Masennuksen alueellinen hoito-ohjelma Työryhmä: Päivi Pylvänäinen (pj), Taru Autere, Kaija Järventausta, Eija Kuisma, Timo Palo-oja, Päivi Rantanen, Jaana Roviola-Lehtonen, Pasi Sankala, Tarja Tammentie-Sarén, Sari Torkkeli Konsultoitu: Sirpa Lindroos, Klaus Lehtinen, Esa Leinonen 1
1. Masennuksen etiologia ja epidemiologia... 4 2. Masennuksen diagnostiikka... 5 2.1. Masennuksen varhainen tunnistaminen peruspalveluissa... 5 2.2. Tutkimusvaihe... 6 2.3 Perhetilanteen selvittäminen... 7 2.4 Psyykkinen trauma... 8 2.5 Päihdeongelman ja riippuvuuksien tunnistaminen... 9 2.6 Itsetuhoisuuden tunnistaminen ja arviointi... 9 2.7 Masennusdiagnoosin tekeminen... 10 2.8 Erotusdiagnostiikka... 10 2.9 Työ- ja toimintakyvyn arviointi... 10 3. Hoito... 11 3.1 Hoitosuunnitelma... 11 3.2 Itsetuhoisen masennuspotilaan hoito... 12 3.3 Traumatisoituneen potilaan hoito... 12 3.4 Päihdeongelmaisen masennuspotilaan hoito... 12 3.5 Perheen ja läheisten huomiointi... 12 3.6 Psykoterapiasoveltuvuuden arviointi... 13 3.7 Lääkehoito... 16 3.9 Neurostimuloivat hoidot... 17 3.9 Masennuksen erityistilanteet... 18 3.9.1 Nuorten aikuisten masennus: 18 22-vuotiaat... 18 3.9.2 Raskauden aikainen ja synnytyksen jälkeinen masennus... 19 2
3.9.3 Somaattiseen sairastamiseen liittyvä masennus... 20 3.9.4 Ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät masennuspotilaat... 20 3.9.5 Persoonallisuushäiriöstä kärsivät masennuspotilaat (LINKKI PERSOONALL HÄIRIÖN HOITO-OHJ)... 20 3.9.6 Vanhusten masennus... 20 3.10 Elämäntapojen vaikutus mielialaan... 22 3.11 Työelämään hakeutuminen ja paluu... 23 3.12 Hoitokoordinaattori... 24 4. Hoidon lopettaminen... 24 5. Uudelleen sairastumisen ehkäisy... 25 Lähteet... 25 Tämän hoito-ohjelman tarkoituksena on luoda yhteinen alueellinen hoitomalli masennus- ja ahdistuspotilaille Pirkanmaalla. Potilaan hoidon perustana on oikea diagnoosi, potilaan hoidon tarve ja toimintakyky. Ohjelma perustuu masennuksen Käypä hoito suositukseen sekä isoihin kansallisiin hankkeisiin (muun muassa MASTO-hanke) ja pyrkii linjaamaan perusterveydenhuollon, työterveyshuollon ja avomielenterveyspalvelujen toimintaa. Hoito-ohjelman keskeisiä asioita ovat Masennuksen varhainen tunnistaminen Masennuksen kokonaisvaltainen ymmärtäminen Masentuneen potilaan toimintakyvyn palauttaminen Masentuneen potilaan tukeminen elämäntilanteen muutoksissa Masennuksen hoitoon liittyvien hoito- ja palvelutahojen esittel 3
1. Masennuksen etiologia ja epidemiologia Masennustilat ovat monitekijäisiä sairauksia, joiden syntyyn liittyy biologisia, psykologisia ja sosiaalisia vaaratekijöitä. Keskeisiä riskitekijöitä ovat perinnöllinen taipumus, altistavat persoonallisuuden piirteet ja kuormittavat elämäntapahtumat. Perinnöllinen alttius on todennäköisesti sitä merkittävämpi tekijä, mitä vaikeampia ja toistuvampia masennusjaksot ovat. Lapsuuden aikainen psyykkinen traumatisoituminen moninkertaistaa riskin sairastua masennukseen tai ahdistushäiriöön. Onkin varsin tavallista, että masentuneella on taustassaan traumaattisia elämäntapahtumia, jotka ovat vaikuttaneet persoonallisuuteen aiheuttaen esimerkiksi vetäytymistaipumuksen. Vaikeaa masennusta sairastaa Suomessa vuosittain 200 000 henkilöä. Masennus aiheuttaa paljon inhimillistä kärsimystä henkilölle itselleen, hänen perheelleen ja läheisilleen. Väestötutkimusten perusteella arvioidaan, että kliinisesti merkittävä masennustila ilmenee vuoden aikana noin 5 %:lla aikuisväestöstä. Nykyisin heistä yli puolella masennus on uusiutuva. Masennustilat ovat naisilla noin 1.5 2 kertaa yleisempiä kuin miehillä. Perusterveydenhuollon potilaista noin 10 %:lla arvioidaan olevan masennus, mutta vain osa hakeutuu hoitoon masennuksen vuoksi. Hoitoa haetaan sitä todennäköisemmin, mitä vaikeampi ja pitkäkestoisempi masennustila on ja mitä suurempi on siihen liittyvä koettu toimintakyvyttömyys. Myös monihäiriöisyys, erityisesti samanaikainen ahdistuneisuushäiriö, lisää hoitoon hakeutumista. Masennus on keskeinen työikäisten terveys- ja työkykyongelma, sillä noin 6 prosenttia työssäkäyvistä suomalaisista kärsii vuosittain masennustiloista. Masennus aiheuttaa työstä poissaoloa ja työkyvyttömyyseläkkeelle jäämistä, sekä huonontaa työssä suoriutumista ja tuottavuutta. Masennuksen vuoksi hoitoa hakevista enemmistö kärsii samanaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä oireyhtymästä, kuten ahdistuneisuus- (Ks luku 3.9.4), persoonallisuus- (Ks persoonallisuushäiriöiden alueelliseen hoito-ohjelma), tai päihdehäiriöstä (Ks luku 3.4). Masennus on tavallinen seuraamus psyykkisestä traumasta (Ks luku 3.3). Traumatisoituminen voi aiheuttaa myös moninaista somaattista oireilua, sairastamista ja kipuongelmia tai johtaa päihdekäytön tai itsetuhoisen käyttäytymisen aktivoitumiseen. Masennus voidaan nähdä myös reaktiona, jonka avulla pyritään sopeutumaan ja toimimaan elämäntilanteessa, jossa henkilöllä on vaikeasti ratkaistava, usein sosiaalinen, ongelma. Masennusoireilua ilmenee usein ihmisten välisten ongelmien yhteydessä, ja masennuksen on todettu olevan vaikeampaa, jos konflikti ilmenee läheisten ihmisten kesken (ero, riidat, väkivallan teon kohteeksi joutuminen). Masentuneisuus ja alakulo ovat yleisiä tunteita ja kuuluvat myös elämän luonnolliseen prosessiin, aina ei ole kyse varsinaisesta masennussairaudesta. 4
2. Masennuksen diagnostiikka Masennuksen varhaisen tunnistaminen on tärkeää, jotta tilanne ei pääsisi vaikeutumaan ja kroonistumaan. Masennuksen tunnistamisessa, diagnosoinnissa ja tutkimisessa on huomioitava Masennuksen varhaiset tunnusmerkit Keskusteleva ja potilasta kuunteleva työskentelytapa Perheen ja läheisten kuuleminen Nykytilanteen kartoitus: toimintakyky arjessa, kotona ja työssä tai opinnoissa, psyykkinen ja fyysinen oireilu Sosiaalisen tilanteen kartoitus, kuormittavien tekijöiden tunnistaminen: perhetilanne, ihmissuhdeverkosto, työ tai opiskelu, taloudellinen tilanne Kokemukset pitkäaikaisesta stressistä tai traumatisoivista tilanteista nyt tai elämänhistoriassa Somaattisten sairauksien kartoitus ja huomioiminen Päihdekäytön määrä ja laatu Itsetuhoisuuden mahdollisuus ja sen vakavuusaste 2.1. Masennuksen varhainen tunnistaminen peruspalveluissa Alkavan masennuksen merkkejä ovat univaikeudet: henkilö ei nuku tarpeeksi tai on koko ajan väsynyt syömisvaikeudet: henkilö ei syö tarpeeksi tai syö murheeseensa voimattomuus, uupumus apatia, vetäytyminen: harrastukset, ystävät yms. eivät enää kiinnosta saamattomuus toimintakyvyn lasku: ei saa hoidetuksi tavanomaisia tehtäviään vihamielisyys: voimakasta kiukkuilua, äksyilyä, suuttuminen pienistä asioista keskittymisvaikeudet: ylivilkkaus muistihäiriöt itseinho itkuisuus ja surullisuus tuomiopäivän tunteet: henkilö puhuu, ajattelee, kirjoittaa, piirtää kuolemasta erilaiset ruumiilliset kokemukset, kuten pitkittyneet kivun tunteet ja ahdistuneisuuteen liittyvät fyysiset oireet, esim. hengenahdistus, sydämen tykytys, hikoilu ja vapina 5
Masennuksen mahdollisuus on tärkeää ottaa huomioon myös, jos henkilö on epäselvistä somaattisista oireista kärsivä pitkäaikaissairauksista tai kiputiloista kärsivä paljon terveyspalveluita käyttävä raskaana tai juuri synnyttänyt työuupumuksesta kärsivä jäänyt äskettäin leskeksi pitkäaikaistyötön sosiaalisesti moniongelmainen runsaasti päihteitä käyttävä muista mielenterveyshäiriöistä (esimerkiksi ahdistuneisuus- tai syömishäiriöstä) kärsivä perheessä, jossa muilla on psyykkistä sairautta tai päihdeongelmia Joskus myös lisääntynyt päihdekäyttö, impulssikontrollin heikentyminen sekä ärtyvyyden ja väkivaltaisuuden lisääntyminen voivat olla ns. piilomasennusta. Masennuksen tunnistamisen apuna voidaan käyttää DEPS-seulaa (Depression Scale) (http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=pgr00041), BDI-mittaria (Beck Depression Inventory) (LINKKI http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/83/) sekä iäkkäämmille tarkoitettua GDS-15-mittaria (:http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/mittariversio/87/). Mittareiden tulokset eivät pelkästään riitä diagnoosin asettamiseen. On tärkeää keskustella tulosten perusteella henkilön kanssa hänen tilanteestaan ja toimintakyvystään. On suositeltavaa, että perusterveydenhuollossa tällaista käyntiä varten varataan vähintään kahden vastaanoton verran aikaa. Perusterveydenhuollossa masennuksen selvittelyyn kuuluvat laboratoriotutkimukset (pvk, k, na, krea, alat, fb-gluk, ekg, tsh, t4v, b12vit ja e-folaatti) sekä potilaan yksilöllisen tilanteen mukaan muut tarvittavat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. 2.2. Tutkimusvaihe Masennuksesta kärsivät hakeutuvat terveydenhuollon palveluiden pariin usein jonkin somaattisen vaivan vuoksi. Potilas ei välttämättä itse tunnista olevansa masentunut. Hänen voi olla myös vaikeaa kertoa mielialastaan ja oireilustaan johtuen taustalla mahdollisesti vaikuttavista yhteiskunnallisista ja kulttuurillisista uskomuksista mielenterveyden ongelmiin liittyen. Tutkimusvaiheessa on tärkeintä potilaan kuunteleminen ja hänen viestinsä vastaanottaminen. Potilas kertoo siitä, mikä on hänelle kokemuksellisesti totta. On tärkeää, että potilas ei tule torjutuksi, kun hän kertoo mielialastaan tai tuntemuksistaan. Se parantaa myös hoidon onnistumismahdollisuutta. Potilaan kanssa voidaan tarkastella sukupuuta tai käyttää apuna elämäntarinan jäsentämistä tikapuun avulla. Toisinaan tutkimusjakso voi jo yksinään olla riittävä hoito ja antaa potilaalle riittävästi ymmärrystä omasta elämäntilanteestaan sen korjaamiseksi 6
Tutkimusvaiheessa kerätään tietoa 7 potilaan kokemuksista mielialasta itsetuhoisuudesta toimintakyvystä unen laadusta somaattisesta terveydentilasta (Ks luku 3.9.3); laboratoriotutkimukset (pvk, k, na, krea, alat, fb-gluk, ekg, tsh, t4v, b12vit ja e-folaatti), tarvittaessa kuvantamistutkimukset elintavoista päihdekäytöstä (Audit LINKKI) työ- ja ihmissuhdetilanteesta pitkittyneistä stressitiloista vaikeista menetyksistä lapsuuden ja nuoruuden aikaisista psyykkisesti traumatisoivista tapahtumista, kuten koulukiusaaminen, seksuaalisen tai fyysisen väkivallan kohteeksi joutuminen ja/tai laiminlyönti Masennuksen vaikeusastetta voidaan arvioida oiremittareiden, kuten BDI (Beck Depression Inventory) Lwww.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=BDI), HAM-D (Hamiltonin depressioasteikko) (http://www.duodecim.fi/xmedia/duo/pilli/duo99726x.pdf),) MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) (www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50076a.pdf), tai erityisesti synnytyksen jälkeistä masennusta kartoittamaan tarkoitetun EPDS -mittarin (Edinburgh Postnatal Depression Scale) (www.thl.fi/thl-client/pdfs/760aa5ca-d9bd-4279-9d17- b1e8a58d00e8) avulla sekä masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella. Lisäksi voidaan käyttää myös yleisemmin psyykkistä vointia kartoittavia mittareita kuten 15D ja GAF (Global Assessment of Functioning). Tutkimusvaiheessa oiremittareiden vastaukset luovat kuvaa potilaan kokonaistilanteesta sekä toimivat myöhemmin vertailukohtana, kun seurataan hoidon etenemistä. 2.3 Perhetilanteen selvittäminen Potilaalta voidaan kysyä, kuka masennuksesta tai hänen tilanteestaan tietää, mitä hän tietää ja kuinka tämä tieto voisi tukea potilaan hoidon suunnittelua. Potilaan luvalla tapahtuva perheen kuuleminen ja ottaminen mukaan hoitoon, sen suunnitteluun ja arviointiin parantaa potilaan saaman hoidon laatua. Perhetapaamisissa jokaisen osallistujan kokemuksen kuuleminen on tärkeää ja auttaa hahmottamaan tilanteessa ja hoidossa oleellisia kohtia. Olemalla mukana selvittelyvaiheessa perhe ja läheiset liittyvät luontevasti mukaan myös potilaan hoitoon jatkossa. Samalla saadaan tietoa mahdollisista perheen ongelmista. Perhetapaamiset ovat tasa-arvoisia, joissa jokaisella osallistujalla on oltava mahdollisuus tulla kuulluksi. Perhettä ja läheisiä tavattaessa kaikki teemat voivat olla tärkeitä. Työntekijän tai työparin tehtävänä on huomioida, mitä perhe nostaa esiin ja millä keinoilla ihmiset säätelevät vuorovaikutusta. Potilaan asioista puhutaan vain, jos hän on itse paikalla. Perheessä mahdollisesti olevat ajankohtaiset ongelmat (esimerkiksi alkoholismi tai perheväkivalta) on tärkeää tunnistaa.
Perheenjäsenen psyykkinen oireilu vaikuttaa usein koko perheen arjen sujumiseen. Läheiset tarvitsevat asianmukaista tietoa masennuksesta, sen oireista, hoidosta ja siitä, miten omainen voi olla masentuneen perheenjäsenen tukena. Masennuksen hoito-ohjelmasta tiedottaminen potilaalle ja hänen läheisilleen on yksi keino tarjota tietoa masennuksesta. Tärkeää on tutkimusvaiheesta alkaen huomioida omaisten jaksaminen ja tarpeet vaikeutuneessa elämäntilanteessa. Apuna voi käyttää Huomioi omaiset -toimintamallia (http://www.omaisettampere.fi/ammattilaisille/huomio-omaiset-malli) sekä tiedottaa perheelle omaisille tarjolla olevasta tuesta (http://www.omaiset-tampere.fi/). 2.4 Psyykkinen trauma Masennus on tavallinen seuraus traumasta. Pitkäaikaisen tai vakavan fyysisen tai henkisen väkivallan tai kaltoinkohtelun kohteeksi (esimerkiksi koulukiusaaminen, perheväkivaltakokemukset, seksuaalinen hyväksikäyttö, lapsuuden aikainen vaille jääminen (neglect)) joutuminen aiheuttaa usein elämänmittaisia muutoksia henkilön käyttäytymis- ja ajattelumalleihin. Tällaisten kokemusten tunnistamiseksi tarvitaan tarkkaa elämäntarinan tutkimusta (Tikapuu). Nämä kokemukset saattavat olla hyvin tuskallisia ja siksi vahvan suojauksen, kuten dissosiaation, takana. Epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet selkeän yhteyden lapsuuden ja nuoruuden aikaisten traumaattisten kokemusten (II-tyypin trauma) ja masennusoireilun välillä. II-tyypin traumalla tarkoitetaan pitkittynyttä traumaattista, toistuvaa kokemusta, I-tyypin traumalla kertaluontoista, äkillistä kokemusta. Mahdollinen traumatausta on syytä pitää mielessä koko masennuksen tutkimus- ja hoitoprosessin ajan. On tärkeää selvittää traumataustaa potilaan ja hänen omaistensa kanssa ja on oltava riittävä valmius traumaperäisen oireilun tunnistamiseen hoidon alusta alkaen. On myös tärkeää olla selvillä trauman pitkäaikaisoireiden merkityksestä erityyppisen oireilun ja diagnoosiryhmien taustalla. Selvittelyssä on suositeltavaa käyttää apuna erilaisia traumamittareita esimerkiksi DES, S.D.Q.-20, TAQ, DDIS, jotka antavat laadullista, ei niinkään pistemääriin nojaavaa tietoa. Potilasta pitää kuunnella tarkkaan ja osata lukea myös rivien välistä. Myös taudinkuvan epätyypillisyys voi toimia johtolankana. Traumatisoituminen voi syntyä myös vakavasta väkivaltatilanteesta, liikenneonnettomuudesta tai muusta ennakoimattomasta, henkeä uhkaavasta tilanteesta, jossa ei ole mahdollista oman toiminnan avulla suojata itseään vaaralta ja vahingoittumiselta. Samoin traumatisoitumista voi syntyä ihmisten välisissä vuorovaikutustilanteissa, joissa oma turvallisuus ja toimintakyky ovat uhattuina. Vakavimpia ovat seksuaalisen väkivallan (http://www.tukinainen.fi/rap02.pdf) ja hyväksikäytön (http://www.suomendelfins.fi/), lähisuhdeväkivallan (http://www.tukinainen.fi/index.php?option=com_content&view=article&id=71&itemid=74 ) sekä laiminlyönnin kohteeksi joutumisen aiheuttama traumatisoituminen. Perheväkivalta heijastuu moneen ihmiseen, sillä perheväkivaltatilanteissa on sekä osallisia, kohteita että silminnäkijöitä. Myös arkiset, toistuvat ja tavanomaiset vuorovaikutustilanteet perheessä, koulussa tai työssä voivat herättää yksilössä uhan tunnetta, arvostelluksi, mitätöidyksi tai hylätyksi tulemisen vaaraa sekä tunteen, ettei oma toimintakyky ole tilanteessa riittävä. Jos henkilö on aiemmin elämässään vakavasti traumatisoitunut, voi vähäiseltäkin näyttävä traumatisoiva tilanne laukaista vakavan 8
masennuksen. Perusterveydenhuollossa on tärkeää osata tunnistaa vakava traumatisoituminen, jotta potilas voidaan ohjata erikoissairaanhoitoon. 2.5 Päihdeongelman ja riippuvuuksien tunnistaminen Masennukseen liittyy usein myös päihdeongelma. Sen vuoksi alkoholin ja muiden päihteiden (huumeet, lääkeriippuvuudet) käyttöä kartoitetaan ja niiden vaikeusaste arvioidaan Auditkyselyllä. Myös läheisiltä saatava informaatio on tärkeää päihdeongelman tunnistamisessa. Kaikki päihdekäyttö voi aiheuttaa tai ylläpitää masennusta. Toisinaan päihdekäyttö voi olla itsetuhoisuutta. Myös toiminnalliset riippuvuudet (esimerkiksi peli-, netti- tai seksiriippuvuus tai syömishäiriöt) voivat aiheuttaa masennusta tai olla keino säädellä pahaa oloa. Tärkeä yhteistyötaho on päihdekuntoutus, esimerkiksi A-klinikka (www.aklinikka.fi/pirkanmaa/tampere), jossa henkilökunnalla on myös psykiatrista osaamista. Vaikea päihderiippuvuus on syy ohjata potilas joko päihdehuoltoon tai päihdevieroitukseen. Lisäksi on tarpeen selvittää, onko henkilöllä aiemmin elämässään ollut päihteettömiä jaksoja, jolloin hänellä on ollut vakavan masennustilan oireita. 2.6 Itsetuhoisuuden tunnistaminen ja arviointi Masennus on keskeisin yksittäinen itsemurhan riskitekijä. Masentuneelta henkilöltä on aina kysyttävä tarkasti itsetuhosuunnitelmista ja ajatuksista. Apuvälineenä itsetuhoisuusriskin arvioinnissa käytetään Itsemurhariskin arviointiasteikkoa C-SSRS. Itsetuhoriski on yleensä sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennuksesta on kysymys. Psykoottisuus, vaikea lääke- tai alkoholiriippuvuus sekä vaikea unettomuus lisäävät itsetuhoisuuden riskiä. Masennustilan ohella muita itsemurhan riskitekijöitä ovat aiemmat itsemurhayritykset läheisen itsemurha samanaikainen päihdeongelma tai persoonallisuushäiriö miessukupuoli potilaan kokema syvä toivottomuus ja itsehalveksunta itsemurhamenetelmän saatavilla olo Itsemurhavaaraa voidaan arvioida myös sen perusteella, kuinka intensiivisiä masennustilasta kärsivän henkilön itsetuhoajatukset ovat, onko hänellä konkreettinen itsemurhasuunnitelma ja onko hän ryhtynyt valmistelemaan sen toteuttamista. Ero, eron uhka tai ihmissuhteiden vähyys lisäävät itsemurhariskiä (Käypähoitosuositus http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s12_12 ). Vakavasti itsetuhoinen masennuspotilas tarvitsee päivystyksellistä hoitoa. Itsetuhoiset masennuspotilaat hoidetaan psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa, vaikeimmin itsetuhoiset psykiatrisessa osastohoidossa. 9
2.7 Masennusdiagnoosin tekeminen Jotta ICD-10:n http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/15c30d65-2b96-41d7-aca8-1a05aa8a0a19) mukainen masennusdiagnoosi voidaan tehdä, havaittuja masennustilan oireita on esiinnyttävä yhtäjaksoisesti vähintään kahden viikon ajan ja oireiden on oltava kliinisesti merkittäviä. On tärkeää tehdä erottelu ensimmäisen elämän aikana esiintyvän masennustilan ja toistuvan masennuksen välillä. Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan tautiluokituksessa oireiden lukumäärän mukaan, jolloin lievä masennus sisältää 4-5 oiretta, keskivaikea 6-7 ja vaikea masennus 8-10 oiretta (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s3). Huolellisesti tehty tutkiminen ja siitä koottu tieto luo pohjan sille, mitä hoidossa on jatkossa käsiteltävä, mitä on pyrittävä muuttamaan, mistä löytyy voimavaroja ja miten niitä on mahdollista vahvistaa. 2.8 Erotusdiagnostiikka Masennuksen erotusdiagnostiikassa on tärkeää huomioida Normaali surureaktio Kaksisuuntainen mielialahäiriö (Ks Psykoosin hoito-ohjelma) Skitsofrenia ja skitsoaffektiivinen häiriö (Ks Psykoosin hoito-ohjelma) ADHD, ADD ja näihin mahdollisesti liittyvät oppimisvaikeudet Somaattiset sairaudet (muun muassa kilpirauhasen vajaatoiminta, tulehdukselliset sairaudet, diabetes), neurologiset sairaudet (esimerkiksi Parkinsonin tauti, muistisairaudet) Lääkehoidon vaikutukset (muun muassa kortikosteroidit, beetasalpaajat) Ravitsemuksellinen puutostila (esimerkiksi B12-vitamiinin tai foolihapon puutos) Päihdeongelma tai -riippuvuus Epävakaa ja muut persoonallisuushäiriöt (Ks Persoonallisuushäiriön hoito-ohjelma) 2.9 Työ- ja toimintakyvyn arviointi Masentuneen henkilön toimintakyky on lähes aina ainakin jossain määrin heikentynyt. Masennustilasta kärsivän potilaan toimintakyky heijastaa yleensä hänen ajankohtaista oiretilaansa ja usein siinä näkyvät myös aiempien sairausjaksojen vaikutukset. Tietoa työntekijän työ- ja toimintakyvystä joudutaan usein hankkimaan monesta eri lähteestä. Työterveyshuollon keinovalikoimaan kuuluvat työpaikkakäynnit, esimiehen antamat lausunnot, työterveysneuvottelut ja sairauspoissaoloseurannan tulokset. Työkykyarviota tehtäessä pyritään luomaan mahdollisimman konkreettinen kuvaus työ- ja toimintakyvystä. 10
Työkyvyn arvioinnissa potilaan toimintakyky suhteutetaan hänen nykyisen työnsä ja työelämän yleensä asettamiin vaatimuksiin. Selvitetään työntekijän oma käsitys työn yhteydestä sairastumiseen työhön liittyvät kuormitustekijät keskittymiskyky oppimisen ja muistin vaikeudet väsymys, aloitekyvyttömyys ja kiinnostuksen puute ylipitkiksi venyvät työpäivät työn laadun heikentyminen kyky toimia työyhteisössä myöhästelyt tai poissaolot Sairauspoissaolon tarpeeseen vaikuttavat yksilöllisten oireiden ja olemassa olevan toimintakyvyn lisäksi työn vaatimukset ja työpaikan mahdollisuudet työn sopeuttamiseen. 3. Hoito Hoidossa on keskeistä potilaan masennusta ylläpitävien ja kuormittavien tekijöiden tunnistaminen ja niiden poistaminen sekä toimintakyvyn ylläpitäminen ja vahvistaminen oireiden lievittämisen ohella. Masennuksen hoito voi toteutua eri paikoissa. Hoito on tärkeää aloittaa mahdollisimman nopeasti. Hoitotakuun asettamia kolmen kuukauden (23 vuotiaat ja nuoremmat) ja kuuden kuukauden rajoja on kritisoitu siitä, että ne ovat aivan liian pitkiä. 3.1 Hoitosuunnitelma Hoitosuunnitelmaan laaditaan yhdessä potilaan ja tarpeen mukaan hänen läheistensä kanssa. Tavoitteena on saada aikaan konkreettinen toimintasuunnitelma, joka auttaa potilasta ja hänen läheisiään ymmärtämään tilannetta ja samalla sitouttaa heidät hoitoon. Hoitosuunnitelmaan (http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/avaa?p_artikkeli=lhk01667&p_haku=hoitosuunnitelma) kirjataan keskeiset yksilölliset masennusta aiheuttavat ja ylläpitävät tekijät, niiden hoitamiseen suunnitellut interventiot, konkreettiset hoidon välitavoitteet suhteessa tunnistettuihin kohdeongelmiin (esimerkiksi arkisen toimintakyvyn alueelta) ja tavoitteiden toteutumisen seuranta. Hoitosuunnitelman ja sen seurannan aikajänne valitaan potilaan sairauden vaikeusasteen ja suunnitellun hoidon tarvitseman ajan perusteella. Hoitosuunnitelmaa tarkistetaan ja täydennetään tiedon lisääntyessä tarpeen mukaan. Samaa hoitosuunnitelman rakennetta käytetään sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Hoitosuunnitelma kirjataan potilaan potilastietoihin. Siitä annetaan tuloste potilaalle itselleen ja tarvittaessa myös läheisille. Jos potilaan hoito suunnitellusti jatkuu jossakin toisessa hoitotahossa, viimeisin hoitosuunnitelma toimitetaan sinne tiedoksi hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi. Vaativissa tilanteissa pidetään yhteisneuvottelu. 11
3.2 Itsetuhoisen masennuspotilaan hoito Itsetuhoisen masennuspotilaan hoitosuunnitelmaan kuuluu aina kriisisuunnitelma itsetuhoisuuden hallintaan. Kriisisuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan ja läheisten kanssa. Kriisisuunnitelmaan kirjataan 12 mistä itsetuhoisuuden riskin voimistumisen tunnistaa miten toimia tällaisessa tilanteessa keneen ottaa yhteyttä mitä omaiset voivat tehdä, jos havaitsevat potilaan itsetuhoisuuden riskin voimistuneen 3.3 Traumatisoituneen potilaan hoito On erittäin tärkeää, että potilas ja hänen läheisensä saavat tiedon traumataustan olemassaolosta ja vaikutuksista. Traumataustaa tutkittaessa on hyvin tavallista, että potilaan oireet vaikeutuvat traumaattisten kokemusten tullessa mieleen. Siksi on tärkeää, että potilaalle voidaan tarjota menetelmiä näiden oireiden hallintaan. Käytetyin menetelmä on oireiden vakauttaminen. Sitä toteutetaan joko yksilö- tai ryhmämuotoisesti. Hoitavan henkilön on syytä kiinnittää erityistä huomiota potilaan kohtaamisen empaattisuuteen, läsnä olevuuteen, supportiivisuuteen, kiireettömyyteen ja hoidon puitteiden kannalta liian vaativiksi arvioitujen kokemusten käsittelyn jarrutteluun. Turvalliseen traumaterapiaan kuuluvat ylivireystilan ymmärtäminen, kyky havainnoida ja arvioida autonomisen hermoston aktivaatiotasoa sekä keho-orientoituneet työvälineet, joilla pystytään hallitsemaan ylivireystilaa traumatyöskentelyn aikana. Lisäksi selvittely-, tuki- ja psykoedukatiivispainotteinen perhetyö on olennaisen tärkeää. Hoidon aikana kertynyt epäily tai tieto traumataustasta sekä tähän pohjaavat hoitosuositukset on syytä välittää selkeästi myös jatkohoitopaikkaan. 3.4 Päihdeongelmaisen masennuspotilaan hoito Päihdeongelmaan liittyy usein kieltämistä. Tunnistamaton päihdeongelma voi johtaa siihen, että masennuksen hoito ei tehoa. Siksi hoitavan henkilön arvostelematon asenne ja päihdekäytön ottaminen puheeksi ovat tarpeen. Tavoitteena on päihdekäytön vähentäminen tai mieluummin kokonaan lopettaminen. Jo kuukauden päihteetön jakso voi merkittävästi lieventää masennusta. Päihdeongelma heijastuu myös päihdeongelmaisen henkilön lähiverkostoihin. Perheessä voi olla masentuneisuutta, perheväkivaltaa, lasten erilaisia ongelmia. Päihderiippuvaisen henkilön masennuslääkkeiden aloittamiseen liittyy erityiskysymyksiä (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s12_11). 3.5 Perheen ja läheisten huomiointi Ihminen voi sairastua masennukseen elämänkaarensa eri vaiheissa, joten sairastumisen yhteys potilaan perhetilanteeseen ja läheisiin ihmissuhteisiin voi olla hyvin monenlainen. Masennuksen
hoidossa on aina tärkeää huomioida masentuneen henkilön suhde perheensä jäseniin ja perheen tilanteeseen sekä perheen historiaan. Potilaan perheenjäsenet ja läheiset tarvitsevat tietoa masennuksesta, koska tieto tukee sekä potilaan toipumista että perheen jaksamista. Hoidon aikana on kiinnitettävä huomiota myös perheenjäsenten jaksamiseen ja sen tukemiseen (http://www.omaisettampere.fi/omaisneuvonta). Erityisesti sellaisissa perheissä, joissa jompikumpi vanhemmista on masentunut, on tärkeää, että perhe saa kotiin oikea-aikaisesti apua ja tukea. Perheen huomioimiseen ja puheeksi ottamiseen on kehitetty toimintamalleja, muun muassa Toimiva lapsi & perhe-hanke/ TLP (http://www.thl.fi/fi_fi/web/kasvunkumppanitfi/tyon/menetelmat/toimiva_lapsi_perhe) Lapset puheeksi toimintamalli (Ks teksti alla)* ja ennaltaehkäisevän työn toimintamalli. Näiden mallien käyttöön kouluttautuminen tukee työntekijää perheeseen liittyvien asioiden käsittelyssä perusterveydenhuollosta alkaen. Tarvittaessa perhe voidaan t ohjata perhetyön yksiköihin tai perheterapiaan. * Lapset puheeksi- toimintamalli on kehitetty auttamaan terveydenhuollon työntekijöitä ottamaan lapset puheeksi rakentavasti, vanhempia ja lapsia kunnioittaen. Se tähtää vanhemmuuden ja perheen lasten kehityksen tukemiseen. Masennusta sairastavan vanhemman vanhemmuutta tuetaan antamalla hänelle tietoa lasta suojaavista tekijöitä sekä nostamalla esiin lapsen, perheen ja vanhemmuuden vahvuuksia. Keskustelussa kuunnellaan myös potilaan esiin tuomia huolia lastensa pärjäämisestä sekä autetaan perhettä tarvittaessa hakemaan apua esim. perheneuvolasta. Usein on hyödyllistä ottaa myös lapset mukaan keskusteluun ja auttaa vanhempia kertomaan lapsille sairaudestaan ja sen oireista. Tärkeitä lapsen mielenterveyttä suojaavia tekijöitä ovat lapselle annettu tieto sairastuneen vanhemman muuttuneen käyttäytymisen syistä sekä ymmärrys siitä, ettei vanhemman sairaus johdu lapsista. Lastensuojelulaki (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2007/20070417 (2.luku pykälä 7) velvoittaa vanhempaa hoitavaa tahoa ottamaan huomioon potilaan lasten hoidon ja tuen tarpeen. Jos lapsen psyykkinen tai fyysinen hyvinvointi ovat vaarassa, työntekijä on velvollinen tekemään lastensuojeluilmoituksen (http://www.sosiaaliportti.fi/fi- FI/lastensuojelunkasikirja/tyoprosessi/lastensuojeluntarve/lastensuojeluilmoitus/). Perheen tilannetta voidaan jäsentää laatimalla sukupuu potilaan kanssa ja tarkastelemalla siinä ilmeneviä vuorovaikutussuhteita sekä ylisukupolvisia vaikutuksia. Potilaan elämänkertomusta voi rakentaa myös tarkan kronologisen elämänkulkukuvauksen eli tikapuun avulla. Jos masennuspotilaalla ei ole yhteyttä perheeseensä tai läheisiä ei ole, on myös se tärkeää huomioida hoidossa ja tilanteen käsittelemisessä. 3.6 Psykoterapiasoveltuvuuden arviointi Masennuksen hoidossa psykoterapian (Ks taulukko eri psykoterapiamuodoista*) tavoitteena on saada potilas toipumaan ja toimintakyky paranemaan vaikuttamalla masennusta ylläpitäviin toimintatapoihin, mielikuviin, ajattelumalleihin, tunne-elämään ja minäkäsitykseen. Psykoterapiassa, terapiasuuntauksesta riippumatta, oleellinen elementti on hoitosuhde. 13
Psykoterapian tarvetta arvioitaessa on kiinnitettävä huomio masennuksen ja mahdollisten muiden psyykkisten häiriöiden arviointiin sekä potilaan hoitoedellytyksiin. Psykoterapian oikea-aikaisuus on tärkeää terapian vaikuttavuuden kannalta. Ennen psykoterapiaan ohjaamista on keskusteltava potilaan kanssa eri hoitovaihtoehdoista, niiden vaikuttavuudesta ja soveltuvuudesta potilaalle sekä potilaan omista odotuksista ja toiveista hoidon suhteen. Psykoterapiasta hyötyäkseen potilaan päihdekäytön on oltava hallinnassa. Psykoterapiasoveltuvuutta arvioitaessa on selvitettävä potilaan kyky olla vuorovaikutuksessa sekä hänen oireensa. Psykoterapiasta hyötyäkseen potilaan on myös oltava itse halukas terapiatyöskentelyyn. Psykoterapiatyöskentelyssä potilas tarvitsee kohtuullisen kyvyn tehdä havaintoja itsestään, hänellä on oltava ainakin joitakin keinoja sietää stressi- ja ristiriitatilanteita ja hallita impulssejaan ja hänen elämäntilanteensa on oltava riittävän vakaa. Potilaan on pystyttävä erottamaan ulkoinen ja sisäinen kokemusmaailma toisistaan. Psykoterapiatyöskentely edellyttää valmiutta lähestyä muita ihmisiä ja viestiä heidän kanssaan ymmärtäen myös tunnetason viestejä. Psykoterapiassa tarvitaan pitkäjänteisyyttä ja kykyä sitoutua yhteistyöhön. Olennaista on myös selvittää, mikä on potilaan oma käsitys psykoterapiansa tavoitteista. Pitkissä psykoterapioissa on realistista sisällyttää tavoitteisiin kehityksellisten esteiden poistaminen, psyykkisen kasvun edistäminen, psyykkisen terveyden, työ- ja toimintakyvyn lisääminen sekä elämänlaadun parantaminen. Lyhyemmissä terapioissa tavoitteet ovat rajatumpia. KELA voi myöntää kuntoutuspsykoterapiaa (http://www.kela.fi/kuntoutuspsykoterapia) 25 80 kerran jakson vuoden ajalle. KELA voi myöntää kuntoutuspsykoterapiana yksilö-, pari-, perhe- ja ryhmäpsykoterapiaa, taideterapiaa sekä alle 25-vuotiaille myös musiikkiterapiaa. KELAn korvaamia psykoterapiamuotoja ovat psykoanalyyttinen psykoterapia, kognitiivinen psykoterapia sekä perheterapia. Potilaan ongelmat ja psykoterapialle asetetut tavoitteet ohjaavat terapiamuodon valintaa. KELAn tukeman kuntoutuspsykoterapian myöntämisedellytyksenä on potilaan tavoite palata ansiotyöhön. Jos ansiotyötavoite ei ole realistinen, psykoterapian kulujen korvausta on mahdollista hakea KELAsta vaikeavammaisten lääkinnällisenä kuntoutuksena (http://www.kela.fi/vaikeavammaistenlaakinnallinen-kuntoutus_avoterapiat). Lyhytterapioiden (8-12 terapiakertaa) vaikuttavuus on samaa suuruusluokkaa kuin psyykenlääkehoidon. Lyhytterapiat ovat hyödyllisiä masennuksen akuuttivaiheen psykoterapiana potilaalla, jolla ei ole monia aiempia masennusjaksoja, masennusoireet ovat enintään keskivaikeita, eikä potilaalla ole useita psykiatrisia diagnooseja. Pitkäkestoisessa psykoterapiassa on mahdollista käsitellä monitahoisempaa problematiikkaa ja pyrkiä hoitamaan toistuvaa, pitkittynyttä ja vaikeahoitoista masennusta. Potilaan motivaatio psykoterapiaan ja kyky sitoutua vuorovaikutukseen vaikuttavat suotuisasti siihen, että potilas voi hyötyä psykoterapiasta. 14
* Taulukko: Eri terapiamuotojen painopisteet masennuksen hoidossa terapiamuoto kognitiivinen psykoterapia interpersoonallinen psykoterapia ratkaisukeskeinen psykoterapia psykodynaaminen psykoterapia kognitiivinen käyttäytymisterapia integratiivinen psykoterapia perhe/pariterapia traumapsykoterapia Kuvataideterapia ja ekspressiivinen taideterapia 15 sisällön kuvaus matalan itsearvostuksen käsitteleminen, suhde itseen, ulkomaailmaan ja tulevaisuuteen, uskomusten käsitteleminen ja muuttaminen potilaan rooliodotukset itsensä ja muiden suhteen, miten potilaan ja hänen läheistensä odotukset kohtaavat, miten rooleja voi muuttaa terapiassa pyritään hyödyntämään jo käytössä olevia voimavaroja, vahvuuksia ja mahdollisuuksia. Tästä syystä sitä voidaan kutsua myös voimavarakeskeiseksi terapiaksi. Keskeistä on ratkaisujen etsiminen, tulevaisuusorientaatio, edistyksen huomioiminen, voimavaraistaminen ja uusien näkökulmien etsiminen elämänhistorian läpikäynti, mielen ja mielikuvien analyysi, tunteiden hallinnan kehittämisen tukeminen sekä yhteistyösuhteen tarkastelu (transferenssi-ilmiöt). ydinuskomusten käsittely, tietoisuuden vahvistaminen, harjoitustehtävät terapiassa yhdistetään eri psykoterapiasuuntausten teorioita ja toimiviksi todettuja tekniikoita potilaalle yksilöllisesti sopivalla tavalla parisuhteen ja perheen vuorovaikutuksen käsittely ja kehittäminen traumatisoitumisen aiheuttamien oireiden vakauttaminen, traumakokemusten integraatio ja elämässä eteenpäin suuntautuminen. Masennuksen yhteydessä tavoitteena on saada kosketus masennusta ylläpitäviin traumaattisiin tunnemuistoihin, ja vähentää asteittain niiden merkitystä nykyelämässä taideterapia tarkoittaa monitaiteellista lähestymistapaa, joka integroi eri taidemuodot hoidollisesti tavoitteelliseen prosessiin. Käytössä ovat kuvataide, tanssi- liike- ja kehotyöskentely kuin myös musiikki, draama, runous ja tarinankerronta. Asiakasta tuetaan osallistumaan vuorovaikutukselliseen prosessiin
psykofyysinen fysioterapia / fysioterapia toimintaterapia joko yksilö- tai ryhmäterapiassa kipuongelmien ratkaisukeinoja liikkeellisten harjoitteiden kautta, kehon hallintaa, koordinaatiota, epätasapainoisen hengityksen tasapainottaminen Toimintamahdollisuuksien arviointi; arjen toiminnoista suoriutuminen, kiinnostuksen kohteiden kartoittaminen ja toimintamahdollisuuksien edistäminen 3.7 Lääkehoito Kognitiivinen psykoterapia ja masennuslääkehoito ovat keskivaikeassa masennustilassa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjinä, ja niiden yhtäaikainen käyttö voi olla tehokkaampaa kuin kumpikaan yksinään. Masennuslääkkeiden merkitys on hoidossa sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennuksesta on kyse. Masennustilan suunnitelmallisessa lääkehoidossa on kolme vaihetta: akuuttivaihe, jatkohoito ja ylläpitohoito. (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s11_2); Akuuttivaiheen tavoitteena on palauttaa potilaan vointi oireettomaksi. Potilaan tilaa on koko akuuttivaiheen ajan seurattava toistuvin, säännöllisin tapaamisin 1 3 viikon välein ja tarvittaessa tiiviimminkin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan merkittäväksi. Jatkohoidossa pyritään vakauttamaan potilaan tila siten, että oireet eivät uusiudu. Ylläpitohoidon tavoitteena on uuden masennusjakson puhkeamisen esto. Masennuslääkitystä jatketaan jatko- ja ylläpitohoidossa samalla tehokkaalla annoksella, jolla akuuttivaste saavutettiin. Päihdekäytön vähäisyys (Päihteettömyys(?)) tukee elimistön vakaampaa tilaa ja parantaa myös masennuslääkehoidon hyvää toteutumista. Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat mahdollinen aiempi kokemus tietystä valmisteesta, potilaan mahdolliset somaattiset sairaudet, odotettavissa olevat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa sekä havaitut tai odotetut haittavaikutukset ja potilaan suhtautuminen niihin. Potilaan terveydentilaan tai lääkehoitoihin (myös eräisiin masennuslääkkeisiin) voi liittyä tekijöitä, jotka edellyttävät laboratorioseurantaa. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI- lääkkeet (essitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini) ovat yleensä hyvin siedettyjä. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja tarvittaessa annosta nostetaan maksimiannokseen. SSRI-lääkkeiden haittoja ovat pahoinvointi, suolisto-oireet, ejakulaatiohäiriöt ja anorgasmia. Etenkin vanhuksilla korostuvat ruuansulatuskanavan vuodon riski ja hyponatremia, varsinkin jos potilaalla on aiempaa alttiutta tai altistavia lääkehoitoja. Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät, SNRI-lääkkeet (venlafaksiini, duloksetiini ja milnasipraani) voivat aiheuttaa samanlaisia sivuvaikutuksia kuin SSRI-lääkkeet. Lisäksi voi esiintyä huimausta ja erityisesti venlafaksiini voi aiheuttaa kardiovaskulaarisia haittoja, mm. verenpaineen nousua, palpitaatiota ja ortostatismia. Nämä haitat korostuvat vanhuspotilailla. Venlafaksiini saattaa olla hiukan SSRI-lääkkeitä tehokkaampi ainakin niillä potilailla, joilla yksi SSRI-lääkekokeilu 16
ei ole tuottanut toivottua tulosta. Annosta nostetaan vastaavasti suurimpaan siedettyyn annokseen, tavoitellen tarvittaessa maksimiannosta. Alfa-2-reseptorisalpaajat (mianseriini ja mirtatsapiini) lisäävät myös serotoniinin ja noradrenaliinin vapautumista. Ne voivat aiheuttaa sivuvaikutuksina väsymystä ja huimausta ja etenkin mirtatsapiini voi nostaa painoa. Bupropioni on noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton estäjä. Sillä ei ole kliinisesti merkittäviävaikutuksia serotoniinijärjestelmään, joten se ei aiheuta myöskään SSRI-lääkkeille tyypillisiä haittoja. Sen on aktivoiva vaikutus voi potilaan tilasta riippuen olla joko etu tai haitta. Bupropioni alentaa kouristuskynnystä annosriippuvaisesti.. Vanhat trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini, trimipramiini) saattavat olla hiukan tehokkaampia kuin venlafaksiini tai SSRI-lääkkeet kaikkein vaikeampien masennustilojen hoidossa. Niillä on kuitenkin kapea terapeuttinen leveys eli nämä lääkkeet ovat vaarallisia hoitoannokset ylittävillä annoksilla. Tämä on erityisesti otettava huomioon hoidettaessa itsetuhoisia potilaita. Trisyklisillä masennuslääkkeillä on myös antikolinergisiä ja kardiovaskulaarisia lääkehaittoja, joten ne eivät ole ensisijainen valinta masennuslääkkeeksi avohoidossa. Lääkehoidon vasteen ensimerkit näkyvät yleensä viimeistään neljännen hoitoviikon kohdalla. Vanhuksilla lääkevaste saavutetaan keskimäärin hitaammin kuin nuoremmilla potilailla. Ikääntyneiillä onkin suositeltu jopa 12 viikon hoitoa ennen lopullisen hoitovasteen arviointia. Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saavuttaa hoitovasteen (vähintään 50 % alenema oirepisteissä), joka noin 40 50 %:lla merkitsee oireiden melko täydellistä häviämistä noin 6 8 viikon aikana. Jos kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua masennuslääkehoitoa ei ole johtanut selvään vasteeseen, on kyseessä ns. hoitoresistentti masennus. Näissä tapauksissa on paikallaan psykiatrian erikoislääkärin konsultointi tai potilaan ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Psykoottisessa masennuksessa psykoosilääke parantaa hoidon tuloksia, joten tämä yhdistelmä kuuluu aina psykoottisen depression hoitoon. Pääsääntöisesti psykoosilääkkeitä ei käytetä enää ylläpitovaiheessa, vaan masennusjakson estoon riittää yleensä pelkkä masennuslääke, muttajoillakin potilailla tarvitaan aikaisemman kokemuksen perusteella masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmää myös ylläpitohoidossa. Masennuslääkitystä jatketaan ylläpitohoitona pitkään jos potilaalla on ollut kolme masennusjaksoa tai enemmän Vaikeissa ja usein toistuvissa tapauksissa ylläpitohoitoa voidaan jatkaa jopa lopun ikää. Jo ensimmäisen vaikean tai psykoottisen masennusjakson jälkeen suositellaan ylläpitolääkitystä vähintään 1-2 vuoden ajaksi. 3.9 Neurostimuloivat hoidot Psykiatrinen sähköhoito (ECT) on tehokkain hoitomuoto vaikeassa tai psykoottisessa masennuksessa. Sähköhoidon mahdollisuutta tulee harkita silloin, kun muu hoito ei ole tehonnut tai muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi. Sähköhoitoa käytetään toisinaan myös keskivaikean, usealle masennuslääkkeelle reagoimattoman hoitoresistentin masennustilan hoidossa. Psykiatrista sähköhoitoa annetaan yleensä psykiatrisen sairaalahoidon yhteydessä mutta osa potilaista voi käydä hoidossa polikliinisesti saattajan kanssa. 17
Hoito toteutetaan anestesiassa hoitosarjana kolmesti viikossa yhteensä n. 8-12 kertaa. Mikäli potilas on aiemmin saanut hyvän vasteen psykiatrisesta sähköhoidosta, myös perusterveydenhuollosta voidaan tehdä siihen lähete. Sähköhoidon jälkeen masennuslääkehoitoa jatketaan tehokkaalla annoksella tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa. Mikäli masennustila uusii nopeasti sähköhoidon lopettamisen jälkeen ja estohoito lääkkeillä on riittämätöntä, voidaan harkita ylläpitosähköhoitoa. Se aloitetaan sähköhoitosarjan jälkeen siten, että potilas saa aluksi yhden hoitokerran viikossa kuukauden ajan. Sitten hoitokertojen väliä pidennetään kahteen viikkoon 1-2 seuraavan kuukauden ajaksi, jonka jälkeen tavoitellaan jopa kuukauden hoitoväliä. Hoitojen tiheys joudutaan kuitenkin arvioimaan yksilöllisesti, samoin kuin ylläpitohoidon kokonaiskesto. Aivojen transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito (TMS) on turvallinen, vähän haittavaikutuksia omaava masennuksen hoitomuoto, jonka tehon odotetaan lähenevän masennuslääkkeiden tehoa keskivaikean masennustilan hoidossa. Muina mahdollisina tulevaisuuden hoitoina mainittakoot vagus-hermon stimulaatio (VNS), joka tehosta on vielä ennenaikaista tehdä johtopäätöksiä ja syvä aivostimulaatiota (DBS) kaikkein vaikeahoitoisimpien masennustilojen hoidossa. 3.9 Masennuksen erityistilanteet 3.9.1 Nuorten aikuisten masennus: 18 22-vuotiaat Nuoruusiän lasketaan päättyvän noin 20 22 ikävuoden vaiheilla. Nuoruuden ja aikuisuuden taiteikävaiheessa masentuneiden potilaiden hoidossa oleellista on nuoruusiän psyykkisen kehityksen ja lapsuuden perheestä eriytymisen terapeuttinen tukeminen. Nuoren masennus voi viivästyttää hänen kehitystään. Nuorten masennuksen hoidossa on ensisijaisesti ja aktiivisesti pyrittävä toimimaan psykoterapeuttisin keinoin. Jos potilas asuu vielä vanhempiensa kanssa, yhteistyö heidän kanssaan on tärkeä osa hoitoa. Perusterveydenhuollossa hoidetaan vain nuorten lievät masennukset ja surureaktiot, muissa tapauksissa hoitotahona on erikoissairaanhoito. Perusterveydenhuolto ja koulut ovat avainasemassa arvioimassa nuorten vointia sekä hänen perhe- ja koulutilannettaan. Masennusta koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen, sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen, tarvittaessa erityisjärjestelyin, auttavat toipumisessa. Perusterveydenhuollossa psykiatrian erikoislääkärin konsultaatio on apuna hoitovaihtoehtojen löytämiseen. Masennuslääkitystä suositetaan liitettäväksi psykoterapeuttiseen hoitoon, kun on havaittavissa vakavan masennuksen oireita. Käypähoitosuosituksessa (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s12) nuorten masennuksen lääkehoitoon on erillinen ohje. 18
3.9.2 Raskauden aikainen ja synnytyksen jälkeinen masennus Synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsii noin 10 15 % synnyttäneistä äideistä. Se alkaa tyypillisimmin 2-4 kuukautta lapsen syntymän jälkeen. Suurin osa tiloista on lieviä ja ne ovat hyvin hoidettavissa lastenneuvolan antaman sosiaalisen tuen avulla. Keskeinen altistava tekijä on sosiaalisen tuen puute ja ylikorostuneet odotukset vanhemmuudesta. Tyypillisten masennusoireiden lisäksi synnytyksen jälkeisessä masennuksessa yleisiä oireita ovat äidin pelokkuus, tuskaisuus ja pakkoajatukset, kohtuuton pelko ja huoli lapsesta, huoli siitä, että vahingoittaa lasta, ylihuolehtivuus lapsesta, vaikeus jättää lasta muiden hoitoon sekä epävarmuus omasta kyvystään hoitaa lastaan. Paniikin ja ahdistukset tunteet ovat yleisiä, jopa yleisempiä kuin masennuksen tunne. Naisen herkistyminen raskausaikana ja synnytyksen jälkeen auttaa äidiksi tulevaa naista vastaamaan lapsen tarpeisiin. Se voi kuitenkin luoda pohjaa myös masennukselle. Synnytyksen jälkeinen herkistyminen (baby blues) on normaali ilmiö ja sitä esiintyy jopa 80 %:lla synnyttäneistä äideistä. Oireet ovat voimakkaimmillaan yleensä 3-5 päivää synnytyksen jälkeen. Suurimmalla osalla tila korjaantuu itsestään eikä edellytä heidän kohdallaan psykiatrista hoitoa. Äidin masennuksen varhainen tunnistaminen ja hoitaminen on erityisen tärkeää, sillä hoitamaton masennus haittaa äidin ja lapsen välistä varhaista vuorovaikusta, perheen sisäistä vuorovaikutusta ja vaikeuttaa turvallisen kiintymyssuhteen syntymistä äidin ja vauvan välille. Äidin hoitamaton masennus moninkertaistaa lapsen riskin sairastua psyykkisesti. Synnytyksen jälkeistä masennusta voidaan seuloa lastenneuvolassa EPDS mittarin (http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/760aa5ca-d9bd- 4279-9d17-b1e8a58d00e8) Perhe ja erityisesti puoliso otetaan mukaan tilanteen selvittelyyn ja hoitoon. Perhettä auttaa myös se, että tilanteesta puhutaan sellaisilla termeillä, jotka perheenjäsenet ymmärtävät. Raskauden aikaisissa psykoottisissa, vaikeissa ja joskus myös keskivaikeissa masennustiloissa on mahdollista käyttää masennuslääkitystä (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s12_6). Masennuslääkitystä voidaan useimmiten käyttää imetyksen aikana. (Duodecim raskaus- ja imetystietokanta) Raskauden aikaisessa ja synnytyksen jälkeisessä masennuksessa ensisijainen hoitokeino on psykoedukaatio ja tarvittaessa psykoterapeuttinen hoito. Psykoterapeuttista hoitoa suunniteltaessa toimitaan kuten yleensä masennusta hoidettaessa. Myös kolmannen sektorin tarjoamat vertaistuen muodot auttavat äitejä ja heidän läheisiään mielialan tukemisessa, esimerkiksi ÄIMÄ ry. (http://www.aima.fi/favicon.ico), MLL:n ryhmätoiminta (http://www.mll.fi/perheille/) ja Kimpassa- perhetoiminta (http://www.tampereenkaupunkilahetys.net/?sid=31). Psykososiaalinen tuki voi tarkoittaa myös esim. lastenhoitoapua. Neuvolapsykologit tarjoavat lyhytkestoista ohjantaa, neuvontaa ja keskusteluhoitoa. 19
3.9.3 Somaattiseen sairastamiseen liittyvä masennus Vakava somaattinen sairaus ja masentunut tai uupunut mieliala liittyvät usein yhteen. Vakava somaattinen sairastaminen voi aiheuttaa elämäntilannekriisin ja hoitointerventiot voivat olla raskaita. Tämä kuluttaa voimavaroja ja voi vähentää keinoja huolehtia mielialasta. Vakava somaattinen sairastaminen voi olla traumatisoivaa ja stressiä tuottavaa. Somaattisen sairauden hoidon sietämistä tukee jo se, että potilas saa tietoa sairauden ja hoidon vaikutuksista mielialaan, ja että hänen tuntemuksensa otetaan vastaan ja hyväksytään. Potilaan mielialan muutokset on tärkeä tunnistaa ja hoitaa somaattisissa sairauksissa (erityisesti sydän- ja verisuonisairaudet, syöpä, neurologiset sairaudet, kuten epilepsia, Parkinsonin tauti, autoimmuunisairaudet, kuten MS-tauti, reuma ja diabetes). Masennus lisää kardiovaskulaarikuolleisuutta ja on yhteydessä sydäninfarktin, aivohalvauksen ja Alzheimerin taudin ilmaantuvuuteen. Kipu on voimakas ärsyke, joka vaikuttaa mielialaan, unen laatuun, vireyteen sekä keskittymis- ja toimintakykyyn. Kipu voi aiheuttaa masennusta ja masennus voi toisaalta ilmetä kipuna. Somaattisiin sairauksiin liittyvän masennuksen hoidossa keskusteluapu, psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat avuksi ja tukevat myös somaattisen sairauden kanssa selviytymistä. 3.9.4 Ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät masennuspotilaat Tutkimusten mukaan jopa puolella masennuspotilaista esiintyy samanaikaisesti jokin ahdistuneisuushäiriö. Ahdistuksen ja masennuksen oireet menevät usein päällekkäin. Ahdistuksen seulonnassa ja arvioimisessa voidaan käyttää apuna Hamiltonin ahdistuneisuusmittaria. Ahdistuneisuushäiriössä voi olla kyse paniikkihäiriöstä, sosiaalisten tilanteiden pelosta, joistain muista pelkotiloista tai yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä. Ahdistuneisuushäiriöt ilmenevät kohtauksellisina tai yleistyneinä ahdistuneisuusoireyhtyminä ja usein tilannesidonnaiseen ahdistuneisuuteen liittyvänä välttämiskäyttäytymisenä. Ahdistuneisuushäiriön yhteydessä esiintyvä masennusoireilu saattaa lisätä joidenkin potilaiden taipumusta itsetuhoiseen käyttäytymiseen. Hoidossa on oleellista pyrkiä saamaan hallintaan kummankin häiriön oireet. Samanaikaisesti masennuksesta ja ahdistuneisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa käytettävän lääkehoidon erityispiirteitä (http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50023#s12_9)on kuvattu tarkemmin Käypä hoito-suosituksessa. Psykoterapeuttisten interventioiden käytössä noudatetaan samoja periaatteita kuin masennuksen hoidossa yleensä. 3.9.5 Persoonallisuushäiriöstä kärsivät masennuspotilaat (KS PERSOONALLISUUSHÄIRIÖN HOITO-OHJ) 3.9.6 Vanhusten masennus Vanhusväestöstä 1-4 % kärsii masennustiloista. Ikääntyminen lisää somaattista sairastavuutta, joka puolestaan lisää riskiä sairastua vaikeaan masennukseen. Toisaalta masennustila voi lisätä monien 20
somaattisten sairauksien vaaraa. Vanhuusikään liittyy usein monenlaista luonnollista luopumista ja menetyksiä. Toimintakyvyn heikentyminen saattaa lisätä turvattomuuden tunnetta. Vanhukset kokevat usein tarvetta keskustelulle ja yhdessäololle, vaikka varsinaisesta masennuksesta ei olisikaan kyse. Omaiset voivat osaltaan auttaa tilanteessa. Vanhuksilla voi tavanomaisten masennusoireiden lisäksi olla nuorempiin potilaisiin verrattuna erilaisia oireita. Vanhusten masennusoireet voivat näyttäytyä muun muassa kognitiivisten toimintojen häiriintymisenä (depressiivinen pseudodementia) tai somaattisina oireina sekä agitaationa ja aggressiivisuutena. Vanhusikäisillä vaikeakin masennustila on usein alidiagnosoitu ja siten saattaa jäädä myös hoitamatta. Vaikeaan masennukseen liittyy hoitamattomana suuri itsemurhan vaara. Vanhuksilla psykoottinen masennus on yleisempi kuin nuoremmilla. Siinä ilmenee aistiharhoja, harhaluuloja, voimakasta psykomotorista kiihtymistä tai hidastumista, jopa sulkutila eli stupor (*). Tavallisimpia harhoja ovat sellaiset harhaluulot tai kuuloharhat, joiden sisältö on masentunut, nihilistinen, syyttävä, vainoava, vihjaileva tai hypokondrinen. Psykoottisesti masentunut potilas voi olla vakuuttunut siitä, että hän on tehnyt rikoksen tai syntiä, tai että hän on täysin varaton. Hän voi myös uskoa sellaisen katastrofin tai tuhon olevan tulossa, josta hän on itse vastuussa Psykoottisesti depressiivisen ikääntyneen potilaan somaattiset harhaluulot liittyvät usein mahasuolikanavan toimintaan. (*Stuportilan piirteitä ovat reagoimattomuus, poissaolevuus ja jäykkyys. Depressiivinen stupordiagnoosia käytetään vaikea-asteisia, psykoottisia oireita sisältävistä masennusjaksoista, jolloin potilas on täysin pysähtynyt, reagoimaton, puhumaton ja kykenemätön syömään tai juomaan. Pitkittyessään tila on hengenvaarallinen.) Psykoottisesta masennuksesta kärsivä iäkäs potilas tarvitsee aluksi psykiatrista sairaalahoitoa, koska realiteetti vääristyy ja toimintakyky laskee voimakkaasti. Psykoottista masennusta sairastavalla potilaalla on myös korkea itsemurhavaara* ja toipumisen jälkeen myös suuri riski sairastua uudelleen. (*Vanhusikäisten itsemurhissa tapa on usein väkivaltaisempi kuin nuorilla, vanhukset onnistuvat varmemmin ja ovat harvemmin alkoholin vaikutuksen alaisia tekohetkellä, kuin nuoremmat itsemurhaan päätyessään. Vanhus ei välttämättä itse ota asiaa puheeksi vastaanotolla, mikä tekee ehkäisevän työn haastavammaksi. Jopa 70 % potilaista, jotka olivat päätyneet itsemurhaan, olivat olleet yhteydessä terveyspalveluihin kuukautta ennen kuolemaansa ja vain n. 8 % heistä oli saanut asianmukaisen masennuslääkityksen. Miehet päätyvät itsemurhaan naisia useammin vanhusikäisenäkin.) Vanhusikäisten masennustilojen hoidossa korostuu psykiatrisen ja somaattisen hoidon yhteistyö.. Erityisesti, mikäli kyseessä on potilaan ensimmäinen masennusjakso vasta vanhemmalla iällä, tuleen varsinkin etenevien aivosairauksien mahdollisuus ottaa huomioon.. Kuvantamistutkimukset ja neuropsykologiset tutkimukset antavat lisävalaistusta esimerkiksi muistisairauksien ja masennuksen erotusdiagnostiikassa. Masennuksen arviointiasteikot kuten Montgomeryn ja Åsbergin depressioasteikko (MADRS) ja Beckin depressioasteikko (BDI) ovat 21