Vaasan shp:n lastentautien ylilääkäri Tarja Holmilta tullut ehdotus: Palaute tai ehdotus: Vastasyntyneen vaikeasti sairaan lähettäminen ECMO-centeriin ulkomaille: kriteerit lähettämisestä, kuka päättää lähettämisestä jne? Asiaa siis ECMO:on liittyen, tulokset jne. Ehdotus aiheesta! Vastaus: Vastasyntyneen ECMO-hoito (ECMO = veren kehonulkoinen happeuttaminen; engl. extracorporeal membrane oxygention) on aiheellista vaikeassa palautuvassa hengitysvajauksessa. ECMOkeskukset ilmoittavat hoidon aiheet ja hoidon poissulkukriteerit mm. nettisivuillaan (ks. esim. Karolinskan ECMO-keskuksen kriteerit liitteenä). Kuitenkin kirjallisuudessa korostetaan, että kriteerit ovat potilas- ja keskuskohtaisia. Käytännössä hoidon aiheet ja vasta-aiheet pitää siis aina harkita potilaskohtaisesti. Periaate on, että ECMO-hoito on aiheellinen, kun tilanne on parhaasta tavanomaisesta tehohoidosta huolimatta henkeä uhkaava, mutta kuitenkin oletetusti tilapäinen. Kriteerien hengen mukaisesti sekä palautumaton keuhko- että aivovaurio ovat vasta-aiheita hoidolle. ECMO:n aiheellisuuden harkinta yksilökohtaisesti korostuu mm. sepsikseen liittyvän hallitsemattoman hypotension hoidossa, mikä on ECMO:n aihe, vaikka diagnostisia kriteerejä isoloidulle verenkiertovajaukselle ei olekaan. Käytännössä Suomessa vastasyntyneen ECMO-hoitoon lähettämisestä päätetään siten, että lapsen hoidosta vastaava lääkäri neuvottelee erityisvastuualueen yliopistosairaalan vastaavan (päivystysaikana päivystävän) neonatologin kanssa ja sen jälkeen ECMO-keskuksen kanssa, jos neuvottelussa neonatologin kanssa on siihen päädytty. Lähettämisestä päättää siis hoitava lääkäri vastaavaa neonatologia konsultoituaan yhdessä vastaanottavan ECMO-keskuksen vastaavan lääkärin kanssa. Vastaus perustuu Finohtan yksikkökokouksen käsittelyyn 9.2.2011 sekä Tukholman Karoliinisen sairaalan ECMO-keskuksen johtaja Kenneth Palmerin ja LT, lastentautien erikoislääkäri Kalle Korhosen (TYKS) käytyihin sähköpostikeskusteluihin. Lähteet: Karoliinisen sairaalan ECMO-keskuksen nettisivut (http://www.karolinska.se/en/astrid-lindgren-childrens- Hospital/Focus-on-the-child/Pediatric-Departments/ECMO-Center/ECMO-Center-Fi/?epslanguage=EN) Mugford M, Elbourne D, Field D. Extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16(3):CD001340 Petrou S, Bischof M, Bennett C, Elbourne D, Field D, McNally H. Cost-effectiveness of neonatal extracorporeal membrane oxygenation based on 7-year results from the United Kingdom Collaborative ECMO Trial. Pediatrics 2006;117(5):1640-9 Liitteet: Liite 1. Karoliinisen sairaalan ECMO-keskuksen ilmoittamat kriteerit ja poissulkukriteerit vastasyntyneille Liite 2. Yhteenveto vastasyntyneiden ECMO-hoidon vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta
Liite 1.
COCHRANE 2008: Alkuperäistutkimukset TUTKIMUS AINEISTO KULJETUS TULOSMUUTTUJAT Boston 1989* n=19; sp 2,5 kg; GA 38 vk Michigan** 1985 Syracuse*** 1992 UK 1996 Ei Kuolleisuus, hengityskone- ja happihoidon kesto, ICH, komplikaatiot n=12; sp>2,0 kg Ei Kuolleisuus, hengityskone- ja sairaalahoidon kesto, ICH, komplikaatiot n=28; sp 2,0 kg; Kuljetus (3 keskusta) Kuolleisuus, hengityskone-, sairaala- ja happihoidon kesto, GA>35 vk ICH, komplikaatiot; seuranta 2 v ikään (Bayley) n=185; sp>2,0 kg GA 35 vk Kuljetus (5 keskusta) Kuolleisuus, hengityskone-, sairaala- ja happihoidon kesto, ICH, komplikaatiot; seuranta 1, 4 ja 7 v ikään (myös kust.vaik.) * adaptive design, randomisaatio 4 blokeissa; randomisaation lopetus jos ryhmässä 4 kuolemaa **Play-the-winner-randomisaatio (Wei&Durham 1978) ***Julkaistu vain kokousabstrakteina
META-ANALYYSI RR CI Kuolleisuus ennen kotiutusta 0,44 0,31 0,61 Kuolleisuus < 1 v. iässä 0,52 0,37 0,73 Vamma (lievä/vaikea) 1-v. 1,47 0,62 3,51 Kuolema tai vaikea vammautuminen 1-v. 0,56 0,40 0,78 20.11.2012 ECMO / Leipälä 2
KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS (UK trial, Petrou et al. Pediatrics 2006) Yhdistämällä tiedot terveyspalvelujen käytöstä 7 vuoden ikään asti yksikkökustannuksiin laskettiin nettokustannukset/lapsi. Keskim. kustannukset ECMO Konventionaalinen hoito Keskim. kustannusero 30 270 10 299 20 041 (tilastollisesti merkitsevä) Lisäkustannus/saavutettu lisäelinvuosi 13 385 Lisäkustannus/saavutettu vammaton lisäelinvuosi 23 566 Vastasyntyneiden ECMO-hoito on kustannusvaikuttavaa.