COPD-potilaan kuntoutus 30.11.2018 El Riika Liukkonen TYKS/Keuhkosairauksien klinikka
Sidonnaisuudet Kongressimatkakuluja (Leiras Takeda, Boehringer) Tutkimusapurahoja (Lounais-Suomen Allergiatutkimussäätiön Ulla ja Kari-Pekka Wilskan nimikkorahasto, Turun Yliopistosäätiö, klinikka-evo, SAIY)
Nykykäsitys COPD:n patofysiologisista mekanismeista
KEUHKOAHTAUMATAUTI NYT History of blue and pink Now much more.
COPD:n alatyypeissä eri piirteet korostuvat Mazur, Laitinen, Kinnala, Duodecim 2/2013
The vicious cycle of inactivity and symptoms Troosters et al, Respiratory Research 2013
Fyysisen aktiivisuuden merkitys COPDpotilailla COPD-potilaiden fyysisen aktiivisuuden taso merkittävästi matalampi jo taudin varhaisvaiheessa terveihin verrokkeihin nähden (Respir Med 2009, 103:325-334) Fyysinen inaktiivisuus ei kuitenkaan ole suorassa suhteessa taudin vaikeusasteeseen Fyysinen inaktiivisuus; liikkumisen miniminä pidetään 30 min 3 x vk:ssa Matala fyysinen aktiivisuus lisää mortaliteettia, sairaalahoitojaksoja ja johtaa taudin progressioon (Chest 2011, 140:331-342) THL: v. 2010 Suomessa 25 195 sairaalahoitopäivää keuhkoahtaumataudin vuoksi
Katajisto M, Kupiainen H, Rantanen P ym. Physical inactivity in COPD and increased patient perception of dyspnea. Int J COPD 2012 Dyspnea korreloi voimakkaammin fyysiseen aktiivisuuteen kuin obstruktion vaikeusasteeseen MRC merkittävästi korkeampi inaktiivisilla potilailla kun FEV1 alle 65% MRC dyspnea scale in different FEV1% classes among active and inactive patients as represented in the dark and light bars
Waschki B, Kristen A, Holz O ym. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: A prospective cohort study. Chest 2011 Eurooppalainen prospektiivinen tutkimus 170 COPD-potilasta, seuranta 4 v Voimakkaimmin kuolleisuutta ennusti fyysinen inaktiivisuus Fyysinen aktiivisuus oli itsenäisenä tekijänä yhteydessä vähäisempään sairaanhoidon käyttöön ja kuolevuuteen riippumatta FEV1 pienenemisen nopeudesta
Waschki et al: Physical Activity is the Strongest Predictor of All-Cause Mortality in Patients With COPD: a prospective Cohort Study
Regular physical activity reduces hospital admissions (upper panel A) and all-cause death (lower panel B) Patients with COPD from the Copenhagen City Heart Study (n=2386)
Kansainväliset hoitosuositukset COPDpotilaiden kuntoutuksesta Liikunnallinen keuhkokuntoutus on vaikuttavampaa kuin lääkehoito, kun mitataan suorituskykyä, elämänlaatua ja hengenahdistusoiretta (Lacasse et al, Meta-analysis of respiratory rehabilitation in COPD, Cochrane systematic review 2007) ATS ja ERS 2006 konsensuslausuma: moniammatillinen kuntoutusinterventio potilaille, joilla on krooninen, oireileva keuhkosairaus ja joiden päivittäinen toimintakyky on heikentynyt Vahvin näyttö kuitenkin tavoitteellisesta liikuntaharjoittelusta
Kansainväliset hoitosuositukset COPDpotilaiden kuntoutuksesta WHO guidelines for physical activity: vähintään 150 min keskiraskasta liikuntaa viikossa GOLD 2013 suositus päivittäisestä liikunnasta COPDpotilaille Näyttö liikunnallisen keuhkokuntoutuksen paremmuudesta perinteiseen hoitoon verrattuna niin vahva, ettei satunnaistettuja, kontrolloituja vertailututkimuksia aiheesta enää tarvita (ATS:n ja ERS:n konsensuslausuma)
ATS:n näyttöön perustuvan liikunnallisen keuhkokuntoutuksen hoitosuosituksen luokitus Laajojen lihasryhmien lihaskuntoharjoittelu on välttämätön osa kuntoutusta Yläraajojen kestävyystyyppinen harjoittaminen on tarpeen Sekä intensiivinen, että kohtuullisempi rasitus harjoitellessa on hyödyllistä Lihasvoimaharjoittelu lisää lihasvoimaa ja lihasmassaa 6-12 viikon mittainen liikunnallinen keuhkokuntoutus hyödyttää monin eri tavoin, mutta tulokset hiipuvat 12-18 kuukauden kuluessa. Liikunnallinen keuhkokuntoutus vähentää hengenahdistusoiretta Liikunnallinen keuhkokuntoutus parantaa elämänlaatua Näyttö ei tue hengityslihasten erillistä harjoittamista Opetus ja ohjaus COPD:sta, omahoidosta ja pahenemisvaiheiden estämisestä on aiheellista Liikunnallinen keuhkokuntoutus hyödyttää myös osaa muita kroonisia keuhkosairauksia sairastavista Lisähappea suositellaan vakavassa rasitushypoksemiassa Näyttöä anabolisten steroidien rutiininomaisen käytön hyödyistä ei ole Liikunnallisen keuhkokuntoutuksen ylläpito-ohjelmat ja kertauskurssit ovat jääneet tuloksiltaan vaatimattomiksi Pidempien (yli 12 viikon) ohjelmien hyödyt säilyvät pidempään 1A 1A 1A 1A 1A 1A 1A 1B 1B 1B 2C 2C 2C 2C
Potilasvalinta kuntoutukseen Suositeltavaa potilaille, joilla optimaalisesta lääkityksestä huolimatta jatkuvasti hengenahdistusta, fyysinen aktiivisuus rajoittunut ja suorituskyky heikentynyt Esteenä sairaus, joka estää liikuntaharjoittelun, esim. epästabiili sydänsairaus, aktiivinen syöpäsairaus/ infektio, psyykkinen sairaus, joka estää kuntoutukseen sitoutumisen Tupakointi ei ole poissulkuperuste; tukea tupakasta vieroitukseen GOLD suosituksen mukaan kuntoutusresurssien kohdentaminen potilaisiin, joilla FEV1 alle 50 % viitearvosta Toistuvista pahenemisvaiheista kärsivät
Happilisä rasituksessa COPD-potilailla Potilaat, joilla kotihappihoito käytössä (po2 pysyvästi alle 7,3 kpa) O2-lisä saattaa lisätä harjoittelun tehokkuutta (Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1034-42, Cochrane Database Syst Rev 2007) Ei perustetta kieltää rasitushypoksemiasta kärsivältä liikuntaharjoittelua tai edellyttää happilisän järjestämistä harjoittelua varten
COPD-potilaan kakeksia 5 % COPD-potilaista Ennuste erityisen huono Kakektiselle potilaalle suositellaan erityisesti lihasvoimaharjoittelua M. Quadriceps heikkous huonon ennusteen merkki Reisilihaksen supistumisvoiman heikkous ennustaa kuolemanriskiä paremmin kuin FEV1, ikä tai BMI (Swallow et al, Thorax 2007; 62: 115-20)
Liikunnallisen keuhkokuntoutuskurssin sisältö Tiimissä keuhkolääkäri (arvioi potilaan kuntoutustarpeen ja optimoi lääkityksen) sekä hengityselinsairauksiin perehtynyt fysioterapeutti (suorituskyky- ja lihasvoimatestit sekä liikuntaharjoittelun ohjaus) Ravitsemusterapeutti, tupakastavieroitushoitaja, sosiaalityöntekijä Liikuntaharjoittelu avokuntoutusryhmissä; laajojen lihasryhmien kuntoharjoittelu (Ries et al. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practise Guidelines. Chest 2007)
Liikunnallisen keuhkokuntoutuksen sisältö Riittävän pitkä, 6-12 vk ja yhteensä yli 20 harjoituskertaa Happilisä rasituksessa, jos voimakas rasitushypoksemia (O2-saturaatio alle 88 %) Liikunnallisen kuntoutuskurssin tuloksia tulee seurata; tulosmittarina suorituskyvyn paraneminen (6MWT) Elämänlaadun ja hengenahdistusoireen arviointi validoiduin kyselyin
Liikunnallisen kuntoutuksen turvallisuus Tutkimuksissa perinteistä hoitoa saavien verrokkiryhmien kuolleisuus ollut poikkeuksetta suurempi verrattuna liikunnallisen kuntoutusryhmän potilaisiin Inaktiivisuuteen liittyy suuremmat riskit Nykykäsityksen mukaan kukaan ei ole liian huonokuntoinen harjoittelemaan Instabiili angina pectoris tulee sulkea pois anamnestisesti
Wetering et al: Short- and long-term efficacy of a community-based COPD management programme in less advanced COPD: a randomised controlled trial
Erityisryhmänä toistuvista pahenemisvaiheista kärsivät N. 20 % COPD-potilaista kärsii toistuvista pahenemisvaiheista Sairaalahoitoon johtanut pahenemisvaihe ennustaa suurella todennäköisyydellä uutta sairaalahoitojaksoa puolen vuoden sisällä Useissa tutkimuksissa liikunnallinen kuntoutus on puolittanut sairaalahoitojaksot ja päivät Cochrane katsaus 2009 perusteella suositus varhain, viimeistään 3 vk pahenemisvaiheen alusta alkavasta kuntoutusjaksosta
Erityisryhmänä kuntoutuksessa toistuvista pahenemisvaiheista kärsivät Cochrane katsaus 2009: Verrattiin toistuvista pahenemisvaiheista kärsivien COPD-potilaiden (n=200) perinteisen hoidon ja liikunnallisen kuntoutuksen tuloksia uudelleen sairaalaan joutumiseen ja menehtymiseen kahden vuoden seuranta-aikana. NNT uuden sairaalahoitojakson ehkäisemiseksi oli 3 ja kuoleman ehkäisemiseksi 6
COPD-potilaiden kuntoutus TYKS/ keuhkosairauksien klinikassa Ryhmät: syksy 2012 alkaen 2 x vuodessa 8 vk:n kuntoutusjakso, 1-2 ohjattua (FT) harjoittelukertaa (1,5 h/ kerta) Vähintään kerran viikossa omatoiminen harjoittelu ohjeiden mukaan; muu viikottainen liikunta suositusten mukaan Fysioterapeutin alku- ja loppumittaukset - 6MWT oksimetriseurannassa - CAT-kysely Ryhmään ohjautuminen pkl-käynniltä, osastojaksolta
COPD-potilaiden kuntoutus TYKS/ keuhkosairauksien klinikassa Kriteerinä keskivaikea- tai vaikeaasteinen COPD, ilman apuvälineitä liikkuva potilas; ensisijaisena työikäiset, toistuvista pahenemisvaiheista kärsivät potilaat Kuntoutettuja potilaita ensimmäisissä 4 ryhmässä yhteensä 22; 2 keskeytti 6MWT: 15/18 kävelymatka piteni ja 11 potilaalla merkitsevästi yli 50 m Pilottiryhmällä myös MIP (sisäänhengityspaine)-, rintakehän liikelaajuus-, tuolilta ylösnousutestien tulokset sekä FEV1 arvot paranivat suurimmalla osalla merkittävästi
COPD-potilaiden kuntoutus TYKS/ keuhkosairauksien klinikassa Jatkossa nonstop-ryhmä, 8-10 vk Tavoitteena kuntoutujien ohjautuminen ryhmään osastoilta mahdollisimman pian pahenemisvaiheen jälkeen sekä pkl:lta lääkärin, hoitajan tai FT:n arvion perusteella kriteerien mukaan FT:n loppuarviointikäynnin yhteydessä kuntoutujalle harjoittelun ja liikkumisen jatkosuunnitelma
Kuntoutusmahdollisuudet ja niiden parantaminen V. 2010 lähes puolet eteläsuomalaisen tutkimuspotilaskohortin vastaajista ilmoitti, ettei ole saanut tietoa liikunnan vaikutuksesta keuhkoahtaumatautiin 62% inaktiivisista potilaista ilmoitti halukkuutensa liikunnalliseen kuntoutukseen Katajisto M et al: Physical inactivity in COPD and increased patient perception of dyspnea. Int J COPD 2012
Kuntoutusmahdollisuudet ja niiden parantaminen Uusi terveydenhuoltolaki määrää kunnan järjestämään lääkinnällisen kuntoutuksen, siltä osin kuin Kela ei sitä tee. Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja kolmannen sektorin toimijoiden yhteistyöta jatkossa tarvitaan ESH taustatukena ja lähettävänä tahona perusterveydenhuoltoon ja haastavien erikoissairaanhoidon potilaiden kuntouttajana Toistuvasti sairaalahoitoon joutuvien potilaiden kuntoutus mahdollisimman pian pahenemisvaiheen jälkeen sairaalan avokuntoutusryhmässä
Lopuksi Tutkimustiedon perusteella liikunnallinen keuhkokuntoutus on vaikuttavinta hoitoa, jota erityisesti toistuvista pahenemisvaiheista kärsiville, fyysisesti inaktiivisille COPD-potilaille voidaan tarjota.