Ikääntyneiden kuntoutuksen selvitys Etelä-Pohjanmaalla Seminaari 14.12.2015 Esa Mäkiniemi Vt. Kuntoutusylilääkäri LT, fysiatrian ja yleislääket. el Kuntoutuksen ep.
EHDOTUKSET: Kuntoutuksen alueellinen malli Lähellä kotia tapahtuvia perustason kuntoutuksellisia toimia ohjataan ja järjestetään kuntoutuksen alueellisen mallin lähipalveluissa ja alueellisissa palveluissa. Toimijoina ovat asiakasohjausyksiköt, kotihoito, kotiutus- ja kotikuntoutustiimit. Lähipalvelut ovat osa kuntoutuksen osaamiskeskusta, jossa ovat lääkinnällisen ja sosiaalisen kuntoutuksen resurssit alueella (kuva 10). Tavoitteena on osaamisen jalkautuminen ja vahvistaminen lähipalveluissa, erityisesti kotikuntoutuksessa sekä alueellisissa palveluissa. Henkilöstön joustava siirtyminen osaamiskeskuksen palveluiden tuottamiseksi asiakkaan kuntoutumista tukien on joustavaa ja oikea-aikaista. Erityisosaajat ovat koko alueen käytettävissä. Tavoitteena on pitää vuodeosastojaksot mahdollisimman lyhyinä, mutta intensiivisinä. Siirtojen vuodeosastolta kotikuntoutukseen tulee tapahtua suunnitellusti ja resurssit varmistaen. Perusedellytys on, että tiedonkulku on aukotonta ja prosesseja johdetaan yhteisesti sovitulla tavalla. Kuntoutusprosessit kuvataan ja niiden toimivuudelle asetetaan mittarit, joita seurataan sovitusti ja laatupoikkeamiin puututaan.
EHDOTUKSET: Kuntoutuksen lähipalvelut Asiakkaan kuntoutustarpeen arvioinnista ja toteutuksesta vastaamaan perustetaan kuntoutuksen lähipalveluiden asiakasohjausyksiköitä. Asiakasohjausyksikön henkilöstö on kuntoutuksen alueellisen mallin keskeinen henkilöstöresurssi. Asiakasohjausyksikössä arvioidaan asiakkaan kuntoutustarpeet, suunnitellaan ja toteutetaan kuntoutus yhdessä asiantuntijoiden kanssa. Moniammatillinen tiimi arvioi myös mahdollisuudet hyödyntää mobiiliratkaisuja asiakkaan palveluiden seurannassa ja toteutuksessa. Kotiutustiimit toimivat alueellisesti lähipalveluina. Kotiutustiimi varmistaa kuntoutumisen jatkumon sairaalaosastolta kotiin siirryttäessä ja on mukana kuntoutuksen suunnittelussa ennen kotiutusta. Kotiutustiimi toimii hajautetusti alueella. Tiimin jäseninä ovat fysioterapeutti, toimintaterapeutti, lähihoitaja ja sairaanhoitaja, hoitava lääkäri vastaa lääketieteellisestä tuesta. Kotikuntoutusta toteutetaan tavoitteellisena progressiivisesti etenevänä kuntoutuksena kotona akuutin sairastumisen jälkeen tai muutoin havaitun toimintakyvyn heikkenemiseen liittyen. Kuntoutus toteutuu intensiivisenä ennalta sovitun mittaisena jaksona. Kotikuntoutuksen suunnittelun perustiimin muodostavat oma lääkäri, lähi- ja sairaanhoitaja, fysioterapeutti ja toimintaterapeutti. Omaishoito, järjestöt ja vapaaehtoistyö ovat tärkeässä roolissa.
EHDOTUKSET Kuntoutuksen osaamisen vahvistaminen Riskitekijöiden ja kuntoutustarpeen tunnistaminen Erilaisissa ikääntyneille suunnatuissa tilaisuuksissa tarjotaan tietoa toimintakyvyn ylläpitämisestä, ohjausta ja neuvontaa esim. kaatumisen ehkäisystä, tiedotusta matalan kynnyksen palveluista ja kuljetuspalveluista. Kolmannen sektorin toimijat ovat tärkeitä yhteistyökumppaneita. Kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointi toteutetaan kaikille 75-vuotiaille ryhmämuotoisena tilaisuutena. Päivän ohjelmassa ovat: terveystarkastus, palvelutarpeen kartoitus, toimintakykytesti, muistitesti, suuterveyden tarkastaminen sekä tietoiskut ravitsemuksesta ja liikunnasta. Jos ikäryhmään kuuluva ei osallistu hyvinvointipäivään, hänelle tarjotaan kuntoutus- ja palvelutarpeen arviointia kotikäyntinä. Suunnatut ennaltaehkäisevät kotikäynnit toteutetaan 80 vuotta täyttäville sekä arviointikäyntejä muuten tarvitseville. Palveluohjausta kehitetään tunnistamaan paremmin ikääntyneen kuntoutustarve ja ohjaamaan moniammatilliseen toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin. Päivystysyksiköiden keinoja tunnistaa ikäihmisten kuntoutustarve tulee vahvistaa. Luoda selkeä hoitopolku nopeaan geriatriseen arvioon ja tarvittavan moniammatilliseen jatkoselvittelyyn. Vajaaravitsemuksen seulontaa ja alkoholin ongelmakäytön tunnistamista ja hoitoa on tehostettava. Vajaaravitsemuksen riski tulee arvioida käyttäen NRS 2002 menetelmää (Nutritional Risk Screening) tai MNA (Mini Nutritional Assessment) menetelmää. Alkoholin ongelmakäytön tunnistamiseksi voidaan käyttää Sosiaali- ja terveysministeriön esitettä 2006:6, jonka avulla voidaan alkoholin käyttö ottaa puheeksi ja samalla jakaa tietoa sekä seuloa ongelmakäyttäjät.
EHDOTUKSET Kuntoutuksen osaamisen vahvistaminen Kuntoutumisen tavoitteiden asettaminen ja kuntoutumisen suunnitelma Terveys-, hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma laaditaan yhteistyönä kuntoutujan, läheisten ja tarvittavien asiantuntijoiden kanssa ja suunnitelman päivityksestä sovitaan. Alueella tulee sopia yhtenäiset kuntoutustarpeen arvioinnissa käytettävät fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista toimintakykyä kuvaavat arviointimenetelmät ja mittarit. Toimintakykyä arvioitaessa mittareina suositaan TOIMIA-tietokannassa olevia arvioituja, ICF-sillattuja mittareita. Kehitetään kotikuntoutus-malli, jossa kuntoutuksen osaamiskeskuksen moniammatillinen osaaminen on käytettävissä. Kotikuntoutuksessa toteutuu moniammatillinen toimintatapa. OIOS-toimintamallien käyttöä tulee lisätä sujuvan jatkohoidon ja -kuntoutuksen järjestämiseksi ja tiedonkulun varmistamiseksi. Apuvälinepalvelua kehitetään siten, että raja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon apuvälineiden välillä ei estä sujuvaa palvelua. Muistin apuvälineiden asiantuntemusta tulee lisätä alueellisena esim. alueellisen apuvälinekeskuksen toimintana. Geriatrinen erityisosaaminen on oleellista erityisesti ikääntyneiden monisairaiden tilannearvioissa. Kynnystä arvioinnin tekemiseen on pidettävä matalana. Palveluasumisen yksiköiden hoidon ja kuntoutuksen osaamisen varmistaminen on yhtälailla tärkeää.
Tiedonkulku EHDOTUKSET: Terveyden- ja sosiaalihuollon organisaatioissa laajennetaan tietojärjestelmien käyttöoikeuksia tarvittavilta osin kaikkien toimijoiden käyttöön. Sovitaan yhteisesti kuntoutujan näkymät/lomakkeet, mihin tiedot toimintakyvystä, suunnitelmista ja kuntoutuksesta kirjataan. Parhaiten tiedon siirto turvattaisiin yhdellä yhteisellä lomakkeella/näkymällä, johon sekä terveydenhuollossa että sosiaalitoimessa hoito, palvelu ja kuntoutussuunnitelma dokumentoidaan. KUN-lomake/näkymä on yhteiskäytössä terveydenhuollossa ja voisi toimia kuntoutusosastojen esim. kuntoutuksen suunnittelun ja arvioinnin moniammatillisena yhteisenä kirjoitusalustana. Arjen toimintakyvyn kuvauksessa ja palvelusuunnitelmien alustana yhteisenä näkymänä/lomakkeena voisi toimia HOITOS lomake/näkymä, esimerkiksi 75-vuotiaiden terveystarkastuksissa, palveluasumisen yksiköissä, kotihoidossa. Rakenteisen kirjaamisen koulutusta lisätään ja auditoiden parannetaan käytäntöjä. Samalla mietitään edelleen alueellisten kirjaamista helpottavien fraasien käyttöä.
Henkilöstöresurssit ja johtaminen EHDOTUKSET: Alueellista sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutusta tulee yhtenäistää painottaen kuntoutumista edistävän työotteen merkitystä. Toimintatapojen kehittämisessä ja uudistamisessa voidaan käyttää esim. työpajatoimintaa. Pitkäjänteisellä, pienin askelin etenevällä kehittämistyöllä päästään pysyviin tuloksiin ja kehittämistyöhön sitoudutaan omista lähtökohdista käsin. Osaamista tuetaan mm. erityistyöntekijöiden asiantuntijakonsultaatioiden suunnitelmallisella järjestämisellä ja asiantuntijaresurssin käytölle tulee kehittää erilaisia tapoja. Erikoissairaanhoidon koulutusvelvoitetta toteutetaan alueella tapahtuvilla koulutuksilla ja henkilökunnan ohjauksella. Alueella vapautuvia sosiaali- ja terveydenhuollon vakansseja täytettäessä huomioidaan vakanssien muutostarve osaamisalueen asiantuntijuuden varmistamiseksi. Osaamisalueella tulisi olla riittävä määrä geriatrian erikoislääkäreitä, fysioterapeutteja, toimintaterapeutteja, puheterapeutteja, sosiaalityöntekijöitä, ravitsemusterapeutteja, kuntoutus- ja palveluohjaajia, työntekijä asunnon muutostöihin, liikunnanohjaajia ja muuta tarpeellista erityisosaamista. Osaamisalueella henkilöstö liikkuu sujuvasti palveluiden tuotannossa potilaiden ja asiakkaiden tarpeiden mukaan. Henkilöstöresurssien saatavuuden mahdollistaa osastopaikkojen vähentyminen. Myös siirtymiset erikoissairaanhoidosta toiminnallisten muutosten myötä ovat mahdollisia. Sosiaali- ja terveydenhuollon johdon vahva sitoutuminen on edellytys ikääntyneiden kuntoutuksen yhteisten palveluketjujen sopimiseksi. Sitoutunut johto sitouttaa myös alaisensa ja valmentava johtamiskulttuuri luo uudistamis- ja kehittämishaluisen työilmapiirin. Ikääntyneiden itsenäisen toimintakyvyn turvaamisessa tarvitaan myös muita kuin sosiaali- ja terveydenhuollon julkisia palveluja. On huolehdittava yhteistyön mahdollistamisesta eri kunnallisten hallinnon alojen ja kolmannen sektorin kesken. Toimintakykyä, elämänlaatua, hoidon laatua mitataan tieteellisesti päteviksi todetuin (= validein) mittarein. Prosessien toimivuutta seurataan mittareilla, jotka antavat tietoa kuntoutuksen vaikutuksista, kustannuksista ja asiakastyytyväisyydestä mahdollistaen vertailun toimijoiden kesken (benchmarking). Tulospalkkioita käytetään toiminnan kehittämisen tukena esimerkiksi tuloskortteja käyttäen: johtaminen, prosessit, asiakas ja talous (hoitosuunnitelman tekeminen, keskimääräinen hoitoaika, sairaslomien määrä, asiakaspalaute ja tyytyväisyys, sovittujen mittareiden käyttö, kotiutustakuu). Nimetään sote-alueelle yhteinen ikääntyneiden kuntoutuksen kehittämisen ja koordinaation työryhmä, johtavien viranhaltijoiden ja luottamusmiesjohdon päätöksenteon tueksi.
Kuntoutuksen alueelliset palvelut ja erityispalvelut EHDOTUKSET: Kuntoutuksen alueelliset palvelut Väestökehityksen ja sairausväestön määrien tarkastelun pohjalta kustannustehokkainta ja kuntoutuksen laadun kehittymisen varmistamiseksi Etelä- Pohjanmaan jakaminen kolmeen alueeseen tuntuu järkevältä ratkaisulta. Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä kuntoutuksen osaamisalueita olisi kolme: eteläinen Suupohjan ja JIK:n alueella, keskinen Seinäjoen ja Isonkyrön alueella sekä pohjoinen Lapuan, Kaksineuvoisen ja Järvi-Pohjanmaan alueella kuva 13. Osaamisalueet tuottavat yhdenvertaisia ja tasalaatuisia lähipalveluita, alueellisesti keskitettyjä palveluita sekä ovat mukana erityisosaamista vaativien kuntoutuksen palveluiden suunnittelussa ja kehittämisessä. Potilasturvallisuuden varmistamiseksi kuntoutusosastot toimivat akuuttiosastojen välittömässä läheisyydessä. Erikoissairaanhoidon hoitojaksojen pituutta tarkastellaan kriittisesti, esim. lonkkamurtumien jälkeen hoitojakson tulisi olla nykyistä pidempi. Akuuttien ja kuntoutusosastojen läheisyyden tuoma synergia hyödynnetään henkilöstön joustavalla käytöllä, esim. yövalvonta voidaan järjestää hajautettua toimintamallia edullisemmin, lääketieteellinen konsultaatiotuki voidaan kytkeä kiirevastaanottoa pitävien lääkäreiden toimenkuvaan.
Kuntoutuksen alueelliset palvelut ja erityispalvelut Kuntoutuksen keskitetyt erityispalvelut Kuntoutuksen palvelut toteutuvat edelleen kaksitasoisina. Erityistasoa tarvitaan, kun toimintakyvyn heikentyminen liittyy erikoissairaanhoitoa vaativaan sairauteen, vammaan tai niiden akuutin vaiheen jälkeiseen toipumisvaiheeseen. Sairauden subakuutissa vaiheessa on turvattava mahdollisuus erikoissairaanhoidon päivystysluonteisiin tutkimuksiin ja hoitoon. Somaattisessa erikoissairaanhoidossa tarvitaan vaativan kuntoutuksen vuodeosasto nykyisellä ammattiresurssilla ja paikkamäärällä (21 sairaansijaa). Hankeryhmä suosittelee geropsykiatrian ja psykogeriatrian yhteistyön syventämistä. On syytä arvioida, mitä synergiaetuja saavutettaisiin toteuttamalla geropsykiatrinen ja psykogeriatrinen monialainen kuntoutus samassa yksikössä. Yksikkö tarjoaisi erityisasiantuntemuksen sekä ikääntyneiden psykiatristen oireiden että muistisairauksien ja niihin liittyvien käytösoireiden lyhytaikaiseen hoitoon ja kuntoutukseen. Sairaansijoja tarvittaisiin yhteensä noin 30, jotka sisältäisivät nykyiseen geropsykiatriseen kuntoutukseen tarvittavat sairaansijat. Lisäksi tarvitaan myös riittävä alueellinen tuetun palveluasumisen yksikkö. Eskoon sosiaalipalvelujen kuntayhtymä on ensisijainen toimija ikääntyneiden kehitysvamma-asiakkaiden kuntoutuspalvelujen järjestäjänä. Julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kuitenkin kaikkia alueella asuvia koskevia.