Perheen tunneilmapiiri ja potilaan oireilu

Katsaus Jyrki Heikkilä Perheen tunneilmapiiri ja potilaan oireilu Tunneilmapiiri on muodostunut erityisesti psykiatriassa tärkeäksi käsitteeksi. Perheen epäsuotuisa tunneilmapiiri, jossa lähiomaiset ilmaisevat potilasta kohtaan voimakasta kriittisyyttä tai tunteenomaista kietoutuneisuutta, näyttää lisäävän mm. mielialahäiriöiden ja skitsofrenian oireita. Sillä on todennäköisesti merkitystä myös eräissä muissa psykiatrisissa ja ei psykiatrisissa häiriöissä. Tunneilmapiirin arviointi on hyödyllinen osa laajempaa perheen mukaan ottavaa hoitoa. Perheelle annettavan tuen ja opastuksen avulla voidaan vaikuttaa tunneilmapiiriin ja vähentää oireiden uusiutumista. Tunneilmapiirin alkuperä ja vaikutuksen välittymistavat ovat tärkeitä tutkimuksen kohteita selvitettäessä yleisesti psykososiaalisten tekijöiden ja sairauksien oireiden yhteyksiä. I hmisen lähimmän sosiaalisen verkoston perheen ihmissuhteiden merkitys sairauksien oireisiin vaikuttavana tekijänä on yhä selkeämmin osoitettu (Duodecimin perhelääketieteen teemanumero 21/2000). Tuoreita esimerkkejä sosiaalisen vuorovaikutuksen yhteydestä somaattiseen sairausprosessiin ovat tutkimustulokset sosiaalisen eristyneisyyden vaikutuksista sepelsuonten ateroskleroosiin (Wang ym. 2006) ja avioparien vihamielisyyden haavan paranemista hidastavasta ja proinflammatoristen sytokiinien tuotantoa lisäävästä vaikutuksesta (Kiecolt Glaser ym. 2005). Psykiatrian piirissä perhetutkimuksen keskeiseksi käsitteeksi on viime vuosikymmeninä noussut tunneilmapiiri (expressed emotion, EE). George W. Brownin johdolla englantilaiset tutkijat kehittivät tämän käsitteen 1960 ja 1970 luvuilla skitsofreniapotilaiden seurantatutkimusten perusteella (Leff ja Vaughn 1985). Useiden tutkittujen perhepiirteiden joukosta potilaiden oireilua ennustaviksi tekijöiksi osoittautuivat eräät omaisten reaktiotapoihin liittyvät piirteet (taulukko). Myöhemmissä tutkimuksissa erityisesti kriittisyys ja kietoutunut ilmapiiri ovat selvimmin ennustaneet sairauden kielteistä kehitystä, ja ne muodostavat nykyisin varsinaisen Duodecim 2006;122:2113 8 Taulukko. Perheen tunneilmapiirin osatekijät. Yleinen vihamielisyys potilaan persoonaan kohdistuva arvostelu Kriittiset kommentit arvostelu, paheksunta tai muut kommentit, joilla on kriittinen sävy Kietoutuneisuus ylikorostuneet tunnereaktiot suhteessa potilaaseen, tungettelevuus, uhrautuvuus, ylisuojelevuus Lämpö yleinen sympatia, mielenkiinto, välittäminen Positiiviset huomiot hyväksyntä, kehuminen EE käsitteen. Lämmön ja positiivisten huomioiden on joissakin tutkimuksissa todettu suojaavan oireilun uusiutumiselta (Kavanagh 1992) ja edistävän toipumista (O Brien ym. 2006). Tunneilmapiiriä tutkitaan tavallisesti siten, että potilaan vanhempia tai puolisoa haastatellaan perheen elämästä, suhteesta potilaaseen ja hänen oireiluunsa. Perheessä todetaan olevan epäsuotuisa tunneilmapiiri (»korkea EE»), jos omainen ilmaisee runsaasti kriittisiä kommentteja tai kie 2113

toutuneisuutta. Näiden määrä tulkitaan paitsi kommenttien sisällön myös äänensävyjen, puheen sävelkulun ja ei kielellisten piirteiden perusteella. Vakiintunut menetelmä EE:n mittaamiseen on ns. Camberwell Family Interview (CFI) (Vaughn ja Leff 1976). Se on kuitenkin työläs, mikä vuoksi on kehitetty myös nopeampia menetelmiä, kuten ns. viiden minuutin haastattelu. Tunneilmapiirin merkitys eri häiriöissä Kuva 1 esittää erään pioneeritutkimuksen löydöksen EE:n, skitsofreniapotilaan ja omaisen välisen kontaktin määrän ja lääkityksen käytön yhteisvaikutuksesta oireiden uusiutumisen riskiin (Vaughn ja Leff 1976). Sittemmin vastaava tulos on saatu kymmenissä tutkimuksissa useissa erilaisissa kulttuureissa ja tutkimuksista on julkaistu lukuisia meta analyyseja. Butzlaff ja Hooley (1998) totesivat 26 skitsofreniatutkimuksen perusteella, että epäsuotuisan tunneilmapiirin ryhmässä oireilu uusiutui 9 12 kuukauden kuluessa keskimäärin 65 %:lla ja suotuisan tunneilmapiirin ryhmässä 35 %:lla potilaista. Tällainen ennustevaikutus vastaa esimerkiksi psykoosilääkkeiden vaikutusta ja on voimakkain vaikutus, joka on osoitettu olevan yksittäisillä psykososiaalisilla tekijöillä. Sen on muutaman tutkimuksen perusteella todettu näkyvän vielä 5 8 vuoden kuluttua alkumittauksesta. EE tutkimuksen alkuaikoina vaikutusta pyrittiin selittämään niin, että skitsofreniapotilailla olisi erityinen herkkyys»emotionaaliselle kiihtymiselle» tai»vuorovaikutukselliselle stressille». Näin ei kuitenkaan näyttäisi olevan, koska sama ennustevaikutus on myöhemmin todettu myös useissa muissa häiriöissä, ja depressiossa epäsuotuisan tunneilmapiirin haitallinen vaikutus näyttää tulevan esiin jo vähäisemmän kriittisyyden perusteella kuin skitsofreniassa (Kavanagh 1992). Edellä mainitun Butzlaffin ja Hooleyn (1998) meta analyysin mukaan ennustevaikutus on depressiossa, kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ja syömishäiriöissä suurempi kuin skitsofreniassa. Yksittäisissä tutkimuksissa EE on ennustanut myös kroonisen traumaperäisen stressihäiriön, alkoholinkäytön ja lapsuusiän depression kulkua. Lasten häiriöiden osalta on lisäksi saatu viitteitä siitä, että äidin kriittisyys on yhteydessä käytöshäiriöihin, kun taas kietoutuneisuus liittyy lapsen ahdistuneisuuteen, eroahdistukseen ja depressioon (Wearden ym. 2000). % 100 92 80 Matala EE yht. 13 % Korkea EE yht. 51 % 60 40 42 53 20 12 15 15 0 Matala EE, lääkitys Matala EE, ei lääkitystä vähän lääkitys vähän ei lääkitystä paljon lääkitys paljon ei lääkitystä Kuva 1. Perheen tunneilmapiirin, psykoosilääkityksen ja kontaktin määrän vaikutus psykoottisten oireiden uusiutumiseen yhdeksän kuukauden aikana (128 skitsofreniapotilaasta, prosenttiosuudet potilaista, joilla oireet uusiutuivat) (Vaughn ja Leff 1976).»Matala EE» = suotuisa tunneilmapiiri,»korkea EE» = epäsuotuisa tunneilmapiiri. 2114 J. Heikkilä

Tunneilmapiirin tutkimus on laajentunut vähitellen myös psykiatrian ulkopuolelle. Ilmapiirin ilmenemistä ja vaikutuksia on tutkittu useissa sellaisissa kroonisissa sairauksissa, joiden kulkuun psykososiaalisilla tekijöillä todennäköisesti on vaikutusta. Lasten astman osalta tehdyt muutamat tutkimukset eivät mahdollista selviä päätelmiä. Myös diabeteksessa tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Yhdessä nuorten epilepsiapotilaiden aineistossa todettiin epäsuotuisan tunneilmapiirin vahva yhteys kohtaustaajuuteen. Kahdessa tutkimuksessa on havaittu puolison EE:n selvä yhteys potilaan laihdutusohjelman onnistumiseen (Wearden ym. 2000). Joissakin tapauksissa eräät epäsuotuisan tunneilmapiirin piirteet voivat myös edistää potilaan toipumista. Kietoutuneisuuden on havaittu olevan yhteydessä epävakaan persoonallisuuden parempaan ennusteeseen, psykoosivaarassa olevien nuorten toipumiseen ja myös lapsuusiän diabeteksen parempaan tasapainoon. Aikuiset psykoosi ja depressiopotilaat reagoivat ilmeisen haitallisesti omaisen kietoutuneisuuteen ja tunkeutuvuuteen, mutta toisissa tilanteissa nämä piirteet voidaan kokea esimerkiksi myönteiseksi huolehtimiseksi. Kietoutuneisuus saattaa myös lisätä omaisten aktiivisuutta tarvittavan hoidon toteuttamisessa (Wearden ym. 2000). Tämä voi selittää osan esimerkiksi lasten diabetesta koskevista ristiriitaisista tuloksista, koska EE:n eri osatekijät saattavat toisaalta lisätä psyykkistä rasitusta ja toisaalta edistää hoidon toteutumista. Hoitomenetelmiä tunneilmapiirin parantamiseksi Tunneilmapiirin tutkimukset ovat olleet lähtökohtana psykoedukatiivisiksi kutsutuille perheiden strukturoiduille hoitomenetelmille. Menetelmien lähtökohtana on, että rasitusta lisääviä tekijöitä perheen vuorovaikutuksessa vähennetään opastetun harjoittelun ja tiedon antamisen avulla. Perheen yritykset tulla toimeen vaikeassa tilanteessa pyritään näkemään myönteisinä, perheelle annetaan tietoa häiriöstä ja sen hoidosta, ja edistetään erillisyyttä, realistisia rajoja ja kohtuullisempia odotuksia potilasta kohtaan. Lisäksi harjoitellaan ongelmienratkaisutaitoja ja Perheen tunneilmapiiri ja potilaan oireilu selkeää, vähemmän intensiivistä vuorovaikutusta (Thornicroft ja Susser 2001). Psykoedukatiivisten menetelmien on todettu vähentävän oireiden uusiutumista skitsofreniaryhmän psykooseissa. Perhemenetelmissä NNT luku on ollut 7 (on hoidettava keskimäärin seitsemän potilasta, jotta yksi hyötyisi) (Pharoah ym. 2003). Yksilö ja perheryhmissä NNT on ollut 9 (Pekkala ja Merinder 2002). Myös kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä on näillä menetelmillä saatu hyviä tuloksia (Miklowitz ym. 2003). On melko epäselvää, mitkä tekijät hoidossa aiheuttavat todetut muutokset. EE:n muutos ei ole aina ollut edellytys hyvälle hoitovasteelle (Lam 1991). Psykoedukatiiviset menetelmät vaikuttavat todennäköisesti moniin perheen yleisiin vuorovaikutuksen piirteisiin ja saavat aikaan monia samankaltaisia vaikutuksia kuin eräät ns. systeemisen perheterapian menetelmät, joilla pyritään tilanteen parempaan ymmärtämiseen, potilaaseen kohdistuvan arvostelun vähentymiseen, perheenjäsenten psyykkisen autonomian lisääntymiseen ja sukupolvien välisten rajojen selkiytymiseen. Kriittisyyden ja kietoutuneisuuden muodostuminen Näin selvästi ja yleisesti oireilua ennustavan tekijän on usein arveltu liittyvän potilaan sairauden vaikeuteen, jolloin tämä yhteys selittäisi ennustevaikutuksen (Kavanagh 1992). Lukuisat monimuuttuja analyysit ovat kuitenkin tukeneet päätelmää, että EE vaikuttaa ennusteeseen riippumatta lähtötilanteen häiriön vaikeudesta tai sairautta edeltäneestä kehityksestä (ks. Heikkilä ym. 2002). EE:n muodostumisella on ollut selvä yhteys siihen, miten omaiset kokevat potilaan toimintakyvyn ja sairauden, miten rasittuneita he ovat ja millaisia selityksiä he oireille antavat (Scazufca ja Kuipers 1998). Ns. attribuutioteorian mukainen toistuva havainto on ollut, että omaiset, jotka katsovat potilaan oireiden ja käytöksen liittyvän hänen persoonallisiin ominaisuuksiinsa tai olevan hänen tahdonalaisessa hallinnassaan, ovat häntä kohtaan selvästi kriittisempiä kuin omaiset, jotka 2115

selittävät tilanteen potilaan ulkopuolisilla tekijöillä (Barrowclough ja Hooley 2003). Esimerkiksi skitsofreniapotilaan negatiiviset oireet, kuten apaattisuus ja vetäytyminen, aiheuttavat tavallisesti enemmän kritiikkiä kuin positiiviset oireet, kuten hallusinaatiot ja harhaluulot, jotka ymmärretään selvemmin sairauden aiheuttamiksi. Bressi (1996) on tehnyt mielenkiintoisen vertailun skitsofreniapotilaiden omaisten ja erilaisista vaikeista somaattisista sairauksista kärsivien potilaiden omaisten välillä (kuva 2). Skitsofreniassa, jonka oireet eivät ole aina selkeästi sairauteen yhdistettävissä, todettiin selvästi enemmän omaisten kriittisyyttä ja selvästi vähemmän lämpöä ja positiivisia kommentteja. Sen sijaan kietoutuneisuus ei juuri ollut erilaista eri ryhmissä. Muissa tutkimuksissa on diabeteksen ja astman osalta todettu vähemmän epäsuotuisaa tunneilmapiiriä kuin psykiatrisissa häiriöissä. Tämä johtuu mahdollisesti juuri siitä, että oireet ovat niin selvästi yhdistettävissä itse sairausprosessiin. Kietoutuneisuus näyttää usein omaisen reaktiolta läheisen henkilön äkilliseen vaikeaan sairastumiseen sinänsä, ja sen on todettu olevan yhteydessä omaisten kokemaan menetyksen tunteeseen ja syyllisyyteen. Useat tutkijat ovat korostaneet vastavuoroisen käyttäytymisen merkitystä tunneilmapiirin muodostumisessa. Tästä onkin perheiden suoraan havainnointiin perustuvia havaintoja (Hooley ja Hiller 2000, Heikkilä 2005). Epäsuotuisassa tunneilmapiirissä omaisten on kuvattu usein näkevän potilaan melko haavoittuvana ja epäitsenäisenä ja heidän on saattanut olla vaikea tukea potilaan yksityisyyttä. Potilaan reaktio voi tällöin olla eristäytyminen tai vihamielinen vastustus, mikä puolestaan saattaa kehämäisesti lisätä omaisen huolta ja kriittisyyttä. Sen sijaan suotuisassa tunneilmapiirissä omaiset ovat sensitiivisempiä sekä potilaan tuen että erillisyyden tarpeelle. He ovat suvaitsevaisempia ja joustavampia ongelmatilanteissa (Leff ja Vaughn 1985). Tunneilmapiirin vaikutuksen välittymistavat EE:n vaikutusmekanismien tutkimus on ollut huomattavan vähäistä verrattuna ennusteeseen liittyvän vaikutuksen osoittamiseen. Yleisin näkemys on, että epäsuotuisa tunneilmapiiri aiheuttaa rasitustilan, joka johtaa alttiilla henkilöllä oireiden lisääntymiseen (Leff ja Vaughn 1985). Joissakin tutkimuksissa on tämän teorian mukaisesti kyetty osoittamaan yhteys epäsuotuisan tunneilmapiirin ja autonomisen hermoston yliaktivaation merkkinä olevan ihon sähkönjohtokyvyn välillä (Hooley ja Hiller 1998). Depressiopotilailla on tuoreessa tutkimuksessa todettu poikkeavaa aktivaation puutetta tietyillä CFIpisteet 9 8 7 Kietoutuneisuus Kriittisyys Lämpö Posit. huomiot 6 5 4 3 2 1 0 Skitsofrenia Sydäninfarkti Hemodialyysi Munuaisensiirto Epilepsia Rintasyöpä Luuytimensiirto Kuva 2. Perheen tunneilmapiirin osatekijöiden esiintyminen eri sairaustiloissa Camberwell Family Interview (CFI)-pisteet (Bressi 1996). 2116 J. Heikkilä

aivoalueilla reaktiona kriittisiin kommentteihin (Hooley ym. 2005). Potilaan oman kokemusmaailman merkitystä tunneilmapiirin vaikutuksia välittävänä tekijänä on pohdittu erityisen vähän. Depression suhteen on tuotu esiin, että kriittisyys voi ymmärrettävästi lisätä potilaan arvottomuuden tunnetta ja itsesyytöksiä, jotka ovat keskeisiä depression oireita (Wearden ym. 2000). Yleisemminkin on oletettavaa, että liiallinen kriittisyys ja kietoutuneisuus vaikuttavat haitallisesti potilaan itsetuntoon ja psyykkiseen autonomiaan. Tällainen toistuva»narsistinen trauma» voi johtaa psyykkisen toimintakyvyn lamaantumiseen ja oireiden ilmaantumiseen. Mielenterveyden häiriöiden puhkeamiseen liittyvän alttius rasitustekijäteorian mukaisesti olisi oletettavaa, että häiriön kulkuun liittyvien vaikutusten lisäksi epäsuotuisa tunneilmapiiri voisi olla yksi ja joissakin tapauksissa oleellinen osatekijä tapahtumasarjassa, joka johtaa itse häiriön ilmenemiseen. Kahdessa nuorisoikäisten potilaiden prospektiivisessa tutkimuksessa (seuranta viisi ja 15 vuotta) on saatu viitteitä siitä, että epäsuotuisa tunneilmapiiri erityisesti yhdistettynä toiseen riskitekijään, vanhempien kommunikaatiohäiriöön (mm. epäselvä ja hämmentävä viestintä), lisää psykoottisen sairauden todennäköisyyttä (Doane ym. 1981, Goldstein 1985). Merkittävin tätä teoriaa tukeva tulos on saatu suomalaisesta adoptiolapsilla tehdystä skitsofreniatutkimuksesta. Tutkimuksessa käytetty perhepiirteiden arviointimenetelmä sisälsi lukuisia tunneilmapiirin osatekijöitä mittaavia kysymyksiä. Näiden kasvatusperheen piirteiden ja potilaan geneettisen alttiuden yhteisvaikutus ennusti selvästi myöhempää sairastumista skitsofreniaryhmän psykooseihin (Tienari ym. 2004). Lopuksi Perheen tunneilmapiirin tutkimusta on arvosteltu siitä, että EE käsite ei puutu todettujen suhtautumistapojen psykologisiin merkityksiin ja niiden yksilöllisiin ja vuorovaikutuksellisiin taustoihin. Tunneilmapiirin alkuperän ja vaikutusmekanismien tutkimus onkin osoittanut, kuinka vaikeaa on tavoittaa kyseessä olevien ilmiöiden syysuhteita laskemalla yksittäisten havainnoitujen piirteiden tilastollisia yhteyksiä. Toisaalta tällainen pelkistäminen on tarjonnut suhteellisen luotettavasti mittaavan ja toistettavan menetelmän psyykkisten tekijöiden tutkimiseksi. Tällaisena se on lisännyt selvästi psykososiaalisten tekijöiden tutkimusta ja vaikuttanut myönteisesti hoidon monipuoliseen toteuttamiseen. Yhteistyö kvalitatiivisen tutkimuksen ja muun perhetutkimuksen kanssa olisi kuitenkin hyödyllistä. Tällöin voitaisiin tarkentaa yksilöllisesti merkityksellisiä yhteyksiä ja tunneilmapiirin liittymistä perheen muuhun vuorovaikutukseen ja siten tarjota mielekkäitä hypoteeseja lisätutkimuksia varten. Tällaisesta tutkimuksesta on joitakin yksittäisiä esimerkkejä (Pulkkinen ja Aaltonen 1998, Heikkilä ym. 2003). Tunneilmapiirin vaikutusmekanismien tarkempi selvittäminen ei hyödyttäisi ainoastaan perhetutkimusta vaan tarjoaisi yleistä tietoa psykososiaalisten tekijöiden vaikutustavoista. Käytännön lääkärin kannalta merkittävä kysymys on, miten tavallisessa kliinisessä työssä voi tunnistaa perheen tunneilmapiiriin liittyvää kriittisyyttä ja kietoutuneisuutta. Muutama tutkimus on osoittanut, että yksinkertaisesti kysymällä potilaalta, miten negatiivisesti tai positiiy d i n a s i a t Perheen tunneilmapiiri voi edistää tai heikentää potilaan toipumista. Sen merkitys on osoitettu selvimmin psykiatrisissa häiriöissä. Tunneilmapiirin arviointi osa hyvää kokonaisvaltaista hoitoa. Perheitä tukemalla ja suotuisaa ilmapiiriä edistämällä voidaan myös vähentää potilaan oireita. Perheen tunneilmapiiri ja potilaan oireilu 2117

visesti hän kokee vanhempiensa tai puolisonsa suhtautuvan itseensä, voidaan saada merkittävää tietoa psykoottisen häiriön ennusteesta (Hooley ja Teasdale 1989, Lebell ym. 1993). Jos esiin tulee huomattava negatiivinen kokemus, on ainakin psykiatristen häiriöiden osalta näyttöä siitä, että tunneilmapiiriin vaikuttaminen edistää hoitoa. Vaikeiden ja pitkäaikaisten sairauksien hyvässä hoidossa tunneilmapiirin arviointi on hyödyllinen osa laajempaa perhetilanteen arviointia ja perheen mukaan ottavaa hoitoa. Tämän arvioinnin voi tehdä perhetapaamisen perusteella todennäköisesti riittävän luotettavalla tavalla hoitava henkilö, joka on perehtynyt perhetyöhön ja tunneilmapiirin osatekijöihin. Perheen tunneilmapiirin merkityksen ymmärtäminen väärällä tavalla voi johtaa omaisten kielteiseen leimaamiseen ja syyllistämiseen. Tällöin aiheutetaan vain lisää kärsimystä ja haittaa potilaan hoidolle. On tärkeää ymmärtää, että omaisten tunnereaktiot liittyvät suurelta osin yritykseen tulla toimeen läheisen ihmisen vaikean oireilun kanssa. Omaiset tarvitsevat tässä tilanteessa ensisijaisesti ymmärtämistä, tukea ja opastusta, jotka ovatkin keskeisiä osatekijöitä edellä kuvatuissa perhekeskeisissä hoito ohjelmissa. Kliinikon on lisäksi hyvä muistaa, että myös hoitava henkilö voi reagoida potilaansa tilanteeseen liiallisen kriittisesti tai kietoutuneesti ja että tämä saattaa vaikuttaa oireilun kulkuun (Barrowclough ym. 2001). Kirjallisuutta Barrowclough C, Haddock G, Lowens I, Connor A, Pidliswyj J, Tracey N. Staff expressed emotion and causal attributions for client problems on a low security unit: an exploratory study. Schizophr Bull 2001;27:517 26. Barrowclough C, Hooley JM. Attribution and expressed emotion: a review. Clin Psychol Rev 2003;23:849 80. Bressi C. Family and chronic diseases: from research to intervention. New Trends Exp Clin Psychiatry 1996;11:135 45. Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998;55:547 52. Doane JA, West KL, Goldstein MJ, Rodnick EH, Jones JE. Parental communication deviance and affective style. Predictors of subsequent schizophrenia spectrum disorders in vulnerable adolescents. Arch Gen Psychiatry 1981;38:679 85. Goldstein MJ. Family factors that antedate the onset of schizophrenia and related disorders: the results of a fifteen year prospective longitudinal study. Acta Psychiatr Scand 1985;71 Suppl 319:7 18. Heikkilä J. Family functioning and personality profile in first-episode severe mental disorder. Annales Universitatis Turkuensis. Ser. D 655, 2005. Heikkilä J, Karlsson H, Taiminen T, ym. Expressed emotion is not associated with disorder severity in first-episode mental disorder. Psychiatry Res 2002;111:155 65. Heikkilä J, Karlsson H, Taiminen T, ym. Family functioning, expressed emotion and family type in families with a first-episode severe mental disorder patient. Psychiatr Fenn 2003;34:155 69. Hooley JM, Gruber SA, Scott LA, Hiller JB, Yurgelun-Todd DA. Activation in dorsolateral prefrontal cortex in response to maternal criticism and praise in recovered depressed and healthy control participants. Biol Psychiatry 2005;57:809 12. Hooley JM, Hiller JB. Expressed emotion and the pathogenesis of relapse in schizophrenia. Kirjassa: Lenzenweger MF, Dworkin RH, toim. Origins and development of schizophrenia: advances in experimental psychopathology. Washington, DC: American Psychological Association, 1998, s. 447 68. Hooley JM, Hiller JB. Personality and expressed emotion. J Abnorm Psychol 2000;109:40 4. Hooley JM, Teasdale JD. Predictors of relapse in unipolar depressives: expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. J Abnorm Psychol 1989;98:229 35. Kavanagh DJ. Recent developments in expressed emotion and schizophrenia. Br J Psychiatry 1992;160:601 20. Kiecolt-Glaser JK, Loving TJ, Stowell JR, ym. Hostile marital interactions, proinflammatory cytokine production, and wound healing. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1377 84. Lam DH. Psychosocial family intervention in schizophrenia: a review of empirical studies. Psychol Med 1991;21:423 41. Lebell MB, Marder SR, Mintz J, ym. Patients Perceptions of family emotional climate and outcome in schizophrenia. Br J Psychiatry 1993;162:751 4. Leff J, Vaughn C. Expressed emotion in families. New York, London: The Guilford Press, 1985. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau TL, Suddath RL. A randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;60:904 12. O Brien MP, Gordon JL, Bearden CE, Lopez SR, Kopelowicz A, Cannon TD. Positive family environment predicts improvement in symptoms and social functioning among adolescents at imminent risk for onset of psychosis. Schizophr Res 2006;81:269 75. Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002831. Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ, Steiner D. Family intervention for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000088. Pulkkinen M-L, Aaltonen J. Expressed emotion in narrative context of family photographs. Contemp Fam Ther 1998;3:291 314. Scazufca M, Kuipers E. Stability of expressed emotion in relatives of those with schizophrenia and its relationship with burden of care and perception of patients social functioning. Psychol Med 1998; 28:453 61. Thornicroft G, Susser E. Evidence-based psychotherapeutic interventions in the community care of schizophrenia. Br J Psychiatry 2001; 178:2 4. Tienari P, Wynne LC, Sorri A, ym. Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J Psychiatry 2004;184:216 22. Vaughn CE, Leff J. The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness. Br J Psychiatry 1976;129:125 37. Wang HX, Mittleman MA, Leineweber C, Orth-Gomer K. Depressive symptoms, social isolation, and progression of coronary artery atherosclerosis: the Stockholm Female Coronary Angiography Study. Psychoter Psychosom 2006;75:96 102. Wearden AJ, Tarrier N, Barrowclough C. A review of expressed emotion research in health care. Clin Psychol Rev 2000;20:633 66. Jyrki Heikkilä, LT, ylilääkäri jyrki.heikkila@turku.fi Turun psykiatria Kunnallissairaalantie 20 20700 Turku 2118