Suun terveys ja sairaus laitoshoidossa olevilla vanhuksilla vanhuuden erityisnäkökohtia Timo Strandberg Geriatrian professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, Helsingin ja Oulun yliopistot, HUS
Osoitteita www.gernet.fi www.eugms.org Hopea-paperi Eurooppalainen geriatrian ohjelma Kohti parempaa vanhuuttakonsensuslausuma Duodecim 2012
The European Silver Paper Hopea-paperi www.eugms.org
Aiheita Vanhenemisesta ja geriatriasta Laitoshoidossa olevien vanhusten yleisiä erityispiirteitä Geriatriset oireyhtymät -- gerastenia Muistisairaudet Monisairastavuus ja monilääkitys Tavallisia suun ongelmia ja sairauksia laitoksissa olevilla vanhuksilla Muutama itsemääräämiseen liittyviä näkökohta
Väestöennuste (x1000) vuoteen 2035 2500 2000 1500 1000 0-14 15-35 35-64 65 + 500 0 2006 2015 2025 2035
Mutta Valtaosa yli 75-vuotiaista asuu omillaan kotona
% Yli 75-vuotiaat Suomessa 100 80 60 40 20 0 Kotona ilman apuja Kotona, avun kanssa Vanhainkoti Palvelu asunto Sairaala
115-vuotias supervanhus 115-vuotiaana kuollut hollantilaisnainen 112-113 vuotiaana tehdyt psykologiset testit osoittivat hänen olleen paremmassa kunnossa kuin 60-75-vuotiaat keskimäärin. Kuoleman jälkeen hänellä ei juuri todettu merkkejä valtimokovettumista ja aivot olivat lähes ilman amyloidikertymiä (tyypillisiä Alzheimerin taudissa). Myös aivovaltimot olivat hyvässä kunnossa, ja aivosolut säilyneet terveitten 60-80-vuotiaiden tasolla. Tau-proteiinia aivoissa sen sijaan sentään jonkin verran todettiin. Dementiaan liittyviä aivomuutoksia tai valtimokovettumia ei voi pitää väistämättöminä ikääntymismuutoksina ("normaaleja" ne sen sijaan valitettavasti väestössä ovat). den Dunnena ym. Neurobiol Aging 2008;August ss 1127-1132
100-vuotiaiden jakauma sairauksien mukaan (ennen/jälkeen 80 ikävuoden) 100 80 % 60 40 20 0 Selviytyjät Lykkääjät Väistäjät
Gerontologia Biogerontologia Geriatria = lääketieteellinen gerontologia Sosiaaligerontologia Gerontologinen hoitotyö Psykogerontologia
Categories of the Hallmarks of Ageing Primary hallmarks Causes of damage Antagonistic hallmarks Responses to damage Genomic instability Telomere attrition Epigenetic alterations Loss of proteostasis Deregulated nutrient sensing Mitochondrial dysfunction Cellular senescence Integrative hallmarks Final culprits of the phenotype Stem cell exhaustion Altered intercellular communication Cell Volume 153, Issue 6, p1194 1217, 6 June 2013
GERIATRIA Geriatric Medicine, definition by the Geriatric Section of UEMS on lääketieteen erikoisala, joka keskittyy niihin fyysisiin, henkisiin, toiminnallisiin ja sosiaalisiin olosuhteisiin, joita tavataan iäkkäiden potilaiden äkillisissä ja pitkäaikaissairauksissa, kuntoutuksessa, preventiossa ja elämän loppuvaiheen hoidossa.
Tässä potilasryhmässä esiintyy paljon haurastumista ja monisairastavuutta, jotka vaativat kokonaisvaltaista näkemystä. Sairaudet voivat vanhuusiässä ilmetä toisin kuin nuoremmilla, ovat usein hankalia diagnosoida, vaste hoitoon on monesti viivästynyt ja usein tarvitaan sosiaalista tukea.
Sen takia geriatria toimii laajemmin kuin yksittäisiin elimiin kohdistuva lääketiede tarjoten hoitoa moniammatillisen ryhmän puitteissa. Päämääränä on optimoida vanhuspotilaan toiminnallinen tila sekä kohentaa elämänlaatua ja itsenäistä toimintakykyä.
Vaikka geriatria sellaisenaan ei ole ikään sidottua, se yleensä koskee niiden sairauksien hoitoa, joita tavataan tyypillisesti iäkkäillä potilailla. Useimmat potilaat ovat yli 65-vuotiaita, mutta geriatrian parhaiten hallitsemat ongelmat selvästi yleistyvät yli 80- vuotiaiden ikäryhmässä.
On ymmärrettävää, että historiallisista ja rakenne-eroista johtuen geriatrisen toiminnan järjestämisen muodot voivat vaihdella eri Euroopan maissa.
Vanhuksia hoitavat lääkärit Lähes kaikki käytännön lääkärit hoitavat yhä vanhempien potilaiden asioita Kliinisten ongelmien ohella tulisi perehtyä hoitojärjestelmän tärkeimpiin saumakohtiin: -hallintoon -sosiaalisektoriin -avo- ja laitoshoidon välimaastoon -kulloisenkin palvelujärjestelmän mahdollisuuksiin
Ikäihmisten laitoshoito Lyhytaikaisella ja jaksottaisella laitoshoidolla tuetaan vanhuksen kotona selviytymistä ja hoitavan omaisen jaksamista Pitkäaikaisesta laitoshoidosta päättää yleensä työryhmä, johon tavallisesti kuuluvat ainakin kotisairaanhoitaja ja/tai kotipalvelutyöntekijä, pitkäaikaishoidosta kunnassa vastaava lääkäri ja vanhustyön sosiaalityöntekijä. Maksu määräytyy hoidettavan tulojen mukaan. Se saa olla enintään 80 % nettotulosta Käytettäväksi kuitenkin vähintään 80 euroa/kk.
Laitoksissa oleville vanhuksille tyypillistä Geriatriset oireyhtymät gerastenia ym Muistisairaus dementia Deliriumherkkyys Kaatuilutaipumus Monisairastavuus Monilääkitys
Geriatriset oireyhtymät Liikkumisvaikeudet Alakulo, masennus Huimaus, kaatuilu, luukato, murtumat Kognitiiviset ongelmat Yksinäisyys, sosiaalinen isolaatio Inkontinenssi HRO Toimintakyky Riippuvuus Laitoshoito Kuolema
Geriatriset syndroomat - yksi vai monta Dementia Delirium Depressio Huimaus Kaatuilu Diastolinen sydämen vajaatoiminta Hypometabolinen tila (matala verenpaine ja kolesteroli, alipaino) Gerastenia
KÄSITE SYYT MEKANISMI OIREKUVA Sairaus Tunnettu Tunnettu Vaihteleva Oireyhtymä 1 Tuntematon Tuntematon Määritellyt oireet Oireyhtymä 2 Tuntematon Tunnettu Määritellyt oireet Oireyhtymä 3 Tunnettu Tuntematon Määritellyt oireet Geriatrinen oireyhtymä Yhtenäinen ilmentymä Useita taustasyitä Muuntelevat tekijät Inouye ym. JAGS 2007;55:780
Vanhuusiän muistisairaudet - dementia
Sekavuus (delirium)
Masennus Myös vaskulaarista
Huimaus
Sydämen (diastolinen) vajaatoiminta
Kaatuilu Kaatumisen pelko Murtumat
Gerastenia - Frailty Hauraus-raihnaus oireyhtymä, HRO Kaikkien geriatristen oireyhtymien äiti
Vanhuksen hauraus-raihnaus-oireyhtymä (HRO) TIMO STRANDBERG, MATTI VIITANEN, TAINA RANTANEN, KAISU PITKÄLÄ Duodecim 12/ 2006, geriatrian teemanumero
Vanhuksen gerastenia tunnista riskipotilas MINNA KOIVUKANGAS, TIMO STRANDBERG, RIITTA LESKINEN, SIRKKA KEINÄNEN-KIUKAANNIEMI, RIITTA ANTIKAINEN Lääkärilehti 7/2017
Gerastenia - HRO - Frailty Gerastenialla tarkoitetaan henkilöitä, joiden yleinen terveydentila on heikko ilman, että heidän tilannettaan voisi suoraa liittää tiettyyn diagnosoituun sairauteen. Heidän stressinsietokykynsä on alentunut, mikä lisää toimintakyvyn heikkenemisen, toiminnanvajeiden ja kuoleman riskiä.
Gerastenia ja lihaskato Gerastenian tunnusmerkit ovat myös monia sarkopenian eli vanhuuden lihaskadon seurauksia ( heikentynyt liikuntakyky, alentunut lihasvoima) Luurankolihas on aineenvaihdunnan kannalta keskeinen ja tärkeä kudos Lihasmassa vähenee - mikä on normaalia vanhenemista?
Gerastenian piirteet Hitaus Tasapainohäiriö Painonlasku Vajaaravitsemus Sarkopenia Osteopenia Vähäinen fyysinen aktiivisuus Depressio Yksinäisyys Bentsodiatsepiinien käyttö Michel JP ym. JAMA, February 13, 2008
Gerastenian seuraukset = geriatriaa Kaatuilu Murtumat Monilääkitys Toistuvat päivystyskäynnit ja sairaalahoidot Infektiot Toiminnanvajeet Kuolemanvaara lisääntyminen
Palliaatio Preventio Tilan kehitys
Kuoleman muodot JAMA 2003, May 14
Gerastenia laihoja ja lihavia Tyypillinen potilas on laiha, lihaksistoltaan surkastunut, hitaasti usein rollaattorin kanssa liikkuva, useimmiten vanha nainen BMI > 30 50 Huom: sarkopeeninen obesiteetti, fat-frail 40 30 20 Miehet Naiset 10 Vaikka gerastenia-potilas on jo alkanut siirtyä alaspäin vanhuuden raihnaistumisen portaikossa, gerastenia ei sellaisenaan sisällä toiminnanvajeita tai dementoitumista 0 30-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-
Gerastenian seuraukset = geriatriaa Toiminnanvajaus Monisairastavuus Gerastenia
Gerastenia Gerastenia alkoi itsenäisenä oireyhtymäkäsitteenä muotoutua 1980-luvulla Yhdysvalloissa Gerastenian tyyppisestä tilasta on kuitenkin puhuttu aiemminkin esimerkiksi käsitteillä vanhuudenheikkous, seniili devitalisaatio tai hauraat vanhukset
Delphi Panel 2012 Eniten yksimielisyyttä: Frailty on olemassa ja sillä on kliinistä merkitystä On eri kuin disability Yleisistä preventio- ja hoitotoimista Ei yksimielisyyttä biomarkkereista
Vitality Ageing Prefrailty Loss of energy and reserves Frailty Disability Death Age Adapted from Bortz, JAGS 1993;41:1004-8 Bortz WM. J Geront 2002;57A:M283-M288
Useita määritelmiä - tavallisimmat Friedin ilmiasu (fenotyyppi)-luokittelu Rockwoodin Frailty index Modifikaatiot
PHENOTYPIC METHOD KNOWN OR UNKNOWN ROOT CAUSE(S) INDEX METHOD Measured health deficists and disabilities Measured clinical items FRAILTY FRAILTY Risk of further disability, comorbidity and death
Tahaton laihtuminen 60-vuotiaana ilmoitetun ja tutkimuksen alussa mitatun painon erotus vähintään 10 % aiemmasta painosta Uupumus Vähäinen fyysinen aktiivisuus Hitaus Heikkous jokin seuraavista: - 3 pistettä tai vähemmän tarmoa asteikolla 0-10 - epätavallinen väsymyksen tunne suurimman osan tai koko ajan viimeksi kuluneen kuukauden aikana - epätavallinen heikkouden tunne suurimman osan tai koko ajan viimeksi kuluneen kuukauden aikana 90 kcal tai vähemmän viikossa koostuen seuraavista liikuntamuodoista - kävely - kohtuullisen rasittavat kotityöt - kohtuullisen rasittavat ulkotyöt - tanssiminen - keilaaminen - säännöllinen liikuntaharrastus kävelynopeus 4 metrin matkalla - 0.65 m/s tai vähemmän kun pituus alle 160 cm - 0.76 tai vähemmän, kun pituus 160 cm tai enemmän puristusvoima dynamometrilla (paras kolmesta yrityksestä, dominantti käsi) - 17 kg tai vähemmän kun painoindeksi 23 kg/m 2 tai alle - 17.3 kg tai vähemmän kun painoindeksi 23-26 kg/m 2-18 kg tai vähemmän kun painoindeksi 26-29 kg/m 2-21 kg tai vähemmän kun painoindeksi 29 kg/m 2 tai enemmän
Tai yksinkertaisemmin Painonlasku > 5 % Tuolista ylös alle x 5 ilman käsinojia Uupumuksen tunne TAI Kävelynopeus 4-10 metrin matkalla
Gerasteniaindeksi (Rockwood) Eroaa Friedin kriteereistä siinä, että yksinkertaisesti kirjataan sairaudet ja toiminnanvajeet ja lasketaan niistä indeksi, FI 0= ei, 1=maksimivaje, esimerkiksi: 9 vajetta 36:sta, indeksi = 0.25 Eräässä väestöotoksessa 65+ henkilöillä FI > 0.25 oli 22.7 %:lla, ennusti kuolleisuutta
Täydellisin = Kokonaisvaltainen geriatrinen arvio
Kokonaisvaltainen geriatrinen arvio - Complete Geriatric Assessment, CGA Nykyoireet ja sairaudet ja niiden vaikutus toimintakykyyn Lääkkeet, indikaatiot ja vaikutukset Sairaushistoria Tuoreet elämänmuutokset Fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Elinympäristö ja sen vaikutukset Perhetilanne, läheiset Turvaverkot Kognition arviointi (MMSE ym.) Liikuntakyvyn ja tasapainon mittaus (kävelynopeus) Kuntoutustarve ja mahdollisuudet Psyykkinen tila, päihteiden käyttö Ravitsemustilan arvio (MNA) Sairauksien riskitekijät, terveyden edistämisen mahdollisuudet Palvelujen ja apuvälineiden tarve
Esimerkki: Aorttastenoosin hoito ja toimintakyky Jos FI < 0.20, toimintakyky hyvä vuoden kuluttua, TAVI tai TAVR Jos FI >0.40, toimintakyky usein huono vuoden kuluttua TAVI:sta JAMA Intern Med 2019
100 % Gerastenian fenotyypin ja sen esiasteen yleisyyslukuja 80 60 40 20 0 Kaikki kotona asuvat yli 65 v Esiaste yli 65 v Yli 80 v
Gerastenia ja sarkopenia (lihaskato) Gerastenian tunnusmerkit ovat myös monia sarkopenian eli vanhuuden lihaskadon seurauksia (heikentynyt liikuntakyky, alentunut lihasvoima) Luurankolihas on aineenvaihdunnan kannalta keskeinen ja tärkeä kudos Lihasmassa vähenee ikääntyessä
Vanhuudenheikkous Liian yleinen, leimaava? (frailty) Kaikki heikkenevät vanhetessa! Gerastenia on määritelty tila = oireyhtymä Gerastenialla ilmiasuna on erityinen biologinen perusta
Johtajatutkimuksen aineisto, 1870 miestä Keskimäärin 73-vuotiaita kotona-asuvia Gerastenia määriteltiin: painonlasku >5 % tai painoindeksi alle 21 vähäinen liikunta tarmonpuute vaikeuksia kantaa kauppakassia tms Jos 3-4 = gerastenia, 1-2 = esigerastenia Lisäksi kysyttiin sairaudet 6 vuoden kuolleisuusseuranta 2000-2006
100 % Gerasteniafenotyypin ja sen esiasteen esiintyvyys 80 60 40 20 0 Robust Prefrail Frail
5 4 3 2 Kuolemanvaara 6 vuoden aikana (vakioitu ikä ja lähtövaiheen sairaudet) P<0.0001 P<0.0001 1 0 Robust Prefrail Frail
Ikävakioidut riskitekijät keski-iässä keskimäärin 32 vuoden seuranta Gerastenian fenotyyppi keskimäärin 74-vuotiaana Riskitekijä Ei gerasteniaa, Esiaste, Gerastenia, P-arvo (keskimäärin n=517 n=701 n=147 42-vuotiaana) Systolinen RR 133.0 133.1 136.5 0.015 Diastolinen RR 84.1 84.5 86.5 0.02 Kolesteroli 6.5 6.6 6.7 0.28 Triglyseridit 1.5 1.5 1.7 0.36 1-t glukoosi 6.1 6.2 6.5 0.19 Painoindeksi 25.4 25.8 26.2 0.001 Ei koskaan tupakoinut, % 46.7 34.3 37.4 <0.001 Keys Risk Score, % 1.10 1.14 1.35 0.05
50 40 Status in old age in 2000 Robust Prefrail Frail Dead Nonrespond P <0.001 between weight groups % 30 20 10 0 Normal weight Overweight Obese Weight status in midlife Strandberg et al. Int J Obesity 2012;36(9):1153-7
Keski-iän Keys risk score, kuolleisuus ja gerastenian ilmaantuminen keskimäärin 32 seurantavuoden aikana Kuolemanriski: 1.34 (95 % luottamusväli 1.25-1.44) Gerasteniariski: 1.18 (95 % luottamusväli 1.02-1.38) Esigerastenian riski: 1.05 (95 % luottamusväli 0.92-1.19)
Gerastenia ja kardiovaskulaaririski UK Biobank ja väestöpohjainen CPRDaineisto (n= 420,000) Keskimääräinen ikä 63 vuotta Kardiovaskulaaririski määritettiin 10 vuoden seuranta geriatristen oireyhtymien, ml. gerastenian (indeksi) ilmaantumisesta Atkins J ym. Journal of Gerontology 2018, epub
Kardiovaskulaariskin arvio Tupakointi Kolesteroli Glukoosi Verenpaine Painoindeksi Liikunta Kolme luokkaa: pieni, kohtalainen, suuri
% 50 Gerastenian kehittyminen seurannan aikana 40 30 20 10 0 Pieni CVD riski Suuri CVD riski
HR 0,2 Geriatristen oireyhtymien vähenemä seurannan aikana pienen CVD-riskin ryhmässä 0-0,2-0,4 Kroon kipu Inkontinenssi Kaatumiset Murtumat Dementia -0,6-0,8-1
Tulevaisuus gerastenian kliininen merkitys Gerastenian määrittely auttaa arvioimaan ennustetta iän ja perinteisten riskipisteiden lisäksi Kaksisuuntainen yhteys gerastenian ja kardiovaskulaaritautien välillä Gerastenia mukaan päätetapahtumaksi
The SPRINTT randomised clinical trial 15 clinical sites (+ 1) 9 European countries
SPRINTT Kohderyhmänä ovat yli 70 vuotiaat pääkaupunkiseudulla asuvat, joilla on jo hieman vaikeuksia liikkumiskyvyssä ja esimerkiksi seuraavia oireita: laihtumista tai uupumusta ilman selvää syytä vaikeuksia liikkua ulkona, nousta portaita, nostaa ruokakassia, nousta tuolista ilman käsien apua Osallistujan tulee pystyä kävelemään 400 metriä joko kepin kanssa tai ilman (rollaattori ei ole sallittu). 67
Asian ydin Gerastenia ei ole normaalia vanhenemista Rasittaa yksilöä ja terveydenhuoltoa Pitäisikö siis tehdä jotain? Toimenpiteet säädettävä vaiheen mukaan
Gerastenian tunnistaminen ja ehkäisy Tehokas hoito ja ehkäisy edellyttävät, että se tunnistetaan ja sen kehittymiseen puututaan mahdollisimman ajoissa. Varhaisessa ehkäisyssä nimenomaan avohoito ja muut kuin geriatrit ovat avainasemassa.
Lääkkeettömät hoitomuodot Proteiinivajauksen korjaaminen, tarvittaessa lisäravinteet Yhdistettävä: Fyysinen aktiivisuus ja lihasvoimaharjoittelu (iästä riippumatta, mutta ikään sovellettuna)
Lääkkeet tai lääkkeenomaiset hoitomuodot Hormonikorvaushoito (testosteroni, estrogeeni) ja SARM Anaboliset steroidit (nandroloni) Kasvuhormoni Dehydroepiandrosteroni (DHEAS) D-vitamiini Anti-inflammatorit Omega-3 rasvahapot Sytokiiniantagonistit (medroksiprogesteroni, megestroliasetaatti, talidomidi, tetrahydrokannabinoli) TNF-alfa estäjät (infliksimabi, etaneserpti RAA-järjestelmään vaikuttavat lääkkeet (ACE-estäjät, ATR-salpaajat) Statiinit Greliini Erytropoetiini Kipulääkkeet (toimintakyvyn säilyttäminen) Psyykenlääkkeet (atyyppiset antipsykootit, mirtatsapiini) Karnitiini ja kreatiini vaikutus lihasten funktioon
Etenevä muistisairaus dementia
Muistisairaus dementia Muistisairaudella tarkoitetaan sairautta, joka heikentää sekä muistia että muita tiedonkäsittelyn alueita, kuten kielellisiä toimintoja, näönvaraista hahmottamista ja toiminnanohjausta. Etenevät muistisairaudet useimmiten johtavat dementia-asteiseen muistin ja tiedonkäsittelyn heikentymiseen.
Dementia-oireyhtymä monitekijäinen aivojen toiminnan heikkeneminen tajunnan ollessa normaali - sille asteelle, että se rajoittaa itsenäistä ammatillista ja sosiaalista selviytymistä kliininen diagnoosi pitkäaikaishoidossa olevista vanhuksista 80 % on dementoituneita
ALZHEIMERIN TAUDIN VAIHEET AD RISKISSÄ LIEVÄ KOGNITIIVINEN HEIKENTYMINEN MMSE 30 Dementia VARHAINEN AD PREDEMENTIA MCI - MILD COGNITIVE DECLINE 28 26 24 22 20 LIEVÄ AD 18 16 14 KESKI- VAIKEA AD 12 10 8 VAIKEA AD 6 4 2 VUOSIA Timo Erkinjuntti - MRU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alzheimerin taudin jatkumo REGRESSIO Kohde-elinvaurio, oireeton Uudet riskitekijät Riskitekijät: RR, kolesteroli, DM, APOE 4 Ateroskleroosi Kohde-elinvaurio, oireinen Dementia Kuolema
Dementian loppuvaihe
Tutkimuksen kriteerit 323 dementiapotilasta Bostonin alueen hoivakodeissa (n=22) Vähintään 60 vuotiaita Hoitoaika vähintään 30 vuorokautta Kognitio-osio Minimum Data Setissa 5-6 (5 vastaa keskimäärin 5 pistettä MMSE:ssa) Aste 7 Global Deterioration Scale:ssa (ei kykene tunnistamaan sukulaisiaan, inkontinentti, täydellisen riippuvainen muiden avusta, kommunikointi hyvin vähäistä) 18 kuukauden seuranta (oireet, sairaudet, toimenpiteet, kuolemat, omaisten asenteet)
Potilaat Keskimäärin 85-vuotiaita 85 % naisia 90 % valkoihoisia 20 % naimisissa, 61 % leskiä Dementiadiagnoosin mediaani 6 vuotta, hoivakotijakson mediaani 3 vuotta Alzheimerin tauti tavallisin diagnoosi
Merkittäviä tapahtumia koko 18 kuukauden seurannan aikana 100 Kuollut % 80 60 40 Pneumonia Kuumetauti 20 Syömisongelma 0 NEJM 2009
Merkittäviä tapahtumia 177 tutkimuksen aikana kuolleen potilaan joukossa 100 % 80 60 40 Pneumonia Kuumetauti 20 Syömisongelma 0 NEJM 2009
Merkittäviä oireita koko 18 kuukauden seurannan aikana 100 Hengenhdistu >4 pv/kk % 80 60 40 20 0 Kipua >4 pv/kk Painehaavoja Levottomuutta Aspiraatio NEJM 2009
Merkittävät oireet Kaikki paitsi levottomuus lisääntyivät selvästi mitä lähempänä kuolemaa oltiin
Vain 31 potilaalla (9.6 %, 42 tapahtumaa) oli perinteisiä neurologisia, sisätauti- tai kirurgisia sairauksia koko 18 kuukauden seurannan aikana 100 Kouristuksia % 80 60 40 20 G-I-vuoto Lonkkamurtuma Muita murtumia Aivohalvaus Keuhkoembolia 0 Sydäninfarkti NEJM 2009
Rasittavia toimenpiteitä koko 18 kuukauden seurannan aikana 100 Suonensisäistä hoitoa % 80 60 40 Sairaalaan siirtäminen Päivystyskäynti 20 Letkuruokinta 0 NEJM 2009
Rasittavia toimenpiteitä kolmen kuukauden aikana ennen kuolemaa 100 Suonensisäistä hoitoa % 80 60 40 20 Sairaalaan siirtäminen Päivystyskäynti Letkuruokinta 0 NEJM 2009 Mikä tahansa edellä mainittu
Sairaalaan oton syyt kolmen kuukauden aikana ennen kuolemaa (22 potilasta) 100 Pneumonia % 80 60 40 20 Muut infektiot Sydämen vajaatoiminta Lonkkamurtuma 0 Dehydraatio NEJM 2009
Saattohoito Koko tutkimusjoukosta 22.3 % joutui saattohoitoon seurannan aikana Seurannan aikana kuolleista 29.9 % oli saattohoidossa
Läheiset Keskimäärin 60-vuotiaita, 64 % naisia Lapsi 68 %, puoliso 10 %, muu perheenjäsen 18 % 96 % uskoi, että oireenmukainen hoito oli tärkeintä 20 % uskoi että ennuste oli alle 6 kk Vain 18 % oli saanut tietoa ennusteesta lääkäriltä 81 % tunsi tietävänsä mitä oli odotettavissa, vain 33 %:lle lääkäri oli kertonut niistä
Läheisen vaikutus toimenpiteisiin Potilailla, joiden läheiset uskoivat että elinaikaa on jäljellä alle 6 kuukautta ja ymmärsivät vaikeaan dementiaan liittyvät komplikaatiot, oli 88 % pienempi todennäköisyys joutua rasittavien toimenpiteiden kohteeksi
Johtopäätökset Vaikea dementia on kuolemaan johtava sairaus, jonka loppuvaiheeseen liittyi paljon ja vakavia komplikaatioita Silti rasittavat ja kokonaisuuden kannalta turhat toimenpiteet olivat tavallisia Nämä potilaat tarvitsevat saattohoitoa ja siihen liittyvää asianmukaista palliatiivista hoitoa Läheisten oikean informoinnin tärkeys tuli selvästi esiin
Miten Suomessa? Päivystysajan kysymykset Jatkuva keskustelu tiedotusvälineissä Oikeudenkäynti muutama vuosi sitten
Suun ongelmien taustaa vanhoilla potilailla Vanhenemismuutokset limakalvot, syljeneritys Yleissairaudet Lääkitys Suun hoidon esteet Alttius infektioille Omien hampaiden viat Proteesiin liittyvät
Tyypillisiä ongelmia laitosvanhuksilla Kuiva suu Sieni-infektiot (etenkin proteesin käyttäjillä) Proteesien painehaavat Krooniset sairaudet pahentavat Hammas-suuinfektiot pahentavat yleissairauksia Suusyövän riski lisääntyy
Itsemääräämisoikeus
Itsemääräämisoikeus Jokaisella vanhuksella on oikeus määrätä itsenäisesti elämästään Muistisairaus ei automaattisesti poista tätä oikeutta Niin kauan kuin pystyy itse päättämään, sillä on etusija muihin nähden
Itsenäinen tahdonmuodostus Pelkkä MMSE-testitulos ei riitä esim 17/30 Kokonaisuus ratkaisee
Jossain vaiheessa tullaan tilanteeseen, jossa ei enää itsenäisesti pysty päättämään Silloinkin hoitotahto on voimassa Toisaalta yksilöä myös suojeltava
Hankala hoitotilanne muistipotilaan kanssa Selvä tarve hoitoon vastustus Pehmeät keinot Hyöty haitta-- arvio Yhteistyö läheisen kanssa Esilääkitys? Anestesia?
12 tapaa varmistaa hyvä vanheneminen ja pitkä ikä 1. Synny pitkäikäiseen sukuun (ei tosin yksin riitä) 2. Älä koskaan tupakoi 3. Liiku joka päivä 4. Vältä ihmedieettejä ja paastoja 5. Syö sydänystävällisesti (pehmeitä rasvoja, hedelmiä, vihanneksia x 5-8, vältä valkeita hiilihydraatteja) 6. Älä liho 7. Alkoholia kohtuudella 8. Pidä silmällä kolesterolia, verensokeria ja verenpainetta ja hoida tarvittaessa. Muistakin seulonnoista ja influenssarokotuksesta on hyötyä 9. Vaali sosiaalisia suhteita: suosi ystäviä ja vältä vihamiehiä 10. Rentoudu (vaikkapa ystävän kanssa) 11. Pysy ajan tasalla mutta vältä mediamyrkkyjä niiden sijaan suosi kohtia 3, 9 ja 10 TV:n välttäminen voi auttaa kohdassa 6! 12. Älä hermostu pikkuasioista käytä perspektiiviä KUKAAN EI OLE TÄYDELLINEN MUTTA MAHDOLLISUUDET HYVÄT, JOS 8-9:KIN KOHTAA TOTEUTUU Mukaeltu: Alpert JS. Am J Med 2008;121:551-2