Heikki Julkunen ja Aaro Miettinen KATSAUS Autovasta-aineiden merkitys tulehduksellisissa reumasairauksissa Autovasta-ainemäärityksistä on huomattavaa apua nivelreuman, systeemisten sidekudostautien ja vaskuliittien diagnostiikassa. Suuret reumatekijäpitoisuudet (yli 50 IU/ml) tai sitrulliinipeptidivasta-aineiden esiintyminen niveltulehdusoireisella potilaalla viittaavat nivelreumaan, mutta negatiivinen tulos molemmissa testeissä ei sulje pois taudin mahdollisuutta. Näiden vasta-aineiden määritystä voidaan käyttää myös nivelreuman ennusteen arvioinnissa. Immunofluoresenssitutkimuksessa todetut tumavasta-aineet vahvistavat epäilyä systeemisestä sídekudostaudista, mutta tarkemmassa erotusdiagnostiikassa käytetään spesifisiä testejä, lähinnä vasta-aineita tuman liukoisia antigeeneja ja kaksoiskierteistä DNA:ta kohtaan. Fosfolipidivasta-aineiden määrittämisen aiheet ovat diagnosoitu SLE, toistuva tai epätyypillinen laskimo- tai valtimotromboosi ja istukan vajaatoimintaan liittyvät obstetriset komplikaatiot. Neutrofiilien sytoplasma-vastaaineita käytetään pienten suonten vaskuliittien diagnostiikassa sekä niiden aktiviteetin ja hoitovasteen arvioinnissa. Tulehduksellisten reumasairauksien diagnostiikka perustuu ensisijaisesti anamneesiin ja kliinisiin löydöksiin. Autovasta-ainemäärityksistä on huomattavaa apua erityisesti nivelreuman, systeemisten sidekudostautien ja vaskuliittien diagnostiikassa (taulukko 1). Spondyloartropatioissa, kideartriiteissa ja patogeenien aiheuttamissa nivelinfektioissa ei autovasta-aineita esiinny. Diagnostiikan ohella joitakin autovasta-ainetestejä voidaan käyttää taudin ennusteen, elinkomplikaatioiden, aktiivisuuden ja lääkitys- vasteen arvioinnissa. Joidenkin vasta-aineiden pitoisuuden kasvu voi myös ennakoida taudin relapsia. Tulehduksellisissa reumasairauksissa esiintyy runsaasti autovasta-aineita, mutta vain runsaalla kymmenellä niistä on käytännön merkitystä (taulukko 2). Autovasta-aineiden tavallisimmat määritysmenetelmät Tavallisimmat autovasta-ainetutkimuksissa käytetyt menetelmät ovat erilaiset entsyymiimmunologiset tekniikat (EIA/ELISA), immunofluoresenssitekniikat (IF), nefelometria, turbidometria, agglutinaatiotekniikat, immunodiffuusio, immunoblotting (Western ja line blotting) sekä radioimmunologiset menetelmät (RIA). Tutkimuksen nimi ei useinkaan kerro, millä tekniikalla se tehdään, ja käytetyt antigeenit voivat olla erilaisia. Esimerkiksi EIA/ELISA-pohjaisissa tutkimuksissa antigeeni on usein eristämällä puhdistettu proteiini, rekombinanttitekniikalla (E. colissa tai hyönteissolussa) tehty proteiini tai synteettinen peptidi. Joissakin tapauksissa antigeeni on usean proteiinin seos. Immunoblottingtutkimuksissa antigeeni voi olla denaturoitu (Western blotting) tai natiivi (line blotting) proteiini. Sen mukaan, mitä antigeenia ja tekniikkaa käytetään, samasta näytteestä voidaan saada erilainen vastaus. Siksi on joskus paikallaan tehdä sama vasta-ainetutkimus eri tekniikoilla. Paitsi antigeenit myös eri tekniikoiden herkkyydet vaihtelevat, ja tekniikat suosivat erilaisia vasta-aineita. Monet ELISA-tekniikat, joissa antigeeni on sidottu kiinteään faasiin, esimerkiksi kuoppalevyn pohjaan, mittaavat myös heikosti affiinisia vasta-aineita ja antavat positiivisen tuloksen herkemmin kuin vahvasti 1637 Duodecim 2008;124:1637 46
KATSAUS 1638 Taulukko 1. Tulehduksellisten reumasairauksien kliinistä epäilyä ja diagnoosia tukevia vasta-ainemäärityksiä. Sairaus Kliinistä epäilyä tukevat Diagnoosia tukevia ns. Antigeeni Muita tavallisia autovastalöydökset merkkivasta-aineita aineita ja niiden tunnuksia Nivelreuma Reumatekijä (yli 50 IU/ml) Reumatekijä IgG:n Fc-osa Tumavasta-aineet (IF) Sitrulliinipeptidivasta-aineet Sitrulliinipeptidivasta-aineet Sitrullinoituneet peptidit Systeeminen lupus Tumavasta-aineet (IF) DNAAb Kaksoiskierteinen DNA RNPAb, SS-AAb, erythematosus (SLE) SmAb U-RNP-partikkelit fosfolipidivasta-aineet Primaari Sjögrenin Tumavasta-aineet (IF), SS-AAb (Ro) Ro-RNP-partikkelit Tyreoideaperoksidaasi- ja syndrooma reumatekijä SS-BAb (La) RNA-polymeraasiin liittyvä proteiini kudostransglutaminaasivastaaineet Sekamuotoinen side- Tumavasta-aineet (IF), RNPAb U1-RNP-partikkeli kudostauti (MCTD) reumatekijä Poly- ja dermato- Kreatiinikinaasi Jo-1Ab Histidyylisiirtäjä- Reumatekijä myosiitti RNA syntetaasi Skleroderma Tumavasta-aineet (IF), Scl-70Ab Topoisomeraasi I RNPAb reumatekijä CREST Tumavasta-aineet (IF), SentBAb Sentromeeri B -proteiini reumatekijä Vaskuliiitit ANCA-vasta-aineet (IF) ANCAbIF Neutrofiilien lysosomiproteiinit Reumatekijä c-anca Sytoplasminen kuvio Pr3AbG p-anca Perinukleaarinen kuvio MPOAbG Wegenerin granulomatoosi Proteinaasi 3, vasta-aineet Pr3AbG Proteinaasi 3 Churg Straussin oireyhtymä Myeloperoksidaasi, vasta-aineet MPOAbG Myeloperoksidaasi Mikroskooppinen polyangiitti Myeloperoksidaasi, vasta-aineet MPOAbG Myeloperoksidaasi Sm-, RNP-, SS-A-, SS-B-, Scl-70-, SentB-, Jo-1- ja rrnp-vasta-aineet sisältyvät yleensä laajennettuun ENA-vasta-aineiden (extractable nuclear antigens) määritykseen. Immunoblotting-määrityksessä (ANA-Ty) kukin näistä vasta-aineista todetaan erikseen, ja mukana voi olla muitakin ENA-/tuma-antigeeneja. CREST = kalsinoosi, Raynaud n oire, ruokatorven liikehäiriö, sklerodermia, teleangiektasiat CCPAb = sitrulliinipeptidivasta-aineet ANCA = neutrofiilien sytoplasmavasta-aineet (antineutrophil cytoplasmic antigens) RNPAb = ribonukleoproteiinivasta-aineet rrnp = ribosomaaliset P-proteiinit H. Julkunen ja A. Miettinen
affiinisia vasta-aineita vaativat immuunisaostustekniikat. Tiedot vasta-aineiden kliinisistä korrelaatioista perustuvat usein epäherkillä tekniikoilla tehtyihin vanhoihin tutkimuksiin. Testitulosten tulkinnasta Autovasta-ainemäärityksiä käytetään ensisijaisesti diagnostiikassa. Negatiivinen tulos hyvin sensitiivisessä testissä auttaa sulkemaan pois taudin, ja positiivinen tulos hyvin spesifisessä testissä tukee diagnoosia (Kunnamo ja Varonen 2004). Siten esimerkiksi negatiivinen tulos tumavasta-aineiden määrityksessä epäiltäessä SLE:tä tai sekamuotoista sidekudostautia (MCTD) puhuvat tauteja vastaan ja sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCP-vasta-aineet) moniniveltulehduksessa viittaavat vahvasti nivelreumaan. Mikään testi ei kuitenkaan sulje täysin pois mitään tautia. Spesifinen testi ei myöskään yksin riitä diagnoosiin, vaan kliinisen taudinkuvan on oltava sopiva ja joskus tarvitaan myös erityistutkimuksia. Autovasta-ainemääritysten ennustearvo riippuu suuresti siitä, minkälaista joukkoa testataan. Mikään testi ei sovellu väestötason seulontaan, mutta jos taudin esiintyvyys tutkittavassa joukossa kliinisen epäilyn perusteella on yli 5 %, alkaa testien diagnostinen arvo tulla esiin. Taulukko 2. Autovasta-aineiden käytännön merkitys tulehduksellisissa reumataudeissa. Autovasta-aine Reumatekijä (yli 50 IU/ml) Sitrulliinipeptidivasta-aineet Tumavasta-aineet (immunofluoresenssi) Vasta-aineet kaksoissäikeistä DNA:ta kohtaan ENA vasta-aineet (tunnus) SmAb rrnpab RNPAb SSAAb SSBAb Scl70Ab SentBAb Jo1Ab Fosfolipidivasta-aineet Lupusantikoagulantti Kardiolipiini-IgG-, IgM-vasta-aineet b2-glykoproteiini I, IgG-, IgM-vastaaineet ANCA-vasta-aineet c-anca ja p-anca (IF) Pr-3, vasta-aineet (ELISA) MPO, vasta-aineet (ELISA) Käytännön merkitys Nivelreuman diagnostiikka ja ennusteen arviointi Nivelreuman diagnostiikka ja ennusteen arviointi Tulos positiivinen: Systeemisen sidekudostaudin epäilyn tukeminen, kun potilaan oireet voisivat sopia tällaiseen tautiin Tulos negatiivinen: SLE:n ja MCTD:n todennäköinen pois sulkeminen SLE:n diagnostiikka sekä taudin aktiivisuuden ja lääkitysvasteen arviointi SLE:n diagnostiikka SLE:n diagnostiikka (keskushermosto-oireet) MCTD:n diagnostiikka Primaarin Sjögrenin syndrooman diagnostiikka Tumavasta-ainenegatiivisen (IF) SLE:n diagnostiikka Neonataalilupuksen riskin arviointi Primaarin Sjögrenin syndrooman diagnostiikka Neonataalilupuksen riskin arviointi Diffuusin systeemisen skleroosin diagnostiikka ja ennusteen arviointi CREST-syndrooman diagnostiikka Polymyosiitin diagnostiikka ja ennusteen arviointi Toistuvan tai epätyypillisen laskimo- tai valtimotromboosin, toistuvien keskenmenojen, varhaisen pre-eklampsian, sikiön kasvun hidastuman ja loppuraskauden sikiökuoleman syyn selvittäminen SLE-potilaan riskien kartoitus Primaarin fosfolipidivasta-ainesyndrooman diagnostiikka Vaskuliittien diagnostiikka Wegenerin granulomatoosin diagnostiikka sekä taudin aktiivisuuden ja lääkitysvasteen arvio Churg Straussin oireyhtymän ja mikroskooppisen polyangiitin diagnostiikka sekä tautien aktiivisuuden ja lääkitysvasteen arviointi rrnpab = vasta-aineet ribosomaalisia P-proteiineja kohtaan, muut lyhennykset ks. taulukko 1. 1639 Autovasta-aineiden merkitys tulehduksellisissa reumasairauksissa
KATSAUS 1640 Reumatekijä Reumatekijä on vasta-aine IgG-molekyylin Fcosaa kohtaan. Tavallisesti se on IgM-luokkaa, mutta myös IgG- ja IgA-luokan reumatekijöitä esiintyy seerumissa ja nivelnesteessä. Testiä käytetään ensisijaisesti nivelreuman diagnostiikassa, jossa sen herkkyys on noin 60 80 % (taulukko 3). On tärkeää, että reumatekijä määritetään kvantitatiivisesti. Suuri vasta-ainepitoisuus (yli 50 IU/ml) niveltulehdusoireisella potilaalla viittaa vahvasti nivelreumaan, mutta negatiivinen tulos ei sulje pois tautia. Normaaliväestöstä noin 1 5 %:lla voidaan todeta reumatekijä. Nämä ns. väärät positiiviset löydökset ovat usein pieniä pitoisuuksia, ja niitä tavataan erityisesti vanhemmilla henkilöillä, nivelreumaa sairastavien lähisukulaisilla, maksataudeissa ja ohimenevästi erilaisten infektoiden yhteydessä. Reumatekijä on tavallinen myös systeemisissä sidekudostaudeissa, erityisesti primaarisessa Sjögrenin syndroomassa. Vahvasti seropositiivinen nivelreuma on keskimäärin taudinkuvaltaan vaikeampi, ja siihen liittyy useammin niveltenulkoisia ilmentymiä kuin seronegatiiviseen tautiin. Varhaisessa nivelreumassa jatkuvasti positiivinen reumatekijälöydös ennustaa myöhempää niveleroosioiden kehittymistä ja huonoa toimintakykyä (Lindqvist ym. 2005). Käytännön työssä ei testiä kuitenkaan käytetä taudin aktiivisuuden, vaikeusasteen tai lääkityksen tehon arvioinnissa, vaan tämä tehdään anamneesin, kliinisen tutkimuksen, kuvantamisen ja muiden laboratoriokokeiden perusteella. Reumatekijän esiintyminen voi edeltää nivelreuman puhkeamista. Suomalaisessa tutkimuksessa noin kahdella kolmesta seropositiiviseen nivelreumaan sairastuneesta todettiin reumatekijä jo vuosia ennen oireiden alkua (Aho ym. 1991). Pysyvästi suurentunut arvo terveellä henkilöllä lisää riskiä sairastua nivelreumaan vuosien kuluessa. Tarkkaa arviota riskin suuruudesta on vaikea antaa, mutta sen on arveltu olevan noin 5 % (Aho ym. 1985). Suuren riskin potilailla, kuten nivelreumaa sairastavien sukulaisilla ja geneettisesti alttiilla Pima-intiaaneilla, suuri reumatekijäpitoisuus ennustaa parhaiten nivelreuman puhkeamista (Del Puente ym. 1988, Silman ym. 1991). Jos oireettomalla tai vähäoireisella potilaalla todetaan hyvin suuri reumatekijäpitoisuus (yli 100 IU/ml), on syytä selvittää anamneesi ja tehdä kliininen tutkimus ajatellen nivelreuman tai muun autoimmuunitaudin mahdollisuutta. Jos tällaista epäillään, kannattaa määrittää ainakin sitrulliinipeptidi- eli CCP-vasta-aineet, lasko, C-reaktiivinen proteiini, perusverenkuva, ALAT sekä tuma- ja ENA-vasta-aineet ja tehdä virtsan kemiallinen seulonta. Mahdolliset jatkotutkimukset tehdään löydösten mukaan. Sitrulliinipeptidivasta-aineet CCP-vasta-aineet löydettiin tutkittaessa nivelreumapotilailla esiintyviä perinukleaari- ja keratiinivasta-aineita. Havaittiin, että pääasiallisin antigeeni molemmissa testeissä on filaggriini, pintaepiteelin normaali rakenneproteiini, ja että ne filaggriinirakenteet, joissa arginiini on muuttunut sitrulliiniksi, toimivat nivelreumalle ominaisina antigeeneina. Vasta-aineita määritetään ELISA-tekniikoilla käyttäen antigeenina syklisiä sitrullinoituneita peptidejä (cyclic citrullinated peptides, CCP). Uudemmat ns. toisen polven CCP-vasta-ainetestit ovat nivelreuman diagnostiikassa yhtä herkkiä mutta spesifisempiä kuin reumatekijän määritys (taulukko 3) (Nishimura ym. 2007). Jopa kolmanneksella seronegatiivisista nivelreumapotilaista on CCP-vasta-aineita, ja varhaisessa nivelreumassa ne näyttävät ennustavan vaikeaa tautia ja myöhempää niveleroosioiden kehittymistä paremmin kuin reumatekijä (Lindqvist ym. 2005, Ronnelid ym. 2005, Nishimura ym. 2007). Vasta-ainepitoisuuksia ei käytännön työssä ole tapana seurata, vaikka sekä Rf- että CCP-vasta-ainepitoisuudet voivat tehokkaassa hoidossa pienentyä. CCP-vasta-aineita, kuten reumatekijääkin, ilmaantuu verenkiertoon jo vuosia ennen nivelreuman puhkeamista (Avouac ym. 2006). Mitä lyhyempi on aika näytteenotosta taudin ensioireisiin, sitä useammin vasta-aineita on todettu. Jos aika on alle kaksi vuotta, on vasta-aineiden esiintyvyys lähes sama kuin juuri diagnosoidussa nivelreumassa. Varhaisessa epäspesifisessä niveltulehduksessa CCP-vas- H. Julkunen ja A. Miettinen
Taulukko 3. Reumatekijän ja sitrulliinipeptidivasta-aineiden esiintyminen eri sairauksissa. Esiintyvyys (%) Sairaus Reumatekijä Sitrulliinipeptidivasta-aineet Nivelreuma 60 80 60 80 seropositiivnen 100 80 90 seronegatiivinen 0 30 40 Primaarinen Sjögrenin syndrooma 70 80 5 10 Systeeminen lupus 20 30 2 10 Systeeminen skleroosi 20 30 3 10 Poly- ja dermatomyosiitti 5 10? MCTD 50 60? Nivelpsoriaasi 5 20 5 15 Autoimmuunimaksasairaudet 20 30 5 10 Fibrotisoiva alveoliitti 20 30? Infektiot1 >10 30 0 5 Terveet (alle 50-vuotiaat)2 1 4 <1 Terveet (yli 50-vuotiaat)2 5 10 <1 MCTD = sekamuotoinen sidekudostauti 1 Esim. hepatiitti, mononukleoosi tai tuberkuloosi 2 Pienet pitoisuudet ta-aineet ennustavat nivelreuman myöhempää kehittymistä. Näyttää siltä, että valtaosalla nivelreumapotilaista tautia edeltää subkliininen immunologinen prosessi, joka vuosien varrella laajenee ja lopulta johtaa manifestin taudin syntymiseen. On todennäköistä, että humoraalis-immunologisilla tekijöillä (B-lymfosyyteillä ja vasta-aineilla) on tärkeä osuus nivelreuman patogeneesissä. Jos jokin ulkoinen nivelreuman laukaiseva tekijä on ylipäätään olemassa, se vaikuttaa pitkän ajan kuluessa ja on siten vaikeasti havaittavissa. Nivelreuman diagnostiikka perustuu ennen kaikkea kliinisessä tutkimuksessa todettuun symmetriseen pikkunivelpainotteiseen niveltulehdukseen. Synoviittien objektiivinen toteaminen ei kuitenkaan aina ole helppoa, joten diagnoosi voi viivästyä, ja toisaalta potilas, jonka tauti ei olekaan nivelreuma, saattaa saada väärän hoidon. Riittävän herkkä ja hyvin spesifinen vasta-ainetesti auttaa diagnostiikassa. Jos tutkittavan potilaan oireet ja löydökset sopisivat nivelreumaan, kannattaa määrittää sekä reumatekijä että CCP-vasta-aineet. On kuitenkin huomattava, että noin 20 %:lla nivelreumapotilaista molempien testien tulokset ovat negatiiviset eivätkä CCP-vasta-aineetkaan ole täysin spesifiset nivelreumalle (Vander Cruyssen ym. 2005) (taulukko 3). Tumavasta-aineet Tuman rakenteisiin kohdistuvia vasta-aineita määritetään Suomessa ensisijaisesti immunofluoresenssitekniikalla (IF) käyttäen antigeenina viljeltyjä kurkunpääkarsinooman soluja (HEp-2 soluja). Tällä menetelmällä ei pystytä riittävän luotettavasti toteamaan, minkä tumaantigeenin kanssa vasta-aine reagoi, mutta se on hyvä ensivaiheen testi epäiltäessä systeemistä sidekudostautia. Lähes kaikilla aktiivista SLE:tä ja suurella osalla muitakin systeemisiä sidekudostauteja sairastavista esiintyy tumavasta-aineita. Vahvat tumavasta-ainepitoisuudet (titteri useimmissa laboratorioissa yli 1 000) potilaalla, jonka oireet voisivat sopia systeemiseen sidekudostautiin, vahvistavat epäilyä taudista ja edellyttävät jatkotutkimuksia erikoissairaanhoidossa. Tumavasta-aineita todetaan noin 4 %:lla terveistä verenluovuttajista. Vasta-aineiden pitoisuudet ovat tuolloin yleensä pieniä (titteri useimmissa laboratorioissa alle 300), ja niitä esiintyy erityisesti iäkkäillä naisilla ja sidekudostautia sairastavien sukulaisilla. Suuria 1641 Autovasta-aineiden merkitys tulehduksellisissa reumasairauksissa
KATSAUS 1642 tumavasta-ainepitoisuuksia todetaan paitsi systeemisissä sidekudostaudeissa myös muissa autoimmuunitaudeissa, syöpätaudeissa, kroonisissa infektioissa ja eräiden lääkkeiden käytön yhteydessä (eräät rytmihäiriö-, verenpaine-, psyyken- ja mikrobilääkkeet). Positiivinen tumavasta-ainelöydös saatetaan todeta vuosia ennen SLE:n tai MCTD:n puhkeamista (Aho ym. 1992 Arbuckle ym. 2003). Nämä taudit ovat kuitenkin niin harvinaisia, että arviolta vähemmän kuin yksi prosentti tumavasta-ainepositiivisista terveistä henkilöistä sairastuu niihin myöhemmin. Pieni tumavastaainepitoisuus oireettomalla henkilöllä ei edellytä jatkotutkimuksia. Jos potilaalla on kuitenkin oireita tai vasta-ainepitoisuudet ovat suuret, suositellaan kliinistä arviota ja tumavastaaineiden tarkempaa analyysiä (taulukko 1). Tumien värjäytymiskuvio voi olla homogeeninen, täplikäs, sentromeerityyppinen tai nukleolaarinen (kuva). Vasta-aineet kaksoissäikeistä DNA:ta, histoneita ja muita kromosomaalisia antigeeneja kohtaan voivat aiheuttaa homogeenisen kuvion, joka saattaa viitata mm. SLE:hen. Vasta-aineet liukoisia tuma- ja sytoplasmisia antigeeneja (extractable nuclear antigen, ENA) kohtaan aiheuttavat usein täplikkään värjäytymiskuvion. Sentromeerinen värjäyskuvio voi viitata CREST-syndroomaan (kalsinoosi, Raynaud n oire, ruokatorven liikehäiriö, skleroderma, teleangiektasiat) ja nukleolaarinen systeemiseen skleroosiin. Värjäyskuviot antavat viitteitä systeemisten sidekudostautien erotusdiagnostiikkaan, mutta tarkempi taudinmääritys edellyttää spesifisempien testien suorittamista. Vasta-aineet kaksoissäikeistä DNA:ta kohtaan Vasta-aineet kaksoissäikeistä DNA:ta kohtaan viittaavat vahvasti SLE:hen. Niitä tutkitaan yleisimmin ELISA-tekniikoilla, joissa antigeenina voi olla esimerkiksi vasikan kateenkorvasta eristetty DNA, bakteeri-dna, plasmidi- DNA, ihmisen DNA:n telomeerisekvenssi (Salonen ym. 2004) tai nukleosomi (histonien ja DNA:n kompleksi). Vasta-aineita todetaan seurannassa noin 50 80 %:lla SLE-potilaista ja vain harvoin muissa autoimmuunitaudeissa. Niitä käytetään ensisijaisesti SLE:n diagnostiikassa mutta myös kliinisen arvion tukena hoitovasteen mittaamisessa. Suuri tai kasvava DNA-vasta-ainepitoisuus ja pieni tai pienenevä komplementti C3:n pitoisuus viittaavat aktiiviseen tautiin ja saattavat ennakoida taudin relapsia; tällaisessa tilanteessa voidaan seurantaa tiivistää eikä käytössä olevaa immunosuppressiivista lääkitystä kannata ainakaan vähentää (Swaak ym. 1986). Suuret DNA-vasta-ainepitoisuudet korreloivat myös SLE:n munuaistautiin. On kuitenkin huomattava, että useilla potilailla vasta-ainearvot eivät kuvaa taudin kliinistä aktiivisuutta eivätkä ne ole edes suurentuneet kaikilla SLEpotilailla. Lääkeaineen laukaisemassa lupussyndroomassa potilaalla on suuret homogeeniset tumavasta-ainepitoisuudet ja lievän SLE:n kliininen kuva. Tumavasta-ainereaktion aiheuttavat histonivasta-aineet. Epäillyn lääkeaineen käytön lopettaminen ja taudin rauhoittuminen varmistaa useimmiten diagnoosin. ENA-vasta-aineet Tuman liukoisia antigeeneja (ENA, extractable nuclear antigens) vastaan kohdistuvia vasta-aineita määritetään pääasiassa entsyymiimmunologisesti ja immunoblot-tekniikoilla. Ensivaiheessa tutkitaan, onko näytteessä yleensä ENA-vasta-aineita käyttäen antigeenina ENA-proteiinien seosta. Positiivisista näytteistä analysoidaan yleensä ilman eri pyyntöä vasta-aineet RNP-, Sm-, SS-A/Ro- ja SS-B/Laproteiineja kohtaan. Ns. laajennetussa testissä tutkitaan, löytyykö näytteestä vasta-aineita Scl-70/TopoI:tä, SentB:tä, Jo-1/his-tRNAsyntetaasia ja usein myös ribosomaalisia P proteiineja kohtaan. Joskus analysoidaan myös histonivasta-aineet. Laajennettu ENA-vastaainetesti tai immunoblot-tutkimus voidaan pyytää epäiltäessä mainittuihin vasta-aineisiin liittyviä sairauksia tai kun ENA-vasta-aineiden seulontatutkimuslöydös on positiivinen mutta suppea tutkimus jää tuloksiltaan negatiiviseksi. ENA-vasta-aineet on nimetty prototyyppiseerumin luovuttaneen potilaan mukaan H. Julkunen ja A. Miettinen
Homogeeninen Täplikäs Nukleolus Sentromeeri Kuva. Tumien värjäyskuvio immunofluoresenssitutkimuksessa. Homogeeninen kuvio viittaa SLE:hen. Täplikkään kuvion aiheuttavat liukoisiin tuma-antigeeneihin (extractable nuclear antigen, ENA) kohdistuvat vastaaineet. Sentromeerinen värjäyskuvio sopii CREST-syndroomaan (kalsinoosi, Raynaud n oire, ruokatorven liikehäiriöt, sklerodermia ja teleangiektasia) ja nukleolaarinen systeemiseen skleroosiin. Tumien värjäyskuvio on diagnostiikassa vain viitteellinen, ja tarkempi taudinmääritys edellyttää spesifisempien testien suorittamista. (esim. Sm = Smith, Ro = Robair, La = Lattimore, Jo = Joseph) tai sen sairauden mukaan, jossa ne esiintyvät (SS-A ja SS-B = Sjögrenin syndrooma, Scl-70 = skleroderma, 70 kda:n proteiini) tai antigeenin solunsisäisen tehtävän perusteella (TopoI = topoisomeraasi I, RNP = ribonukleoproteiini, SentB = sentromeerin B-proteiini, his-trna-syntetaasi = histidyylisiirtäjä-rna-syntetaasi) (Wenzel ym. 2001). Erilaisia ENA-vasta-aineita tunnetaan yli 20, mutta vain osalla niistä on käytännön kliinistä merkitystä. Sm-vasta-aineet. Sm-antigeenit ovat pienten nukleaaristen U1-U6-RNA-molekyylien ja usean proteiinin (mm. SmB, SmB, SmD) muodostamia komplekseja. Sm-vasta-aineet ovat hyvin spesifisiä SLE:lle, ja niiden on raportoitu liittyvän nefriittiin ja taudin huonoon ennusteeseen. Sm-vasta-aineita esiintyy vain 15 20 %:lla SLE-potilaista (Benito-Garcia ym. 2004). RNP-vasta-aineet. RNP-vasta-aineet kohdistuvat pienen nukleoaarisen U1-RNA:n ja useiden RNP-proteiinien muodostamaan kompleksiin. Suuria U1-RNP-vasta-ainepitoisuuksia esiintyy kaikilla MCTD-potilailla. Pienempiä vasta-ainearvoja esiintyy noin 20 30 %:lla SLE-potilaista ja harvemmin myös systeemisessä skleroosissa sekä muissa systeemisissä autoimmuunitaudeissa. U1-RNP-vasta-aineiden tärkein käyttöalue on MCTD:n diagnostiikka. Taudin aktiivisuuden arviossa niitä ei käytetä (Benito-Garcia ym. 2004). SS-A/Ro- ja SS-B/La-vasta-aineet. SS-Aantigeeni koostuu sytoplasmisista RNP-komplekseista, joissa myös tumassa esiintyvät 60 ja 52 kda:n proteiinit ovat liittyneenä noin 100 emäsparia käsittäviin Y1 Y5-RNA-ketjuihin. SS-B/La-antigeeni on tumansisäinen fosforia sisältävä 48kDa:n painoinen proteiini, joka sitoo RNA-polymeraasia. Herkkä ELISA osoittaa SS-A-vasta-aineita 70 90 %:lla primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavista ja 30 70 %:lla SLE-potilaista. SS-A-vasta-aineiden on raportoitu liittyvän 1643 Autovasta-aineiden merkitys tulehduksellisissa reumasairauksissa
KATSAUS 8 8 8 1644 YDINASIAT Nivelreumaa epäiltäessä kannattaa määrittää reumatekijä ja sitrulliinipeptidivasta-aineet, ja systeemistä sidekudostautia epäiltäessä paras ensivaiheen testi on tumavasta-aineiden immunofluoresenssimääritys. Systeemisten sidekudostautien erotusdiagnostiikassa käytetään tuman liukoisiin antigeeneihin (ENA) ja kaksoiskierteiseen DNA:han kohdistuvien vasta-aineiden määritystä. ANCA-vasta-aineita käytetään pienten suonten vaskuliittien diagnostiikassa ja hoitovasteen arvioinnissa. 8 Toistuva tai epätyyypillinen laskimo- tai valtimotromboosi, istukan vajaatoimintaan liittyvät obstetriset komplikaatiot ja diagnosoitu SLE ovat aihe määrittää fosfolipidivasta-aineet. erityisesti subakuuttiin iholupukseen ja tumavasta-ainenegatiivisen SLE:hen ja neonataalilupukseen. SS-B-vasta-aineita todetaan 40 70 %:lla primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavista ja 20 30 %:lla SLE-potilaista. SS-B-vasta-aineet esiintyvät lähes aina yhdessä SS-A-vasta-aineiden kanssa. SS-A- ja SS-B-vasta-aineita käytetään ennen kaikkea primaarin Sjögrenin syndrooman diagnostiikassa. Jos potilaalla on tautiin sopivia oireita (esim. kuivat silmät, kuiva suu, väsymys, nivelsäryt), varmistaa positiivinen vasta-ainelöydös käytännössä diagnoosin eikä invasiivisia lisäselvityksiä useinkaan tarvita. Negatiivinen tulos ei sen sijaan sulje pois tautia. SS-A- ja SS-B-vasta-aineita käytetään myös arvioitaessa neonataalilupuksen riskiä. Tässä oireyhtymässä äidin IgG-luokan SS-A- ja SS- B-vasta-aineet läpäisevät istukan ja voivat aiheuttaa immunologisilla mekanismeilla sikiölle kudosvaurioita. Neonataalilupuksen vakavin komplikaatio on sydämen eteis-kammiokatkos, joka kehittyy yleensä raskausviikkojen 16 24 aikana. Lievemmässä muodossa vastasyntyneelle kehittyy subakuutin SLE:n kaltainen ihottuma. Naisilla, jotka ovat synnyttäneet sydämen eteis-kammiokatkosta sairastavan lapsen, on useimmiten subkliininen primaari Sjögrenin syndrooma ja suuret SS-A- ja SS-B-vasta-ainearvot. Vasta-ainepositiivisen äidin riski saada eteis-kammiokatkosta sairastava lapsi ensimmäisessä raskaudessa on noin 1 2 %. Scl-70/topoisomeraasi I- ja sentromeerivasta-aineet. Scl-70-vasta-aineita esiintyy noin 30 60 %:lla diffuusia systeemistä skleroosia sairastavista. Vasta-aine liittyy useimmiten laajaalaisempaan ihomuutokseen ja sisäelinten vaurioon ja viittaa taudin huonoon ennusteeseen. Sentromeerivasta-aineita esiintyy noin 60 80 %:lla CREST-syndroomaa sairastavista. Niitä todetaan myös noin 20 %:lla primaaria Raynaud n ilmiötä sairastavista, ja ne ennustavat myöhempää sidekudostaudin kehittymistä. Jo-1-vasta-aineet kohdistuvat histidyylisiirtäjä-rna-syntetaasiin. Niitä esiintyy noin 30 %:lla idiopaattista polymyosiittia ja harvemmin dermatomyosiittia sairastavilla. Jo-1-vasta-aineen esiintyminen polymyosiittipotilaalla viittaa aktiiviseen tautiin, johon voi liittyä hankalahoitoinen interstitiaalinen keuhkosairaus. Ribosomaaliset P-proteiinivasta-aineet (rrnpab). Vasta-aineet sytoplasmisia ribosomien fosfoproteiineja kohtaan ovat spesifisiä SLE-taudille, jossa niitä on kuvattu potilasryhmän ja menetelmän mukaan vaihtelevasti 6 45 %:lla potilaista. Vasta-aineita esiintyy erityisesti neuropsykiatrisesti oireilevilla ja niiden on osoitettu reagoivan ristiin hermosolujen pintaproteiinien kanssa (Matus ym. 2007). Fosfolipidivasta-aineet Fosfolipidivasta-aineet liittyvät verisuonitukoksiin ja obstetrisiin komplikaatioihin. Niitä määritetään hyytymistapahtumaa mittaavilla lupusantikoagulanttikokeilla ja ELISA-tekniikkaan perustuvilla vasta-ainetesteillä. 1990- luvulla todettiin, että vasta-aineet sitoutuvat fosfolipidien ja niihin liittyvien proteiinien (β2-glykoproteiini I, protrombiini ja muut) (Rand 2003) muodostamiin komplekseihin ja että joillakin trombooseja ja keskenmenoja saaneilla potilailla esiintyi vasta-aineita pelkästään kyseisiä proteiineja kohtaan. H. Julkunen ja A. Miettinen
Fosfolipidivasta-aineiden heterogeenisuuden takia määritykset suositellaan tehtäväksi kahdella hyytymisaikaa mittaavalla kokeella (esim. aptt ja drvvt) ja kardiolipiini- ELISA-testillä, jossa tutkitaan sekä IgG- että IgM-luokan vasta-aineet (Galli ja Barbui 2005, Miyakis ym. 2006). Kolmas Suomessakin kohtalaisen yleisessä käytössä oleva testi on β2-glykoproteiinivasta-aineiden määritys. Kliinisten komplikaatioiden riskiä ennustavat positiivinen lupusantikoagulanttilöydös ja suuret vasta-ainearvot. Pelkästään pienien kardiolipiinivasta-ainepitoisuuksien merkitys on vähäinen. Positiivinen testitulos on syytä tarkistaa kahden kuukauden kuluttua. Yleiset aiheet fosfolipidivasta-aineiden määrittämiseksi ovat diagnosoitu SLE, toistuva tai epätyypillinen laskimo- tai valtimotromboosi, alkuraskauden toistuvat keskenmenot, sikiökuolema, varhainen vaikea pre-eklampsia, ennenaikainen synnytys ja sikiön kasvun hidastuma. Fosfolipidivasta-aineita esiintyy noin 30 40 %:lla SLE-potilaista. Näillä potilailla on lisääntynyt riski saada valtimo- ja laskimotukos varhaisella iällä, ja obstetrisia komplikaatioita esiintyy normaaliväestöön verrattuna noin 2 3 kertaisesti. Riskien kartoittamiseksi tulisi jokaiselta SLE-potilaalta määrittää fosfolipidivasta-aineet. Fosfolipidivasta-aineita esiintyy myös muissa autoimmuunitaudeissa, syöpätaudeissa, infektioissa ja monien lääkeaineiden käytön yhteydessä. Primaarissa fosfolipidivasta-ainesyndroomassa ei voida osoittaa mitään perustautia, ja erityisesti näillä potilailla esiintyy vaikeita ja huonosti hoitoon reagoivia laskimotai valtimotukoksia tai molempia. Muissa tulehduksellisissa reumataudeissa kuin SLE:ssä fosfolipidivasta-aineiden kliininen merkitys on vähäinen. ANCA-vasta-aineet Neutrofiilien sytoplasmavasta-aineet (antineutrophil cytoplasmic antigens, ANCA) määritetään yleensä sekä IF- että ELISA-tekniikoilla (Bosch ym. 2006). Niitä esiintyy ensisijaisesti pienten suonten vaskuliiteissa (taulukko 4). ELISA-tekniikalla määritetyt Pr-3- ja MPO-vasta-aineet ovat spesifisempiä vaskuliiteille kuin IF-tekniikalla todetut sytoplasmiset c-anca- ja perinukleaariset p- ANCA-vasta-aineet, mutta kliinisin perustein vaskuliittia epäiltäessä vasta-aineet kannattaa tutkia molemmilla menetelmillä. p-ancavasta-aineita esiintyy usein myös muissa autoimmuunitaudeissa, monissa infektioissa ja eräiden lääkkeiden indusoimina ilman, että näytteessä todettaisiin MPO-vasta-aineita. Vasta-ainepitoisuuksien seurannassa kannattaa käyttää kvantitatiivisia ELISA-menetelmiä. Taulukko 4. Neutrofiilien sytoplasmavasta-aineiden (ANCA) esiintyminen eri sairauksissa. Esiintyvyys (%) Sairaus c-anca (IF) tai p-anca (IF) tai Pr3AbG (ELISA) MPOAbG (ELISA) Wegenerin granulomatoosi aktiivinen yleistynyt > 90 20 30 aktiivinen paikallinen 60 < 10 inaktiivi 30 40 < 10 Churg Straussin oireyhtymä < 10 30 60 Mikroskooppinen polyangiitti1 30 60 70 Muut taudit ja tilanteet2 > 10 20 1 Nekrotisoiva kreskentti glomerulonefriitti ja/tai alveolaarinen kapillariitti 2 Haavainen koliitti, Crohnin tauti, maksan autoimmuunitaudit, SLE-nefriitti, infektiotaudit, lääkkeiden käyttö (pitoisuudet usein pieniä) c-anca = sytoplasmiset vasta-aineet, p-anca = perinukleaariset vasta-aineet Pr3 = proteinaasi 3, MPO = myeloperoksidaasi p-anca-positiivisista seerumeista pyritään varmistamaan, ettei kyse ole tumavasta-aineista 1645 Autovasta-aineiden merkitys tulehduksellisissa reumasairauksissa
KATSAUS Diagnostiikan ohella ANCA-vasta-aineita voidaan käyttää myös pienten suonten vaskuliittien aktiivisuuden arvioinnissa ja hoitovasteen seurannassa, joskaan vasta-ainearvojen muutokset eivät kaikilla potilailla korreloi taudin aktiivisuuteen. Suuret vasta-ainepitoisuudet voivat viitata jatkuvasti aktiiviseen tautiin, ja suureneva vasta-ainearvo saattaa ennakoida relapsia. Pelkän vasta-ainepitoisuuden kasvun perusteella ilman kliinisiä löydöksiä ei kuitenkaan ole aiheellista lisätä immunosuppressiivista lääkitystä. Jatkuvasti negatiivinen löydös tai selvästi pienenevä pitoisuus sopii inaktiiviseen tautiin ja tukee päätöstä keventää lääkitystä. Lopuksi Autovasta-ainemäärityksistä on suurta apua nivelreuman, systeemisten sidekudostautien ja vaskuliittien diagnostiikassa. Epäiltäessä nivelreumaa kannattaa perusterveydenhuollossa määrittää sekä reumatekijä että CCP-vasta-aineet, ja jos potilaan oireet sopisivat systeemiseen sidekudostautiin paras ensivaiheen testi on tumavasta-aineiden määritys immunofluoresenssilla. ANCA-vasta-aineiden, etenkin Pr3- tai MPO-vasta-aineiden, esiintyminen tukee kliinistä epäilyä pienten suonten vaskuliitista. On huomattava, että edellä mainittuja vasta-aineita esiintyy myös muissa sairauksissa ja terveelläkin väestöllä ja että negatiivinen testitulos ei sulje varmasti pois mitään tautia. Potilas, jolla todetaan nivelreuma, systeeminen sidekudostauti tai vaskuliitti tai jolla epäillään näitä sairauksia, ohjataan erikoissairaanhoitoon. Siellä autovasta-ainemäärityksiä voidaan käyttää diagnostiikan ohella myös tautien ennusteen, elinkomplikaatioiden, aktiivisuuden ja lääkitysvasteen arviossa. HEIKKI JULKUNEN, dosentti, ylilääkäri HYKS, sisätautien toimiala Peijaksen sairaala 01400 Vantaa AARO MIETTINEN, dosentti, osastonylilääkäri HUSLAB, kliininen mikrobiologia, immunologian osasto Kirjallisuutta Aho K, Palosuo T, Paunio V, Puska P, Aromaa A, Salonen JT. When does rheumatoid arthritis start? Arthritis Rheum 1985; 28:485 9. Aho K, Heliövaara M, Maatela J, Tuomi T, Palosuo T. Rheumatoid factors antedating clinical rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991;18:1282 4. Aho K, Koskela P, Mäkitalo R, Heliövaara M, Palosuo T. Antinuclear antibodies heralding the onset of systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1992; 19:1377 9. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, ym. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003;349:1526 33. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis; a systematic literature review. Ann Rheum Dis 2006;65:845 51. Benito-Garcia E, Schur PH, Lahita R, The American College of Rheumatology ad hoc committee on immunologic testing guidelines. Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases: anti- Sm and anti-rnp antibody tests. Arthritis Rheum 2004;51:1030 44. Bosch X, Guilabert A, Font J. Antineutrophil cytoplasmic antibodies. Lancet 2006; 368:404 18. Galli M, Barbui T. Antiphospholipid syndrome:clinical and diagnostic utility of laboratory tests. Semin Thromb Hemost 2005;31:17 24. Kunnamo I, Varonen H. Diagnoosin jäljillä. Duodecim 2004;120:914 6. Lindqvist E, Eberhart K, Bendtzen K, Heinegard D, Saxne T. Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:196 201. Matus S, Burgos PV, Bravo-Zehnder M, ym. Antiribosomal P autoantibodies from psychiatric lupus target a novel neuronal surface protein causing calcium influx and apoptosis. J Exp Med 2007;32:21 34. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, ym. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295 306. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, ym. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anticyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797 808. Del Puente A, Knowler WC, Pettit DJ, Bennet PH. The incidence of rheumatoid arthritis is predicted by rheumatoid factor titer in a longitudinal population study. Arthritis Rheum 1988;31:1239 44. Rand JH. The antiphospholipid syndrome. Annu Rev Med 2003;54:409 24. Ronnelid J, Wick MC, Lampa J, ym. Longitudinal analysis of citrullinated protein/ peptide antibodies (anti-cp) during 5 year follow-up in early rheumatoid arthritis: anti-cp status predicts worse disease activity and greated radiological progression. Ann Rheum Dis 2005;64:1744 9. Salonen EM, Miettinen A, Walle T, Koskenmies S, Kere J, Julkunen H. Antitelomere antibodies in systemic lupus erythematosus (SLE): a comparison with five conventional antinuclear antibody assays in 430 patients with SLE and other rheumatic diseases Ann Rheum Dis 2004;63:1250 4. Silman AJ, Ollier WER, Mageed RA. Rheumatoid factor detection in the unaffected first degree relatives in families with multicase rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991;18:512 4. Swaak AJ, Groenwold J, Bronsveld W. Predictive value of complement profiles and anti-dsdna in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 1986;45:359 66. Vander Cruyssen B, Peene I, Cantaert T, ym. Anti-citrullinated protein/peptide antibodies (ACPA) in rheumatoid arhritis: Specificity and relation with rheumatoid factor. Autommun Rev 2005;4:468 74. Wenzel J, Gerdsen R, Uerlich M, Bauer R, Bieber T, Boehm I. Antibodies targeting extractable nuclear antigens: historical development and current knowledge. Br J Dermatol 2001;145:859 67.
SIDONNAISUUDET Heikki Julkunen: Kirjoittaja on osallistunut lääkealan yritysten järjestämän koulutustilaisuuden suunnitteluun (Wyeth, Astra, Abbot, Boehringer, MSD, Schering-Plough) ja ollut kutsuttuna luennoitsijana moneen eri lääketehtaan koulutustilaisuuksissa. Kirjoittaja on matkustanut ja osallistunut moneen ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen maksamana. Aaro Miettinen: Medix laboratoriot Oy:n immunologian konsultti. Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin esityksen pitäjänä (Abbott, Wyeth, Roche).