ECMO eli kehonulkoinen happeuttaminen aikuisten vaikeassa hengitysvajauksessa

Transkriptio

1 Leena Mildh, Karl B. Lemström, Janne J. Jokinen, Peter Raivio, Raili Suojaranta-Ylinen ja Pekka Hämmäinen KATSAUS ECMO eli kehonulkoinen happeuttaminen aikuisten vaikeassa hengitysvajauksessa Kehonulkoista happeutusta (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) käytetään muille hoidoille reagoimattomassa hengityksen tai verenkierron vaikeassa vajaatoiminnassa. ECMOhoidossa huonosti happeutunut veri pumpataan mekaanisesti kehon ulkopuolella olevan happeuttimen läpi ja johdetaan hyvin happeutettuna takaisin potilaan verenkiertoon. Hoidolla voidaan ylläpitää elimistön homeostaasia, kunnes sairauden aiheuttama verenkierron tai hengityksen lama on korjaantunut. Hoitoon liittyvien mahdollisten komplikaatioiden vuoksi sitä tulee käyttää harkiten, silloin kun muut hoidot ovat osoittautuneet tehottomiksi tai haitallisiksi. Jos potilasvalinta on tehty oikein ja hoito aloitettu riittävän varhain, voidaan sillä kuitenkin pelastaa vaikeasti sairas potilas uhkaavalta kuolemalta. ECMO:lla (extracorporeal membrane oxygenation, kehonulkoinen happeuttaminen) tarkoitetaan hengityksen ja verenkierron koneellista tukihoitoa laitteistolla, joka on kehitetty sydänkirurgiassa käytettävästä sydän-keuhkokoneesta. Vähähappinen laskimoveri johdetaan kehonulkoisen pumpun kautta laitteeseen, joka keuhkojen tapaan happeuttaa verta ja poistaa siitä hiilidioksidia. Happeutunut veri palautetaan takaisin potilaan omaan verenkiertoon (Kuva 1). Aikaisempina vuosina ECMO-hoitoon liittyi merkittävää kuolleisuutta. Vuosien A(H1N1)v-pandemian aikana hoitoa käytettiin kuitenkin menestyksekkäästi infektioon liittyvän vaikean hengitysvajauksen hoitoon, ja osittain tämän myötä se on saavuttanut kansainvälisesti suuremman huomion ja hyväksynnän. (Gaffney ym. 2010, Holzgraefe ym. 2010). Hoidon yleiset periaatteet Potilaan soveltuvuutta ECMO-hoitoon tulee harkita vaikeassa henkeä uhkaavassa hengityksen tai verenkierron vajauksessa, jossa tavanomaisten hoitomuotojen katsotaan olevan riittämättömiä. Hoidosta todennäköisesti hyötyvät potilaat tulisi lähettää mahdollisimman varhain ECMO-hoitoa tarjoavaan keskukseen. Riittävän ajoissa aloitettu hoito lyhentää potilaan toipumisaikaa, kun taas aloituksen viivästyminen saattaa pahimmillaan merkittävästi pitkittää tehohoitoa tai johtaa potilaan kuolemaan (Pesenti ym. 2009, Gaffney ym. 2010). Tästä syystä ECMO-hoitoon ja hoidon tarpeen arviointiin on oltava ympärivuorokautinen päivystysvalmius. Suomessa valmius hoidon aloittamiseen on kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa. ECMOn aloittaminen nykyaikaisella välineistöllä on turvallista, mutta potilasvalinta ja onnistunut hoidon toteuttaminen vaativat kokemusta ja riittävän vuosittaisen potilasmäärän (Diaz ym. 2010). Kansainvälisen ohjeistuksen mukaan keskuksessa tulisi hoitaa vähintään kuusi potilasta vuodessa riittävän kokemuksen ylläpitämiseksi (Extracorporeal Life Support Organization ELSO 2010). ECMO on raskasta, resursseja kuluttavaa ja kallista tehohoitoa (Gaffney ym. 2010). Tästä syystä oikean potilasvalinnan merkitys hoitoa aloitettaessa on huomattavan suuri. ECMO-hoidon vaatima ylimääräinen potilaskohtainen hoitohenkilökunta määräytyy pitkälti potilaan voinnin ja hoitoyksikön kokemuksen mukaan. Vähimmäisvaatimuksena voidaan pitää sitä, että ECMO-hoidon aikana sairaalassa on ainakin yksi henkilö, joka tuntee laitteiston ja kykenee toimimaan siihen liittyvissä hätä- ja vaaratilanteissa. Tärkeää on myös perehdyttää teho-osaston hoitohenkilö 2055 Duodecim 2011;127:

2 KATSAUS Letkusto Kanyyli Kaasujenvaihtaja Lämmönvaihtaja Kaasuvirtaus Pumppu KUVA 1. ECMO-laitteiston toimintaperiaate. ECMO-laitteistoon kuuluu kanyyli ja letkusto, jotka tuovat huonosti happeutunutta verta pois potilaasta, pumppu, kaasujenvaihtaja ja lämmönvaihtaja sekä letkusto ja kanyyli, jotka palauttavat happeutetun veren takaisin potilaaseen kunta ECMO-laitteen käyttöön. Epävakaassa vaiheessa potilaan hoitoon tarvitaan useimmiten kahden hoitajan ja yhden lääkärin työpanos, mutta potilaan tilan vakiinnuttua hoito ei välttämättä lisää henkilökunnan tarvetta. ECMO-hoidon aikana potilaan veri on kosketuksissa vieraan materiaalin kanssa, mikä johtaa hyytymisjärjestelmän ja tulehduksen aktivoitumiseen. Tästä syystä potilaille annetaan hoidon aikana antikoagulaatiolääkitys hepariinilla jatkuvana infuusiona. Haasteena onkin sopivan antikoagulaation säätäminen vuotojen ja toisaalta tromboembolisten komplikaatioiden estämiseksi. ECMO-hoidon yleisiä vasta-aiheita kaikissa potilasryhmissä ovat vaikea yleissairaus sekä mahdolliset antikoagultaatiohoitoon liittyvät riskitekijät. Korkea ikä ja merkittävä ylipaino ovat suhteellisia vasta-aiheita. Sen sijaan raskaus tai septinen sokki eivät ole esteenä hoidolle. Laitteisto ECMO-hoidon periaatteet on esitetty KU- VASSA 1. Laitteisto eroaa perinteisestä sydänkeuhkokoneesta siten, että sen happeutin on tehty pitkäaikaista käyttöä varten ja siinä kiertävä veri ei missään vaiheessa ole kosketuksissa ilman kanssa eikä myöskään jää seisomaan niin sanottuun reservoaariin. Hepariinilla pinnoitetut kanyylit, letkustot ja happeuttimet mahdollistavat hoidon aloituksen kokonaan ilman hepariinia myös vuotavilla potilailla. Tämän vuoksi ECMOa voidaan turvallisesti käyttää myös ennen leikkausta tai välittömästi leikkauksen jälkeen esimerkiksi potilailla, joille on tehty sydänleikkaus tai keuhkonsiirto. Hoitoon voidaan tarvittaessa liittää myös dialyysikone. Teknologian kehittymisen myötä ECMO-hoidosta on myös tullut turvallista (Gaffney ym. 2010). ECMOn käyttöperiaatteet ECMO-laitteistosta palaava happeutettu veri voidaan palauttaa joko takaisin laskimopuolelle (venovenoosinen- eli VV-ECMO) tai vaihtoehtoisesti valtimopuolelle (venoarteriaalinen eli VA-ECMO). Pelkkään hiilidioksidin poistoon on kehitetty potilaan omalla L. Mildh ym.

3 Potilaaseen A B Huonosti happeutunut veri ECMO-laitteen happeuttama veri Sekoittunut happeutettu ja happeuttamaton veri Potilaasta Potilaasta Potilaaseen KUVA 2. Happeutuneen ECMO-laitteistosta palaavan veren ja happeutumattoman potilaasta palaavan veren sekoittuminen VV-ECMOssa (A) ja VA-ECMOssa (B). verenpaineella toimiva arteriovenoosi laitteisto (ILA, interventional lung assist), jossa letkustoon on liitetty ainoastaan kaasujenvaihtaja ilman kehonulkoista pumppua (Pesenti ym. 2009). VV-ECMOa käytetään sellaisen hengitysvajauksen hoidossa, jossa kudoshypoksia johtuu veren alhaisesta happipitoisuudesta. Siinä ECMO-laitteisto happeuttaa laskimopuolelta otetun veren ja palauttaa sen takaisin sydämen oi keaan eteiseen (Kuva 2). Veren pumppaamisesta eteenpäin elimistöön huolehtii potilaan oma sydän. Oikean eteisen tasolla hyvin happeutettuun ECMO-laitteistosta palaavaan vereen sekoittuu potilaan huonosti happeutunutta verta, ja tämän takia potilaan valtimopuolella kiertävän veren happisaturaatio saattaa olla ainoastaan 80 %. Elimistön hapentarjonnan turvaamiseksi pieni happisaturaatio tulisi kompensoida muilla hapentarjontaan vaikuttavilla tekijöillä eli riittävän suurella sydämen minuuttitilavuudella ja hemoglobiinipitoisuudella. ELSO:n (2009) ohjeistuksen mukaan hematokriitti voidaan joutua suurentamaan yli 40 %:iin hapentarjonnan turvaamiseksi. Hapentarjonnan riittävyyttä on kuitenkin hyvä arvioida potilaskohtaisesti esimerkiksi laktaattipitoisuutta seuraamalla. Sekoittuneen laskimoveren happisaturaatio ei sen sijaan ole käyttökelpoinen hapentarjonnan riittävyyden mittari, sillä se kertoo lähinnä ECMO-laitteista palaavan veren happipitoisuuden. Potilas vieroitetaan VV-ECMOsta, kun keuh kojen toiminta on riittävästi toipunut. Vieroitettaessa ECMO-laitteiston kaasuvirtausta vähennetään vähitellen ja annetaan hiljalleen potilaan omien keuhkojen huolehtia kaasujenvaihdosta. Kun ECMO-laitteiston kaasuvirtaus on kokonaan suljettu ja potilas happeutuu ja tuulettuu riittävästi omien keuhkojensa kautta, voidaan laitteisto pysäyttää ja kanyylit poistaa. Jos potilaan omat keuhkot eivät pitkän ECMO-hoidon jälkeen osoita toipumisen merkkejä, tulisi arvioida potilaan soveltuvuutta keuhkonsiirtoon. Jos siihen ei ole mahdollisuutta, tulisi ECMO-hoidosta toivottomassa tilanteessa luopua. VA-ECMOa käytetään sellaisessa sydämen toiminnan ja verenkierron vajauksessa, 2057 ECMO eli kehonulkoinen happeuttaminen aikuisten vaikeassa hengitysvajauksessa

4 KATSAUS 2058 jossa kudoshypoksia johtuu riittämättömästä kudosperfuusiosta. Siihen voi lisäksi liittyä hengitysvajaus. Järjestelmässä huonosti happeutunut veri otetaan laskimopuolelta ECMO-laitteistoon ja palautetaan valtimopuolelle sekä keuhkot että sydän ohittaen (Kuva 2). Hoitoon liittyvät komplikaatiot Tavallisimmat ECMO-hoitoon liittyvät komplikaatiot ovat verenvuoto ja tromboemboliset komplikaatiot. Edellinen liittyy välttämättömään hepariinihoitoon ja jälkimmäinen hyytymisjärjestelmän aktivoitumiseen, joka on seurausta siitä, että veri joutuu kosketuksiin vieraiden pintojen kanssa. Tästä syystä hyytymistekijöiden seuranta ja poikkeavuuksiin puuttuminen on tärkeä osa potilaan hoitoa. Ajoittain mekaanisen pumpun aiheuttama punasolujen hemolyysi tuottaa myös ongelmia. Alaraajan valtimossa oleva kanyyli saattaa estää raajan verenkiertoa ja aiheuttaa raajan lihasaitiosyndrooman, myoglobiinin vapautumisen verenkiertoon ja rabdomyolyysin. Tämä on estettävissä asettamalla erillinen lisäkanyyli alaraajan distaaliseen valtimoon. Verenvuotokomplikaatioiden esiintyvyys vaihtelee 7 %:sta 34 %:iin ja tromboembolisten komplikaatioiden esiintyvyys välillä 8 17 %. Neurologisista komplikaatioista tavallisimpia ovat kallonsisäiset vuodot (1 11 %), kouristukset (2 10 %) sekä aivoinfarkti (1 8 %). (Gaffney ym. 2010). Kuten tehohoitoon yleensäkin, myös ECMOon liittyy infektiokomplikaatioita. Laajassa takautuvassa analyysissä (Sun ym. 2010) erilaisia infektioita esiintyi 13,5 %:lla ECMO-hoitoa saaneista ja A(H1N1)v-potilailla jopa 62 %:lla (ANZ ECMO 2009). Keinomunuaishoitoa vaativaa munuaisten vajaatoimintaa kehittyy jopa puolelle potilaista (Brogan ym. 2009). Hoidon pitkittyessä kaikkiin tehohoitoa vaativiin sairauksiin liittyvä monielinvaurion riski kasvaa. ECMO-hoidon aikana potilas pidetään ainakin alkuvaiheessa sedatoituna. Tämä altistaa tehohoitoneuropatialle ja myopatialle, joista toipuminen voi kestää useita viikkoja tai kuukausia. Uusia VV- ECMOon soveltuvia, kaulalle asetettavia kahden luumenin kanyyleja käytettäessä potilas voidaan herättää ja mobilisoida jopa käveleväksi (Garcia ym. 2010). ECMOn käyttö hengitysvajauksen hoidossa Vaikean akuutin hengityksen vajaatoiminnan hoidossa joudutaan usein turvautumaan hengityslaitehoitoon. Se saattaa kuitenkin pahentaa keuhkovauriota, erityisesti, jos käytetään korkeita ilmatiepaineita ja suuria kertatilavuuksia. Pienellä osalla potilaista hengityslaitehoidolla ei pystytä turvaamaan kaasujenvaihtoa, ja tällöin joudutaan käyttämään lisäksi muita hoitovaihtoehtoja: vatsamakuuta, kortikosteroideja tai inhaloitavaa typpioksidia (Äkillisen hengitysvajauksen hoito: Käypä hoito suositus 2006, Diaz ym 2010, Raoof ym. 2010). Suomen teho-osastoilla vuonna 2007 toteutetussa hengitysvajauspotilaiden seurantatutkimuksessa todettiin, että vaikeassa äkillisessä hengitysvaikeusoireyhtymässä (ARDS) yhden vuoden kuolleisuus oli 51 % (Linko ym. 2010). Kyseessä on siis vaikea ja usein henkeä uhkaava tauti. ECMOn tarkoituksena hengitysvajauspotilailla on asettaa potilaan sairaat keuhkot lepoon ja estää keuhkovaurion eteneminen hengityskonehoidon myötä (Raoof ym. 2010). Näin voidaan sekä turvata kaasujenvaihto että mahdollistaa keuhkoja suojaava ventilaatiomalli, jolla edistetään keuhkojen nopeampaa toipumista. Hengityslaitehoidon aiheuttaman keuhkovaurion pahenemisen ehkäisy onkin todennäköisesti suurin ECMO-hoidolla saavutettava etu. Keuhkonsiirtolistalle päätyneillä joudutaan joskus turvautumaan ECMOon ennen siirteen löytymistä. Tässä tilanteessa voidaan ECMO-hoitoon ryhtyä jopa hengityslaitehoidon asemesta, jolloin vältetään sedaatiosta ja paralyysistä koituvat haitat. ECMOa voidaan siis harkita, mikäli potilaalla on joko parantuva akuutti keuhkosairaus tai potilas on sovelias keuhkonsiirtoon suoraan ECMO-hoidosta. Keuhkonsiirtoa odottavilla potilailla, joilla hengitysvajaus pahenee eikä tavanomainen hengityslaitehoito riitä kaasujenvaihdon tur L. Mildh ym.

5 vaamiseen, on ECMO-hoidolla saatu lisäaikaa ennen sopivan siirteen löytymistä (Hämmäinen ym. 2011). Uusimmissa hengitysvajauksen hoitokaavioissa ECMO-hoito on varattu potilaille, joilla muut, vähemmän kajoavat hoidot eivät ole johtaneet tilan nopeaan korjautumiseen (Diaz ym. 2010, Raoof ym. 2010). ECMOn tarpeellisuutta ja keuhkovaurion vaikeutta arvioitaessa käytetään niin sanottua Murrayn asteikkoa. Siinä keuhkovaurion vakavuus määritetään hengityslaitehoidon aikaisen happeutumisen, keuhkokomplianssin ja optimaalisen PEEP-tason sekä keuhkokuvassa esiintyvien infiltraattien määrän perusteella (Taulukko 1). Maksimipistemäärä asteikolla on neljä, ja jos pistemäärä on yli kolme, on kyseessä vaikea, ECMO-hoidon kriteerit täyttävä hengitysvajaus. Kansainvälistä ECMO-rekisteriä ylläpitää ELSO-järjestö. Se kerää tiedot useista eurooppalaisista ja pohjoisamerikkalaisista ECMOkeskuksista. Järjestö myös ohjeistaa keskuksia ECMO-hoidosta (ELSO 2009 ja 2010). Rekisterin mukaan vuosina ECMOa käytettiin potilaan hengitysvajauksen hoitoon. Näistä 53 % selvisi hengissä pois sairaalasta (Gaffney ym. 2010). Ensimmäinen ECMO-hoitoon liittyvä potilastapaus julkaistiin vuonna 1972 (Hill ym.). Potilas oli nuori mies, jota monivamman jälkeisen ARDS:n vuoksi hoidettiin ECMOlla onnistuneesti kolmen vuorokauden ajan ja 1990-luvuilla julkaistiin maailmalla kaksi etenevää potilassarjaa ECMOn hyödyllisyydestä hengitysvajauspotilailla. Näissä tutkimuksissa sekä ECMO-hoitoa että tavanomaista hengityslaitehoitoa saaneiden kuolleisuus oli yli 80 % (Zapol ym. 1979, Morris ym. 1994). Tämä vähensi hoitomuodon käyttöä useaksi vuodeksi. Kehittyvän teknologian ja paremman potilasvalinnan myötä ECMO-hoidon tulokset ovat parantuneet sekä sydämen että hengityksen vajaatoiminnan hoidossa. Vuosien influenssa A(H1N1)v -pandemian aikana erityisesti nuoret ihmiset sairastuivat vaikeaan kaasujenvaihtohäiriöön. Tässä yhteydessä useassa keskuksessa käytettiin onnistuneesti ECMOa (ANZ ECMO 2009, Holzgraefe ym. 2010, Roch ym. 2010). Tätä hoitoa saaneista potilaista suurin osa (56 90 %) selvisi hengissä sairaalasta huolimatta henkeä uhkaavasta kaasujenvaihtohäiriöstä. Vuonna 2009 Englannissa julkaistiin etenevä satunnaistettu tutkimus (CESAR-tutkimus), jossa 180 vaikeaa akuuttia hengitysvajautta sairastavaa potilasta arvottiin saamaan ECMO-hoitoa yhdessä keskuksessa tai tavanomaista hengityskonehoitoa oman alueensa sairaalassa (Peek ym. 2009). ECMO-ryhmän potilaista 63 % oli elossa ilman yleistä toiminnan vajausta puolen vuoden jälkeen. Vastaava osuus tavanomaista hoitoa saaneilla potilailla oli 47 %. Ero oli tilastollisesti merkitsevä, mutta tutkimuksessa oli puutteensa. Kiistatonta tutkimuksellista näyttöä ECMOn hyödyllisyydestä aikuisten hengitysvajauksen hoidossa ei siis vielä ole. Pitkäaikaisseurannassa ECMOlla hoidettujen potilaiden hengitysfunktio ja elämänlaatu palautuvat lähes normaalille tasolle (Hemmilä Taulukko 1. ECMOn tarpeellisuutta ja keuhkovaurion vaikeutta arvioitaessa käytetään niin sanottua Murrayn asteikkoa. Neljästä parametrista saadusta pistemäärästä lasketaan keskiarvo (maksimi 4 pistettä). Jos pisteiden keskiarvoksi tulee yli 3, on kyseessä vaikea keuhkovaurio. 0 pistettä 1 piste 2 pistettä 3 pistettä 4 pistettä PaO 2 /(kpa)/fio 2 (100 %) < 13 Infiltraattien määrä Ei yhtään 1 neljännes 2 neljännestä 3 neljännestä 4 neljännestä keuhkokuvassa Optimaalinen PEEP (cm H 2 O) Keuhkokomplianssi (ml/cmh 2 O) ECMO eli kehonulkoinen happeuttaminen aikuisten vaikeassa hengitysvajauksessa

6 KATSAUS 2060 ym. 2004, Linden ym. 2009). Potilaiden suurimpana ongelmana vuoden jälkeen sairastumisesta ovat erilaiset psyykkiset ja neurologiset ongelmat, joita esiintyy lähes kaikilla pitkään tehohoitoa saaneilla potilailla riippumatta sairastumisen syistä (Hemmilä ym. 2004, Gaffney ym. 2010). Omat potilaat YDINASIAT 88Kehonulkoisella happeuttamisella eli ECMO:lla tarkoitetaan mekaanista hengityksen ja verenkierron tukihoitoa, jota käytetään hengityksen tai verenkierron vaikeassa vajaatoiminnassa. 88Hoidon tarkoituksena on asettaa keuhkot lepoon ja estää hengityslaitehoitoa pahentamasta keuhkovauriota. 88Verenvuodot ja veren hyytymisjärjestelmän häiriöt ovat tavallisimpia hoitoon liittyviä komplikaatioita. 8 8 Kun potilaat valitaan oikein ja hoito toteutetaan asiantuntevasti, siihen liittyvä kuolleisuus jää vähäiseksi. Vuosina HUS:n Meilahden sairaalassa yhteensä 41 potilasta on saanut ECMO-hoitoa. Näistä vain 13:lla hoidon aiheena on ollut hengitysvajauksen hoito. Potilaista yhdeksällä hoito oli yhteydessä keuhkonsiirtoon: kuudella siltana siirtoon ja kolmella keuhkonsiirron jälkeisessä uuden keuhkon toimintahäiriössä. Potilaista kaksi kuoli ECMO-hoidon aikana, muut ovat elossa. Kuolinsyynä näillä kahdella potilaalla oli hoidon aikana kehittynyt monielinvaurio. Omien potilaittemme ECMO-hoidon aikana laitteistoon liittyviä toimintahäiriöitä ei hengitysvajauspotilailla esiintynyt. Tavallisimmat komplikaatiot liittyivät kanylointikohdan verenvuotoon, ja kirurgista hoitoa vuodon vuoksi tarvitsi neljä yhdeksästä potilasta. Yhdelle potilaalle kehittyi ECMO-hoidon jälkeen lievä ja ohimenevä aivoinfarkti, josta hän toipui täysin. Viimeiset viiden vuoden tuloksemme ovat verrattavissa hyviin kansainvälisiin aineistoihin. Yhdelläkään suoraan ECMO-hoidon jälkeen keuhkosiirteen saaneella potilaalla ei ole ollut tarvetta ECMO-tukeen keuhkonsiirron jälkeen (Taulukko 2). Milloin hengitysvajauspotilas ECMOon? ELSO-rekisteri (2009) on määritellyt ECMOn aiheet vaikean hengitysvajauksen hoidossa (Taulukot 3 ja 4). Vaikka vaikeassa hengitysvajauksessa tuleekin ensin kokeilla muita vaihtoehtoja, ei ECMO-hoidon aloittamista pidä kohtuuttomasti pitkittää, sillä yhtenä vastaaiheena hoidolle pidetään yli viikon kestoista hengityskonehoitoa (Diaz ym. 2010, Gaffney ym. 2010). ECMOa edeltävän hengityskoneja tehohoidon pitkittyessä myös potilaan toipumisennuste huononee (ELSO 2009, Pesenti ym. 2009). Poikkeuksena ovat keuhkonsiirtoon soveltuvat potilaat, joilla keuhkofunktion paranemiselle ei ole edes edellytyksiä. Lopuksi ECMO on hengityksen ja verenkierron vajaatoiminnan tukihoitoa, jota voidaan käyttää tavanomaisten hoitomuotojen osoittautuessa tehottomiksi. Parhaimmillaan se saattaa pelastaa potilaan hengen. ECMO-hoidon aikana voidaan myös välttää hengityslaitehoidon aiheuttama keuhkovaurion paheneminen ja tulevaisuudessa toivottavasti myös sedaation aiheuttamat komplikaatiot. ECMO on kuitenkin raskaimmillaan resursseja vievää ja kallista ja siihen voi liittyä merkittäviä komplikaa tioita. Tästä syystä potilasvalinnassa täytyy olla huolellinen ja tiukka. Toisaalta on toimittava riittävän ajoissa. Omien kokemustemme perusteella voimme todeta, että oikein valitulle potilaalle hoito voidaan toteuttaa turvallisesti myös Suomessa. Kannustammekin kollegoita yhteistyöhön niiden keskusten kanssa, jotka tätä hoitoa tällä hetkellä Suomessa tarjoavat. L. Mildh ym.

7 Taulukko 2. HUS:n sydänkirurgisella teho-osastolla vuosina akuutin hengitysvajauksen vuoksi ECMO-hoidossa olleet 13 potilasta. Luvut on esitetty mediaaneina, vaihteluväli sulkeissa. Ikä (v) 39 (15 62) Miehiä/naisia 8/5 yht. 13 Potilaan perustauti Aiemmin terve (4) Keuhkofibroosi (5) Aiemmin tehty keuhkonsiirto (1) Astma ja ylipaino (1) Keuhkoembolia ja embolektomia (1) Munuaissiirron jälkeinen ARDS (1) Hoidon syy Akuutti hengitysvajaus (10) pahentunut keuhkojen perustauti (4) pulmonaalihypertensio (1) munuaissiirron jälkeinen ARDS (1) Goodpasturen oireyhtymä (1) A(H1N1)v-pneumoniitti (1) keuhkoembolia (1) muu akuutti hengitysvajaus (1) Keuhkonsiirron jälkeinen happeutumishäiriö (3) Hoidon kesto (vrk) 10 (1 35) Selviytyminen ECMOsta Siltana keuhkonsiirtoon, josta toipunut (6) Vieroittui ECMOsta (5) Kuolema hoidon aikana (2) Tehohoidon kesto (vrk) 30 (12 62) Sairaalahoidon kesto (vrk) 49 (14 134) Selviytyminen sairaalahoidosta Kotona hyväkuntoisena (9) Kotona kohtalaisen hyväkuntoisena (2) Kuollut (2) PaO 2 ennen ECMOa kpa 9,0 (5,2 12,3) PaCO 2 ennen ECMOa kpa 12,9 (5,8 19,3) Munuaiskorvaushoidon tarve (4) Taulukko 3. ECMO-hoidon aiheet hengitysvajauspotilailla (ELSO 2009). 1. Parantuva keuhkotauti tai soveltuvuus keuhkonsiirtoon 2. Muut hengitysvajauksen hoitomuodot tehottomia 3. P/F < 11 kpa (FiO %) ja pisteet Murrayn asteikolla > 3 tai hyperkapnia ja asidoosi (ph < 7,2) maksimaalisilla keuhkoille turvallisilla hengityskonesäädöillä tai Vaikeasti hallittava ilmavuoto hengitysteistä Taulukko 4. ECMO-hoidon vasta-aiheet hengitysvajauspotilaalla (ELSO 2009). Yleiset vasta-aiheet: 1. Este antikoagulaatiolle (kallonsisäinen vuoto) 2. Loppuvaiheen yleissairaus (metastasoitunut terminaalivaiheen syöpä) 3. Korkea ikä (yli 70 vuotta) Hengitysvajauspotilaan erityiset vasta-aiheet: 1. Pitkittynyt hengityskonehoito (yli viikko) 2. Merkittävä ylipaino 3. Parantumaton hengitysvajauksen aiheuttanut tauti potilaalla, joka ei sovellu keuhkonsiirtoon 2061 ECMO eli kehonulkoinen happeuttaminen aikuisten vaikeassa hengitysvajauksessa

8 KATSAUS KIRJALLISUUTTA The Australia and New Zeland Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators. Extracorporeal membrane oxygenation for 2009 influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA 2009;302: Brogan TV, Thiagarajan RR, Rycus PT, Bartlett RH, Bratton SL. Extracorporeal membrane oxygenation in adults with severe respiratory failure: a multi-center database. Intensive Care Med 2009;35: Diaz JV, Brower R, Calfee CS, Matthay MA. Therapeutic strategies for severe acute lung injury. Crit Care Med 2010;38: Extracorporeal Life Support Organization. Patient Specific Supplements to the ELSO General Guidelines Ann Arbor, Michigan, USA. Extracorporeal Life Support Organization. ELSO Guidelines for ECMO Centers Ann Arbor, Michigan, USA. med.umich.edu Gaffney AM, Wildhirt SM, Griffin MJ, Annich GM, Radomski MW. Extracorporeal life support. BMJ 2010;341: Garcia JP, Iacono A, Kon ZN, Griffith BP. Ambulatory extracorporeal membrane oxygenation: A new approach for bridge-to-lung transplantation. J Thorac Cardio vasc Surg 2010;139:e Hemmilä MR, Rowe SA, Boules TN, ym. Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Ann Surg 2004;240: Hill JD, O Brien TG, Murray JJ, ym. Porlonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure (Shock-lung syndrome). Use of the Bramson membrane lung. N Engl J Med 1972;286: Holzgraefe B, Broome M, Kalzen H, Konrad D, Palmer K, Frenckner B. Extracorporeal membrane oxygenation for pandemic H1N respiratory failure. Minerva Anestesiol 2010;76: Hämmäinen P, Schersten H, Lemström K, ym. Usefulness of extracorporeal mem brane oxygenation as a bridge to lung trans plantation: A descriptive study. J Heart Lung Transplant 2011;30: Linden VB, Lidegran MK, Frisen G, Dahlgren P, Frenckner BP, Larsen F. ECMO in ARDS: a long-term follow-up study regarding pulmonary morphology and function and health-related quality of life. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53: Linko R, Suojaranta-Ylinen R, Karlsson S, ym. One-year mortality, quality of life and predicted life-time cost-utility in critically ill patients with acute respiratory failure. Crit Care 2010;14:R60. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, ym. Randomized clinical trial of pressurecontrolled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1994;149: Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, ym. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009;374: Pesenti A, Zanella A, Patroniti N. Extracorporeal gas exchange. Curr Opin Crit Care 2009;15:52 8. Raoof S, Goulet K, Esan A, Hess DR, Sessler CN. Severe hypoxemic respiratory failure: Part 2 nonventilatory strategies. Chest 2010;137: Roch A, Lepaul-Ercole R, Grisoli D, ym. Extracorporeal membrane oxygenation for severe influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome: a prospective observational comparative study. Intensive Care Med 2010;36: Sun HY, Ko WJ, Tsai PR, ym. Infections occurring during extracorporeal membrane oxygenation use in adult patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140: Zapol WM, Snider MT, Hill JD, ym. Extracorporeal membrane oxygenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study. JAMA 1979;242: Äkillisen hengitysvajauksen hoito. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Leena Mildh, LT, erikoislääkäri HYKS, Anestesiologia ja tehohoito Karl B. Lemström, dosentti, osastonylilääkäri Sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma HYKS Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Janne J. Jokinen, LT, erikoislääkäri Sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma HYKS Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Peter Raivio, LT, erikoislääkäri Sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma HYKS Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Raili Suojaranta-Ylinen, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Anestesiologia ja tehohoito Pekka Hämmäinen, LT, erikoislääkäri Sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma HYKS Sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Sidonnaisuudet Leena Mildh: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Fresenius) Karl Lemström: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH) Janne Jokinen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH) Peter Raivio: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH) Raili Suojaranta-Ylinen: Apuraha (Braun), asiantuntijapalkkio (MSD), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH, Fenno Medical, Fresenius, Octapharma) Pekka Hämmäinen: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Berlin Heart GmbH, Novartis Finland Summary Application of extracorporeal membrane oxygenation therapy (ECMO) in the treatment of severe adult respiratory distress syndrome Extracorporeal oxygenator is used in severe respiratory and/or circulatory failure that is intractable to other therapies. In ECMO therapy, poorly oxygenated blood is pumped through an extracorporeal oxygenator and directed back to the patient s circulation. The therapy can be utilized to maintain the homeostasis of the organ system during circulatory or respiratory failure resulting from a disease. Due to risk of complications, ECMO should be used with caution on carefully selected patients. For a severely ill patient ECMO can be life-saving when started early L. Mildh ym.