Matala tulehdus ja ravitsemus Ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen Lääkärikeskus Aava Syöpäsairaala Docrates Booston Oy Matala tulehdus on monen sairauden taustekijä Sydän- ja aivoinfarkti Lisää kolesterolia syövien makrofagien pakkautumista verisuonen seinämään Heikentää plakin kattoa Lisää tromboosia (tukkeuman vaara suurenee) Tyypin 2 diabetes Heikentää insuliinin signaalireittejä Syöpä Kognitiivinen häiriö 1
hs-crp on sydän- ja verisuonitautien riskitekijä Kuller MRFIT 1996 CHD Death Ridker PHS 1997 MI Ridker PHS 1997 Stroke Tracy CHS/RHPP 1997 CHD Ridker PHS 1998,2001 PAD Ridker WHS 1998,2000,2002 CVD Koenig MONICA 1999 CHD Roivainen HELSINKI 2000 CHD Mendall CAERPHILLY 2000 CHD Danesh BRHS 2000 CHD Gussekloo LEIDEN 2001Fatal Stroke Lowe SPEEDWELL 2001 CHD Packard WOSCOPS 2001CV Events* Ridker AFCAPS 2001 CV Events* Rost FHS 2001 Stroke Pradhan WHI 2002 MI,CVD death Albert PHS 2002 Sudden Death Sakkinen HHS 2002 MI 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 Ridker PM. Circulation 2003;107:363-9 Relative Risk (upper vs lower quartile) Miten suomalaiset syövät? Saammeko riittävästi suojaravintoaineita? Syömmekö oikean määrän? Onko valinnat terveyttä edistäviä? 2
Suojaravintoaineiden saanti Naiset ( ) Ruokavalio entistä rasvaisempi, kovan rasvan osuus kasvanut Finravinto 2012 -tutkimuksen tuloksia. THL 11/2013 Vain 18 % suomalaisista syö melko terveellisesti tai erittäin terveellisesti Nordic monitoring of diet, physical activity and overweight. First collection of data in all Nordic Countries 2011. Julkaistu 9.10.2012 Ovaskainen M-L, Männistö S, Tapanainen H, Raulio S, Virtanen S, Peltonen M. Aikuisten ruokavaliossa tarvitaan terveyttä edistäviä muutoksia. Tutkimuksesta tiiviisti 35, marraskuu 2015. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki. 3
Yleisterveyden ja elämäntapojen vaikutus matala-asteiseen tulehdukseen Uni, mikrobiota, stressi, tupakointi ja stressi vaikuttavat Tilanteita jolloin on matala-asteinen tulehdus on koholla (tulehduksellisten sairauksien lisäksi) Lihavuus ja T2D ovat keskeisimmät Riittämätön uni (IL-6 ja TNF-ử koholla) NAFLD (ei alkosta johtuva rasvamaksa) Stressi? Dysbioosi? 4
Kuitu, hiilihydraatti ja matala tulehdus Esimerkki ravinnon ja matalan tulehduksen monimutkaisesta yhteydestä 1 2 3 5 4 7 6 8 9 North et al. European Journal of Clinical Nutrition (2009) 63, 921 933 5
Keskeiset havainnot viljoista Runsas kuitupitoisen viljan (täysjyväviljan) saanti liittyy väestötutkimuksissa vähäisempään tulehdukseen Pelkkä kuitulisän käyttö ei ole yleensä vähentänyt merkittävästi tulehdusta satunnaistetuissa tutkimuksissa (sillä on toki muita terveyshyötyjä) Satunnaistettujen tutkimusten mukaan ohra, ruis ja erityisesti kaura sekä pasta vähentää aterian jälkeistä tulehdusta suhteessa valkoiseen vehnäleipään Kuitupitoinen suolistossa fermentoituva (kaasua tuottava) vilja vähentää aterian jälkeistä tulehdusta N=10, terveitä, normaalipainoisia miehiä 105 g valkeata vehnäleipää tai 86 g ohrajyviä (50 g HH) Sokerirasitus aamulla (50 g glc) Sokerirasituksen aikaiset IL-6 ja TNF-ử olivat ohran jälkeen alhaisemmat (AUC 0-4 t) 6
Ateriakokeessa valkoinen vehnäleipä ja glukoosi aiheuttavat suuremman tulehdusvasteen kuin valkoinen pasta p<0,05 N=10, terveitä, normaalipainoisia miehiä. 50 g HH p<0,05 Dickinson S, et al.. High-glycemic index carbohydrate increases nuclear factor-kappab activation in mononuclear cells of young, lean healthy subjects. Am J Clin Nutr. 2008 May;87(5):1188-93 Fruktoosi ja glukoosi lisää tulehdusta, ainakin jos se tulee muun ruuan päälle. f-crp ng/ml 500 400 300 200 100 0 206 375 394 430 390 422 329 3 vkon, vaihtovuorotutkimus. Sokerit tavallisen ruokavalion päälle juotuna. 29 tervettä miestä. Kaikkien sokerien lisäys lisäsi CRP:tä. hs-crp increased significantly after all interventions 60 109%, respectively; P < 0.05 Aeberli et al. 2011 Am J Clin Nutr. 2011 Aug;94(2):479-85 7
Rasvat ja matala tulehdus Esimerkki ravinnon ja matalan tulehduksen monimutkaisesta yhteydestä Tyydyttynyt rasva, tai ainakin kermavaahto, lisää aterian jälkeistä tulehdusta Ceriello A, Assaloni R, Da Ros R, ym. Effect of atorvastatin and irbesartan, alone and in combination, on postprandial endothelial dysfunction, oxidative stress, and inflammation in type 2 diabetic patients. Circulation. 2005 May 17;111(19):2518-24. 8
Voi lisää aterian jälkeistä tulehdusta, auringonkukkaöljy-margariini ei N=13 Masson CJ1, Mensink RP. Exchanging saturated fatty acids for (n-6) polyunsaturated fatty acids in a mixed meal may decrease postprandial lipemia and markers of inflammation and endothelial activity in overweight men. J Nutr. 2011 May;141(5):816-21 Auringonkukkaöljy ja margariini vähentää voihin nähden tulehdusta, kolesteroliarvoja ja maksan rasvoittumista 2,5 kuukauden tutkimuksessa Voittaja Ero p=arvo kommentti Tulehdus-mittarit Auringonkukkaöljy 30 ng/l IL-1RA 204 ng/l TNF-R2 P=0,02 P=0,005 Muissa tulehdus-arvoissa eri eroa Kolesteroli-arvot Auringonkukkaöljy 0,3 mmol/l (LDL) 0,3 mmol /l(tg) 0,5 mmol/l (Tot Kol) P=0,04 P= 0,005 P=<0,001 Tulokset koskevat per protocol analyysiä. Intention to treat analyysissä vain kokonaiskolesterolissa ero. N=67, T2D, 10 viikon RCT (satunnaistettu tutkimus) Kaikki näkyvä rasva voi tai auringonkukkaöljy/margariini Bjermo H, et al. Effects of n-6 PUFAs compared with SFAs on liver fat, lipoproteins, and inflammation in abdominal obesity: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2012 May;95(5):1003-12 9
Miksi tyydyttynyt rasva lisää matala-asteista tulehdusta suurina annoksina? Suuri tyydyttyneen rasvan kerta-annos lisää gram-negatiivisten bakteerien tuottaman LPS:n imeytymistä suolistosta TLR-4 välitteinen tulehdusreaktio Tyydyttynyt rasva saattaa voimistaa verenkierrossa LPS:n vaikutuksia metaboloitumalla keramideiksi (Chait & Kim 2010) Tyydyttynyt rasva estää ALA:n muuttumista EPA:ksi (Warensjö et al. 2011.) Tyydyttynyt rasva saattaa heikentää HDL:n anti-inflammatorisia vaikutuksia (Nicholls et al. 2006) Kolesterolikiteet verisuonen seinämässä ovat pro-inflammatorisia (Rajamäki et al. 2010 & Janoudi et al. 2015) Omega-6 rasvahapot ja tulehdus: eivät ole kliinisissä tutkimuksissa matalaa tulehdusta lisääviä (!) 15:n satunnaistetun tutkimuksen metaanalyysi: 20-50 g/pv lisäys linolihapon (omega-6 rasvahappo) ei vaikuta lainkaan tulehdusarvoihin Tutkimusten kesto 2-9 viikkoa Johnson & Fritsche. Effect of Dietary Linoleic Acid on Markers of Inflammation in Healthy Persons: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2012; 112: 1029-1041 10
Omega-3 rasvahappojen itsenäinen vaikutus melko vähäinen 26 satunnaistetun tutkimuksen meta-analyysi: Terveillä ei vaikutusta tulehdukseen Sydän- ja verisuonitaudeissa ja munuaisten vajaatoiminnassa omega-3 rasvahapot vähensivät tulehdusta Reumaatikoilla vähentävät NSAID:n tarvetta Rangel-Huerta et al. Omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids supplementation on inflammatory biomakers: a systematic review of randomised clinical trials. Br J Nutr. 2012;107 Suppl 2:S159-70 Lee YH, Bae SC, Song GG. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and the treatment of rheumatoid arthritis: a meta-analysis. Arch Med Res. 2012 Jul;43(5):356-62 Johtopäätös rasvoista suhteessa laihdutukseen tai lihavuuteen Margariini BMI >40 &T2D Voi, kerma Rypsäri Rasvainen kala >30 % Weight loss Raff oliiviöljy EV oliiviöljy Massiivinen obesiteetti on proinflammatorinen tila Massiivinen laihdutus aiheuttaa dramaattisen tulehdusarvojen vähenemisen 11
Proteiinin lähteet ja matala tulehdus Maitotaloustuotteet, punainen liha, prosessoitu liha, palkokasvit, kananmunat sekä kala ja merenelävät s Proteiinien itsenäiset vaikutukset vähäisiä, mutta Rasvainen kala on tulehdusta vähentävää satunnaistetuissa tutkimuksissa Pähkinät ovat tulehdusta vähentäviä Maitotaloustuotteet ovat satunnaistettujen tutkimusten metaanalyysin mukaan neutraaleja (seuraava dia) Palkokasvit yleensä neutraaleja tai tulehdusta vähentäviä Punaisen ja prosessoidun lihan runsas käyttö liittyy tulehdukseen väestötutkimukissa Kananmuna vähäisen näytön mukaan neutraali 12
Systemoitu katsaus 52:sta RCT-tutkimuksesta. Maitotaloustuotteet ryhmänä ovat neutraaleja inflammaation suhteen Musta pylväs=tutkimusten määrä joissa inflammaatio vähentynyt Harmaa pylväs=tutkimusten määrä joissa inflammaatiossa ei muutosta Valkea pylväs=tutkimusten määrä joissa inflammaatio lisääntynyt Bordoni A, et al.dairy Products and Inflammation: A Review of the Clinical Evidence. Crit Rev Food Sci Nutr. 2015 Aug 19:0. Muut yksittäiset ruokavaliotekijät Probiootit voivat vähentää inflammaatiomarkkereita, kuten myös prebiootit. Vaikutukset kuitenkin melko vähäisiä eikä kovin yhdensuuntaisia Suola on koe-eläimissä ja in vitro-tutkimuksissa proinflammatorinen. Ihmisissä tilanne on epäselvä. Alkoholi suurella annoksella lisää matalaa tulehdusta, kun taas puna-, valko- ja kuohuviini näyttää vähentävän tulehdusta annoksella 1-2/pv. Polyfenolipitoiset ruuat ja juomat näyttävät myös vähentävän matala-asteista tulehdusta Vihreä tee Extra virgin oliiviöljy (kylmäpuristetusta rypsiöljystä ei tutkimuksia?) Kaakaojauhe tai tumma suklaa Marjat ja jotkin hedelmät (esim. appelsiini ja granaattiomena) 13
Kokonaisruokavalio Yksittäisiä ruokatekijöitä suurempi vaikutus on ruokavalion kokonaisuudella Matalan GI:n ruokavalio vähensi tulehdusta suhteessa karppaukseen ja runsaasti höttöhiilareita sisältävään ruokavalioon Overall mean CRP with the low-gi diet, 1.95 mg/l, was 30% less than that with the high-gi diet High-glycemic-index ( ; n 43), low- glycemic-index (o; n 48), and low-carbohydrate ; n 50) diets Wolever TM, et al. The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD), a 1-y controlled trial of lowglycemic-index dietary carbohydrate in type 2 diabetes: no effect on glycated hemoglobin but reduction in C- reactive protein. Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1):114-25. 14
Välimeren ruokavalioon toistuvasti vähentänyt matala-asteista ruokavaliota Nordmann AJ1, et al. Meta-analysis comparing Mediterranean to low-fat diets for modification of cardiovascular risk factors. Am J Med. 2011 Sep;124(9):841-51. Itämeren ruokavalio vähensi IL-1Ra:ta n. 5 kk:n RCTtutkimuksessa vs epäterveellinen ruokavalio 500 450 p<0,05 441 400 350 366 364 345 300 250 200 Ennen Jälkeen 150 100 50 0 Itämeren ruokavalio Epäterveellinen ruokavalio Uusitupa M, ym. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome a randomized study. (SYSDIET). J Intern Med 2013;274:52 66. 15
Epidemiologiassa käytetään ns. ruokavalion inflammatorista indeksiä. Se on summa yli 40:stä ravintotekijästä$ (punaisella merkityt lisää, ja valkealla pohjalla olevat vähentävät tulehdusta) Ravintotekijä Inflammaatio -vaikutus Ravintotekijä Inflammaatiovaikutus Ravintotekijä Inflammaatio -vaikutus Alkoholi 0 278 Inkivääri 0 453 Riboflaviini 0 068 A-vitamiini 0 401 Isoflavonit 0 593 Rosmariini 0 013 Antosyanidit 0 131 Kofeiini 0 110 Sahrami 0 140 B12-vitamiini 0 205 Kolesteroli 0 110 Seleeni 0 191 B6-vitamiini 0 379 Kuitu 0 663 Sinkki 0 313 C-vitamiini 0 424 Kurkuma 0 785 Sipuli 0 301 D-vitamiini 0 446 Magnesium 0 484 Tee 0 536 E-vitamiini 0 419 MUFA 0 009 Tiamiini 0 098 Energia (kcal) 0 180 n-3 rasvahapot 0 436 Timjami/oregano 0 102 Eugenoli 0 140 n-6 rasvahapot 0 159 Trans rasva 0 432 Falavanolit 0 467 Niasiini 0 246 Tyydyttynyt rasva 0 429 Flavan-3-oli 0 415 Pippuri 0 131 Valkosipuli 0 412 Flavonit 0 616 Proteiini 0 021 Ữ-karoteeni 0 584 Flavononit 0 250 PUFA 0 337 Foolihappo 0 207 Rasva yhteensä 0 298 Hiilihydraatti 0 097 Rauta 0 032 Shivappa et al. Designing and developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index. Public Health Nutr. 2014 August ; 17(8): 1689 1696 Käytännössä 16
Oma näkemys anti-inflammatorisesta ruokavaliosta /anti-inflammatorinen-eli-tulehdusta-vahentava-ruokavalio/ (24.5.2013) Harvardin anti-inflammatorinen ruokavalio 17
Matti Uusituvan ja Ursula Schwabin antiinflammatorinen ruokavalio Ruokavalio ja lievä tulehdus. Duodecim 2014;130:1575 7 Käytännössä esimerkiksi +2 kiiviä ja psyllium kuitu 6 g 18
Saanti Esimerkki laskelma Keskimääräinen tarve/ väestösuositus Kommentti Energiaa 2230 kcal 2849 (tarve) Noin 500 kcal vähemmän kuin teoreettinen tarve Proteiini 122 g 97-114 (suositus 1,1-1,3 g/kg) Rasva 93 g (36 % kaloreista) 25-40 % kaloreista (suositus) Hiilihydraatit 190 g 40-55 % kaloreista (suositus) Kuitu 40 g 35 g +5 g Proteiinijauhe vie suosituksen yli Suosituksen mukainen vain 35 % kaloreista Autenttinen potilaan ruokapäivä (=antiinflammatorinen ruokavalio esimerkki) 19
Sitä paitsi. Terveellinen syöminen on melko yksinkertaista Mozaffarian D. Dietary and Policy Priorities for Cardiovascular Disease, Diabetes, and Obesity: A Comprehensive Review. Circulation. 2016 Jan 8 Hyvä pohja. Suomalainen ravitsemussuositus. 20
Erittäin hyvää käytännön ohjausmateriaalia ja tietoa hoitajille http://syohyvaa.fi/wp-content/uploads/2014/05/syö-hyvää-esite-uusi-2.painos.pdf Yhteenveto Tärkeintä on se, miten säntillisesti ja pitkäkestoisesti ruokavaliota noudattaa. Kaikki seuraavat sopivat tulehdusta vähentäviksi: Matalan GI:n ruokavalio Itämeren ruokavalio Välimeren ruokavalio Pehmeään rasvaan, kalaan, maitotuotteisiin ja kalaan painottuva karppaus Yksittäiset anti-inflammatoriset ruuat tai ravintolisät eivät korvaa kokonaisruokavalion puutteita, ainakaan täysin Tulehdusta vähentävät ruokavaliot ovat myös sydän- ja verisuonisairauksia, tyypin 2 diabetesta ja syövän riskiä vähentäviä kohorttitutkimuksien mukaan Anti-inflammatorisen ruokavalion vaikutuksista autoimmuunitauteihin tarvitaan kipeästi iisää tutkimuksia 21
Tervetuloa kuulolle! http://www.facebook.com/pronutritionist Laillistettu ravitsemusterapeutti Reijo Laatikainen, THM, MBA Täysjyvä, pasta, jotkin murot Suuret glukoosi-, fruktoosi- ja sokeriannokset sellaisenaan (karkit ja limut) Korkea GL ja GI Tärkkelys sellaisenaan Tiukka molekulaarinen rakenne Kuitu Fermentoituva HH (fruktaanit ja RS) Polyfenolit ja antioksidantit hiilareissa Sokeri, valkoinen leipä Myös aterianjälkeinen oksidatiivinen stressi, hyytymistekijöiden aktivoituminen lisääntyy ja endoteelitoiminta heikkenee. Kaikki terveydelle epäedullisia muutoksia 22