Nuorten masennusta voidaan ehkäistä

katsaus tieteessä Tiina-Maija Nuotio LL, psykiatriaan erikoistuva lääkäri Satakunnan sairaanhoitopiiri, Harjavallan sairaala tiina-maija.nuotio@rauma.fi Max Karukivi LT, nuorisopsykiatriaan erikoistuva lääkäri Turun yliopisto, nuorisopsykiatria Satakunnan sairaanhoitopiiri, Nuorisopsykiatrian yksikkö Simo Saarijärvi professori, ylilääkäri Turun yliopisto ja Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirin nuorisopsykiatrian yksikkö Nuorten masennusta voidaan ehkäistä Masennus on yleisimpiä nuorten terveysongelmia, ja yksilön kärsimyksen lisäksi se on myös kansantaloudellisesti merkittävä sairaus. Nuorten masennuksella on useita tunnettuja riskitekijöitä ja suojaavia tekijöitä. Varhaisen tunnistamisen sekä riskiryhmiin kohdennettujen toimien avulla voidaan mahdollisesti ehkäistä sairastumisia ja vähentää työkyvyttömyydestä aiheutuvia kuluja. Nuorten masennuksen ennustamisen avuksi on kehitetty CADRA-indeksi (Chicago adolescent depression risk assessment). Seulonnan tulisi kuitenkin aina nojata hyvin rakennettuun hoitopolkuun ja mahdollisuuteen saada nuorelle nopeasti tarkempi arvio. Psykososiaalisten interventioiden tehokkuudesta masennuksen ehkäisyssä on saatu lupaavia tutkimustuloksia, mutta vaikutukset ovat olleet lyhytkestoisia. KYSELYLOMAKE pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 15/2013 Vertaisarvioitu VV Masennus on yksi yleisimmistä nuorten mielenterveyden häiriöistä (1), joka mm. heikentää elämänlaatua, huonontaa koulu- ja työmenestystä, aiheuttaa ongelmia ihmissuhteissa sekä selvästi suurentuneen itsemurhariskin (2,3). Lisäksi erityisesti nuorten aikuisten masennuksesta johtuvat sairauspoissaolot ja työkyvyttömyys ovat lisääntymässä (4). Sairastumisrikin arvioiminen ja toimenpiteiden mahdollisimman hyvä kohdentaminen olisikin erittäin tärkeää sekä sairastumisten ehkäisemiseksi että työkyvyttömyydestä aiheutuvien kulujen vähentämiseksi. Masennuksen taipumukseen uusiutua voidaan vaikuttaa ja sitä voidaan vähentää. Viime aikoina onkin kiinnitetty yhä enemmän huomiota masennusriskin ennustamiseen, sairastumisriskissä olevien nuorten varhaiseen tunnistamiseen ja masennuksen erilaisiin ehkäisymahdollisuuksiin. Masennusriskin arvioimisesta on tehty lupaavia tutkimuksia, joissa on pystytty tunnistamaan riskinuoria sekä auttamaan heitä sairauden varhaisessa vaiheessa tai jopa ennen sen puhkeamista (5). Seulonnan edellytyksinä ovat kuitenkin hyvä hoitopolku ja mahdollisuus hoitoon. Sairauden ehkäisyyn tähtäävien tutkimusten tulokset ovat usein osoittautuneet tehokkaiksi, mutta vaikutukset ovat jääneet lyhyt kestoisiksi. Lisätutkimukset olisivat kuitenkin tarpeen, jotta interventioiden vaikutusaika pidentyisi. Nuorten masennuksen pääpiirteet Nuoruusikä määritellään alkavaksi noin 12 vuoden iässä puberteetin käynnistyessä ja jatkuvan noin 22 ikävuoteen asti (6). Tässä artikkelissa nuorilla ja nuoruusikäisillä tarkoitetaankin 12 22-vuotiaita. Nuoruusikä on mielenterveyden kehittymisen kannalta tärkeää aikaa (6). Masentuneisuuden tunne on kohtalaisen yleistä, mutta normaaliin kasvuun ja kehitykseen liittyvät psyykkiset oireet ovat kestoltaan lyhyitä. Niihin ei liity yleisen toimintakyvyn heikkenemistä tai suoraa tai epäsuoraa itsetuhoisuutta kuten kliinisesti merkittävien masennusoireiden tai masennusoireyhtymän kohdalla (7). Nuorten masennusta arvioidaan aina kokonaisvaltaisesti käyttäen sekä nuorelta itseltään että vanhemmilta, ystäviltä, koulusta ja muulta lähipiiriltä saatuja tietoja (8). Nuoren masennuksen oirekuva voi olla epätyypillinen, jolloin päällimmäinen oire on ärtyneisyys, kiukkuisuus tai vihaisuus. Muina oireina voi esiintyä lisääntynyttä mielialan vaihtelua ja pitkään kestänyttä ikävystyneisyyttä. Nämä epätyypilliset oireet ovat yleisempiä nuorten kuin aikuisten masennuksessa. Ne voivatkin hankaloittaa masennuksen tunnistamista ja arviointia ja toisaalta saattavat hämmentää myös nuorta it seään (8). Nuorten masennus tilojen diagnostiset kriteerit ovat pääpiirteiltään samat kuin aikuistenkin (9). Taulukossa 1 on esitetty masennusoireyhtymän ICD-10-luokituksen mukaiset diagnostiset kriteerit (9). Masennuksen esiintyvyys ja ennuste Arviolta jopa neljännes nuorista ja nuorista aikuisista kärsii jostain mielenterveyden häiriöstä, joista mielialahäiriöt ovat yleisimpiä (1). Lap- 1089

KATSAUS Taulukko 1 Masennustilan diagnostiset kriteerit ICD-10-tautiluokituksen mukaan (9). Lievässä masennustilassa oireita on 4 5, keskivaikeassa 6 7 ja vaikeassa 8 10 sekä kaikki kohdasta B. Psykoottisessa masennuksessa esiintyy myös harhaluuloja tai -elämyksiä. Oirekriteerit A. Masennusjakso on kestänyt vähintään kaksi viikkoa B. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista C. Todetaan jokin/jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä vähintään neljä Oireet Masentunut mieliala suurimman osan aikaa Mielenkiinnon ja mielihyvän tunteen menettäminen Vähentyneet voimavarat ja poikkeava väsymys Itseluottamuksen ja omanarvontunnon väheneminen Perusteettomat ja kohtuuttomat itsesyytökset Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus) Unihäiriöt selvästi muita nuoria huonommaksi (13,14), ja he käyttävätkin runsaasti terveyspalveluja nimenomaan somaattisten vaivojensa vuoksi (14). Masennus lisää myös alttiutta vammoille (13) sekä useiden somaattisten pitkäaikaissairauksien riskiä (15,16). 2000-luvulla masennus on aiheuttanut yhä enemmän työkyvyttömyyttä: vuonna 2008 masennuksen takia alkaneita sairauspäivärahakausia oli 32 200 eli 51 % kaikista mielenterveyden häi riöiden takia alkaneista kausista (4). Erityisen huolestuttava tilanne on alle 30-vuotiaiden nuorten aikuisten kohdalla. Vuosina 2004 2008 alkaneiden päivärahakausien kasvu oli lähes 50 %, ja runsas viidennes kaikista mielenterveyden häiriöiden takia työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä oli alle 30-vuotiaita (4). Masennuksen tyypillinen varhainen alkamisajankohta, krooninen luonne ja laajat haitat korostavat ehkäisyn tärkeyttä. Koska merkittävä osa nuorista ei oireistaan huolimatta hakeudu hoitoon (10), ehkäisy on erityisen tärkeää silloin, kun nuori ei ole vielä sairastunut ensimmäistä kertaa masennukseen. Kirjallisuutta 1 Aalto-Setälä T. Depressive disorders among young adults. Väitöskirja 2002. www.ktl.fi/ attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_a/2002a22.pdf 2 Pelkonen M, Marttunen M. Itsetuhoisten nuorten hoitomuodot. Suom Lääkäril 2004;59:893 8. 3 Sihvola E, Marttunen M, Kaprio J. Masennus ennakoi nuoren päihdeongelmaa. Duodecim 2010;126:1245-7. 4 Raitasalo R, Maaniemi K. Mielenterveyden häiriöt aiheuttavat nuorille yhä enemmän sairauspoissaoloja. Sosiaalivakuutus (Kela) 2009;4:22 4. 5 Van Voorhees BW, Paunesku D, Gollan J, Kuwahara S, Reinecke M, Basu A. Predicting future risk of depressive episode in adolescents: the Chicago adolescent depression risk assessment. Ann Fam Med 2008;6:503 11. 6 Haarasilta L, Aalto-Setälä T, Pelkonen M, Marttunen M. Nuorten masennus: esiintyvyys, muut mielenterveyden häiriöt ja terveyspalveluiden käyttö. Suom Lääkäril 2000;55:2635 40. 7 Laukkanen E. Nuorten depressio. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S, toim. Lääkärin käsikirja, 10. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011;1129 31. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos suudesta nuoruusikään tultaessa mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys lisääntyy jyrkästi, ja ensimmäinen masennusjakso puhkeaakin tyypillisesti juuri nuoruusiän keskivaiheilla (10). Depression elämänaikainen esiintyvyys aikuisikään mennessä on 15 20 % (11). Naisilla masennusta on esiintynyt viimeksi kuluneen vuoden aikana noin kaksi kertaa yleisemmin kuin miehillä (1). Masentuneista nuorista yli puolet kärsii myös jostain muusta mielenterveyden häiriöstä (1). Lisäksi masennuksen on todettu liittyvän suurentuneeseen riskiin käyttää päihteitä ja ennustavan myöhempää päihteiden käyttöä (3). Vakava masennustila on myös tärkein yksittäinen tekijä, joka lisää nuorten itsemurhariskiä (2). Nuoruuden masennustila ennakoi myös aikuisiän mielenterveysongelmia (12). Nuoruusiässä vakavaan masennukseen sairastuneilla on myös enemmän sairaalahoitojaksoja sekä enemmän ongelmia työelämässä, sosiaalisessa kanssakäymisessä ja perhe-elämässä (12). Masennusta potevat nuoret kokevat yleisen terveydentilansa Masennuksen riskitekijöitä Masennus on monitekijäinen sairaus, ja sairastuminen on yleensä useamman riskitekijän ja suojaavan tekijän yhteispelin vaikutusta. Nuoruusiän masennuksen kehittymisen kannalta olennaista on muun muassa se, miten nuoren stressinsäätelyjärjestelmät toimivat ja millä tavalla nuori reagoi stressaaviin tilanteisiin ja tapahtumiin. Stressinsäätelyjärjestelmien toimintaan puolestaan vaikuttavat perimän ja temperamentin ohella monet ympäristötekijät, jotka voivat pysyvästikin muokata säätelyjärjestelmiä herkempään tai vastustuskykyisempään suuntaan (17). Väestötutkimuksissa on tunnistettu erilaisia masennukselle altistavia tai siltä suojaavia tekijöitä. Masennukselle altistavia elämäntapahtumia ovat muun muassa lapsuudessa koetut laiminlyönnit, väkivalta ja hyväksikäyttö, koulukiusaaminen, muut somaattiset tai psykiatriset sairaudet sekä vanhemman masennus tai muu mielenterveyden häiriö. Keskeisinä tekijöinä pidetään myös varhaisia erokokemuksia tai menetyksiä. Edelleen masennusta ennustaviksi tekijöiksi on tunnistettu muun muassa naissukupuoli, perheen matala sosioekonominen status ja tulotaso sekä molempien vanhempien vähäi- 1090

tieteessä 8 Marttunen M. Nuoruusiän mielialahäiriöiden tunnistaminen. Suom Lääkäril 1996;51:2701 7. 9 World Health Organization (WHO). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization 1992. 10 Kessler RC, Avenevoli S, Ries Merikangas K. Mood disorders in children and adolescents: an epidemiologic perspective. Biol Psychiatry 2001;49:1002 14. 11 Karlsson L, Pelkonen M, Aalto-Setälä T, Marttunen M. Nuorten masennus vakava sairaus, jonka hoitoa tutkittu liian vähän. Suom Lääkäril 2005;60:2879 83. 12 Weissman M, Wolk S, Goldstein R ym. Depressed adolescents grown up. JAMA 1999;281:1707 13. 13 Lewinsohn PM, Seeley JR, Hibbard J, Rohde P, Sack W. Cross-sectional and prospective relationships between physical morbidity and depression in older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1120 9. 14 Haarasilta L. Major depressive episode in adolescents and young adults a nationwide epidemiological survey. Väitöskirja. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja A 14/2003. Helsinki 2003. www.ktl.fi/publications/2003/a14.pdf 15 Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective cohort studies. BMJ 1999;318:1460 7. 16 Golden SH, Williams JE, Ford DE ym. Depressive symptoms and the risk of type 2 diabetes: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Diabetes Care 2004;27:429 35. 17 Karlsson L, Melartin T, Karlsson H. Lapsuuden stressi uhkaa aikuisiän terveyttä. Suom Lääkäril 2007:62;3293 9. 18 Van Voorhees BW, Paunesku D, Kuwabara SA ym. Protective and vulnerability factors predicting new-onset depressive episode in a representative of U.S. adolescents. J Adolesc Health 2008;42:605 16. 19 Rice F, Harold G, Thapar A. The genetic etiology of childhood depression: a review. J Child Psychol Psychiatry 2002;43:65 79. 20 Wermter AK, Laucht M, Schimmelmann BG ym. From nature versus nurture, via nature and nurture, to gene x environment interaction in mental disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19:199 210. 21 Lau JY, Eley TC. Disentangling gene-environment correlations and interactions on adolescent depressive symptoms. J Child Psychol Psychiatry 2008;49:142 50. 22 Lee A, Hankin BL. Insecure attachment, dysfunctional attitudes and low self-esteem predicting prospective symptoms of depression and anxiety during adolescence. J Clin Child Adolesc Psychol 2009;38:219 31. nen koulutus, joiden on todettu lisäävän sairastumisriskin kaksin- tai kolminkertaiseksi (18). Viime aikoina on myös tutkittu perimän ja ympäristön yhteisvaikutuksien merkitystä masennuksen syntyyn. Kaksostutkimusten perusteella arvioidaan, että masennusoireiden periytyvyys on keskimäärin 30 40 % (19). Perimän ja ympäristön yhteisvaikutusta pidetään tärkeänä, koska sen avulla voidaan selittää yksilöiden välisiä eroja alttiudessa sairastua masennukseen tietyn ympäristötekijän vaikutuksesta (20). Onkin havaittu, että kun nuorella on periytynyt masennusriski, on hänellä myös suurempi masennukselle altistavien ympäristötekijöiden riski (21). Lisäksi yhteisvaikutusten tutkimisella voidaan saada lisätietoa psykiatristen sairauksien neurobiologisista mekanismeista (20). Yksilöön liittyvistä tekijöistä on kiintymyssuhteella todettu olevan vaikutusta nuorten masennuksen kehittymiseen. Jännittynyt ja välttelevä kiintymyssuhde ennakoivat sekä depressiivisiä että ahdistuneisuusoireita. Lisäksi kiintymyssuhteen sekä masennus- ja ahdistuneisuusriskin välistä yhteyttä välittävät huono itsetunto ja häiriintyneet asenteet (22). Myös turvattoman kiintymyssuhteen on todettu olevan yhteydessä masennukseen (23). Matala mieliala, puutteellinen tunteiden säätely, fyysiset oireet, kuten päänsärky sekä vaikeudet rentoutua, altistavat masennukselle (18). Akuutti stressi on itsenäinen masennuksen, ahdistuksen sekä itsensä vahingoittamisen ennustetekijä. Myös perfektionismi on yhteydessä psyykkiseen oirehdintaan ja ennustaa myöhempää sairastumista depressioon (24). Lisäksi neuroottisuuden ja masennuksen välillä on todettu yhteys, samoin kuin varhaisten masennusoireiden ja myöhemmin ilmaantuvien nuoresta riippumattomien negatiivisten elämäntapahtumien välillä (25). Masennukselta suojaavia tekijöitä Tutkimukset ovat pääasiassa keskittyneet juuri masennuksen riskitekijöiden tunnistamiseen. Vaikka yksittäisten riskitekijöiden puute ei suoranaisesti suojaakaan nuorta masennukselta, niin vähemmän kuormittava yhteisvaikutus osaltaan ilmeisesti pienentää masennusjakson todennäköisyyttä. Nuoren kasvuympäristössä masennukselta suojaaviksi tekijöiksi on todettu esimerkiksi vanhempien ja muiden aikuisten tuki sekä muut läheiset ihmissuhteet (11,26). Perheen huomio, ymmärrys, yhteisen ajan vietto ja rakastavuus sekä vanhempien hyvät välit saattavatkin pienentää masennusriskin jopa viidesosaan (18). Yhteiskunnan tuki sekä uskonnollisuus voivat myös suojata masennukseen sairastumiselta (18). Yksilöön liittyvistä tekijöistä on esitetty, että lapsuuden sosiaalinen pärjäävyys vähentää masennusriskiä nuoruudessa (27). Suojaavia tekijöitä arvioidaan puolestaan olevan psyykkinen joustavuus ja sietokyky (28) sekä muun muassa riittävä uni, hyvän olon tunne, aktiivinen ongelmien ratkaisu sekä positiivinen käsitys itsestä (29). Niillä nuorilla, joilla on hyvä itsetunto, vaikuttaa myös olevan pienempi masennusriski verrattuna nuoriin, joilla on huono itsetunto (30). Masennusriskin arvioiminen Vaikka masennuksen riskitekijöitä tunnetaan kohtuullisen laajasti, on yksittäisen nuoren masennusriskin luotettava arviointi vaikeaa ennen ensimmäistä masennusjaksoa. Monet riskitekijät koskettavat suurta osaa nuorista ja ovat masennuksen ohella myös useiden muiden häiriöiden riskitekijöitä. Riskiryhmään kuuluvia nuoria tulisi kuitenkin pyrkiä tunnistamaan nykyistä paremmin, jotta mahdollisimman hyvin kohdennetun intervention avulla voitaisiin ehkäistä masennusjakson puhkeamista. Riskinarviossa pyritään mahdollisimman yksiselitteiseen tulokseen, jonka perusteella esimerkiksi koulu- tai perusterveydenhuollossa nuori voitaisiin luokitella esimerkiksi pienen, keskisuuren tai suuren riskin ryhmään. Arvioidun riskin perusteella seuraisi tietty interventio, joka voisi olla suuren riskin nuorilla esimerkiksi säännöllisten tapaamisten järjestäminen kouluterveydenhoitajan vastaanotolla. Yhdysvalloissa toteutettiin nuorten terveydentilaa sekä riskikäyttäytymistä käsittelevä pitkittäistutkimus 1990-luvun puolivälissä. Sen yhtenä tavoitteena oli kehittää pätevä ja käytännöllinen indeksi, jonka avulla voitaisiin ennustaa nuoren riskiä sairastua ensi kertaa masennukseen vuoden seuranta-ajan kuluessa (5). Vastaavankaltaisista indekseistä Suomessa on yleisesti käytössä SCORE-indeksi, joka ennustaa kuolemaan johtavaa sydän- ja verisuonisairautta (31). Ennusteindeksin kehittämisen tavoitteena oli löytää kaikki ne nuoret, jotka sairastuivat masennukseen vuoden seuranta-ajan kuluessa. Tähän ryhmään kuuluivat kaikki ne nuoret, joilla 1091

KATSAUS 23 Martin T, Karlsson L, Marttunen M. Temperamentti ja kiintymyssuhde nuoruusiän masennuksen riskitekijöinä. Suom Lääkäril 2011;66:547 52. 24 O Connor RC, Rasmussen S, Hawton K. Predicting depression, anxiety and self-harm in adolescents: the role of perfectionism and acute life stress. Behav Res Ther 2010;48:52 9. 25 Kercher AJ, Rapee RM, Schniering CA. Neuroticism, life events and negative thoughts in the development of depression in adolescent girls. J Abnorm Child Psychol 2009;37:903 15. 26 Karlsson L, Marttunen M. Nuorten masennus tietoa nuorille ja heidän perheilleen. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 6/2007. www. ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/ julkaisusarja_b/2007/2007b06.pdf 27 Sourander A, Helstelä L, Haavisto A, Bergroth L. Suicidal thoughts and attempts among adolescents: a longitudinal 8-year follow-up study. J Affect Disord 2001;63:59 66. 28 Skrove M, Romundstad P, Indredavik MS. Resilience, lifestyle and symptoms of anxiety and depression in adolescence: the Young-HUNT study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2013;48:407 16. 29 Spence SH, Sheffield J, Donovan C. Problem-solving orientation and attributional style: moderators of the impact of negative life events on the development of depressive symptoms in adolescence? J Clin Child Adolesc Psychol 2002;31:219 29. 30 Pelkonen M, Marttunen M, Aro H. Risk for depression: a 6-year follow-up of Finnish adolescents. J Affect Disord 2003;77:41 51. 31 Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP ym. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003;24:987 1003. 32 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4. painos. Washington, DC: American Psychiatric Association 2000. 33 Reynolds C. Prevention of depression: a brave new world. Depress Anxiety 2009;26:1062 5. 34 Thapar A, Collishaw S, Potter R, Thapar AK. Managing and preventing depression in adolescents. BMJ 2010;340:254 8. 35 Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-behavioral therapy to prevent relapse in pediatric responders to pharmacotherapy for major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:1395 404. 36 Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and maintenance of sustained response during the Treatment for Adolescents With Depression Study continuation and maintenance therapy. Arch Gen Psychiatry 2008;65:447 55. ei alkuperäisessä haastattelussa todettu masennusoireita, mutta seurantakyselyssä oireita oli vähintään neljä. Ensisijainen masennusjaksoon liittyvä muuttuja luotiin käyttämällä 20-kohtaista CES-D-asteikkoa (center of epidemiologic studies depression). Asteikko perustuu masennuksen diagnostisten kriteerien osalta psykiatrian DSM-IV-luokitukseen (32). Keskeisenä erona tässä luokituksessa ICD-10-luokitukseen verrattuna on, että ainoastaan masentunut mieliala ja anhedonia eli kyvyttömyys tuntea mielihyvää luetaan masennuksen ydinoireiksi. Tutkimuksessa nuorten masennusjakson kriteereinä pidettiin: 1) ainakin yksi masennuksen ydinoireista suurimman osan ajasta viidestä seitsemään päivään viikossa sekä 2) yhteensä vähintään neljä DSM-IV-luokituksen mukaista masennusoiretta. Tulosten perusteella valittiin 20 muuttujaa, jotka parhaiten ennustavat masennusjakson kehittymistä. Niiden avulla tehtiin nämä kohdat kattava kysely. Lisäksi kehitettiin viisiportainen masennusriskin ennustamiseen tarkoitettu asteikko, jossa tasolla 0 oli erittäin pieni riski sairastua (0 prosenttia), ja tasolla 4 erittäin suuri riski (15 prosenttia). Indeksin nimeksi annettiin CADRA (Chicago adolescent risk assessment). Kyselylomakkeen suomenkielinen versio (Liite 1) on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 15/2013). Indeksin pisteytystä ja tätä vastaavaa masennusriskiä ei voi laskea suoraan vastausten perusteella, vaan pisteytykseen käytetään erillistä Excel-pohjaista ohjelmaa. Indeksin avulla päästiin 92 %:n herkkyyteen ja 62 %:n tarkkuuteen uusien masennusjaksojen ennustamisessa. CADRA:n positiiviset ja negatiiviset ennustearvot todettiin hyviksi, ja positiivinen ennustearvo masennusjaksolle oli suurimman riskin ryhmässä lähes 14 %. Masennusta ennustaviin tekijöihin kuuluivat mielialaan liittyvät tekijät, haitalliset tapahtumat sekä sosiaalinen herkkyys. Nämä löydökset ovat yhteneviä depression patogeneesin nykykäsitysten kanssa. Indeksi auttaa siis tunnistamaan ne nuoret, joilla on sairastumisriski sekä arvioimiaan riskin suuruuden. Tätä tarkoitusta varten tutkimusryhmämme on tehnyt indeksistä suomenkielisen version ja sen kehittäjä on hyväksynyt englanninkieliseen takaisinkäännökseen perustuvan suomennoksen. CADRA on kuitenkin toistaiseksi ollut vain tutkimuskäytössä, eikä arvion edellyttämä pisteytysohjelma ole vielä yleisesti saatavilla, mikä rajoittaa sen käyttöä. Muita vastaavia masennusta ennustavia indeksejä ei tiettävästi ole toistaiseksi käytössä nuorille tai aikuisille. Masennuksen ehkäisy Masennuksen ehkäisyllä tarkoitetaan sekä masennusjaksojen ilmaantuvuuden että uusimisen ehkäisemistä ja masennuksen aiheuttamilta kehityksen komplikaatioilta suojelemista (33). Ehkäisyn tarkoituksena onkin pidentää sekä terveenä olemisen että elämän kestoa. Masennukseen sairastumisen ehkäisy tai vähintään viivyttäminen on ensisijaisen tärkeää masennuksen suuren kuormittavuuden, nuorena alkaneen masennuksen huonon ennusteen sekä rajallisten hoitomahdollisuuksien vuoksi (34). Vaikka nuoruusiän aikana osa potilaista ehtii sairastaa enemmän kuin yhden masennusjakson, on tässä ikäryhmässä keskeisimmäksi ennaltaehkäisyn muodoksi nähty ilmaantuvuuden ehkäisy. Nuorten potilaiden masennuksen uusimista voidaan myös ehkäistä tehokkaalla jatko- ja ylläpitohoidolla (35,36). Komplikaatioiden estämisessä on keskeisintä pyrkiminen selkeään remissioon pelkän vasteen saavuttamisen sijaan, sillä jäännösoireet lisäävät relapsin todennäköisyyttä. Seuraavassa kuvaamme tutkimusnäyttöä juuri masennuksen ilmaantuvuuden ehkäi semisen näkökulmasta. Erilaisten interventio-ohjelmien vaikutusta masennuksen ehkäisyssä on tutkittu. Tutkimuksissa on käytetty sekä kognitiivis-behavioraalista että interpersonaalista ohjelmaa. Kognitiivis-behavioraalinen suuntaus keskittyy opettamaan kognitiivisia toimintatapoja, kuten automaattisten negatiivisten ajatusten tunnistamista ja niihin vaikuttamista sekä sosiaalisia ongelmanratkaisutaitoja, kuten tavoitteiden asettamista, asioiden suhteuttamista ja päätöksentekoa (37). Lisäksi monissa interventioissa opetetaan myös keinoja hallita ja kestää stressiä (37). Interpersonaalisessa ohjelmassa keskeisenä pidetään ihmissuhteita ja niihin liittyviä tunteita sekä opetellaan kommunikaatiokeinoja ja sosiaalisia taitoja, jotka ovat tarpeen hyvien ihmissuhteiden ylläpitämiseksi (37). Interventioohjelmien on todettu vähentävän masennusoireita (37,38,39), lisäksi nuorten sairastuvuus masennukseen on vähentynyt (38,39,40). Eri interventioryhmien välillä ei ole todettu eroja (37). 1092

tieteessä 37 Horowitz JL, Garber J, Ciesla JA, Young JF, Mufson L. Prevention of depressive symptoms in adolescents: a randomized trial of cognitive-behavioral and interpersonal prevention programs. J Consult Clin Psychol 2007;75:693 706. 38 Garber J, Clarke G, Weersing VR ym. Prevention of depression in at-risk adolescents: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2215 24. 39 Young JF, Mufson L, Gallop R. Preventing depression: a randomized trial of interpersonal psychotherapy - adolescent skill straining. Depress Anxiety 2010;27:426 33. 40 Clarke GN, Hawkins W, Murphy M, Sheeber LB, Lewinsohn PM, Seeley JR. Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:312 21. 41 Hoek W, Marko M, Fogel J ym. Randomized controlled trial of primary care physician motivational interviewing versus brief advice to engage adolescents with an Internet-based depression prevention intervention: 6-month outcomes and predictors of improvement. Transl Res 2011;158:315 25. 42 Wickramaratne P, Gameroff MJ, Pilowsky DJ ym. Children of depressed mothers 1 year after remission of maternal depression: findings from the STAR*D-Child study. Am J Psychiatry 2011;168:593 602. 43 Pilowsky DJ, Wickramaratne PJ, Rush AJ ym. Children of currently depressed mothers: a STAR*D ancillary study. J Clin Psychiatry 2006;67:126 36. 44 Karlsson L. Nuorten masennus vakavasti otettava sairaus. Duodecim 2004;120:2265 7. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Tiina-Maija Nuotio, Simo Saarijärvi: Ei sidonnaisuuksia. Max Karukivi: Tutkimustyösuhde (ICON/Lilly). Tutkimuksissa saadut lupaavat tulokset ovat kuitenkin olleet lyhytkestoisia, ja havaittavissa alle vuoden (37,39). Lisäksi on todettu, että internet-pohjaiset interventio-ohjelmat ovat lupaavia keinoja ehkäistä nuorten masennusta yhdessä lääkärin tekemän motivoivan haastattelun kanssa (41). Preventiotutkimukset on kuitenkin tehty pääosin Yhdysvalloissa, joten niiden siirtäminen esimerkiksi Suomen oloihin vaatii soveltamista, koska palvelujärjestelmät ovat selkeästi erilaiset. Taulukossa 2 on esitetty esimerkkejä keskeisistä masennuksen ehkäisyohjelmien menetelmistä. Huomattavaa on, että nuorten preventiivisen intervention teho on yhteydessä vanhemman ajankohtaiseen masennukseen. Garber ym. (38) totesivat, että nuoret, joiden vanhemmalla oli intervention aikaan vakava masennus, eivät hyötyneet preventiosta kun taas nuoret, joiden vanhempi oli tutkimuksen aikana terve, hyötyivät selvästi. Tätä tulosta tukevat myös aikuisten masennuksen hoitotutkimukset, joissa on todettu, että lasten psykososiaalisen kehityksen ja masennusoireilun ennuste on vahvasti riippuvainen vanhemman masennuksen hoidon onnistumisesta (42,43). Lopuksi Masennus on yleinen nuorten mielenterveyden häiriö, ja monesti nuori kärsii samanaikaisesti yhdestä tai useammasta psyykkisestä häiriöstä. Nuorten masennus toisin kuin aikuisten on myös useammin sekä alidiagnosoitu että alihoidettu (34). Nuorten masennus on kuormittava sairaus, joka heikentää elämänlaatua, huonontaa koulu- tai työmenestystä, aiheuttaa ongelmia ihmissuhteissa sekä selvästi suurentuneen itsemurhariskin. Nuoruusikäisten masennuksen aiheuttamat sairauspoissaolot sekä sairauspäivärahapäiväkaudet ovat lisääntymässä Suomessa, ja masennus aiheuttaakin vuosittain suuria kuluja yhteiskunnalle. Masennuksen ennakoiminen sekä sairastumisriskissä olevien nuorten tunnistaminen onkin erityisen tärkeää. Monet masennusoireista kärsivät nuoret eivät vointinsa heikkenemisestä huolimatta hakeudu hoitoon. Asiaan on kiinnitetty huomiota, ja edelleen pyritään löytämään vaihtoehtoja, joilla tavoitettaisiin yhä suurempi joukko oirehtivista nuorista. Terveydenhuoltohenkilökuntaa pitäisikin edelleen kouluttaa kiinnittämään huomiota tähän ongelmaan (44). Myös vanhemmilla ja muilla nuorten läheisillä aikuisilla on tärkeä rooli nuorten mielialaongelmien varhaisessa tunnistamisessa ja näiden ongelmien ratkaisemisessa. Riskiryhmien tunnistaminen edellyttää kuitenkin aina jatkotoimenpiteitä. Riskin arvioimisesta on tehty lupaavia tutkimuksia, joissa on pystytty tunnistamaan depressioriskissä olevia nuoria sekä auttamaan heitä varhaisessa vaiheessa. CADRA-indeksin spesifisyys on kuitenkin vain noin 60 prosenttia, se onkin siis enemmän herkkä kuin tarkka. Sellaisenaan sen käyttö vaatiikin vielä lisätutkimuksia, mutta mittaria voisi käyttää esimerkiksi sairastumisriskin arvion tukena paikoissa, joissa mielenterveyshäiriöiden seulonnan edellyttämät jatkotoimenpiteet ja hoidon porrastus ovat hyvin sekä riittävän tehokkaasti järjestetty. Toimivan seulontamenetelmän käyttöönotto vaatii aina sen, että riskinuorille on varmasti tarjolla apua. Kyseinen menetelmä ei joka tapauksessa suoranaisesti sovellukaan laajaan kohdentamattomaan seulontaan, vaan suuren riskin nuorten tulisi päästä saumattomasti tarkempaan ar vioon ja ideaalitilanteessa heille olla tarjota myös interventio. Ilman selvillä olevia hoitoketjuja ei tehokkaimmistakaan seulontamenetelmistä ole hyötyä. Monien sairauden ehkäisyyn tähtäävien tutkimusten tulokset ovat olleet tehokkaita, mutta valitettavan usein vaikutus on ollut lyhytkestoinen. Toisaalta myös lyhyen aikavälin vaikutuksista on varmasti hyötyä monille yksilöille, ja myös sairauden puhkeamisen viivästyttäminen on usein positiivista. Olisi kuitenkin tarpeellista tehdä lisää tutkimuksia ja selvittää, millä tavalla sairautta ehkäisevää erilaisten interventioiden vaikutusaikaa saisi pidennettyä. Masennuksen ehkäisy ja riskinarvio ovat haastavia tehtäviä. Masennus on mielenterveyden häiriöistä yleisimpiä ja monet siihen liittyvät riskitekijät väestötasolla vielä tavallisempia. Kohdentamattomat ehkäisymenetelmät ovat osin tästä syystä usein tehottomia ja kustannusvaikuttavuudeltaan heikkoja. Ajankohtaisesti kuntien talouden ollessa ahtaalla väestötasolla parasta kohdentamatonta nuorten masennuksen ehkäisyä on sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen turvaaminen ja riittävien resurssien kohdentaminen syrjäytymisuhassa oleville perheille. Tämänhetkisen tutkimustiedon valossa tulisi ehkäisyn olla kohdennettua ja suuntautua 1093

KATSAUS Taulukko 2. Esimerkkejä nuorten masennuksen ehkäisyohjelmista. Tekijä ja vuosi Aineisto Ikäjakauma Ohjelman tyyppi Menetelmät Tulokset Clarke ym. 1995 (40) 150 nuorta, joilla kyselyn ja haastattelun perusteella suurentunut riski sairastua masennukseen keski-ikä 15,3 vuotta Kaksi ryhmää: kognitiivinen ryhmäinterventio, tavallista hoitoa saavien ryhmä 15 koulunjälkeistä 45 minuutin ryhmätapaamista 5 viikon aikana. Seuranta: 6 kk ja 12 kk Interventioryhmän nuorilla todettu selvästi vähemmän masennusta 12 kk seurantaaikana kuin tavallista hoitoa saaneilla. Horowitz ym. 2007 (37) 380 opiskelijanuorta keski-ikä 14,4 vuotta Kolme ryhmää: kognitiivis-behavioraalinen interventioryhmä, interpersonaalinen interventioryhmä, pelkän arvion ryhmä Kahdeksan viikoittaista 90 minuutin ryhmätapaamista (ryhmässä 8 15 nuorta, molempia sukupuolia). Seuranta: 6 kk Kummankin interventioryhmän nuorilla vähemmän masennusoireita kuin pelkän arvioryhmän nuorilla, interventioryhmien välillä ei eroja. Interventiot tehokkaita ehkäisemään kaikkien tutkittavien sairastumista masennukseen. Tulokset kuitenkin lyhytkestoisia, eivät huomattavissa enää 6 kk kohdalla. Garber ym. 2009 (38) 316 nuorta, joilla muuta väestöä suurempi riski sairastua masennukseen 13 17 vuotta Kaksi ryhmää: kognitiivis-behavioraalinen interventioryhmä, tavallista hoitoa saavien ryhmä Kahdeksan viikoittaista 90 minuutin ryhmätapaamista sekä kuusi kuukausittaista tapaamista (ryhmässä 3 10 nuorta, molempia sukupuolia). Interventioryhmän nuorilla sairastuvuus masennukseen vähäisempää 9 kk seuranta-aikana, myös depressiiviset oireet vähäisempiä. Intervention teho heikompaa nuorilla, joiden vanhemmat sairastivat tutkimushetkellä masennusta. Young ym. 2010 (39) 57 nuorta, joilla kyselyissä havaittu lisääntyneitä masennusoireita 13 17 vuotta Kaksi ryhmää: interpersonaalisen terapian interventioryhmä, koulun ohjausta saavien ryhmä Interventioryhmä: kaksi interventiota edeltävää tapaamista sekä kahdeksan 90 minuutin ryhmätapaamista (ryhmässä 4-6 nuorta). Koulun ohjausta saavien ryhmä: koulukuraattorin tapaamiset, yksilöllisesti sovittu määrä. Interventioryhmän nuorilla vähemmän depressiivisiä oireita, kokonaistoiminta kyky parempi, masennusjaksoja diagnosoitiin vähemmän. Oireita vähemmän myös 6 kk kohdalla, 12 kk kohdalla eroa ei enää havaittavissa. Seuranta: lähtötilanne, intervention jälkeen, 6 kk, 12 kk, 18 kk Hoek ym. 2011 (41) 83 nuorta, joilla riski sairastua masennukseen keski-ikä 17,5 vuotta Kaksi ryhmää: lääkärin motivoiva haastattelu sekä CATCH-IT (internet-pohjainen interventio-ohjelma, jossa käytetty sekä kognitiivis-behavioraalista että interpersonaalista terapiaa), lääkärin lyhyt neuvonta sekä CATCH-IT. Motivoiva haastattelu tai lyhytneuvonta lääkärin tekemänä. Motivoivan haastattelun ryhmälle lisäksi 3 motivoivaa puhelinsoittoa. Tämän jälkeen internetinterventio ja intervention jälkeinen haastattelu. Seuranta: 6 kk Molemmissa ryhmissä depressiiviset oireet vähenivät, havaittavissa vielä 6 kk kohdalla. Motivoivan haastattelun ryhmässä vähemmän masennusjaksoja ja toivottomuutta kuin lyhyen neuvonnan saaneiden ryhmässä. 1094

tieteessä Masentuneista nuorista yli puolet kärsii myös jostain muusta mielenterveyden häiriöstä. sellaisiin nuoriin, joille on kasautunut useampia riskitekijöitä. Tällaisia erityisryhmiä ovat esimerkiksi psyykkisesti tai somaattisesti pitkäaikaissairaiden vanhempien lapset, joiden tuen tarpeeseen on terveydenhuollon eri tahoilla herätty. Niin koulu- kuin perusterveydenhuollon näkökulmasta myös yksi selkeä riskiryhmä on runsaasti somaattisesti oireilevat ja palveluja käyttävät nuoret. Heidän kohdallaan tulisi masennuksen mahdollisuus todennäköisesti tämänhetkistä useammin ja aikaisemmin nousta mieleen. n Artikkelin kirjoittajat esittävät lämpimät kiitoksensa dosentti Linnea Karlssonille rakentavista kommenteista ja parannusehdotuksista käsikirjoitusta koskien. Lisäksi kiitämme lämpimästi myös CADRAsuomennoksen tarkastanutta Turun Yliopiston suomen kielen professori Kaisa Häkkistä. English summary www.laakarilehti.fi > in english Possibilities of preventing depression in adolescents Alvesco_SLL_puolisivu_v5_OL.indd 1 4.1.2012 16:38:46 1095

kyselylomake LIITE 1. Kyselylomake CADRA-indeksin laskemista varten. (Chicago Adolescent Depression Risk Prediction Assessment) Kysymys Vastausvaihtoehto (vastauksen arvo) 1. Kuinka vanha olet? (vuosia) 2. Kuinka paljon painat? (kilogrammoja) 3. Kuinka pitkä olet? (senttimetrejä) 4. Kuinka läheinen tunnet olevasi isäsi kanssa? ei lainkaan (1) erittäin vähän (2) jonkin verran (3) melko tavalla (4) erittäin paljon (5) 5. Kuinka läheinen tunnet olevasi äitisi kanssa? ei lainkaan (1) erittäin vähän (2) jonkin verran (3) melko tavalla (4) erittäin paljon (5) 6. Verrattuna muihin ikäisiisi ihmisiin kuinka älykäs olet? kohtalaisesti keskitason alapuolella (1) hieman kaskitason alapuolella (2) noin keskitasoa (3) hieman keskitason yläpuolella (4) kohtalaisesti keskitason yläpuolella (5) erittäin paljon keskitason yläpuolella (6) 7. Viimeisen 12 kuukauden aikana kuinka usein olit apea? ei koskaan (1) harvoin (2) ajoittain (3) usein (4) joka päivä (5) 8. Arvioi, kuinka samaa mieltä olet tämän väitteen kanssa: Tunnen olevani sosiaalisesti hyväksytty. vahvasti samaa mieltä (1) samaa mieltä (2) ei samaa mieltä eikä eri mieltä (3) eri mieltä (4) vahvasti eri mieltä (5) 9. Tunsit itsesi surulliseksi. ei koskaan tai harvoin (0) 10. Sinua ahdistivat asiat, jotka eivät normaalisti ahdista sinua. ei koskaan tai harvoin (0) 11. Sinusta tuntui, että et pystynyt karistamaan synkkyyttä edes perheesi tai ystäviesi avulla. ei koskaan tai harvoin (0) 12. Tunsit itsesi masentuneeksi. ei koskaan tai harvoin (0) 1095a

tieteessä LIITE 1. Kysymys Vastausvaihtoehto (vastauksen arvo) 13. Tunsit itsesi pelokkaaksi. ei koskaan tai harvoin (0) 14. Tunsit, että olit liian väsynyt tehdäksesi asioita. ei koskaan tai harvoin (0) 15. Tunsit olevasi toiveikas tulevaisuuden suhteen. ei koskaan tai harvoin (0) 16. Sinun ei tehnyt mieli syödä tai ruokahalusi oli huono. ei koskaan tai harvoin (0) 17. Oli vaikeaa saada aloitettua asioiden tekeminen. ei koskaan tai harvoin (0) 18. Sinulla oli vaikeuksia pitää mielessäsi mitä olit tekemässä. ei koskaan tai harvoin (0) 19. Ihmiset olivat epäystävällisiä sinua kohtaan. ei koskaan tai harvoin (0) 20. Sinä nautit elämästä. ei koskaan tai harvoin (0) 21. Sinä puhuit vähemmän kuin tavallisesti. ei koskaan tai harvoin (0) 22. Sinä ajattelit, että elämäsi on ollut epäonnistunut. ei koskaan tai harvoin (0) 1095b

english summary Tiina-Maija Nuotio M.D. Satakunta Hospital District, Harjavalta Hospital tiina-maija.nuotio@rauma.fi Max Karukivi Simo Saarijärvi Possibilities of preventing depression in adolescents Depression is one of the most common health problems in adolescents and it is associated with impaired school and work performance and difficulties in relationships. It also compromises quality of life and increases the risk for suicide. Depression is one of the major causes of work disability. Early recognition of at-risk adolescents is important to help prevent depressive episodes and disability caused by depression. There are many known factors that can predict depression, such as genes and environment, individual factors, stress and trauma, and insecure attachment. The Chicago Adolescent Depression Risk Assessment (CADRA) index has been developed to help assess the risk for major depressive episodes among adolescents. The index uses social and cognitive vulnerability and mood to help predict the onset of a major depressive episode in a one-year follow-up. There have been some promising results in preventing depression among adolescents by using different kinds of psychosocial interventions, for example cognitive-behavioural and interpersonal intervention. Unfortunately the results have been short term. Predicting and preventing adolescent depression by using different kinds of methods is only efficient if it is clear how to help these at-risk adolescents. 1095c