, mutta noin 100 on saanut tarjouksen uusiin tehtäviin siirtymisestä. Säästötavoitteisiin on päästy, mutta ostopalvelukustannukset muista sairaaloista ovat puolestaan lisääntyneet mittavasti. Synnytysten siirtyminen yhteistyösairaaloiden hoidettavaksi 1.1.2015 alkaen on vaikuttanut em. säästötavoitteiden lisäksi toimintojen uudelleen organisoitumiseen. Sosterissa on tehty runsaasti muutoksia, joilla on pyritty turvaamaan omistajakuntien asukkaille riittävät palvelut siten, että kustannukset eivät karkaa kuntien maksukyvyn tavoittamattomiin. Erityisen ansiokkaasti on viety eteenpäin portaatonta hoitomallia. Toista sataa laitospaikkaa on vähennetty ja loppuvuodesta 2015 vähenee vielä 40 paikkaa lisää. Tehostettu palveluasumista ja kotihoitoa on vahvistettu. Kotihoidossa on otettu käyttöön työajan optimointi, jonka tavoitteena on lisätä asiakkaan luona tehtävän työn osuutta. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon päivystys on yhdistetty ja päivystyskäyntien määrä on saatu alennettua. Myös suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä on kehitetty ja keskitetty. Kätilöiden päivystysrinki on tukenut synnyttäjiä loppuraskauden ajan pulmakysymyksissä vuodeosastolta käsin ja lastenlääkärin työpanosta on suunnattu neuvoloiden toimintaan. Varahenkilöyksikön kokoa on kasvatettu ja se pitkälti pystynyt turvaamaan lyhytaikaiset sijaistarpeet. Strateginen suunnitelma vuosille 2014 2016 on säilynyt ennallaan. Suunnitelman toteutumista on arvioitu hallituksen iltakoulussa 8.5.2015. Sote-linjausten odottamiseen väsyneet omistajakunnat

ovat lähteneet selvittämään erilaisia palvelujen tuottamisvaihtoehtoja; omana toimintana, kunnallisena liikelaitoksena, kokonaan ulkoistettuna toimintana tai yhteisyrityksenä ulkopuolisen palvelun tuottajan kanssa. Strategiset tavoitteet on viety tulosalueiden ja yksiköiden toimintasuunnitelmiin. * Yksikkötason toimintasuunnitelmien yhtenäistämistä on tehty, mutta vielä ei kaikissa yksiköissä ole otettu yhtenäistä toimintasuunnitelmarakennetta käyttöön. Yksiköiden toimintasuunnitelmien tavoitteita on asetettu ja osin tavoitteen toteutumista seuraavia mittareita määritelty. Sen sijaan mittareille ei ole juurikaan asetettu tavoitetasoja, joten tavoitteisiin pääsyn ja toiminnan kehittymisen trendien seuranta on vaikeaa. Johtamisjärjestelmä: Sairaanhoitopiirin hallintoa on uudelleen järjestelty edellisen auditoinnin jälkeen. Hallintosäännön muutos on hyväksytty yhtymävaltuustossa 9.6.2015. Sairaanhoitopiirin johtajan virasta on luovuttu ja kuntayhtymän operatiivista toimintaa johtaa kuntayhtymäjohtaja, joka toimii samalla johtavana lääkärinä. Samoin talouspäällikön virka on lakkautettu ja sen tilalle on perustettu hallintojohtajan virka. Lautakunnista on luovuttu lukuun ottamatta ympäristöterveysjaostoa ja yhtymähallituksen asioiden valmistelijana toimii puheenjohtajisto. Operatiivisen johdon ja luottamushenkilöiden keskinäinen vuoropuhelu, luottamus ja yhteistyö ovat lisääntyneet. Esimiesasemassa olevien 160 viran määrää ollaan vähentämässä n. 10 15 kuluvan vuoden aikana. Avainhenkilövaihdoksia on tapahtunut. Sosterissa on uusi kuntayhtymäjohtaja, joka toimii samalla erikoissairaanhoidon johtajaylilääkärinä. Samoin perusterveydenhuollon johtava ylilääkäri on uusi. Sosterin viestintäsuunnitelma on laadittu ja suunnitelman päivitys oli auditointiajankohtana meneillään. Sosterissa haetaan organisaation sisältä viestintään perehtynyttä osaajaa. Sisäisessä viestinnässä on tehostettu muutoksista tiedottamista ja pyritty siihen, että henkilöstö tietää ennen lehdistöä tehdyistä päätöksistä. Myös ulkoista viestintää on pyritty kehittämään. * Organisaation kotisivuilta puuttuu oleellisia tietoja. Kotisivujen päivitys on kesken. Tarkoituksena on käynnistää ensin INTRAn sisällöllinen kehittäminen ja tämän jälkeen seuraavassa vaiheessa kotisivujen kehittäminen. Kotisivujen päivitysprosessissa tekninen ympäristö on kilpailutettu, mutta sisältöjä ei olla vielä mietitty. Kotisivut ovat keskeinen kanava palvelujen tiedottamisessa ja myös imago-kysymys, joten niiden asianmukaisuus on hyvä varmistaa.

Turvallisuusjohtaminen: Riskienhallinnan vastuut ovat selkeästi määriteltynä. Organisaation turvallisuuspäällikkö on siirtynyt pois sairaanhoitopiirin tehtävistä ja hänen tehtävänsä ovat siirtyneet teknisen päällikön vastuulle. Turvallisuuteen liittyvä ohjeistus ja materiaali ovat aikaisemmin olleet koottuna turvallisuusportaaliin. Vuoden 2015 alkupuolella on käynnistynyt projekti, jossa kaikki kokonaisturvallisuuden osa-alueisiin liittyvät dokumentit siirretään Sosterin Intraan. Riskienhallintapolitiikka on päivitetty 29.9.2015. * Kokonaisvaltaista toiminnan riskienarviointia ja hallintaa ei vielä ole kovin selkeästi todennettavissa toimintayksiköissä/prosesseissa. Myös työsuojeluriskien arviointi ei otantana katsotuissa toiminnoissa ollut suunnitelmallista. Riskienhallinnan kokonaisuus kaipaa selkeyttämistä. Vuonna 2014 on aloitettu toimitilaturvallisuuden teoriakoulutukset. Muutamassa yksikössä on myös tehty erillinen turvallisuuskävely. Työsuojeluvaltuutettujen kanssa on myös valmisteltu ja käyttöönotettu turvallisuuskierroslomake, joka ei kuitenkaan ole vielä laajamittaisesti käytössä. Alkusammutuskoulutusten sekä poistumisharjoitusten toteuttamiseen on aloitettu aikataulutus yksiköiden kanssa. Asiakas-/potilasturvallisuus: Organisaatiossa on kattava potilasturvallisuussuunnitelma. Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutuksen on suorittanut 7/2015 mennessä 1195 työntekijää ja parisataa oli aloittanut koulutuksen. Tavoitteena on, että koko henkilöstö on suorittanut koulutuksen vuoden 2015 loppuun mennessä. Haipro- järjestelmän tilastoista on koottu kattava yhteenveto. Aikaisemmin vaaratapahtumat kohdistuivat pääsääntöisesti lääkepoikkeamiin. Potilasturvallisuustyöryhmässä on määritelty kehittämiskohteeksi mm. yhtenäinen kirjaamiskäytäntö, jolla lääkitysturvallisuutta on parannettu. Nyt ilmoitukset ovat painottuneet tapaturmiin ja onnettomuuksiin, joista valtaosa on tullut kotihoidon alueelta. Henkilöstöä on koulutettu tapaturmien ennaltaehkäisemisessä. * HaiPro järjestelmässä oleva haitta- ja vaaratilanteiden kirjaaminen ei ole vakiintunut kaikissa yksiköissä.

Tietojenhallinta: Tietojenhallinnan kokonaisuus on Sosterissa perinteisesti hyvällä tasolla. Edellisessä auditoinnissa annettuihin kehittämiskohteisiin on tehty tarvittavat korjaavat toimenpiteet. Henkilöstön teknisen valvonnan käytännöt sanktioineen on käsitelty yhteistoimintamenettelyssä. Tietosuojavastaava on pitänyt hyvin koulutuksia ja Intrassa on esillä tietoa tietosuojavastaavan tehtävistä. Tässä auditoinnissa ei todettu kuin yhdessä toiminnossa epävarmuutta tietosuojavastaavan henkilöllisyydestä. Tietosuojakoulutuksiin on osallistuttu hyvin. earkisto-käytäntöjä on pyritty selkeyttämään henkilöstölle mm. tietosuojakoulutuksissa sekä erillisillä tiedotteilla. Arkistotilojen tilannetta ei tässä auditoinnissa tarkastettu. * Tietosuojan omavalvontasuunnitelma on laadittu valmiiksi lukuun ottamatta toimittajayhteistyön osuutta, jota vielä odotetaan. Siinä on kuvattu säädösten edellyttämällä tavalla, miten toteutetaan tietosuojan toteutumisen seurantaa ja valvontaa. Seurantaa tehdään säännöllisesti. Lokiseurantajärjestelmä on ollut kankea ja vienyt kohtuuttomasti aikaa. Laadunhallinnan ohjaus: Laatutyön vastuuhenkilönä toimii hallintoylihoitaja laatukoordinaattorina. Johto ja henkilöstö ovat sitoutuneet jatkuvaan laadunparantamiseen ja siihen liittyvään kehittämistyöhön. Laatutyöryhmä kokoukset toteutuvat säännöllisesti kuuden viikon välein ja muistiot löytyvät Intrasta. Johdon edustus ryhmässä takaa sen, että johto saa riittävästi tietoa laadunhallinnan tilasta, kehittymisestä ja parantamisesta. Keskeiset laadunhallinnan tehtävät on aikataulutettu. Laatukäsikirja on laadittu organisaatiotasolle intraan. Asiakirjat ovat saatavina sisällysluettelon linkkeinä. Laatukäsikirjan ylläpitovastuu on sovittu laatutyöryhmälle. Dokumenttienhallintoprojekti on keskeytetty siitä saatavan hyödyn ja kustannusten epäsuhdan takia. * Yksikkötason asiakirjoissa on vielä melko paljon tunnistamattomia asiakirjoja, ts. niistä puuttuu Sosterin logot, jopa organisaation/yksikön nimi, asiakirjan laatimisajankohdat sekä laatijan ja hyväksyjän tiedot. Johdon katselmuksia on tehty hyvin lähes kaikille tulosalueille ja henkilöstö kokee positiivisena, että johto jalkautuu yksiköihin. * Katselmuksissa ei ole käsitelty kaikkia katselmukseen kuuluvia kriteeristön edellyttämiä osa-alueita. Katselmusraporteista ei käy ilmi tehdyt päätelmät, samoin toimenpiteiden aikataulutus ja vastuut ovat määrittelemättä. Katselmukseen kuuluvia osa-alueita

käydään kyllä läpi johtoryhmien kokouksissa.,, 2. VOIMAVAROJEN HALLINTA Henkilöstösuunnittelu Sosterissa meneillään olevat toimintojen muutokset ja mm. portaaton hoitomalli ovat asettaneet uudenlaisia haasteita henkilöstösuunnitteluun ja myös lisävaatimuksia henkilökunnan osaamisen suhteen. Henkilöstösiirtoja palvelualueelta toiselle on tehty runsaasti. Osaamisen ja kehittymisen varmistaminen Strategisten tavoitteiden pohjalta on laadittu henkilöstön koulutus- ja kehittämissuunnitelmat. Henkilöstön osaamista halutaan kehittää suunnitelmallisesti osaamisarviointien ja täydennyskoulutussuunnitelmien kautta. Esimiehet seuraavat koulutussuunnitelmien toteutumista. * Kehityskeskusteluja ei ole käyty kattavasti, auditointiajankohtana n. kolmas osalle henkilökunnasta oli käyty kehityskeskustelut. Tilat, laitteet ja tarvikkeet: Toiminnan muutokset ovat merkinneet myös tilojen uudelleen järjestelyjä. Tilasuunnitteluprosessi on mennyt johtoryhmätyöskentelynä, jossa tekninen päällikkö on ollut mukana. Tulosyksikköpäälliköt ovat kartoittaneet omista yksiköistään tulevaisuuden tilamuutostarpeet, käsitelleet ne tulosaluejohtoryhmissä ja keskushallinnon johtoryhmässä hiottu yhteen siten, että kaikkien tarpeet tulevat huomioiduksi. Toimintakulttuurin avoimuus tulee hyvin esiin tässä menettelyssä., 3. PROSESSIEN HALLINTA Palvelujen tuotteistuksen, hinnoittelun ja palvelutarjonnan suunnittelu: Tuotteistus ja hinnoittelu ovat kesken. Soterissa ei ole toistaiseksi otettu käyttöön DRG-pohjaista erikoissairaanhoidon tuotteistusta ja hinnoittelua. Tässä asiassa on edelleen oltu odottavalla linjalla

liittyen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain linjauksiin. Sosterissa on keskitytty sisäisten hintojen laskentaan. Palvelujen ja tuotteiden hankinta: Erikoissairaanhoidon ostopalvelut yhteistyösairaaloista ovat lisänneet merkittäväsi erikoissairaanhoidon ostopalvelukustannuksia ja syöneet toiminnan muutoksilla saatuja säästöjä. Myös yhtistyösiaraaloiden kiinteät DRG-paketi ovat osin aiheuttaneet kaksoislaskutusta kunnille. Jos potilas on halunnut siirtyä toimenpiteenjälkeen Sosterin yksiköihin jatkohoitoon, kuntaa on laskutettu toimenpidesairaalasta DRG-pakettiin kuuluvista päivistä, vaikka potilas olisi ollut osan ajasta Sosterin yksiköissä. Asiasta on pyritty neuvottelemaan ostopalvelun tuottajien kanssa toistaiseksi tuloksetta. Palveluasumisen ostoissa 1.1.2015 astuvat voimaan uudet, väliaikaiset tehostetun ja vaativan tehostetun palveluasumisen sopimukset, jotka perustuvat puitejärjestelyyn. Asiakkaan/potilaan oikeudet: Potila- ja sosiaaliasiamies raportoivat säännöllisesti johdolle toiminnastaan ja yksiköissä on asiakkaiden/potilaiden nähtävillä potilas- ja sosiaaliasiamiehen yhteystiedot. Kanteluja ja muistutuksia seurataan ja tehdään tarvittavat selvitykset ja korjaavat toimenpiteet. Edellisessä ulkoisessa auditoinnissa annettuihin kehittämiskohteisiin, kuten asiakkaan itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen ja omaisuuden käsittelyyn on annettu asianmukaiset ohjeistukset. Prosessien ohjaaminen ja kehittäminen: Sosterin ydintoimintaan liittyvät prosessit on tunnistettu. Niidenkuvaamiseen on vuoden 2014 uusinta-auditoinnin lisänäyttöasiakirjassa määritelty aikaraja vuoden 2015 loppuun. * Ydinprosesseja ei ole vielä ehditty kuvata. Keskeisten prosessien kuvaaminen muutostilanteessa on tärkeää tasalaatuisen ja yhtenäisen toiminnan takaamisessa sekä yhteisiin pelisääntöihin sitoutumisessa. Tämä jätetään vahvaksi kehittämiskohteeksi. Palvelun/hoidon tarpeenarviointi ja saatavuus:

4. ARVIOINTI JA KEHITTÄMINEN Terveyspalveluissa palvelujen saatavuus on verraten hyvällä tasolla ja saatavuudesta tiedotetaan säädösten mukaisesti määrävälein www-sivuilla. * Ikäihmisten palvelujen saatavuudesta ei ole tiedotettu vanhuspalvelulain vaatimusten mukaisesti. Tästä jätettiin lisänäyttöpyyntö Asiakkaan/potilaan palvelu/ hoito HaiPro raporttien mukaan tiedonkulku on noussut yhdeksi keskeiseksi potilasturvallisuusuhaksi. Tässä yhtenä esimerkkinä on päivystyspoliklinikan ja muiden yksiköiden tiedonkulku. * Päivystyspoliklinikalla ei kirjata sähköisesti, vaan määräykset kirjataan paperille, mikä lisää tiedonkulun epävarmuutta. Muita osin asiakkaan/potilaan palvelu/hoito raportoidaan prosessiauditointien raporteissa. Asiakkaiden ja sidosryhmien osallisuuden ja tyytyväisyyden arviointi: Sosterissa on kerätty asiakaspalautetta webropol kyselynä ja sähköinen asiakaspalvelulomake löytyy Internet sivuilta. Asiakaskyselyistä tehdään yhteenvedot tulosalue- ja yksikkötasolla. Nämä käsitellään johtoryhmässä ja viedään kaksi kertaa vuodessa hallitukseen. Potilasjärjestöjen kanssa on ollut tapaaminen toiminnan kehittämisen merkeissä. Asiakasraadin perustamista on mietitty. Henkilöstövoimavarojen arviointi: Henkilöstövoimavarojen arviointia tehdään monella tasolla. Työn vaativuuden arviointiin on kehitetty kolmiportainen malli. Työn vaativuuden arviointi tehdään kerran vuodessa. Henkilöstökysely on tehty. Sen vastausprosentti jäi alhaiseksi. Keskeisemmäksi kehittämiskohteeksi nousi viestintä, mikä on ymmärrettävää muutostilanteessa. Viestinnän apuna on käytetty ulkopuolista asiantuntijaa. Sairauspoissaolopäiviä on n. 20 pv/työntekijä. Sairauspäivien vähentämiseen on panostettu, esimerkiksi varhaisentuen mallin tehokkaammalla käytöllä ja kolmikantaneuvottelujen avulla. Prosessien arviointi: Prosessien arviointiin palataan prosessiauditointien raporteissa.

Itsearviointi:. Itsearvioinnit on tehty johdon linjaamassa laajuudessa Laatuporttiin. Laatuportin hyödyntäminen kehittämistehtävien muodossa on vielä kesken. Sisäiset auditoinnit: Sisäisten auditointien suunnitelma on laadittu ja auditoinnit tehty suunnitelman mukaisesti. Sisäisissä auditoinneissa annettujen kehittämissuositusten johdosta ei ollut jäljitettävissä sovitut toimenpiteet vastuut ja aikataulut eikä tehtyjen toimenpiteiden seuranta ole vakiintunut. Poikkeamien hallinta, korjaavat ja ennaltaehkäisevät toimenpiteet: Poikkeamienhallinnasta raportoidaan prosessiauditointien yhteydessä. Itä-Savon sairaanhoitopiirin psykiatrian avohoidon 12.10.2015 ylläpitoauditoinnin raportti 1. JOHTAMINEN Psykiatrialla on viety aktiivisesti eteenpäin akuuttihoidon kehittämistä vuodesta 2011 alkaen sairaanhoitopiirin alueella eri toimijoiden kanssa. Toiminta on matalan kynnyksen palvelua, joka on toiminut hyvin ja asiakkaat ovat päässeet hoitoon pääsääntöisesti vuorokauden sisällä kontaktista palvelulupauksen mukaisesti. Matalalla kynnyksellä toimivan osaavan akuuttitoiminnan vaikutus toimintaan on ollut laaja-alainen. Lisäksi akuuttityöryhmän toiminta on koettu mielekkäänä ja tarpeellisena. Arvot ovat yksiköiden esimiesten ja henkilöstön yhdessä sopimat ja niitä päivitetään vuosittain. Toimintasuunnitelman ohjeistus on käsitelty psykiatrian johtoryhmässä. Suunnitelma ei noudata organisaatiossa olevaa yhtenäistä toimintasuunnitelmarakennetta. Suunnitelmasta puuttuvat tavoitteiden toteutumista mittaavien mittareiden tavoitetasot. Turvallisuusnäkökulmasta uhka- ja vaaratilanteet on ohjeistettu ja ohjeet käydään läpi myös perehdytysvaiheessa. Työntekijöillä on käytössä hälytysjärjestelmä. Turvallisuuskoulutukset käydään säännöllisin väliajoin. Poistumisharjoitukselle on sovittu aikataulu. Tilasuunnitelmia on esitetty usean

2. VOIMAVAROJEN HALLINTA vuoden ajalta. Vastaanottotilat ovat epäkäytännölliset huomioiden työntekijöiden työturvallisuus. Varapoistumistietä ei ole aina käytettävissä. Lisäksi akuuttityöryhmän asiakkailla ei ole omaa odotustilaa ja nykyisestä odotustilasta puuttuu intimiteettisuoja. HaiPro järjestelmä on kattavasti käytössä ja ilmoituksia läpikäydään säännöllisesti. Ilmoitusten tekemistä varsinkin lähellä piti tilanteissa tulee kuitenkin vielä tehostaa. Yksiköissä on selkeä työjako. Osastonhoitajat sijaistavat toisiaan osasto 7. ja akuuttityöryhmän välillä. Säästöihin liittyen alueella on yksi henkilö siirretty toiseen työpisteeseen. Ulkopuolisia sijaisia ei ole palkattu. Varahenkilöstön hoitajat ovat työskennelleet psykiatrian alueella. Henkilöstökysely on ollut ennen johdon katselmusta. Tulokset, jotka ovat olleet hyvät, on käsitelty henkilöstön kanssa. Hoitohenkilöstön palkkaaminen tehdään yhdessä ylihoitajan kanssa. Koulutussuunnitelma on kattava ja täydennyskoulutuksia seurataan systemaattisesti. Perehdytyssuunnitelma ja kattava perehdytyskansio ovat käytössä uuden työntekijän perehdytyksen apuna. Perehdytyksen arviointia ei kuitenkaan tehdä systemaattisesti. Suunnitelmissa on käyttää organisaation yhteistä perehdytyksen arviointilomaketta. Kehityskeskusteluja ei ole käyty kattavasti kaikissa yksiköissä. 3. PROSESSIEN HALLINTA Psykiatrialla on kuvattu palveluprosesseja, mutta ne vaativat vielä yhteistä kehittämistä perusterveydenhuollon kanssa. Yksittäisiä hoitoketjuja on kehitetty eteenpäin mm. depressiopotilaiden hoidon kehittäminen ja hoidon vaikuttavuuden arviointi. Prosessimittareille ei ole määritelty tavoitetasoja eikä mittareita käytetä yhdenmukaisesti. Yhteistyökumppaneiden kanssa prosesseja ei arvioida säännöllisesti. Hoitoprosesseissa on selkeästi kuvattuna asiakkaan ohjautuminen hoidon piiriin. Lisäksi akuuttityöryhmässä on kehitetty erillinen yhteydenottolomake, johon kirjataan tarvittavat tiedot asiakkaan tai omaisen soittaessa. Yhteystiedot löytyvät organisaation nettisivuilta. Jonoja ei ole. Tähän on osaltaan vaikuttanut akuuttityöryhmän toiminta. Yhteistyötä tehdään aktiivisesti muiden yhteistyökumppaneiden kanssa. Tiedonkulu rajapinnoilla koetaan hyväksi. Käytössä on ns. saattaen

4. ARVIOINTI JA KEHITTÄMINEN vaihtaen menetelmä, asiakkaan siirtyessä avohoitoon. Perusterveydenhuollon puolelle voi olla vaikea saada jatkohoitoaikaa ja tämä voi viivästyttää asiakkaan hoitoa. Psykiatrialla tehdään itsearviointeja osittain yhteistyössä henkilökunnan kanssa laatuporttiin. Laatuporttia ei vielä käytetä kattavasti kehittämistehtävien osalta. Akuuttityöryhmässä on kirjattu ja arvioitu kehittämiskohteita kevään aikana. Kehittämiskohteille on suunniteltu toimenpiteet, aikataulut ja vastuuhenkilöt. Johdon katselmus on pidetty keväällä psykiatrian tulosalueelle. Itä-Savon sairaanhoitopiirin eläinlääkinnän 13. 10.2015 ylläpitoauditoinnin raportti 1. JOHTAMINEN Eläinlääkinnän auditointi toteutettiin Itäisen eläinlääkäriaseman tiloissa., jonne on keskitetty itäisen alueen eläinlääkintä. Savonlinnan, Kerimäen ja Punkaharjun aiemmat toimipisteet on lakkautettu, ja toiminta on keskitetty pari vuotta sitten valmistuneisiin uusiin tiloihin. Eläinlääkäriasemia on lisäksi Läntisellä alueella Juvalla, Puumalassa, Rantasalmella ja Sulkavalla. Eläinlääkinnän toimintasuunnitelma on laadittu. Suunnitelma ei ole Sosterin suunnitelmapohjan mukainen. Tavoitteita ja mittareita on asetettu strategian suuntaisesti neljästä näkökulmasta. Mittareille ei ole asetettu tavoitetasoja. Työsuojeluriskien arviointia on tehty vuosia sitten, haastattelutietojen mukaan vuonna 2011, riskiarvioinnin tositteita löytyi vuodelta 2009. Pelastussuunnitelma on laadittu. Sitä ei ole vielä käsitelty henkilöstön kanssa eikä se ole ollut henkilöstön nähtävillä. Alkusammutuskoulutuksia ja harjoituksia ei ole ollut uudella eläinlääkintäasemalla. Eläinlääkärit työskentelevät yksin tuotantotiloilla. Valvontaeläinlääkärin työ on erityisen riskialtista ja uhka- sekä vaaratilanteet ovat todennäköisiä. Yksintyöskentelyohjeita ei ole laadittu eikä käsitelty henkilöstön kanssa. Uusille työntekijöille ja sijaisille kerrotaan toimintatavoista yksin työskenneltäessä. Muutama uhkatilanne on ollut ja debriefing-tilaisuutta on yritetty järjestää, mutta se ei ole mahdollistunut aikataulullisista syistä. Ammatinharjoittajana toimivilla eläinlääkäreillä on kullakin omat lääkevarastot ja hoitotarvikevarastot.

2. VOIMAVAROJEN HALLINTA Kaapit, joissa lääkkeitä säilytetään, ovat lukitsemattomia. Otannassa löydettiin useimmista kaapeista vanhentuneita lääkkeitä. Praktikoilla on lääkkeissä kiinni useiden tuhansien eurojen panostus. Lääkkeiden ajantasaisuutta ei tarkasteta systemaattisesti. Lääkejääkaapit ovat lukollisia, mutta niissä oli auditointipäivänä avaimet paikallaan. Lääkejääkaapeissa on lämpötilaseurantalaitteet. Seurantoja ei dokumentoida. Hoitotoimenpiteissä tarvittavat välineet, kuten ompelutarvikkeet ja taitokset, ovat samoin kunkin praktikon omia. Myös hoitotarvikkeissa oli vanhentuneita päivämääriä. Sosterista on saatu erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon puolelta välineitä, joiden päivämäärä on vanhentunut. Yksikössä tiedostettiin, että vanhentuneiden hoitotarvikkeiden käyttö aiheuttaa mm. infektioriskin. HaiPro-järjestelmään on kirjattu henkilöstöön kohdistuneita haitta- ja vaaratilanteita. Potilasturvallisuuteen liittyviä haitta- ja vaaratilanteita, mm. haavatulehduksia, ei ole dokumentoitu. Eläinlääkärit toimivat ammatinharjoittajina lukuun ottamatta valvontaeläinlääkäriä. Kullakin praktikolla on oma potilastietojärjestelmänsä ja kukin toimii omien potilasasiakirjojensa osalta rekisterinpitäjänä. Eläinten omistajilla ei ole nähtävällä potilasasiakirjojen rekisteriselosteita. Itäisellä eläinlääkintäasemalla on tallentava kameravalvonta. Kameravalvonnan rekisteriseloste ei ole asiakkaiden nähtävillä. Eläinlääkinnän resurssit ja varuste ovat verraten hyvällä tasolla. Itäisellä eläinlääkintäasemalla työskentelee kolme osa-aikaista ja yksi kokoaikainen praktikko. Päivystyspalvelujen haavoittuvuus on turvattu kahden päivystäjän periaatteella. Henkilöstön rekrytointivaiheessa ympäristöterveysjohtaja tarkastaa henkilöstön kelpoisuuden Eviran rekisteristä. Tarkastusta ei ole dokumentoitu, joten sitä ei voitu auditoinnissa todentaa. Vakinaiset eläinlääkärit perehdyttävät uudet työntekijät ja sijaiset hyvin. Perehdytyksestä on saatu hyvää palautetta ja perehdytyksen onnistuminen näkyy myös siinä, että sijaisia on hyvin saatavilla. Koulutussuunnitelma on erinomainen ja koulutusten toteutumista seurataan hyvin. Täydennyskoulutusvelvoite toteutuu. Itäisen eläinlääkintäaseman tilat ovat uudet, tarkoitukseen rakennetut ja toiminnan kannalta tarkoituksenmukaiset. Myös muiden yksiköiden tiloja on kunnostettu ja varustetasoa nostettu viime vuosina. Viimeisimpinä Rantasalmen toimitilojen parannus on tulossa vielä vuoden 2015 aikana ja Sulkavan tilojen vuonna 2016. Välinehuollon tilat, laitteet ja välineet ovat asianmukaiset.

Röntgenlaite on erillisessä huoneessa ja säteilysuojat asianmukaisesti saatavilla ja käytössä. Säteilyn käyttöä valvotaan yhteismittarilla ja kahdella eniten kuvaavalla on käytössä henkilökohtainen mittari. Säteilyannokset ovat seurannan mukaan vähäiset. STUK:n tarkastus on ollut ja siinä edellytetty Poikkeavan säteilyn käytön tai tapahtuman ohje on laadittu toukokuussa 2015. Säteilyn käytöstä vastaava radiologi ei ole vielä sitä hyväksynyt. Ohjetta ei ole sen vuoksi vielä käsitelty henkilöstön kanssa. Röntgenkuvat tallentuvat yksikön koneelle. Varakopiointi on ollut rikki, joten vaarana on koneen rikkoutuminen ja kuvien menetys. Koska eläinlääkärit työskentelevät useilla eläinlääkintäasemilla ja asiakkaat tuovat eläimiä eri asemille, röntgenkuvien katselumahdollisuus kaikilla asemilla olisi ensiarvoisen tärkeää. Keskitettyä röntgenkuvien tallennusta odotetaan. 3. PROSESSIEN HALLINTA Eläinlääkintä tuottaa pieneläin ja tuotantoeläinlääkintäpalveluja sekä valvontaeläinlääkärin palveluja. Eläinlääkinnän keskeisiä prosesseja ei ole kuvattu eikä prosessien kehittämisvastuullisia, ns. prosessin omistajia ole nimetty. Kliinisistä prosesseista on kuvattu hyvin utaretulehduksen hoito. Prosessin ohjeistuksia on varsin niukasti. 4. ARVIOINTI JA KEHITTÄMINEN Eläinlääkinnän asiakkaille on tehty asiakaskysely useita vuosia sitten. Systemaattista asiakaskysely- ja palautekäytäntöä ei ole luotu. Suoraa palautetta saadaan sekä suullisesti että lehtikirjoittelun, sähköpostin ja sosiaalisen median kautta. Suoraa palautetta ei kerätä ja dokumentoida. Asiakaslähtöinen toiminta on todennettavissa. Asiakkaita ei juoksuteta vastaanotolle, vaan hoidetaan useampi vaiva samalla kerralla. Itsearvioinnit on tehty Laatuporttiin. Itsearviointien ja Laatuportin hyödyntämistä kehittämistehtävien muodossa voisi tehostaa. Eläinlääkintään ei ole tehty sisäistä auditointia, mikä kannattaisi huomioida tulevissa sisäisten auditointien suunnitelmissa. Eläinlääkinnän keskeisille prosesseille ei ole määritelty toimintaa ohjaavia prosessimittareita tavoitetasoineen. Itä-Savon sairaanhoitopiirin kuntoutuksen (ESH/PTH) 13.10.2015 ylläpitoauditoinnin

raportti Lisätiedot Kuntoutuksen auditointi kohdistui sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon kuntoutuspalveluihin, vaikka auditointiraportti on kohdennettu erikoissairaanhoidon yksikköön tietoteknisistä syistä. 1. JOHTAMINEN Yksikön toimintasuunnitelma pohjautuu organisaation strategiaan. Arvot ovat henkilöstön ja esimiehen yhdessä sopimat, hyväksymät ja päivittämät. Arvot löytyvät yksikön seinältä. Strategian mukaisesti PTH ja ESH:n kuntoutuksen yhtenäistämistä on lähdetty viemään aktiivisesti eteenpäin yhdessä eri toimijoiden kanssa. ESH ja PTH yhdistymisen ajankohta on 1.1.2016. Ikäihmisten ennaltaehkäiseviin palveluihin sekä toiminta- ja liikuntakyvyn kehittämiseen on panostettu. Portaattoman hoitomallin käyttöönotto on asettanut uudenlaisia vaatimuksia erityisesti gerontologian osaamisen suhteen. Palvelurakenteen muutoksessa henkilöiden tehtävänkuvia ja vastuualueita on muuttunut. Tehtävänkuvia ei ole päivitetty kattavasti. Henkilöstö kokee kuitenkin johtamisvastuiden olevan selkeät. Palo- ja alkusammutus koulutus ja harjoitukset on käyty systemaattisesti. HaiPro -järjestelmään on heikosti kirjattu läheltäpiti tilanteita. Prosessikuvauksia ja toimintaohjeita ei ole kattavasti luotu Sosterin yhteiselle asiakirjapojalle, ja niistä puuttuu soin mm. asiakirjojen laatimisajankohdat, laatijat ja hyväksyjät.,, 2. VOIMAVAROJEN HALLINTA Kuntoutuksen saatavuus koetaan erittäin hyvänä, hoitoviiveitä ei ole. Sijaisia otetaan harkitusti, lomat suunnitellaan huolellisesti. Koulutussuunnitelma on strategian mukainen. Henkilöstön osaamista halutaan kehittää suunnitelmallisesti. Fysioterapian erityisosaamista on vahvistettu. Hoitajien ja fysioterapeuttien yhteistyö on lisääntynyt. Puheterapeutin ja toimintaterapeutin saatavuus on haasteellista. Perehdytysohjelma on käytössä, osin tässä vielä kehitettävää, perehdytyksen arviointi ei

vielä toteudu kattavasti. Keväällä 2015 apuvälinekeskus on aloittanut toimintansa uusissa tiloissa keskussairaalan yhteydessä. Apuvälineiden rekisteröinti, lainaus ja palautus merkitään Efficakunto -ohjelmaan. Apuvälineiden huollot ja korjaukset hoidetaan sairaalan huoltoyksikön kautta. Apuvälinelainaamossa ei voida taata asiakkaiden yksityisyyttä, koska harjoittelutila on eristetty vain verholla. Apuväline varastossa saattaa talvella lämpötila laskea liian alas, joten apuvälineiden materiaali voi kärsiä ja on epämiellyttävää sovittaa kylmiä apuvälineitä sekä työskennellä liian alhaisessa lämpötilassa. 3. PROSESSIEN HALLINTA, Keskeisiä palveluprosesseja on osittain kuvattu. Ne vaativat vielä kehittämistä. Prosesseilta puuttuvat strategiaan perustuvat mittarit tavoitetasoineen. Prosessien omistajuus on henkilökunnalla selvillä. 4. ARVIOINTI JA KEHITTÄMINEN Työryhmät ovat miettineet uusia toimintamalleja ja yhtenäisiä käytäntöjä. Kustannusvaikuttavia toimintamalleja on kehitetty vahvistamalla fysioterapian sisältöjä ja uusia toimintatapoja esim. erilaisilla ryhmätoiminnoilla ja kuntosaliryhmillä. Tämän avulla on pystytty takaamaan fysioterapiapalveluiden tasapuolinen saatavuus. Pääpaino fysioterapiassa on asiakkaan oman aktiivisuuden tukemisessa. Kustannusvaikuttavaan toimintaan on osaltaan vaikuttanut myös uusi toimintatapa, missä fysioterapiasta tulee asiakkaalle ilmoitus vuorokautta ennen sovittua fysioterapia aikaa. Tämä on vähentänyt peruuttamattomien aikojen määrää. Haastattelussa tuli esiin huoli tiedonkulusta hoitoketjujen rajapinnoilla yhteistyö sairaaloiden kanssa, liittyen potilasturvallisuuteen esim. neurologisten potilaiden jatkokuntoutuksen varmistaminen. AVH yhdyshenkilöä ei alueella ole, mistä voisi olla hyötyä ohjannassa ja neuvonnassa sekä vertaistukiryhmien järjestämisessä potilaille ja omaisille. Kirjaamistyöryhmä on perustettu. Kirjaamista on kehitetty fraasien suuntaisesti. Itsearvioinnit on tehty henkilökunnan kanssa kattavasti laatuporttiin, kehittämistehtävien hyödyntämistä laatuporttiin ei ole vielä sisäistetty. Sisäinen auditointi suoritettu keväällä, sisäisten auditointien korjaavia toimenpiteitä ei ole aikataulutettu eikä vastuutettu.

Sisäistä arviointia on tehty kehittämällä kustannusvaikuttavampia prosesseja ja tehostamalla prosesseja, mikä on tarpeen, jotta strategiset säästö tavoitteet toteutuvat. Haastattelun yhteydessä tuli esiin, että yhteistyökokouksissa ei ole ollut mukana kotihoidon henkilökuntaa. Itä-Savon sairaanhoitopiirin sosiaalityön (ESH/PTH/SOS) 12.10.2015 ylläpitoauditoinnin raportti 1. JOHTAMINEN Auditoinnin kohteena oli erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja Sosterissa mukana olevien sosiaalipalvelujen (lähinnä ikäihmisten palveluihin kuuluvat) sosiaalityöntekijäpalvelut. Yksikössä on jo varsin pitkälle edennyt integraatio ja toimintakäytäntöjä kehitetään yhdessä. Kuitenkin Perhepalvelukeskuksessa sekä A-klinikalla työskentelee vielä kolme sosiaalityöntekijää, jotka eivät kuulu tähän yksikköön. Palvelurakenteen muutoksessa henkilöiden tehtävänkuvia ja vastuualueita on muuttunut. Tehtävänkuvia on epävirallisesti määritelty henkilöön sidottuna. Varsinaisia hyväksyttyjä toimenkuvia ei ole dokumentoitu. Yksikön toimintasuunnitelma on laadittu Sosterissa käytössä olevalle toimintasuunnitelmapohjalle. Tavoitteita on asetettu, mutta mittareille ei ole asetettu tavoitetasoja, jolloin tavoitteisiin pääsyn ja kehittymistrendien seuranta aikajanalla ei ole mahdollista. Yksikössä on uusi esimies. Arvot on määritelty, mutta arvojen tarkastelua ja arviointia ei ole käyty muutamaan vuoteen. Tämä olisi aiheellista voimakkaassa muutostilanteessa. Turvallisuus ja riskienhallinta ovat keskeinen haaste yksikössä. Työsuojeluriskien arviointia ei ole tehty vuosiin eikä kokonaisvaltaista riskiarviointia ole tehty. Yksiköstä puuttui käsisammutin. Hälytyspainikkeita ei ole kaikkien käytössä ja käytettävissä olevien hälytyspainikkeiden toimivuutta ei ole tarkastettu. Työntekijöiden työhuoneissa ei ole varapoistumisteitä mahdollisten uhkatilanteiden varalle. Yksikön sisäilma todettiin raskaaksi ja ilmanvaihto on koettu jo pitkään riittämättömäksi. HaiPro -järjestelmä on heikosti käytössä. Ilmoituksia ei ole tehty ja kaikkia toiminnan uhka- ja vaaratilanteita ei tunnisteta.

2. VOIMAVAROJEN HALLINTA Yksikössä työskentelee sosiaalityöntekijöitä ja kaksi sosiaaliohjaajaa. Henkilöstön osaaminen on vahvaa. Yksikössä on todennettavissa hyvä työilmapiiri ja kollegiaalinen tuki. Toimitilojen puutteista on raportoitu yllä turvallisuusnäkökulmasta., 3. PROSESSIEN HALLINTA Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon asiakasprosessi on kuvattu tiedonohjaussuunnitelmassa vaihe vaiheelta. Samoin erikoissairaanhoidon prosessin kaaviokuva on laadittu. Kaavio on pitkälti sovellettavissa kaikkeen sosiaalityöhön. Sosiaalipalvelujen prosesseja on kuvattu lähinnä omaishoidon tukeen sekä palvelumaksupäätösten muutoksiin liittyen. Haastattelussa tuotiin esiin muitakin keskeisiä prosesseja, joita ei ole vielä kuvattu. Prosessimittareita ei ole määritelty. 4. ARVIOINTI JA KEHITTÄMINEN Asiakaskyselyt on tehty omaishoitajille sekä sisäisille asiakkaille. Suunnitteilla oli vielä kolmas kysely. Tehtyjen kyselyjen tulokset on käsitelty yksikkökokouksissa. Kyselyjen tulosten pohjalta ei ole tehty päätelmiä eikä valittu kehittämiskohteita vastuineen ja aikatauluineen. Näin kyselyjen hyödyntäminen toiminnan kehittämisessä jää puutteelliseksi., Poikkeamat / kehittämissuositukset Tyyppi Tunnus Kohde/yksikkö Vastuuhenkilö Määräaika Tila Lisänäyttöpyyntö EAU_0702_1405 Yleinen Pesonen, Saara 13.1.2016 Käsittelyss ä Sosiaalihuolto- ja vanhuspalvelulakien edellyttämät hoidon/palvelun saatavuustiedot eivät ole julkisesti nähtävillä. Lisänäyttöpyyntö: Selvitys palvelujen saatavuustietojen julkaisemisesta.

Kehittämissuositus EAU_0702_1442 Yleinen Sipinen, Riitta - Käsittelyssä Työyksiköiden toimintasuunnitelmien yhtenäistä rakennetta tulee edelleen vahvistaa ja tavoitteiden toteutumista mittaavien mittareiden tavoitetasot määritellä. Kehittämissuositus EAU_0702_1443 Yleinen Vellonen Tarja - Avattu Kotisivujen päivitys tulee saattaa loppuun suunnitelmien mukaisesti. Kehittämissuositus EAU_0702_1444 Yleinen Kosonen Hannu - Avattu Riskiarvioinnit tulee tehdä suunnitelmallisesti ja kattavasti mukaan lukien työsuojeluriskien arvioinnit ja arviointien pohjalta laatia aikataulutetut ja vastuutetut riskienhallintasuunnitelmat. Kehittämissuositus EAU_0702_1445 Yleinen Turvallisuustyör - Avattu yhmä / Hannu Kosonen Vaaratilanteiden kirjaamista HaiPro järjestelmään tulee tehostaa Kehittämissuositus EAU_0702_1446 Yleinen Vellonen Tarja - Avattu Tietosuojan omavalvontasuunnitelma tulee saattaa loppuun ja hyväksyttää. Kehittämissuositus EAU_0702_1455 Yleinen Vellonen Tarja - Avattu Yhtenäistä asiakirjarakennetta tulee edelleen kehittää yksikkötasolla. Asiakirjon tunnistetiedot, kuten logot ja päivämäärät sekä laatijan ja hyväksyjän tiedot, tulee varmistaa. Kehittämissuositus EAU_0702_1456 Yleinen Laatutyöryhmä /Riitta Sipinen - Avattu Johdon katselmusten menettelytapaa tulee arvioija ja kehittää siten, että vuosittain saadaan kuva koko Sosterin laadunhallinnan tilasta ja kaikista katselmukseen kuuluvista osa-alueista, samoin katselmusten päätelmien sekä tarvittavien toimenpiteiden vastuiden ja aikataulujen sekä seurannan jäljitettävyys tulee varmistaa.

Kehittämissuositus EAU_0702_1457 Yleinen Kuntayhtymän johtoryhmä/ Panu Peitsaro - Avattu Kehityskeskustelut tulee käydä kattavasti. Kehittämissuositus EAU_0702_1459 Yleinen Sipinen, Riitta - Avattu Ydinprosessit tulee kuvata tehdyn suunnitelman mukaisesti. Kehittämissuositus EAU_0702_1460 Yleinen Tiainen Maijaterttu - Avattu Potilastietojen tiedonkulku tulee varmistaa rajapinnoilla. Päivystyspoliklinikan kirjaamiskäytäntöä tulee arvioida ja varmistaa sähköisen kirjaamisen mahdollisuus. Kehittämissuositus EAU_0702_1462 Yleinen Laatutyöryhmä / Riitta Sipinen - Avattu Sisäisissä auditoinneissa esiin nousseiden kehittämistoimenpiteiden vastuut ja aikataulut tulee sopia ja toimenpiteiden toteutuksen seuranta varmistaa. Kehittämissuositus EAU_0702_1463 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Toimintasuunnitelma tulee laatia yhtenäisen rakenteen mukaisesti. Tavoitteet tulee asettaa mitattavaan muotoon ja mittareille asettaa tavoitetasot. Kehittämissuositus EAU_0702_1464 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Läheltäpiti-tilanteita tulee kirjata HaiPro-järjestelmään kattavasti Kehittämissuositus EAU_0702_1465 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu

päivätoimintojen yksikkö) Asiakirjojen yhteistä rakennetta tulee kehittää (logo, nimet ja päiväykset) Kehittämissuositus EAU_0702_1466 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Perehdytyksen arviointia tulee tehdä systemaattisesti osana uuden henkilön perehdytystä. Kehittämissuositus EAU_0702_1467 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Kehityskeskustelut käydään yksiköissä kattavasti ja säännöllisesti. Kehittämissuositus EAU_0702_1468 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Asiakkaiden vastaanottotiloissa tulee olla varapoistumismahdollisuus. Odotustiloissa tulee mahdollistaa intimiteettisuoja. Kehittämissuositus EAU_0702_1469 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Prosesseille tulee määritellä mittarit tavoitetasoineen ja arvioida niitä säännöllisesti yhteistyökumppaneiden kanssa. Kehittämissuositus EAU_0702_1470 Psykiatrian avohoito (aikuis-, nuoriso-,yleissairpsyk.pkl,akuutti ryhmä, Ismo Hämäläinen - Avattu päivätoimintojen yksikkö) Hoitoketjuja tulee kehittää kattavasti yhdessä perusterveydenhuollon kanssa. Kehittämissuositus EAU_0702_1471 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu

Strategian pohjalta määriteltyjä toiminnan tavoitteita tulee kiteyttää mitattavaan muotoon ja mittareille asettaa tavoitetasot. Kehittämissuositus EAU_0702_1472 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Kokonaisvaltainen toiminnan ja työsuojeluriskien arviointi tulee päivittää ja määritellä toimenpiteet riskien minimoimiseksi tai niihin varautumiseksi. Kehittämissuositus EAU_0702_1473 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Pelastussuunnitelma tule käsitellä henkilöstön kanssa sekä varmistaa, että se on jatkossa henkilöstön saatavilla. Kehittämissuositus EAU_0702_1474 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Alkusammutuskoulutus ja harjoitukset tulee järjestää Kehittämissuositus EAU_0702_1475 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Yksintyöskentelyohjeet tulee laatia ja käsitellä henkilöstön kanssa. Tapahtuneiden uhkatilanteiden käsittely ja debriefingpalvelut tulee mahdollistaa ajallaan. Kehittämissuositus EAU_0702_1476 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Eläinlääkinnän lääkehoidon turvallisuus tulee varmistaa. Lääkkeet tulee säilyttää lukituissa tiloissa ja lääkejääkaapin lämpötilaseurannat dokumentoida säännöllisesti. Vanhentuneet lääkkeet tulee poistaa käytöstä. Kehittämissuositus EAU_0702_1477 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu 1.37 Käytössä olevien hoitovälineiden, kuten toimenpiteissä käytettävien ompelutarvikkeiden käyttökuntoisuus ja ajantasaisuus tulee varmistaa. Kehittämissuositus EAU_0702_1478 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Eläinlääkinnän potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratilanteiden kirjaaminen, käsittely ja hyödyntäminen tulee ottaa käyttöön potilasturvallisuuden kehittämiseksi. Kehittämissuositus EAU_0702_1479 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu

Henkilörekisteriselosteet tulee saattaa asiakkaiden nähtäville kaikista henkilörekisteristä. Kehittämissuositus EAU_0702_1480 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Ammatinharjoittamisoikeuden tarkastus tulee dokumentoida. Kehittämissuositus EAU_0702_1481 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Poikkeavan säteilyn käytön ohje tulee hyväksyä ja käsitellä henkilöstön kanssa. Röntgenkuvien varakopiointi tulee järjestää ja keskitetty tallentaminen tulee toteuttaa. Kehittämissuositus EAU_0702_1482 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Eläinlääkinnän keskeiset prosessit tulee määritellä, kuvata ja ohjeistaa sekä prosessien kehittämisvastuut, prosessin omistajuudet määritellä tasalaatuisten palvelujen ja yhteneväisten toimintakäytäntöjen turvaamiseksi eri toimipaikoissa. Kehittämissuositus EAU_0702_1483 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu 4.1 Asiakaskyselyt tulee toteuttaa määrävälein ja suorana asiakaspalautteen kirjaamis- ja käsittelykäytännöt sopia asiakaslähtöisen toiminnan edelleen kehittämiseksi. Kehittämissuositus EAU_0702_1484 Eläinlääkintä Kinnunen Sampsa - Avattu Eläinlääkinnän keskeisten prosessien mittarit tulee määritellä tavoitetasoineen ja prosessien toimivuutta ja vaikuttavuutta seurata prosessien ohjaamiseksi ja kehittämiseksi. Kehittämissuositus EAU_0702_1485 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Tehtävänkuvat tulee päivittää. Kehittämissuositus EAU_0702_1486 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Läheltäpiti-tilanteita tulee kirjata HaiPro-järjestelmään kattavasti Kehittämissuositus EAU_0702_1487 Kuntoutus ESH Veikko Karvanen - Avattu Asiakirjojen yhteistä rakennetta tulee kehittää (logo, nimet ja päiväykset)

Kehittämissuositus EAU_0702_1488 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Apuvälinelainaamossa tulee varmistaa asiakkaiden yksityisyydensuoja. Apuvälinelainaamon varaston säilytys- ja työskentelylämpötila tulee saattaa optimaaliselle tasolle. Kehittämissuositus EAU_0702_1489 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Prosesseille tulee määrittää strategiaan perustuvat tavoitteet, mittarit ja tavoitetasot. Kehittämissuositus EAU_0702_1490 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Tiedonkulku yhteistyö sairaaloiden kanssa hoitoketjujen rajapinnoilla tulee varmistaa. Kehittämissuositus EAU_0702_1491 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu AVH yhdyshenkilön valintaa tulee harkita AVH- potilaan ohjauksen ja neuvonnan jatkumisen turvaamiseksi. Kehittämissuositus EAU_0702_1492 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Sisäisten auditointien korjaavat toimenpiteet tulee aikatauluttaa ja vastuuttaa Kehittämissuositus EAU_0702_1493 Kuntoutus ESH Karvanen Veikko - Avattu Sisäisen suorituskyvyn arviointia tulee edelleen kehittää kustannusvaikuttavia prosesseja kehittämällä ja toiminnan tehostamisen sekä vaikuttavuuden seurannalla. Kehittämissuositus EAU_0702_1494 Kuntoutus ESH Kupiainen Hilkka - Avattu Kuntoutuksen yhteistyö kokouksiin tulee ottaa kotihoito mukaan Kehittämissuositus EAU_0702_1495 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Pesonen Saara - Avattu Sosiaalityöntekijäpalvelujen kokonaisuutta tulee arvioida ja varmistaa sosiaalityön integraatio koko Sosterissa. Kehittämissuositus EAU_0702_1496 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Sosiaalityöntekijöiden tehtävänkuvat tulee määritellä.

Kehittämissuositus EAU_0702_1497 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Strategian pohjalta määriteltyjä toiminnan tavoitteiden mittareille tulee asettaa tavoitetasot. Kehittämissuositus EAU_0702_1498 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu 1.21 Riskiarvioinnit tulee päivittää sekä työsuojeluriskien että toiminnan riskien osalta. Kehittämissuositus EAU_0702_1499 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Toimitilojen turvallisuutta ja tarkoituksenmukaisuutta tulee arvioida ja turvallisuus varmistaa turvajärjestelyillä sekä huomioida tulevissa tilatarpeiden kartoituksissa. Alkusammutuskalusto tulee hankkia, samoin hälytyspainikkeet kaikkien käyttöön ja hälytyspainikkeiden toimivuus tulee tarkastaa säännöllisesti. Sisäilman laatua tulee arvioida ja varmistaa riittäväilmavaihto. Kehittämissuositus EAU_0702_1500 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Haitta- ja vaaratilanteiden tunnistamista tulee vahvistaa. Haitta- ja vaaratilanteiden kirjaaminen, käsittely ja hyödyntäminen tulee ottaa käyttöön turvallisuuden kehittämiseksi. Kehittämissuositus EAU_0702_1501 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Sosiaalityön keskeiset prosessit tulee määritellä, kuvata ja ohjeistaa sekä prosessien kehittämisvastuut, prosessin omistajuudet määritellä. Kehittämissuositus EAU_0702_1502 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Sosiaalityön keskeisten prosessien mittarit tulee määritellä tavoitetasoineen. Kehittämissuositus EAU_0702_1503 Sosiaalityöntekijäpalvelut (ESH, PTH,SOS) Vänttinen Santeri - Avattu Asiakaskyselyjen tulokset tulee analysoida, valita kehittämiskohteet,, vastuuttaa ja aikatauluttaa toimenpiteet sekä seurata toimenpiteiden vaikuttavuutta asiakastyytyväisyyden kehittymiseen.