DYSLIPIDEMIAN EHKÄISYN JA HOIDON MERKITYS SYDÄN- JA VERISUONISAIRAUKSISSA Professori Antero Kesäniemi Oulun yliopistollinen sairaala 15.1.2010
Sidonnaisuudet: Olen tehnyt koulutus-, tutkimus- ja konsultaatioyhteistyötä seuraavien lääkealan yritysten kanssa viimeisen kolmen vuoden aikana: AstraZeneca, Fournier, Leiras, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi-Aventis ja Schering-Plough. Omistan joitakin lääketehdas Orionin osakkeita.
Mitä on dyslipidemia? Dyslipidemia ja valtimotaudit Dyslipidemian yleisyys? Dyslipidemian ehkäisy? Dyslipidemian hoito? Johtopäätökset
Dyslipidemian määritelmä Dyslipidemialla tarkoitetaan tilannetta, jossa seerumin LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3,0 mmol/l tai triglyseridipitoisuus yli 2,0 mmol/l tai HDL-kolesterolipitoisuus alle 1,0 mmol/l tai edellä mainittujen yhdistelmä http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Ateroskleroosin kliiniset manifestaatiot Iskeeminen aivohalvaus Sydäninfarkti Erektiohäiriö Aivoverenkiertohäiriöt Angina pectoris: Stabiili Epästabiili Perifeerinen valtimotauti Klaudikaatio Lepokipu Gangreeni Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1 6.
OLET JUURI NIIN VANHA KUIN VALTIMOSI!
Seerumin kolesteroli ja sepelvaltimotaudin kehittyminen Grundy SM: OSLO Study
SYY-SEURAUS (KAUSALITEETTI), SEERUMIN KOLESTEROLI JA VALTIMOTAUDIT Vahva tilastollinen korrelaatio Annos-vaste-suhde Kronologinen järjestys Toistettavuus eri väestöissä Riippumattomuus Yhteensopivuus kliinisten havaintojen kanssa Patofysiologinen mekanismi Eläinkoemallien havainnot Hoitotoimenpide valtimotautien väheneminen
Vakavat valtimotautitapahtumat Proportional reduction in event rate (SE) Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators Lancet 366:1267-78, 2005
HDL-kolesterolipitoisuus ennustaa riskiä myös pienillä LDL- kolesterolipitoisuuksilla Merkittävien CV-tapahtumien riski viiden vuoden aikana (%) HDL-C Quintiles, a mg/dl Statiinihoidossa olevia potilaita, joiden LDL-kol 1,81 mmol/l 10 8 6 4 2 0 Q1 <0,98 Q2 0,98-<1,11 Q3 1,11-<1,24 Q4 1,24-<1,42 Q5 1,42 HDL-kol (mmol/l) HR vs Q1* 0.85 0.57 0.55 0.61 n = 2661, LDL-kol 1,5 mmol/l; TG 1,42 mmol/l *P=.03 Barter P, et al. New Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
Triglyseridit ja sepelvaltimotaudin riski: meta-analyysi Meta-analyysi sisältää >260 000 osallistujaa, ja siihen sisältyy tiedot yli 10 000 sepelvaltimotautitapauksesta Sarwar N et al. Circulation. 2007;115:450 458.
Dyslipidemioiden yleisyys Seerumin kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet suurentuvat miehillä noin 50:een ja naisilla 60 70 ikävuoteen asti. Finriski 2007 -tutkimuksen mukaan Kokonaiskolesterolipitoisuus oli yli 5,0 mmol/l 60 %:lla tutkituilla 25 74-vuotiailla HDL-pitoisuus oli pieni 17 %:lla miehistä ja 26 %:lla naisista (miehillä alle 1,0 ja naisilla alle 1,3 mmol/l) Seerumin triglyseridipitoisuus oli suurentunut 33 %:lla miehistä ja 19 %:lla naisista (yli 1,7 mmol/l) http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Sepelvaltimotaudin ja muiden ateroskleroottisten sairauksien hoidon ja ehkäisyn periaatteet 1. Väestöstrategia 2. Toimenpiteet korkean vaaratekijätason henkilöillä (Primaaripreventio) 3. Toimenpiteet valtimotauteihin jo sairastuneilla henkilöillä (Sekundaaripreventio)
mmol/l 7 Seerumin kolesteroli 25-64 -vuotiailla miehillä - kolesterolitasot ovat kääntyneet laskuun 6,5 6 5,5 Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Turku/Loimaa Helsinki/Vantaa Oulun lääni Lapin lääni 5 1982 1987 1992 1997 2002 2007
Estimated effects on serum cholesterol mmol/l -1.0-0.8-0.6-0.4-0.2 0.0 Medication effect Dietary effect Medication+dietary effect Observed S-Chol 1982 1992 2002 2007 Year
35-64 -vuotiaiden ikävakioitu sepelvaltimotautikuolleisuus Suomessa vuosina 1952-2006 Kuolleisuus/ 100 000 600 500 400 300 200 100 0 1952 1958 1964 1970 1976 1982 1988 1994 2000 2006
Havaittu ja riskitekijöillä ennustettu sepelvaltimotautikuolleisuuden lasku 35-64 -vuotiailla miehillä % 0-10 -20-30 -40-50 -60-70 -80-90 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 2007 Year Havaittu Riskitekijät Kolesteroli Diastolinen Tupakointi
Mitkä potilasryhmät ovat valtimotautien ehkäisyssä etusijalla? 1 Potilaat, joilla on todettu ateroskleroottinen valtimotauti. 2 Oireettomat henkilöt, joiden riski sairastua valtimotautiin on suurentunut 2.1 siksi, että useat samanaikaisesti vaikuttavat riskitekijät 5 % riski kuolla valtimotautitapahtumaan 10 vuodessa) 2.2 siksi, että heillä on tyypin 2 diabetes tai tyypin 1 diabetes, johon liittyy mikroalbuminuria 2.3 siksi, että heillä on huomattavan korostunut yksittäinen riskitekijä, etenkin, jos tähän liittyy kohde-elinvaurio. 3 Ennenaikaisesti ateroskleroottiseen valtimotautiin sairastuneen henkilön lähisukulaiset tai ne, joiden riski on erityisen suuri SLL Liite 49/5.12.2008
SLL Liite 49/5.12.2008
FINRISKI-laskuri www.ktl.fi/portal/13162
Taulukko 1. Dyslipidemian hoidon tavoitteet. Seerumin lipidifraktio Kokonaiskolesteroli Väestö (mmol/l) Suuren riskin henkilö (mmol/l) alle 5.0 alle 4.0 4.5 ² LDL-kolesteroli ¹ alle 3.0 alle 2.0 2.5 ² Triglyseridit alle 2.0 alle 2.0 HDL-kolesteroli yli 1.0 yli 1.0 ¹ Ensisijainen tavoite ² Pienempi arvo, jos mahdollista http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Hoito Elämäntapamuutokset ovat hoidon perusta ja usein riittävä hoito pienen riskin potilaille. Elämäntapojen korjaaminen kohdistuu ruokavalioon liikuntaan tupakoinnin lopettamiseen alkoholin suurkulutuksen vähentämiseen. Lääkehoito suunnitellaan räätälöidysti, erityisesti suuren riskin potilaille ja sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Elämäntapamuutokset Vähennetään liiallista energiansaantia (liikapainoiset) tyydyttyneet ja transrasvat kerta- ja monityydyttymättömät rasvat liukoisia kuituja Lisätään energiankulutusta päivittäinen liikunta Elämäntapamuutosten onnistumisen edellytyksenä on potilaan oma motivaatio. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Taulukko 3. Päälinjat lääkehoidon valinnassa. Dyslipidemiatyyppi Hyperkolesterolemia (LDLkolesteroliarvo yli 3.0 mmol/l, triglyseridiarvo ei suurentunut) Kombinoitunut hyperlipidemia (LDLkolesteroli- ja triglyseridipitoisuus suurentuneet) - triglyseridit 2 4.5 mmol/l - triglyseridit yli 4.5 mmol/l Hypertriglyseridemia (vain triglyseridiarvo suurentunut) ¹ Lääkitys statiini (tarvittaessa lisätään etsetimibi tai resiini) statiini; tarvittaessa statiinin ja nikotiinihapon yhdistelmä, jos HDLkolesterolipitoisuus pieni (ks. kohta Erikoissairaanhoidon konsultaatio) statiini + tarvittaessa fibraatti tai kalaöljy 2 4 g/vrk fibraatti ², kalaöljy 2 4 g/vrk ¹ Huomattava hypertriglyseridemia (yli 10 mmol/l) tai pankreatiittioireet edellyttävät ensisijaisesti lähes rasvatonta ruokavaliota ja alkoholinkäytön lopettamista. Oireisilla potilailla aluksi sairaalaseuranta. ² Tietyissä tapauksissa voidaan käyttää statiinia, jotta seerumin LDLkolesterolipitoisuus saadaan alle arvon 2.5 mmol/l. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Avohoidossa Lipidipitoisuudet tarkistetaan 1 3 kuukauden kuluttua ruokavaliohoidon aloittamisesta. Ellei tavoitteeseen ole päästy, selvitä syyt ja mahdollisuudet motivaation parantamiseen Harkitse lääkehoitoa myös muuten terveelle henkilölle, jos valtimotautikuoleman vaara on vähintään 5 % kymmenen vuoden aikavälillä eikä sitä elämäntapamuutoksin pystytä pienentämään. Jos potilaalla on kliininen valtimotauti tai diabetes, on lääkehoito (yleensä statiini) useimmiten tarpeen elämäntapamuutosten lisäksi. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Suurentunut LDL-kolesteroli Jos pitoisuus on yli 3 mmol/l, hoitona: statiini yksin tai yhdistettynä yhteen tai useampaan seuraavista: etsetimibi, nikotiinihappo, resiini kasvistanoli- tai kasvisteroliesteriä sisältävät erityisravitsemusvalmisteet http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Pieni HDL-kolesterolipitoisuus Jos pitoisuus on alle 1 mmol/l, hoitona kestävyysliikunnan lisääminen, laihdutus ja tupakoinnin lopettaminen harkitse suuren riskin omaaville statiinin, nikotiinihapon tai niiden yhdistelmän käyttöä, vaikka LDL-kolesterolipitoisuus olisi hoitotavoitteessa http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Kombinoitunut hyperlipidemia Kun sekä LDL-kolesteroli että triglyseridit suurentuneet, hoitona triglyridipitoisuus lievästi suurentunut: statiini, tarvittaessa yhdistettynä nikotiinihappoon statiinin, tarvittaessa yhdistettynä fibraattiin, jonka aloitus ja alkuseuranta erikoissairaanhoidossa statiinien ja pitkäketjuisten n-3-rasvahappojen (kalaöljyt) yhdistelmä on mahdollinen hoitovaihtoehto http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Lääkehoidon seuranta Varmista tavoitteiden toteutuminen ja hoitomotivaation säilyminen. Huomioi mahdolliset lääkehoidosta johtuvat haittavaikutukset. Statiinin aloitusannoksen on oltava riittävän tehokas (esim. simvastatiinia 40 mg/vrk). http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Lääkehoidon haittavaikutukset Lihaksiin kohdistuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia, eikä seerumin kreatiinikinaasin (CK) mittauksia tarvita rutiinimaisesti. Potilaalle kerrotaan mahdollisista haittavaikutusten oireista (lihaskipu, -heikkous ja -arkuus tai tumma virtsa). Jos epämääräisiä lihasoireita, määritä CK ja keskeytä statiinihoito, kunnes oireiden syy on selvinnyt. CK-aktiivisuutta pidetään merkittävästi suurentuneena, jos arvo ylittää viitealueen ylärajan yli kymmenkertaisesti. Maksaentsyymien nousu on harvinaista. Ilmaantuu yleensä ensimmäisten kuuden kuukauden aikana. Sulje pois muut syyt. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Sydän- ja verisuonisairauksia sairastavien 35-74-vuotiaiden henkilöiden jakauma (%) kolesterolilääkityksen ja seerumin kolesterolipitoisuuden mukaan FINRISKI 2007 -tutkimuksessa. Sairausperuste n Kolesteroli- Kolesterolilääkitys Ei kolesterolilääkitystä lääkitystä S-Kol S-Kol S-Kol S-Kol käyttäviä keskiarvo 5 mmol/l keskiarvo 5 mmol/l % mmol/l % mmol/l % Sydäninfarkti 153 80 4,4 20 5,3 53 Ohitusleikkaus 88 92 4,3 18 5,0 60 Pallolaajennus 89 89 4,4 20 5,1 50 Rasitusrintakipu 172 61 4,6 29 5,3 58 Vartiainen E, Laatikainen T, Strandberg T, Salomaa V, Jousilahti P: Kolesterolilääkkeiden käytössä on edelleen kohentamisen varaa FINRISKI 2007 -tutkimuksen tuloksia SLL 64:4135-4139, 2009
MIKSI HOITOTAVOITTEITA EI SAAVUTETA Potilas (henkilö) Lääkäri Terveydenhuoltojärjestelmä Yhteiskunta Pearson 1996; European Guidelines 4th Joint Task Force 2007
JOHTOPÄÄTÖKSET Dyslipidemia (etenkin suuri LDL-kolesteroli) on keskeinen ateroskleroottisten valtimosairauksien syy Dyslipidemia on edelleen tavallista väestössämme Tarvitsemme selkeän väestöstrategian dyslipidemian vähentämiseksi koko väestössä Tarvitsemme toimivat hoitoketjut valtimosairaus- ja suuren vaaran potilaiden hoidon jatkuvuuden ja tavoitteiden saavuttamisen varmistamiseksi Tarvitsemme pontevan, laajojen toimijoiden implementaatio-ohjelman valtimotautien ehkäisyn ja hoidon toteuttamiseksi
MITÄ OLEN TEHNYT TÄNÄÄN TERVEYTENI JA TYÖKYKYNI YLLÄPITÄMISEN HYVÄKSI? SENIORIKANSALAISET MITÄ OLEN TEHNYT TÄNÄÄN TERVEYTENI JA TOIMINTAKYKYNI YLLÄPITÄMISEN HYVÄKSI?
BACK-UP SLIDES
Riskitekijöiden ja hoidon vaikutus sepelvaltimotautikuolleisuuden alenemiseen 1982-1997 Ei selitystä 22 % Verenpaine 7 % Vajaatoiminta 2 % Muu rintakivun hoito 2 % Kolesteroli 37 % Leikkaus ja laajennus 8 % Sekundaaripreventio 10 % Infarktin hoito 3 % Tupakointi 9 % Vartiainen et al, SLL 37/2004
Tupakoimattomat Tupakoijat Systolinen verenpaine (mmhg) Kolesteroli mmol/l Suhteellinen riski. Pieni absoluuttinen riski nuorella henkilöllä saattaa kätkeä suuren suhteellisen riskin SLL Liite 49/5.12.2008
Ei-kardiovaskulaarikuolleisuus Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators Lancet 366:1267-78, 2005
Iäkkäät potilaat Statiinihoidon hyöty erityisesti sepelvaltimotaudin ehkäisyssä on osoitettu noin 80 vuoden ikään saakka. Aiemmin aloitettua lääkehoitoa ei ole syytä lopettaa pelkän iän perusteella. Iäkkäillä lääkehoito näyttää hyödyttävän erityisesti niitä, joilla on kliininen valtimotauti. kokonaiskuolleisuus Huomioi iäkkäillä mahdolliseen monilääkitykseen liittyvä yhteisvaikutuksien vaara. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Diabetes ilman todettua sydän- tai verisuonisairautta Suuren riskin henkilöitä ovat oireettomat tyypin 2 diabeetikot yli 40-vuotiaat tyypin 1 diabeetikot tai ne, joilla mikroalbuminuria 18 39-vuotiaat, joilla esiintyy muita vaaratekijöitä. Sekä elintapamuutokset että lääkehoito on syytä aloittaa mahdollisimman varhain. Statiinihoidosta on hyötyä myös diabeetikoille, joilla ei vielä ole ollut minkään valtimotaudin oireita. Diabeettinen dyslipidemia, jolle on tyypillistä suuri triglyseridin pitoisuus ja pieni HDL-kolesterolin pitoisuus, on aktiivista hoitoa vaativa tila. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Metabolinen oireyhtymä Käsite metabolinen oireyhtymä tarkoittaa useiden tekijöiden samanaikaisuutta: erityisesti keskivartalolihavuutta, hypertensiota, matalaa HDL-kolesterolipitoisuutta, korkeaa triglyseridipitoisuutta ja suurentunutta veren glukoosipitoisuutta. Nämä tekijät kasvattavat diabeteksen ja valtimotaudin riskiä Tämä merkitsee, että jos oireyhtymän yksikin osatekijä todetaan, on syytä hakea systemaattisesti muitakin tähän liittyviä osatekijöitä. Samalla on aktiivisesti hoidettava kaikkia näitä riskitekijöitä Fyysinen aktiivisuus ja painonhallinta voivat merkittävästi pienentää diabeteksen ilmaantumisen riskiä metabolista oireyhtymää sairastavilla henkilöillä SLL Liite 49/5.12.2008
Prevalence of Risk Factors Among Men Aged 25-64 Years in 2007 80 70 60 67,6 60,8 50 % 40 30 20 20,4 33,3 28,9 10 0 Obesity Overweight and obesity High cholesterol High BP Smoking
Triglyseridipitoisuuden suurenemista lisäävät tekijät Suurten triglyseridipitoisuuksien riskitekijät Liikalihavuus/ylipaino Vähäinen liikunta Tupakointi Liiallinen alkoholinkäyttö Runsashiilihydraattinen ruokavalio Tyypin 2 diabetes, munuaisten vajaatoiminta, kilpirauhasen vajaatoiminta Tietyt lääkkeet Perintötekijät Triglyseridit useimmiten koholla metabolisessa oireyhtymässä.
Mihin tarvitaan ennaltaehkäisystrategiaa lääkärintyössä? 1. Valtimotaudit ovat keskeinen kuolinsyy ja aiheuttavat sairaalahoitoa vaativaa sairastuvuutta ja heikentävät toimintakykyä. Kardiovaskulaarisairaudet ovat keskeinen vammaisuuden aiheuttaja. Ne lisäävät huomattavasti terveydenhuollon kustannuspaineita 2. Valtimotautien taustalla on ateroskleroosi, joka kehittyy vähitellen usean vuoden aikana. Sairaus on jo pitkälle edennyt, kun potilas saa oireita 3. Valtimotautikuolema on usein äkillinen, eikä siihen voida vaikuttaa hoidollisin toimenpitein, koska suuri osa kuolemista tapahtuu sairaalan ulkopuolella 4. Valtimotaudit ovat hyvin tavallisia ja liittyvät voimakkaasti ihmisten elintapoihin ja niitten aiheuttamiin fysiologisiin ja biokemiallisiin tekijöihin, joiden vaikuttavuutta voidaan vähentää 5. Hoitamalla riskitekijöitä voidaan vähentää valtimotauteihin sairastumista ja niihin liittyvää kuolleisuutta SLL Liite 49/5.12.2008
Miten HDL suojaa valtimoita? Endoteelia korjaava Antiinflammatorinen Anti-oksidatiivinen Antitromboottinen HDL-kol Endoteelifunktiota moduloiva Kolesterolin vastaanottaja Kolesteroliesterin luovuttaja Kolesterolin käänteiskuljetus Valtimon seinämän suojaus
Sepelvaltimoiden aterotromboosin kehittyminen Kardiologia. Toim. Heikkilä J ym. Duodecim 2008
ATEROOMAN SYNTY
Suomalaisten 50-vuotiaiden miesten riski sairastua sepelvaltimotautiin (%) 10 vuoden aikana eri riskitekijäyhdistelmillä laskettuna 20 Ei riskitekijöitä 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Systolinen verenpaine 160 mmhg, kolesteroli 7 mmol/l Tupakointi Verenpaine Diabetes Kolesteroli Tupakointi ja verenpaine Tupakointi ja diabetes Tupakointi ja kolesteroli Kolesteroli ja diabetes Verenpaine ja diabetes Kolesteroli ja verenpaine Tupakointi, verenpaine, diabetes Tupakointi, kolesteroli, verenpaine Kolesteroli, varenpaine, diabetes Kaikki riskitekijät
Atherosclerosis PROGRESSION MLD Decrease (mm/year) 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0 y= 0.0004x - 0.0267 R 2 = 0.6116 p= 0.001 PLAC-1-S REVERSAL-PR MARS-S REVERSAL-AT LCAS-S LCAS-P CCAIT-S REGRESS-S MAAS-S PLAC-1-P REGRESS-P CCAIT-P MARS-P MAAS-P -0.01 1.8 2.3 2.8 3.4 3.9 4.4 LDL Cholesterol mmol/l O Keefe et al JACC 43:2142-6, 2004
CDH events in primary prevention CHD Events (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0-1 y= 0.0599x - 3.3952 R 2 = 0.9305 p= 0.0019 AFCAPS-S ASCOT-S WOSCOPS-S ASCOT-P AFCAPS-P 1.4 2.5 3.5 4.5 5.0 LDL cholesterol Cholesterol mmol/l WOSCOPS-P O Keefe et al JACC 43:2142-6, 2004
CDH events in secondary prevention CHD Events (%) 30 25 20 15 10 5 y= 0.1629x - 4.6776 4S-P R 2 = 0.9029 p< 0.0001 HPS-P 4S-S LIPID-P HPS-S TNT A 10 CARE-P TNT A 80 LIPID-S PROVE-IT-AT CARE-S IDEAL S 20 PROVE-IT-PR IDEAL A 80 0 0.8 1.8 2.8 3.9 4.9 LDL Cholesterol mmol/l O Keefe et al JACC 43:2142-6, 2004
National Public Health Institute, Finland CHD mortality fall in Finland 1982 1997 0-100 Risk Factors -71% Cholesterol - 53% Smoking - 11% Blood pressure - 7% www.ktl.fi -200-300 -400 1982 373 fewer deaths 1997 Treatments -24% AMI treatments - 4% Secondary prevention - 8% Heart failure - 2% Angina: CABG & PTCA - 8% Angina: Aspirin etc - 2% Other Factors -5% T Laatikainen et al Am J Epid 2005
Konsultoi erikoissairaanhoitoa, jos erikoisia kliinisiä löydöksiä dyslipidemian yhteydessä (esim. ksantoomat, striat, lipemia retinalis) hoitoresistentti dyslipidemia vaikea diabeettinen tai munuaistautiin liittyvä dyslipidemia erikoinen lääkeyhdistelmä lipidilääkkeet aiheuttavat hankalia haittavaikutuksia spontaanisti erittäin pieni HDL-kolesterolipitoisuus (alle 0,5 mmol/l) tarvitaan FH-kokogeenikartoitus epäily geneettisestä lipoproteiinilipaasin puutoksesta epäily sitosterolemiasta http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Lasten ja nuorten dyslipidemioiden hoito Ruokavaliomuutokset ovat ensisijainen hoito turvallinen 1 2 vuoden iästä lähtien Alle 18-vuotiailla lääkehoito ainoastaan FH-potilaille tyypin 1 diabeetikoille, joilla on suuri LDL-kolesterolin pitoisuus Lääkehoidon aloitus ja seuranta kuuluvat dyslipidemioihin perehtyneelle lastentautien erikoislääkärille. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Lääkehoidon erityiskorvattavuus Lääkehoito on erityskorvattavaa seuraavissa tiloissa: 211 (Familiaalinen ja tyypin III dyslipoproteinemia) ICD-10: E78.0, E78.2 213 (Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö) ICD-10: E78.0 E78.5 Kirjaa tarvittavat kriteerit B-lausuntoon (ks. Lääkärin tietokannat, Kelan erityiskorvaukset lääkkeistä: kriteerit eri taudeissa) http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Kolesterolin käänteinen kuljetus Maksa Kypsä HDL Apo A-I Kypsyvä HDL Apo A-I VK KE SR-B1 CE TG CETP LCAT FC ABCA1 VK Makrofagi B VLDL/LDL kolesteroli
HDL-kolesterolipitoisuutta suurentavat Interventio HDL-kol suureneminen (%) Aerobinen liikunta 5 10 Tupakoinnin lopettaminen Painon pudottaminen 5 10 0,009 mmol/l / pudotettu kg Alkoholi Ruokavalioon liittyvät tekijät (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MUFA) 5 15 0 5 Singh IM et al. JAMA. 2007;298:786 798
Dyslipidemian lääkehoitovaihtoehdot Lääke/ryhmä Vaikutukset lipideihin Kliiniset tulokset Haittavaikutukset Statiinit LDL-kol 18 55 % HDL-kol 5 15 % TG 7 30 % Merkittävät sepelvaltimotapahtumat, sepelvaltimotautikuolemat, aivoinfarkti, kokonaiskuolleisuus ja sepelvaltimotoimenpiteet Myopatia Maksan entsyymit Nikotiinihappo LDL-kol 5 25% HDL-kol 15-35 % TG 20 50 % Merkittävät sepelvaltimotapahtumat Kokonaiskuolleisuus (mahdollisesti) Flushing Hyperglykemia Hyperurikemia (kihti) Ylemmän mahasuolikanavan vaivat Maksatoksisuus Sappihappoja sitovat aineet LDL-kol 15 30 % HDL-kol 3 5 % TG Ei muutosta Merkittävät sepelvaltimotapahtumat ja sepelvaltimotautikuolemat Maha-suolikanavan vaivat Ummetus Muiden lääkkeiden imeytyminen Etsetimibi Fibraatit LDL-kol 18% HDL 1% TG 11 % LDL-kol 5 20% a HDL-kol 10 20 % TG 20 50 % a Saattaa suurentua potilailla, joilla TG-pitoisuus on korkea Iskeemiset sydäntapahtumat Merkittävät sepelvaltimotapahtumat Dyspepsia Sappikivet Selittämättömät sepelvaltimotautikuolemat (WHO:n tutkimus)
Pieni HDL-kol- ja suuri LDL-kol-pitoisuus lisäävät sepelvaltimotaudin riskiä Framingham Heart Study Sepelvaltimotaudin suhteellinen riski 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1,9 1,2 0,9 0,6 0,3 0,4 0,7 0,1 0,2 0,3 2,6 mmol/l 4,1 mmol/l 5,7 mmol/l 1,5 2,9 0,6 mmol/l 1,2 mmol/l 1,7 mmol/l 2,2 mmol/l HDL-kol LDL-kol HDL-kolesterolin nostamisen ja triglyseridien alentamisen riippumatonta vaikutusta sepelvaltimo- ja sydän- ja verisuonitauteihin sairastumiseen ja kuolleisuuteen ei ole määritetty. Systolinen verenpaine=135 mmhg Kannel WB et al, Status of risk factors and their consideration in antihypertensive therapy, Am J Cardiol. Vol. 59, 80A 90A.
5 % 70 % 25 % People with low cholesterol level People with average cholesterol level People with high cholesterol level Individual risk of CHD Distribution of people according to risk factor level Theoretical presentation of the difference between individual risk and the population attributable risk
mmol/l 7 Seerumin kolesteroli 25-64 -vuotiailla naisilla 6,5 6 5,5 Pohjois-Karjala Pohjois-Savo Turku/Loimaa Helsinki/Vantaa Oulun lääni Lapin lääni 5 1982 1987 1992 1997 2002 2007
Rasvan saanti Suomessa 1982-2007 EN% 40 30 20 10 Suositukset Kokonaisrasva (~ 30 EN%) SFA (~10 EN%) MUFA (10-15 EN%) PUFA (5-10 EN%) 0 1982 1987 1992 1997 2002 2007 Vuosi
Elämäntapamuutokset (1) Arvioi kokonaisriski ja suunnittele sen pohjalta hoito yhdessä potilaan kanssa. Arvioi elintapamuutosvalmius (Prochaskan malli). Suuren riskin potilailla elämäntapamuutokset pienentävät kokonaiskolesterolipitoisuutta usein vain 3 10 %. Näissä tapauksissa lääkehoito on usein syytä aloittaa samanaikaisesti, koska yhdistelmähoito vähentää riskiä kaikkein tehokkaimmin. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Aikuisten lääkehoito Lääkehoitoa tarvitaan, jos kokonaisriski on suuri eikä elämäntapamuutoksilla päästä hoitotavoitteisiin muista myös sepelvaltimotautikohtaus Lipidihoidon valintaan vaikuttavat seerumin LDL-kolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridien mittaustulokset. Absoluuttinen hyöty on sitä suurempi, mitä suurempi on sydän- ja verisuonitautitapahtumien riski. http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Erikoissairaanhoidossa Kaikille ruokavalio-ohjeet Jos potilas siirtyy avohoitoon eikä lääkehoitoa aloiteta, hoitotiivistelmässä on oltava ohjeet mahdollisesta lääkehoidon myöhemmästä aloituksesta lääkehoidon tavoitteista syistä, miksi lääkitystä ei ole aloitettu jo sairaalassa http://www.kaypahoito.fi suositukset/dyslipidemia
Ian Graham and Pantaleo Giannuzzi, CVD Prevention and the National Cardiac Societies,ESC Barcelona 30 August 2009
KANSALLISET HANKKEET THL: Alueellinen Terveyden edistäminen. Kansantautien preventio. STM, THL, Sydänliitto ja Diabetesliitto, Valtimoterveyttä kaikille.