Syöpäseulonnat I - sairauksien ennaltaehkäisyä Janne Pitkäniemi 1,2 1 Suomen Syöpärekisteri ja 2 Helsingin yliopisto Suomen Syöpärekisteri,Finnish Cancer Registry Institute for Statistical and Epidemiological Cancer Research Unioninkatu 22, 00130 Helsinki, Finland 1 / 20
Seulonta Seulotaan oireettomia ihmisiä tavoitteena kroonisen taudin varhainen toteaminen ja hoito Jotta olisi vaikuttavaa ja kustannus-tehokasta interventiota - kohdennettava oiken ja arvioitava tieteellisesti Tilastollinen tarkastelu auttaa suunnittelussa ja arvioinnissa Syöpäseulonnat ovat olleet kehityksen kärjessä
Seulonta Taudin luonnollinen kehitys ajassa ilman seulontaa ja seulottuna (Encyclopedia of Biostatistics)
Ehkäisy - varhaistoteaminen Syövän ennaltaehkäisy primaaripreventio kohdistuu vaaratekijöiden välttämiseen (esim. tupakka, alkoholi, kemikaalit, säteily) Ennaltaehkäisyn osana myös terveyttä ylläpitävät toimet (esim. liikunta, ravitsemus) Syöpäseulonnat ovat yleensä sekundaaripreventiota perustuvat varhaiseen syövän tai sen esiasteiden toteamiseen Esiasteiden toteaminen voi johtaa myös syövän ehkäisyyn (esim. kohdunkaula, suolisto?, maha??)
Edellytykset Ennen seulonnan käynnistämistä arvioidaan tarkoituksenmukaisuus Tieteellinen näyttö selvitetään Syöpäseulontojen vaikuttavuuden arviointi perustuu kuolleisuuden laskulle Realistinen käsitys vaikutuksesta terveyspalvelujen kannalta
Tavoitteet Ensisijainen tavoite laadukas = vaikuttava seulontatoiminta vaikuttavuus mitataan yleensä syövän aiheuttaman kuolleisuuden avulla kohdunkaulasyövän seulonnassa myös taudin ilmaantuvuudella elämänlaatuvaikutus sopisi hyvin mittariksi mutta sitä on vaikea mitata ristiriita kuolleisuusvaikutuksen ja elämänlaatuvaikutuksen välillä (esim. prostatasyöpä)
Toteutus Syöpien lakisääteinen seulonta on kuntien järjestämisvastuulla (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 23 ) joko kunnan omana toimintana tai kunnan toimeksiannosta Valtioneuvoston asetus (339/2011) seulonnoista säätelee 1.1.2007 alkaen Seulonta on osa ehkäisevää terveydenhuoltoa Asetuksen perusteella: Kohdunkaulaosan syövän seulontaa tulee järjestää 30-60-vuotiaille naisille 5 vuoden välein Rintasyövän seulontaa tulee järjestää 50-69-vuotiaille (yli 60-vuotiailla koskee 1947 tai sen jälkeen syntyneitä) 20-26 kuukauden välein
Järjestäminen Terveydenhuoltolain mukaan kunta on järjestämis-vastuussa Kunnalla tulee olla terveydenhuollon järjestämis-suunnitelma Kunnat voivat laatia suunnitelmat yhteistyössä sairaanhoitopiirien kuntien kanssa Järjestämissuunnitelman osana on ennaltaehkäisevä terveydenhuolto Seulonnat osa ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa
Järjestäminen Kunnat vastaavat seulontojen järjestämisestä mutta hankkivat yleisesti ainakin osan palveluista ostopalveluna Ostopalvelu haastavaa koska kyse on palveluprosessista ei yksittäisen palvelun hankinnasta (esim. kohdunkaulasyövän seulontaohjelma tai irtosolutesti - Papa) Jokaisen vaiheen laatu tärkeää kokonaisuus Tiedon kulku vaiheesta toiseen turvattava Keskitetty ohjaus heikentynyt 1990-luvulta lähtien
Toteuttaminen Toimintaa tulee etukäteen suunnitella (seulontasuunnitelma) koordinoida (sh-piiri, kunta) tutkia ja seurata (rekisteri, kunta) Neuvonta ja ohjeistus Stakes (aiemmin), THL, rekisteri Tietojen keruu (rekisteröinti) Kansallinen seulontarekisteri osana syöpärekisteriä Rekisterin lomakkeet antavat tietoa sisällöstä Toiminnan ohjaus Ikäryhmät, seulontaväli, tihennetty seulonta Käytännön neuvot: uusintakutsut, esivarattu aika, kotitesti Toiminnan arviointi -Tilastot terveyspolitiikan tukena (rekisteri)
Tilanteen muutos Hajautettu hallinnointi 1990-luvulta kunnille yllättäviä lisävaateita myös sisällön osalta Kilpailutus tuo uusia toimijoita, uusia toimintoja Kilpailutuksen myötä valintaperusteena yhä laajemmin hinta Osaaminen kehittynyt hitaasti: miten tarjouspyyntöjä tehdään Laatu upotettava vaatimuksiin, lopulta hinta ratkaiseva Vastuu ja rahoitus edelleen kunnan harteilla Heikoin ketjun lenkki ratkaiseva voi tuhota toiminnan
Edellytykset Ennen seulonnan käynnistämistä arvioidaan tarkoituksenmukaisuus Tieteellinen näyttö selvitetään Syöpäseulontojen vaikuttavuuden arviointi perustuu kuolleisuuden laskulle Realistinen käsitys vaikutuksesta terveyspalvelujen kannalta
Keskitetty toiminta Keskitetty ja yhtenäinen organisointi Ohjelman laatua ja toimintaa seurataan Rekisteröinti on hoidettu (lakisääteisesti) Seulontaväli on ohjeistettu riittävän harva (haittojen minimointi) mutta ei liian harva, jotta merkittäviä määriä syöpiä ei mene läpi Seulonnan aloitusikä ohjeistettu riittävän myöhään ylidiagnostiikan ja hoidon välttämiseksi mutta riittävän ajoissa varhaisten syöpien löytämiseksi Jatkotutkimuksista on sovittu käytäntö Seulontaketjuun sisältyy koko prosessi aina löytyneen syövän hoitoon asti
Huomioitavaa Oireettomassa (tai niukkaoireisessa) vaiheessa olevien tautitapauksien löytämiseksi järjestetty joukkotarkastus Seulontojen avulla pyritään vaikuttamaan taudin aiheuttamaan haittaan, kuten estämään kuolema tai huono elämänlaatu Keinona on löytää piilevä tauti (tai tila) ennenkuin se tulee ilmi muuten (varhainen hoito - alhainen kuolleisuus) Väestöseulonnat kohdistetaan suurelle joukolle terveitä ihmisiä Mahdolliset haitat koskevat monia (Diagnoosin aiennus vs. kuoleman myöhennys)
Seulonnan tavoite Tavoitteena on pienentää syövästä aiheutuvia kuolemia Toteutuu kun tauti todetaan varhaisessa vaiheessa, jolloin ennuste hyvä Hoito kevyempi ja usein myös parantava jos tauti todetaan alkuvaiheessa Sekä inhimilliset kärsimykset että kustannukset vähäisemmät kuin levinneen taudin hoidossa Potilaiden elämänlaatu parempi kun tauti hoidetaan varhaisessa vaiheessa (esim. leikkauksen laajuus, liitännäsihoitojen tarve)
Seulonnan haitat Diagnoosin varhentuminen merkitsee pidempää elinaikaa syövän kanssa Syöpähoidoilla myös haittavaikutuksia Esim. eturauhassyövän hoito aiheuttaa virtsanpidätysongelmia, impotenssia, sädehoito myös suolisto-oireita Esim. rintasyövän leikkaushoito voi johtaa käden toiminnan vajaukseen, turvotuksiin, kipuihin, rujouteen Esim. kohdunkaulaosan esiastehoidot aiheuttavat ennenaikaisia synnytyksiä, lapsettomuutta Onko ylidiagnostiikkaa tai ylihoitoa? Mitä se on?
Ylidiagnostiikka Ei ole sama kuin virhediagnostiikka patologinen diagnoosi on oikein biologinen tauti on erilainen. Monta eri tapaa kuvailla Syöpä joka ei olisi tullut ilmi ilman seulontaa joko siksi että ei olisi ehtinyt (kuolema muusta syystä) tai ei olisi edennyt oireiseksi (hidas ja rauhallinen eteneminen) ko. potilaan elinaikana Myös sellaiset syövänkaltaiset tilat jotka eivät oikeasti olisikaan tappavia (ilman hoitoa) ovat ylidiagnostiikkaa Hitaasti kasvavia turha hoitaa ellei tauti muutu agressiivisemmaksi odotusaikana voidaanko erottaa, miten?
Alidiagnostiikka Seulontatesti antaa normaalituloksen vaikka syöpä onkin jo olemassa: Välisyöpä (todetaan seulontojen välillä, yleensä testinegatiivisilla) voi olla sekä Jäänyt toteamatta vaikka olisi pitänyt havaita (testi pettää) Ei havaittavissa vielä vaikka on jo alkanut kehittyä (eli niin varhainen vaihe että testi ei tunnista) Aidosti uusi eli kehittynyt vasta testin jälkeen Välisyöpä testipositiivisilla eli primaaritesti positiivinen mutta jatkotutkimus ei löydä syöpää (esim. PSA testi - biopsiat)
Tärkeää Seulontaohjelmia tulee tehdä suunnitellusti ja hallitusti Huomioitava että seulonta kohdistuu pääasiassa terveisiin haitat minimoitava Hyödyt ovat yleensä mitattavissa kuolleisuuden avulla mutta määrällisesti pieniä Haittojen seuranta ja selvittäminen usein laiminlyöty Seulontaohjelmien haaste ja myös vahvuus on prosessin kokonaisuus seulontaketju Seulontaketju tarvitsee jatkuvaa huolenpitoa - seurantaa