Alkuperäistutkimus Eteisvärinän hoito lineaariablaatiolla sydänleikkauksen yhteydessä Mika Lehto, Hannu Parikka, Jarmo Simpanen, Juha Virolainen, Kalervo Werkkala ja Lauri Toivonen Sokkeloleikkaus ja sen yksinkertaiset lineaariablaatiomuunnelmat ovat tehokkaita menetelmiä pitkäkestoisen eteisvärinän hoidossa. Valtaosalla sinusrytmin saavuttaneista potilaista todetaan myös eteisten normaali supistuminen. HYKS:ssa on tehty eteisvärinän lineaariablaatioita sydänleikkausten yhteydessä vuodesta 2000 alkaen tammikuuhun 2002 mennessä 19 potilaalle. Kuvaamme tässä artikkelissa kokemuksiamme hoidosta ja sen tuloksista. Potilaista 84 % saavutti sinusrytmin keskimäärin kymmenen seurantakuukauden aikana. Taipumus eteisvärinään ei hävinnyt heti vaan edellytti aluksi lääkehoitoa ja tarvittaessa rytminsiirtoja. Kahden potilaan sinussolmukkeen heikkoa toimintaa tuettiin leikkauksen jälkeen pysyvällä sydämentahdistimella. Eteisvärinä alkaa tavallisesti kohtauksina, ja osalla potilaista rytmihäiriö muuttuu aikaa myöten pysyväksi (Kopecky ym. 1987). Rytmihäiriölääkkeillä kyetään muuttamaan eteisten sähköisiä ominaisuuksia niin, että eteisvärinä pysähtyy tai sen alkaminen estyy (Wang ym. 1994). Lääkkeiden teho on kuitenkin rajallinen (Fuster ym. 2001), ja rytmihäiriölääkkeet voivat lisätä kuolleisuutta etenkin sydämen vajaatoimintaa potevilla (Coplen ym. 1990, Flaker ym. 1992). Eteisvärinää on mahdollista hoitaa tekemällä viiltoja eteisiin niin sanotussa sokkeloleikkauksessa (»maze»), joka estää eteisvärinän sähköisten aaltorintamien kulkua (Cox 1991, Cox ym. 1991 ja 1999, Järvinen ja Toivonen 1999). Tulokset ovat olleet hyviä: jopa yli 95 % potilaista on parantunut rytmihäiriöstä (Cox ym. 1999). Ongelmina ovat olleet se, että viillot vaurioittavat eteisiä ja sinussolmuketta, ja se, että toimenpide kestää melko pitkään ja vaatii kirurgilta erityistä perehtyneisyyttä. Radiotaajuisen sähkövirran, mikroaaltoenergian tai jäädytyksen avulla tehtävä eteiskudoksen lineaariablaatio sydänleikkauksessa näyttäisi olevan tavanomaista sokkeloleikkausta nopeampi ja turvallisempi menetelmä. Eteisvärinä on parantunut lähes yhtä hyvin kuin sokkeloleikkauksessa, ja eteisten pumppauskyky ja sinussolmukkeen toiminta säilyvät mahdollisesti paremmin (Patwardhan ym. 1997, Pasic ym. 2001, Deneke ym. 2002, Jaïs ym. 2002, Kottkamp ym. 2002, Mohr ym. 2002). HYKS:n kirurgian klinikassa on tehty eteisten lineaariablaatioita sydänleikkauksessa eteisvärinän hoitamiseksi vuodesta 2000 alkaen. Kuvaamme tässä artikkelissa alustavat kokemuksemme hoidosta ja sen tuloksista. Aineisto ja menetelmät Ensimmäinen eteisvärinän lineaariablaatio sydänleikkauksen yhteydessä tehtiin HYKS:ssa kesäkuussa 2000, ja tammikuuhun 2002 mennessä tämän hoidon oli saanut 19 872 Duodecim 2003;119:872 7 M. Lehto, ym.
potilasta. Potilaiden tiedot kerättiin sairauskertomuksista, ja seurantatietoja täydennettiin tarvittaessa ottamalla yhteys hoitavaan lääkäriin. Selvitimme hoitoon ja sen tuloksiin sekä komplikaatioihin liittyviä löydöksiä. Tulokset on ilmoitettu keskiarvona ja keskihajontana (± SD). Tulosten arvioinnissa mielekkäiden ryhmien välillä käytettiin χ 2 -testiä, Fisherin tarkkaa testiä tai kahden otoksen t-testiä. Potilaiden perustiedot ovat taulukossa 1. Ennen leikkaushoitoa 14 potilaalle oli tehty rytminsiirtoja eteisvärinän hoitamiseksi. Näistä 11:lle oli tehty keskimäärin 2,6 ± 3,8 rytminsiirtoa, ja lisäksi kolmelle potilaalle oli tehty enemmän kuin kymmenen rytminsiirtoa. Tulokset Leikkausaiheet on ilmoitettu taulukossa 2. Kolmella potilaalla hyvin vaikeaoireinen eteisvärinä oli ainoa leikkausaihe. Aortan sulkuaika oli keskimäärin 108 ± 34 min ja perfuusion kesto 181 ± 71 min. Itse ablaatiokäsittelyyn käytettyä aikaa ei erikseen kirjattu. Ablaatiolinjat tehtiin Taulukko 1. Potilaiden perustiedot. Ikä, eteisvärinän kesto ja sydämen ultraäänimittausten tulokset on ilmoitettu keskiarvona ± keskihajontana. Lukumäärä Osuus (%) tai arvo Miehiä/naisia 2/17 11 / 89 Ikä (v) 59 ± 10 Verenpainetauti 9 47 Sepelvaltimotauti 7 37 Diabetes 1 5 Kohtauksittainen eteisvärinä 3 16 Pysyvä eteisvärinä 16 84 Eteisvärinän kesto (kk) 74 ± 70 Pysyvän eteisvärinän kesto (kk) 16 ± 14 Vasemman eteisen koko (mm) 49 ± 9 Vasemman kammion 55 ± 13 ejektiofraktio (%) 15 tapauksessa mikroaaltoenergialla ja neljässä radiotaajuisella sähkövirralla. Vasemman eteisen käsittely tehtiin yhdeksässä tapauksessa sisäkautta eteisen avauksen jälkeen ja lopuissa kymmenessä epikardiaalisesti vasenta eteistä avaamatta. Yhdellätoista potilaalla katkaistiin oikean eteisen puolelta alaonttolaskimon ja trikuspidaaliläpän välinen kannas (ns. istmusablaatio), millä pyritään estämään eteislepatusta. Vasen eteiskorvake poistettiin tai suljettiin 14 tapauksessa. Kuvassa 1 on esitetty tavallisimmin käytetyt ablaatiolinjat. Vaikutus sydämen rytmiin Leikkauksissa asennettiin epikardiaaliset johdot eteisiin ja kammioihin väliaikaista tahdistamista varten. Sydämen käynnistyttyä tahdistin säädettiin turvaamaan riittävä syketaajuus. Kuvassa 2 on esitetty havaittu vallitseva rytmi potilaillamme. Leikkauksen alussa 16 potilaan rytminä oli eteisvärinä, yhdellä eteislepatus ja kahdella potilaalla havaittiin sinusrytmi. Viimeisen seurantatiedon mukaan 9,6 ± 4,5 kuukauden kuluttua leikkauksesta 16 potilaalla oli sinusrytmi ja kolmella eteisvärinä. Eteisvärinään jääneet potilaat olivat kärsineet eteisvärinästä keskimäärin 116 ± 98 kk, ja pysyvä eteisvärinä oli ollut näillä potilailla keski- VEK KL OL OEK Taulukko 2. Sydänleikkauksen aiheet potilailla, joille tehtiin eteisten lineaariablaatio. Leikkausaihe Potilaita Eteisvärinä ainoana leikkausaiheena 3 Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus 5 Aorttaläpän vuoto 1 Aorttaläpän ahtauma ja ohitusleikkaus 1 Aorttaläpän ahtauma 2 Hiippaläpän vuoto ja ohitusleikkaus 1 Hiippaläpän vuoto 3 Aortta- ja hiippaläppien viat 1 Nousevan aortan laajentuma 1 Kammioväliseinän aukko 1 HL Kuva 1. Tavallisimmin käytetyt eteisten ablaatiolinjat. Punainen pisteviiva kuvaa keuhkolaskimoiden eristämistä yhdellä rengasmaisella ablaatiolinjalla ja sen yhdistämistä hiippaläpän aukkoon, kun eteiset on avattu. Sininen pisteviiva kuvaa vaihtoehtoista keuhkolaskimoiden eristämistapaa pareittain. Punainen yhtenäinen viiva kuvaa alaonttolaskimon ja trikuspidaaliläpän aukon yhdistävää ablaatiolinjaa. KL = keuhkolaskimot, HL = hiippaläppä, VEK = vasen eteiskorvake, OEK = oikea eteiskorvake, OL = onttolaskimot, TL = trikuspidaaliläppä. TL Eteisvärinän hoito lineaariablaatiolla sydänleikkauksen yhteydessä 873
Potilaat 20 16 Eteisvärinä Sinusrytmi Muu rytmi 12 8 4 0 Ennen leikkausta 1 vrk Kotiutus 1 kk 3 kk Viimeinen tieto Kuva 2. Lineaariablaatiolla hoidettujen potilaiden sydämen rytmi ennen leikkausta ja seuranta-aikana. Seuranta-ajan lopussa yhden potilaan sinusrytmiä nopeutettiin tahdistimella, yhdellä potilaalla oli vuoroin hidas sinusrytmi ja sitä nopeampi nodaalirytmi. Viimeinen tieto oli käytettävissä keskimäärin ajankohdasta 9,6 ± 4,5 kk leikkauksesta. Muu rytmi = muu eteisrytmi tai väliaikainen tahdistus. määrin 31 ± 26 kk. Vastaavat ajat olivat sinusrytmin saavuttaneilla 55 ± 44 kk ja 12 ± 7 kk. Koska potilasmäärä on näin pieni, ei tämä ero eivätkä muutkaan näiden ryhmien väliset erot olleet tilastollisesti merkitseviä. Rytmihäiriölääkitys ja rytminsiirrot Potilaiden eteisvärinän hoito leikkauksen jälkeen toteutettiin hoitavan lääkärin päätöksen perusteella. Ennen kotiutusta tai pian sen jälkeen yhdeksän potilasta käytti jotakin eteisvärinää estävää ryhmän I tai III rytmihäiriölääkettä (flekainidia, sotalolia tai amiodaronia). Seurannan lopussa jokin näistä lääkkeistä oli käytössä 12 potilaalla ja loput käyttivät beetasalpaajaa. Sähköisiä rytminsiirtoja tehtiin 15 potilaalle keskimäärin 2,2 kertaa (vaihteluväli 1 7 kertaa). Eteisvärinää hoidettiin tapauskohtaisesti. Muodostuneiden ryhmien koot olivat niin pieniä, ettei rytmihäiriölääkkeiden tai rytminsiirtojen määrän yhteyttä saavutettuun sinusrytmiin voitu tilastollisesti osoittaa. Komplikaatiot Kahdelle potilaalle kehittyi leikkauksen jälkeen bakteerin aiheuttama sydänpussin tulehdus, ja toiselle heistä jouduttiin tekemään uusintaleikkaus sydäntamponaation vuoksi. Yksi sydänpussin nestekertymä hoidettiin laskuputkella, ja yksi myöhäistamponaatio vaati uusintaleikkauksen. Yksi potilas sai leikkauksen aikaan aivoinfarktin ja toispuolihalvauksen. Kahdelle potilaalle on asennettu pysyvä sydämentahdistin leikkauksen jälkeen. Yksikään potilas ei ole kuollut seuranta-ajan kuluessa. Pohdinta Rytmihäiriön paraneminen. Eteisten lineaariablaation tulos potilasaineistossamme oli varsin hyvä, vaikka osalla potilaista eteisvärinä oli kestänyt hyvin pitkään ennen leikkausta. Leikkausta seuranneiden kuukausien aikana annettiin eteisvärinään kohdistettua lääkehoitoa ja tehtiin sähköisiä rytminsiirtoja, ja seurannan lopussa eteisvärinä oli onnistuttu pitämään poissa 84 %:lla potilaista. Leikkauksiin liittyi komplikaatioita, jotka todennäköisesti eivät johtuneet suoranaisesti eteisiin kohdistetusta toimenpiteestä. Aiemmin on raportoitu, että 64 97 % eteisvärinäpotilaista on saavuttanut sinusrytmin sydänleikkauksen yhteydessä tehdyllä lineaariablaatiolla (Patwardhan ym. 1997, Pasic ym. 2001, Deneke ym. 2002, Jaïs ym. 2002, Kottkamp ym. 2002, Mohr ym. 2002). Omat hoitotuloksemme ovat siten verrannollisia muualla saavutettuihin. Havaitsemamme eteisvärinän laantuminen selvästi vasta muutaman kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen on todettu ai- 874 M. Lehto, ym.
emmin (Pasic ym. 2001, Deneke ym. 2002, Mohr ym. 2002, Kottkamp ym. 2002). Ilmiö liittynee ablaatiolinjojen arpeutumiseen kuukausien kuluessa ja eteisten sähköisten ominaisuuksien parantumiseen sinusrytmin säilyessä (Pasic ym. 2001). On huomattava, että sekä omassa aineistossamme että aiemmin julkaistuissa sarjoissa saavutettu sydämen rytmi on aina yhteistulos ablaatiohoidosta, rytminsiirroista ja lääkityksestä. Sinusrytmin vakiintumisen viive tulee huomioida potilaan jatkohoitopaikassa pyrkimällä aktiivisesti normaaliin rytmiin ainakin vielä kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen. Sinusrytmin saavuttamiseen on Eteisvärinän onnistunut leikkaushoito saattaa vähentää tarvetta rytmihäiriöiden lääkehoitoon, ja osa potilaista voi lopettaa antikoagulantin käytön. aiheellista panostaa, sillä normaalin rytmin edellytykset ovat toimenpiteen jälkeen selvästi parantuneet. Antikoagulanttihoitoa jatketaan vähintään kolme kuukautta leikkauksesta, ja tarvittaessa antikoagulaatiota tulee jatkaa vielä tämänkin jälkeen, jos eteisvärinää esiintyy. Antikoagulanttihoidon lopettamisen edellytyksenä on luonnollisesti se, ettei muu sydänsairaus tai sen vuoksi annettu kirurginen hoito vaadi antikoagulaatiota. Käytetty leikkaustekniikka. Valtaosalla potilaistamme eteisten lineaariablaatio tehtiin muun sydämeen kohdistuneen leikkauksen yhteydessä. Myös muualla julkaistuissa sarjoissa lukuun ottamatta Coxin tuloksia eteisvärinä on ollut harvoin ensisijaisena leikkausaiheena (Cox ym. 1999, Jaïs ym. 2002). Keuhkolaskimoiden aukkoja ympäröivä vasemman eteisen takaseinä on eteisvärinän jatkumisen kannalta kriittinen, koska alueen lyhyt refraktaariaika ja kiertoaktivaatioon kykenevät rakenteet ylläpitävät eteisvärinää (Sueda ym. 1996). Tällä alueella sijaitsee myös eteisvärinää käynnistävien lisälyöntien pesäkkeitä (Haïssaguerre ym. 1998, Jaïs ym. 2002). Sokkeloleikkauksella supistetaan eteisvärinän jatkumiselle tärkeän kiertoaktivaation aluetta tekemällä koko eteisiin viiltoja (Cox 1991). Lineaariset ablaatiot tähtäävät ensisijaisesti vasemman eteisen takaseinän käsittelyyn, joka muuntaa vain eteisvärinälle kriittistä aluetta (Jaïs ym. 2002). Periaate tuntuu oikealta, sillä eteisvärinä estyy lähes yhtä hyvin kuin tavanomaisilla sokkeloleikkauksella. Käyttämämme eteisten käsittely on yhdenmukainen julkaistujen leikkausmenetelmien kanssa. Sokkeloleikkausta on jäljitelty tekemällä laskimoteitse sydämeen vietyjen katetrien avulla pitkiä ablaatiolinjoja (Swartz ym. 1994). Menetelmä on työläs, aiheuttaa runsaasti komplikaatioita ja on teholtaan riittämätön, joten siitä on käytännössä luovuttu (Jaïs ym. 2002, Parikka 2002). Keuhkolaskimoiden suualueilla sijaitsevien eteisvärinää aiheuttavien pesäkkeiden paikallinen ablaatio laskimoteitse parantaa kohtauksittaisen eteisvärinän tai lievittää sitä 70 85 %:lla potilaista (Haïssaguerre ym. 1998, Pappone ym. 2001, Raatikainen ja Huikuri 2001, Jaïs ym. 2002, Oral ym. 2002). Paikallisen ablaation teho on selvästi huonompi pysyvässä eteisvärinässä, etenkin jos vasemman eteisen koko on suurentunut (Pappone ym. 2001, Oral ym. 2002). Eteiskorvakkeen poistaminen sydänleikkauksen yhteydessä voi vähentää valtimoembolioita, ja toimenpiteitä on suositettu suuren emboliavaaran omaaville (Cox ym. 1999), joskaan eteiskorvakkeiden käsittelystä eteisiin kohdistuvan leikkauksen yhteydessä ei vallitse täyttä yksimielisyyttä (Pasic ym. 2001) Eteisvärinän lineaariablaation hyöty. Eteisvärinän parantuessa on mahdollista saavuttaa normaali syketaajuus ja sykkeen vaihtelu sekä eteisten ja kammioiden synkroninen toiminta. Potilaan tykytystuntemukset vähenevät ja usein rasituksensieto paranee (Deneke ym. 2002). Sydämen kaikututkimuksella on havaittu normaali eteissupistus ja kammioiden täyttö eteisvärinän kirurgisen hoidon jälkeen vasemmassa eteisessä noin 75 %:lla sinusrytmin saavuttaneista ja oikeassa eteisessä jopa 100 %:lla (Sueda ym. 1996, Patwardhan ym. 1997, Kottkamp ym. 2002). Eteisvärinän hoito lineaariablaatiolla sydänleikkauksen yhteydessä 875
Eteisvärinän parantava leikkaus on uusi hoitomuoto, ja leikkaustekniikat kehittyvät jatkuvasti. Eteisvärinä voi huonontaa elämänlaatua huomattavasti. Sokkeloleikkauksella on kyetty palauttamaan normaali elämänlaatu vuoden seuranta-aikana potilaille, joiden ainoana leikkausaiheena oli eteisvärinä (Lönnerholm ym. 2000). Takautuva tutkimuksemme ei mahdollistanut elämänlaadun arvioimista omilla potilaillamme. Eteisvärinän onnistunut leikkaushoito saattaa vähentää tarvetta rytmihäiriöiden lääkehoitoon, ja osa potilaista voi lopettaa antikoagulantin käytön, ja nämä seikat voivat heijastua kustannuksiin ja elämänlaatuun (Cox ym. 1999, Jaïs ym. 2002). Vaikutus ennusteeseen. Eteisvärinän eston suotuisa vaikutus ennusteeseen on kyetty osoittamaan ainoastaan DIA- MOND-tutkimuksessa, jonka eteisvärinäpotilaiden alaryhmässä rytmihäiriön lääkehoito vähensi eteisvärinän esiintymistä ja kuolleisuutta (Pedersen ym. 2001). Aiemmin on todettu, että eteisvärinän estolääkkeiden käyttöön liittyy lisääntynyt kuolleisuus etenkin sydämen vajaatoiminnassa (Coplen ym. 1990, Flaker ym. 1992). Vain vähäisen eteistrauman aiheuttava lineaariablaatio lisätoimenpiteenä muun sydänleikkauksen ohessa ei ole huonontanut potilaiden ennustetta (Deneke ym. 2002). Vastikään julkaistut tutkimukset eivät osoittaneet eroa kuolleisuudessa sen mukaan, onko hoitolinjaksi valittu eteisvärinän esto vai pelkkä syketaajuuden hallinta (The AFFIRM investigators 2002, Van Gelder ym. 2002). Näissä tutkimuksissa lääkkeiden kyky estää eteisvärinää oli heikko, ja on mahdollista, että onnistuneesti ylläpidetty sinusrytmi parantaa ennustetta. Komplikaatiot. Aiemmin on raportoitu eteisvärinän kirurgiseen hoitoon liittyneen 1 3 %:lla potilaista leikkausalueen syviä infektioita ja 0 2 %:lla iskeemisiä aivotapahtumia (Cox ym. 1999, Pasic ym. 2001, Deneke ym. 2002, Kottkamp ym. 2002, Mohr ym. 2002). Pysyvä sydämentahdistin on asennettu lineaariablaation jälkeen noin 10 %:lle potilaista (Pasic ym. 2001, Mohr ym. 2002). Muunnellun sokkeloleikkauksen jälkeen pysyvän tahdistimen on tarvinnut 7 24 % potilaista (Cox ym. 1996, Anttonen ja Landymore 1998, Lönnerholm ym. 2000). Omassa aineistossamme kahdelle potilaalle (11 %) asennettiin pysyvä sydämentahdistin sinussolmukkeen toimintahäiriön vuoksi. Toisella heistä sinuksen toimintahäiriö ilmeni jo ennen leikkausta. Lineaarinen ablaatio ei kohdistu sinussolmukkeen lähelle tai sen valtimoon, minkä vuoksi solmukkeen toimintahäiriön vaara katsotaan pieneksi (Pasic ym. 2001). Omilla potilaillamme todettiin kaksi syvää rintakehän infektiota (11 %). Aiemmin ei ole esitetty, että rytmihäiriötoimenpide sydänleikkauksen yhteydessä lisäisi infektiovaaraa. Aineistossamme oli yksi aivoinfarktin aiheuttama toispuolihalvaus, joka on ollut harvinainen komplikaatio aiemmin julkaistuissa sarjoissa (Cox ym. 1999, Pasic ym. 2001, Ahonen ym. 2002, Deneke ym. 2002, Mohr ym. 2002). Potilaiden ja tapahtumien määrä oli kuitenkin niin pieni, ettei päätelmiä menetelmän riskeistä omassa klinikassamme voida tehdä. Komplikaatioiden määrän ja laadun raportointi on ollut erittäin vaihtelevaa, ja yksittäisiä tutkimuksia on vaikea verrata. Tulevaisuus. Eteisvärinän parantava leikkaus on uusi hoitomuoto, ja leikkaustekniikat kehittyvät jatkuvasti. Eteisten lineaariablaatioita on ryhdytty tekemään epikardiaalisesti mini-invasiivista rintakehän avausta käyttäen sydäntä pysäyttämättä (Kottkamp ym. 2002). Toistaiseksi on julkaistu vain yksi etenevä satunnaistettu tutkimus, jossa on testattu eteisvärinän kirurgista hoitoa ja lineaariablaatiota (Deneke ym. 2002). Radiotaajuisella sähkövirralla tehtävään eteisten ablaatioon on liittynyt 1 %:lla potilaista ruokatorven puhkeama, minkä vuoksi tähän mennessä suurin etenevä tutkimus on jouduttu keskeyttämään (Mohr ym. 2002, Hindricks ym. 2002). Omassa sairaalassamme on siirrytty käyttämään pelkästään mikroaaltotekniikkaa. Eteisten lineaariablaation tulokset ovat olleet hyvät, ja noin 70 80 % potilaista on saavuttanut sinusrytmin. Koska osalla tulosta ei saavuteta, on mielekästä ottaa ensisijaisesti hoitoon 876 M. Lehto, ym.
potilaita, joille sydänleikkaus on jo muusta syystä aiheellinen. Hyötyjä arvioitaessa merkittävimmät seikat ovat potilaan oireisuus ja tulokset kustannusvaikuttavuuslaskelmissa, jotka ovat tulevien tutkimusten tärkeitä aiheita. Ennen eteisvärinän lineaariablaation laajaa soveltamista tarvitaan vertailevia tutkimuksia käypien leikkausaiheiden ja parhaiden menetelmien valitsemiseksi. Kirjallisuutta Ahonen J, Roine RO, Rämö J, Salmenperä M. Aikuisten sydänkirurgian aivokomplikaatiot. Duodecim 2002;118:1957-65. Anttonen O, Landymore R. Eteisvärinän kirurginen hoito. Suom Lääkäril 1998;8:823. Coplen SE, Antman EM, Berlin JA, Hewitt P, Chalmers TC. Efficacy and safety of quinidine therapy for maintenance of sinus rhythm after cardioversion. A meta-analysis of randomized control trials. Circulation 1990;82:1106 16. Cox JL, Schuessler RB, D Agostino HJ Jr., ym. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:569-83. Cox JL. The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584 92. Cox JL, Schuessler RB, Lappas DG, Boineau JP. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg 1996; 224:267 75. Cox JL, Ad N, Palazzo T. Impact of the maze procedure on the stroke rate in patients with atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:833 40. Deneke T, Khargi K, Grewe PH ym. Efficacy of an additional MAZE procedure using cooled-tip radiofrequency ablation in patients with chronic atrial fibrillation and mitral valve disease. A randomized, prospective trial. Eur Heart J 2002;23:558 66. Flaker GC, Blackshear JL, McBride R, Kronmal RA, Halperin JL, Hart RG on behalf of the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Antiarrhythmic drug therapy and cardiac mortality in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 1992;20:527 32. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW ym. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J 2001;22:1852 923. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, ym. Spontaneus initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659 66. Hindricks G, Mohr FW, Doll N, ym. Intraoperative radiofrequency ablation of atrial fibrillation (IRAAF) study stopped after 386 pts. treated because of significant complications. Eur Heart J 2002;23 (Abstract Suppl.):281. Jaïs P, Weerasooriya R, Shah DC ym. Ablation therapy for atrial fibrillation (AF): past, present and future. Cardiovasc Res 2002;54:337 46. Järvinen A, Toivonen L. Rytmihäiriöiden kirurginen hoito. Duodecim 1999;115:219 25. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, ym. The natural history of lone atrial fibrillation. A population based study over three decades. N Engl J Med 1987;317:669 74. Kottkamp H, Hindricks G, Autschbach R, ym. Specific linear left atrial lesions in atrial fibrillation. Intraoperative radiofrequency ablation using minimally invasive surgical techniques. J Am Coll Cardiol 2002;40:475 80. Lönnerholm S, Blomström P, Nilsson L, ym. Effects of maze operation on health-related quality of life in patients with atrial fibrillation. Circulation 2000;101:2607 11. Mohr FW, Fabricius AM, Falk V, ym. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: Short-term and midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:919 27. Oral H, Knight BP, Tada H, ym. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002;105:1077 81. Pappone C, Oreto G, Rosanio S, ym. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation. Efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001;104:2539 44. Parikka H. Eteisvärinän hoito katetriablaatiolla. Suom Lääkäril 2002: 3847 52. Pasic M, Bergs P, Müller P. Intraoperative radiofrequency maze ablation for atrial fibrillation: The Berlin modification. Ann Thorac Surg 2001;72:1484 91. Patwardhan AM, Dave HH, Tamhane AA, ym. Intraoperative radiofrequency micropolar coagulation to replace incisions of maze III procedure for correcting atrial fibrillation in patients with rheumatic heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:627 33. Pedersen OD, Bagger H, Keller N, ym. for the Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality ON Dofetilide (DIAMOND) substudy. Efficacy of dofetilide in the treatment of atrial fibrillation-flutter in patients with reduced left ventricular function. Circulation 2001;104:292 6. Raatikainen MJP, Huikuri HV. Eteisvärinän ablaatiohoito. Syrjäyttääkö katetri pillerit? Duodecim 2001;117:1997-9. Sueda T, Nagata H, Shikata H, ym. Simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996;62:1796 800. Swartz JF, Pellers G, Silvers J, Patten L, Cervantez D. A catheter-based curative approach to atrial fibrillation in humans. Circulation 1994;90 (Suppl I):I-335. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347:1825 33. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, ym. for the Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834 40. Wang J, Feng J, Nattel S. Class III antiarrhythmic drug action in experimental atrial fibrillation. Differences in reverse use dependence and effectiveness between d-sotalol and the new antiarrhythmic drug ambisilide. Circulation 1994;90:2032 40. MIKA LEHTO, LL, tutkija mika.lehto@fimnet.fi HANNU PARIKKA, LT, erikoislääkäri JUHA VIROLAINEN, LT, erikoislääkäri LAURI TOIVONEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Kardiologian klinikka PL 340, 00029 HUS JARMO SIMPANEN, LL, erikoislääkäri KALEVI WERKKALA, dosentti, osastonylilääkäri HYKS Kirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS 877