Tieteessä katsaus Thea Strandholm PsL K? C # K \ i m \ p j f j X j k f # D \ c \ e k \ i m \ p j p b j b b k _ \ X % j k i X e [ _ f c d 7 k _ c % ] Klaus Ranta C K # [ f j \ e k k? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? L J G j p b X k i X b \ j b l j # E l f i j f g j p b X k i X Vera Gergov G j D? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? L J G j p b X k i X b \ j b l j # E l f i j f g j p b X k i X Veli-Matti Tainio LT? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? L J G j p b X k i X b \ j b l j # E l f i j f g j p b X k i X Nina Lindberg g i f ] \ j j f i? \ c j e ^ e p c f g j k f # F b \ l j g j p b X ki X a X? L J # G j p b X k i X b \ j b l j Nuorten itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden psykoterapeuttisten hoitomuotojen vaikuttavuus Systemaattiseen hakuun perustuva kirjallisuuskatsaus @ k j \ k l _ f j k \ e e l f i k \ e _ f [ f j j X j l f j k \ c c X X e \ e j j a X j \ j k g j p b f j f j X X c j X _ f k f a X % D p j _ f k f f e k l k b d l b j j j X m _ \ e k e p k k j \ k l _ f j l l k k X # d l k k X X a X e b f _ k X j \ j k k j \ k l _ f j c c \ e p c \ \ e j f c \ i k k m % < g m X b X j k X g i k \ j k a X k j \ k l _ f j l l [ \ j k X b i j m k e l f i \ k _ p k p m k \ i k p j \ j k [ X c \ b k k \ i X g X j k X % D p j d \ e k X c j X X k f f e g \ i l j k l m X e k \ i X g X e a X b f ^ e k m j $ X e X c p p k k j \ e g j p b f k \ i m X b l k k X m l l [ \ j k X f e X c l j k X m X X k l k b d l j e p k k % E l f i k \ e k j \ k l _ f j l l [ \ e a X d p j \ g m X b X [ \ e g i k \ [ \ e _ f k f d l f [ f j j X g \ i _ \ k \ i X g \ l k k j k \ e p _ [ j k d e \ e g j p b f k \ i X g X X e f e _ p [ p c c j k %? f k f j l f j k l j k \ e X e k X d j \ b j k X i m k X X e c j k l k b d l j k X \ i g j p b f k \ i X g X d l f k f a \ e m X b l k k X m l Leena Ehrling FT J l f d \ e D \ c \ e k \ i m \ p j j \ l i X Mauri Marttunen g i f ] \ j j f i? \ c j e ^ e p c f g j k f a X? L J # G j p b X k i X b \ j b l j # E l f i j f g j p b X k i X K? C # K \ i m \ p j f j X j k f # D \ c \ e k \ i m \ p j p b j b b Liiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 10/2016 Vertaisarvioitu Nuorten itsemurhakuolleisuus on Suomessa edelleen suuri. Itsetuhoisuutena pidetään kaikkia sellaisia ajatuksia ja toimintoja, jotka uhkaavat nuoren henkeä. Itsetuhoisuus voidaan nähdä jatkumona kuolemanajatuksista itsemurhayrityksiin ja itsemurhiin. Nuorten itsemurha-ajatusten vuotuinen esiintyvyys on noin 20 %, itsemurhayritysten 2,3 6 % (1). Itsemurha-ajatukset ja -yritykset ovat nuoruudessa tytöillä yleisempiä kuin pojilla, mutta itsemurhista 75 80 % on poikien kuolemia (2). Vaikka nuorten itsemurhakuolleisuus on Suomessa vähentynyt yli kolmanneksen vuodesta 1990, se on edelleen kansainvälisesti arvioituna suuri. Vuonna 2010 itsemurha oli 15 19-vuotiaiden naisten yleisin ja samanikäisten miesten toiseksi yleisin kuolemansyy (2). Mielenterveyden häiriöt, erityisesti masennustilat, kaksisuuntainen mielialahäiriö, päihdeongelmat ja käytöshäiriöt, ovat nuorten itsetuhoisuuden riskitekijöitä (3). Lisäksi monet persoonallisuus- ja temperamenttipiirteet, kuten perfektionismi, käyttäytymisen ja tunteiden säätelyn häiriöt ja heikko itsetunto, altistavat nuorta itsetuhoisuudelle (3,4). Epävakaa persoonallisuus tai sen piirteet ovat usein yhteydessä etenkin toistuvaan tai jatkuvaan itsetuhoisuuteen (4) (taulukko 1), ja noin 10 % epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivistä päätyy itsemurhaan (5). Nuorilla, joilla esiintyy muussa kuin itsemurhatarkoituksessa tehtyä itsen vahingoittamista (non-suicidal self injury, NSSI), on huomattavasti suurentunut itsemurhayrityksen vaara, ja siten he ovat erityisen hoidon tarpeessa (4,6). Nuorten vakavien itsemurhayritysten ja itsemurhien taustalla on yleensä pitkään kestäneiden vaikeuksien kasautuminen. Itsemurhayrityksen laukaisevana tekijänä on usein jokin yksittäinen elämäntapahtuma, kuten parisuhteen päättyminen (3). Monet perhetekijät, kuten ristiriidat, vanhempien mielenterveyshäiriöt ja vanhemman kuolema tai itsetuhoisuus, altistavat nuorta itsetuhoisuudelle (7). Vähemmän kuin yksi neljästä itsemurhan tehneistä ja vain noin joka toinen itsemurhaa yrittäneistä nuorista on saanut edeltäneen vuoden aikana psykiatrista apua (2). Lisäksi esimerkiksi depression psykoterapeuttisen hoidon aikana ilmenevä itsetuhoisuus on tavallista (1), mikä asettaa haasteita hoitointerventioille. Epävakaan persoonallisuuden ja epävakaiden piirteiden hoitoon on viime vuosina kehitetty lu- Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71 717
Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit (DSM-IV). Laaja-alaista ihmissuhteisiin, minäkuvaan ja tunteihin liittyvää epävakautta ja huomattavaa impulsiivisuutta. X i X e [ f d q \ [ Z f e k i f c c \ [ k i X c % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f c \ j Z Alkaa varhaisaikuisuudessa ja esiintyy monissa yhteyksissä vähintään viidellä seuraavista tavoista. G j p Z _ X k i p ) ( ) 2, ( 1 ( * + ( * % ( ( J X Z b \ k k ; C # I f j \ e Y \ i ^ N D # > i1) X p Kiihkeitä yrityksiä välttyä todelliselta tai kuvitellulta hylätyksi tulemiselta A 8 #? X p e \ j I 9 # I Z _ X i [ j f e N J % < m [ \ e Z \ Y X j \ [ d \ [ Z e \ 1 N _ X k 2) kepävakaita ja intensiivisiä ihmissuhteita, joita luonnehtii äärimmäisen ihannoinnin ja vähättelyn vaihtelu j X e [ n _ X k k j e k % 9 D A ( 0 0-2 * ( ) 1. ( ) % 3) Identiteettihäiriö: merkittävästi ja jatkuvasti epävakaa minäkuva tai kokemus itsestä ( ) J _ X ] ] \ i ; # G ] \ ] ] \ i : % G i X Z k Z \ g X i X d \ k \ i ] f i k _ \ X j j \ j j d \ e k 4) Taipumus toimia nopeasti hetken mielijohteesta eli impulsiivisuus ainakin kahdella potentiaalisella itselle vahingollisella X e [ k i \ X k d \ e k f ] Z _ c [ i \ e X e [ alueella (esim. tuhlaaminen, seksi, kemiallisten aineiden käyttö, holtiton liikennekäyttäytyminen, ahmiminen) X [ f c \ j Z \ e k j n k _ j l Z [ X c Y \ _ X m f i % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f 5) c \ jtoistuva Z itsetuhoinen käytös, siihen viittaavat eleet tai uhkaukset tai itsensä viiltely ym. vahingoittaminen G j p Z _ X k i p ) ( 2 + 1 ) + J, ( J % ( * F l ^ i e ; # C X k ] J % J g \ Z ] Z 6) Tunteiden vaihtelevuus eli affektiivinen epävakaus, joka johtuu mielialan merkittävästä reaktiivisuudesta (helposti g j p Z _ f c f ^ Z X c k i \ X k d \ e k m \ i j l reagoivuudesta) j (esimerkiksi intensiivinen jaksoittainen dysforia (voimakas tuskaisuus), ärtyneisyys tai ahdistuneisuus, k i \ X k d \ e k X j l j l X c e X [ f c \ j Z joka \ e k j kestää tavallisesti muutamia tunteja ja vain harvoin muutamaa päivää kauemmin) n k _ j $ \ _ c X] i d % J p j k \ d X k Z i \ m \ n X e [ d \ k X $ e X c p j j % : i j j 7) Krooniset tyhjyyden tuntemukset ) ( ( 2 * ) 1. + / % ( + : _ X e \ e 8 D # A X Z b j f e? A # 8) Asiaankuulumaton, voimakas suuttumus tai vaikeus kontrolloida suuttumusta (esim. toistuva äkkipikaisuus, jatkuva D Z : l k Z _ \ f e C B p d % < X i c p e k \ i m \ e k f e ] f i X [ f c \ j Z \ e k j vihaisuus, n k _ toistuva tappeleminen) Y f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p [ j f i [ \ i l j e ^ Z f ^ e k m \ X e X c p k Z k _ \ i 9) X g phetkellinen 1 stressiin liittyvä paranoidinen ajattelu tai vakava dissosiatiivinen oireilu i X e [ f d j \ [ Z f e k i f c c \ [ k i X c % 9 i A G j p Z _ X k i p ) / 2 ( 0 * 1 +.. / + % Kirjallisuutta paavia hoitomuotoja, joissa tunteiden ja käytöksen [ X c säätelyn sekä itsetuhoisen käyttäytymisen ( 9 i [ ^ \ A 8 # > f c [ j k \ e K I # 9 i \ e k ; 8 % 8 [ f c \ j Z \ e k j l Z [ \ X e [ j l Z Y \ _ X m f i % A : _ c [ G j p Z _ f c käsittely on keskeistä. G j p Z _ X k i p ) - 2 +. 1 *. ) 0 + % ) G \ c b f e \ e D # B X i c j j f e C # Nuorten itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden [ \ 1 tutkituin psykoterapeuttinen hoitomuoto D X i k k l e \ e D % 8 [ f c \ j Z \ e k j l Z \ g [ \ d f c f ^ p # g j p Z _ f c f ^ Z X c k _ \ f i \ j # i j b ] X Z k f i j X e [ on dialektinen käyttäytymisterapia (DKT). Sen g i \ m \ e k f e % : l i i G \ [ X k i I \ mnuorille sovelletussa muodossa (DKT-N) yhdistetään kognitiivisen käyttäytymisterapian teknii- ) ( ( 2. 1, ) -. % *? X n k f e B # J X l e [ \ i j B < 8 # F : f e e f i I : % $ J _ \ X c i ] d X e [ koita, tietoisuustaitoharjoituksia, hyväksymistyöskentelyä ja työskentelyä nuoren perheen j l Z [ \ e X [ f c \ j Z \ e Z \ % C X e Z \ k ) ( ) 2 *. 0 1 ) *. * / ) % + E f Z b D B A f e \ i K < A i % # > f i [ f e B? # C c f p [ $ I Z _ X i [ j f e < # G i e j k \ kanssa. e D A % Hoitoon kuuluu viikoittaisia yksilötapaamisia, nuorten ja perheiden taitovalmen- E f e $ j l Z [ X c$ j e\ ac l] i p X d f e ^ X [ f c \ j Z \ e k j 1 ; X ^ e f j k Z Z f i i \ c X k \ j X e [ i \ c X k f e k f jnusryhmiä, l Z [ \ joissa harjoitellaan mm. tunteiden X k k \ d g k j % G j p Z _ X k i p I \ j säätelyä sekä puhelinkonsultaatiot. Terapeutin ) - 2 ( + + 1 -,. ) %, 9 c X Z b ; N # 9 c l d E # G ] f _ c 9 # tehtävänä? X c \ E % on kiinnittää huomio muutokseen ja J l Z [ X c Y \ _ X m f i e Y f i [ \ i c toisaalta e \ itsen hyväksyntään (8,9). Tavoitteena g \ i j f e X c k p [ j f i [ \ i 1 g i \ m X c \ e Z \ # i j b ] X Z k f i j # g i \ [ Z k f e # X e on, [ että nuori oppisi havainnoimaan ongelmatilanteita ja löytämään joustavampia keinoja toi- g i \ m \ e k f e % A G \ i j ; j f i [ ) + 2 ( / 1 ) ) - * 0 % - K i d f \ e 8 A # I f j j f n @ # C X i j jminnassaan f e 9 # ja reaktioissaan. D \ _ c l d C % E f e j l Z [ $ X_ cxij d\ c ] Kliinisesti käytetyimpiä psykoterapeuttisia X e [ j l Z [ \ X k k \ d g k j e X [ f c \ j Z \ e k j 1 [ ] ] \ i \ e Z \ j e menetelmiä b e [ f i nuorille ovat lisäksi kognitiivinen e [ \ ^ i \ \ 6 J f Z G j p Z _ X k i p G j p Z _ X k i < g [ \ d f c käyttäytymisterapia (KKT), jossa pyritään kognitiivisia prosesseja ja käyttäytymismalleja muok- ) ( * 2 + / 1 ( + +.,, %. G \ c b f e \ e D # J k i X e [ _ f c d K % @ k j \ k l _ f j B l l j i % a X j D j X 1i k k l e \ e kaamalla vähentämään psyykkistä kärsimystä ja D #? l l i i \ K # J k i X e [ _ f c d K # lisäämään toimintakykyä, ja psykodynaaminen M X c X e \ e I # k f d % E l f i k \ e d \ c \ e k \ i m \ p j _ i k % F g X j psykoterapia, jossa mm. pyritään vapauttamaan e l f i k \ e g X i j j X k p j b \ e k \ c \ m voimavaroja c c \ sen kautta, että potilas tulee tietoi- X b l j c c \ % K X d g \ i \ 1 K \ i m \ p [ \ e a X _ p m e m f e e e C X k f j ) ( * % / C e \ _ X e D D % : 9 K f ] Y f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p [ j f i [ \ i % E \ n P f i b 1 > l c ] f i [ G i \ j j ( 0 0 * % 0 D c c \ i 8 C # I X k _ l j A? # C e \ _ X etaulukko D D % 1. ; X c \ Z k Z X c Y \ _ X m f i k _ \ i X g p n k _ j l Z [ X c X [ f c \ j Z \ e k j % E \ n P f i b 1 > l c ] f i [ G i \ j j ). % ( I f j j f l n K @ # = f e X ^ p G % D \ e k X c q X $ k f e $ Y X j \ [ k i \ X k d \ e k ] f i j \ c $ ]_ X i d e X [ f c \ j Z \ e k j 1 semmaksi tiedostamattomista konflikteistaan, sekä perheterapian eri muodot. Perheterapiat kohdistavat työskentelyn perhesysteemin ongelmallisiin vuorovaikutussuhteisiin tai -tapoihin. Psykodynaamisen teoriaperinteen pohjalta on kehitetty myös mentalisaatioon perustuva terapia nuorille (MPT-N), jonka tavoitteena on kehittää ja tukea mm. kykyä ymmärtää toimintaa ajatusten ja tunteiden kautta. Mentalisaatiolla tarkoitetaan kehityksellisesti syntyvää kykyä erottaa omat ja toisten ajatukset ja tunteet toisistaan. Mentalisaation tukemisen psykoterapiassa ajatellaan vahvistavan toimijuutta ja itsekontrollia niillä nuorilla, joilla on tunteiden säätelyn ja impulssikontrollin ongelmia (10). Tämä katsaus on yksi nuorten mielenterveyden häiriöiden psykoterapeuttisia hoitomuotoja käsittelevien katsausten sarjasta. Sen tavoitteena on esitellä tutkimusnäyttöön perustuvat nuorten itsetuhoisuuden ja siihen liittyvien epävakaiden piirteiden psykoterapeuttiset hoitomuodot. Aineisto ja menetelmät Katsausta varten tehtiin systemaattisen tietokoneistetun haku tietokannoista PubMed, Ovid Psychinfo sekä Cochrane Database. Artikkelityy- 718 Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71
Itsetuhoisuuteen liittyi hoidon keskeytymistä, suurempaa toivottomuutta ja vakavampaa depressiota. (, ; f e X c [ j f e ; # J g i k f 8 # pit olivat randomised controlled trial, controlled < j g f j $J k fd p k _ \ i j : % K i \ X k d \ e ktrial, systematic review, Cochrane review sekä ] f i X [ f c \ j Z \ e k j ] f c c f n e ^ X j l Z [ \ X k k \ d g k 1 i \ j l c k j f ] meta-analysis. X g c f k Haun aikaväli oli 7/2003 7/2013 k i X c % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f c \ ja j Z hakua täydennettiin 6/2015, jotta saatiin G j p Z _ X k i p ), 2 + + 1 ( ( * ) % ( - B e ^ : # B c X l j E # B i X d \ i 8 # mukaan tuoreimmat tutkimustulokset. Hakusanoina olivat psychosocial treatment, psycho- M \ e b X k X d X i X e J # H l e c X e G # > c c \ j g \ 9 % K _ \ p f l k _ $ e f d e X k \ [ j l g g f i k k \ X d ] f i j l Z [ X c therapy ja adolescents sekä häiriöluokan mukaiset nimikkeet borderline, suicidal attempt, sui- X [ f c \ j Z \ e m k \ j i$ j f e @ @ 1 8 i X e [ f d q \ [ Z f e k i f c c \ [ e k \ i m \ e k f e k i X c % A : f e j l cidal k : c ideation, e suicidality ja ennalta tärkeiksi G j p Z _ f c ) 0 2.. 1 / / 0 * % (.? X q \ c c G C # D X i k e > # D Z > c arvioidut c B p d % interventiot family treatment, family > i f l g k _ \ i X g p ] f i i \ g \ X k \ [ therapy, multisystemic therapy, multidimensio- e f ] family X therapy, cognitive therapy, cognitive- [ \ c Y \ i X k \ $ _ j X\ ic d] e X [ f c \ j $ Z \ e k j 1 ] X c l i \ f ] i \ g c Z X k fnal i X e [ f d q \ [ k i X c % A 8 d 8 Z X [ behavioural therapy, cognitive-behavioral therapy, dialectical behavior therapy, behavior thera- : _ c [ 8 [ f c \ j Z G j p Z _ X k i p ) 0 2 + / 1 - - ). % ( / F l ^ i e ; # K i X e X _ K # J k X _ c ; py, # cognitive analytic therapy, psychodynamic D f i X e G # 8 j X i e f n A % K _ \ i X g \ l k Z e k \ i m \ e k f e j ] f i j l Z [ \ X ktherapy, k \ d g k j psychoanalytic therapy, supportive X e [ j \ $ c _] X i d e X [ f c \ j Z \ e Z \ 1 psychotherapy. Aineistona olivat julkaistut englanninkieliset f c \ j Z artikkelit ja meta-analyyseissä mu- j p j k \ d X k Z i \ m \ n X e [ d \ k X $ X e X c p j j % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ G j p Z _ X k i p ) (, 2, + 1 0. (. % ( 0 > l c A D # > i \ \ e ] \ c [ 9 # 9 i \ kana k f e Aolleet A # tutkimukset. Katsaukseen sisällytettiin f k _ \ julkaistut tutkimukset, joissa vähintään puo- : f _ \ e ; # C X Y \ c c \ I % @ j $ g j p Z _ i X g p \ ] ] \ Z k m \ ] f i Y f i [ \ i c e \ X [ f c \ j Z \ e k j 6 : c e E \ l i f $ let tutkittavista oli 13 22-vuotiaita. g j p Z _ X k i p ), 2 ) 1 ).. / ) % Tutkimukset luokiteltiin näyttöön perustu- p X e lääketieteen [ käytäntöjä noudattaen (11) se- ) 9 X i Y \ I # 9 i [ ^ \ A # 9 i d X _ \ i 9 # B f c b f ; # 9 i \ e k ; % J l Z [ X c kvan k j i \ c X k f e j _ g k f k i \ X k d \ ekä k American Academy of Child and Adolescent i \ X k Psychiatry Practice parameters -suosituk- f l k Z f d \ e [ \ g i \ j j \ [ X [ f c \ j Z \ e k j % J l Z [ \ C ] \ K _ 9 \ _ X m ) + 2 * + 1 + +,, % sissa (12) käytettyjä näytön tasoja käyttäen vahvimmasta X c \ Z k Z X c heikoimpaan: a) meta-analyysit ja ) ( B X k q C P # : f o 9 A # > l e X j \ b \ i X J # D c c \ i 8 C % = \ X j Y c k p f ] [ Y \ _ X m f i k _ \ i X g p ] f i j l Z [ Xsystemaattiset c katsaukset, b) satunnaistetut X [ f c \ j Z \ e k j % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f c \ j Z G j p Z _ X k i p ) kontrolloidut tutkimukset, c) kontrolloidut tutkimukset, sisältäen osittain kontrolloidut tut- + 2 + * 1 ). - / ) % ) ) D X Z G _ \ i j f e? # : _ \ X m \ e j A # = i j k X [ D % ; X c \ Z k Z X c Y \ _ X m kimukset, f i d) kontrolloimattomat seurantatutkimukset. Mikäli vahvempaa tutkimusluokkaa k _ \ i X g p ] f i X [ f c \ j Z \ e k j 1 K _ \ f i p # k i \ X k d \ e k X [ X g k X k f e j # X e [ \ d g i Z X c f l k Z f d \ j % : c e : _ edustavia c [ tutkimuksia oli vähintään kolme, raportoitiin Z k Z X c vain nämä. Jos niitä oli vähemmän G j p Z _ f c I \ m ) ( * 2 ( - 1, 0 / % ) * I X k _ l j A? # D c c \ i 8 C % ; X c \ Y \ _ X m f i k _ \ i X g p X [ X g k \ [ ] f ikuin kolme, täydennettiin raportointia aina yhtä heikompaa tutkimusnäyttöä osoittavalla tut- j l Z [ X c X [ f c \ j Z \ e k j % J l Z [ \ C ] \ K _ i \ X k 9 \ _ X m ) ) 2 * ) 1 ( + -,. % ) + K X i i \ i E # K X p c f i B # > f f [ ekimustyypillä. ^ G % : f ^ e k $ m Y \\ _ X m f i X c e k \ i m \ e $ k f e j k f i \ [ l Z \ j l Z [ \ Y \ _ X m Haku f i 1 tuotti 1 038 itsetuhoisuuteen ja/tai X j p j k \ d X k Z i \ m \ n X e [ epävakaisiin piirteisiin liittyvää viitettä, jotka d \ k X $X e X c p j j % 9 X _ \ m D f [ ] ) / 2 * ) 1.. ( / % arvioitiin yllä mainituin kriteerein. Ikäkriteerit ), G e \ [ X A # ; X [ [ j D % = X d c p e k \ i m \ e k f e ] f i X [ f c \ j Z \ e k jtäytti n k _ 19 tutkimusta. Niistä 11 kohdistui itsetuhoisuuteen q \ [ ja 8 epävakaisiin piirteisiin ja itse- j l Z [ X c Y \ _ X m f i 1 X i X e [ f d Z f e k i f c c \ [ k i X c X e [ d \ [ X k f e X e X c p j j % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ tuhoisuuteen. f c \ j Z Tutkimuksista 2 oli meta-analyysejä, 2 systemaattista katsausta, 13 satun- G j p Z _ X k i p ) ( * 2, ) 1 /, ( - ) % naistettua kontrolloitua tutkimusta ja 2 kontrolloitua tutkimusta. Meta-analyysit ja systemaattiset katsaukset Ougrinin ja Latifin meta-analyysissä (13) arvioitiin itsetuhoisten nuorten sitoutumista hoitoon satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Siinä verrattiin kuutta spesifistä hoitoa (ryhmämuotoisia hoitoja, kognitiivis-analyyttinen terapia, taitoharjoittelu ja perheterapia) tavanomaiseen hoitoon. Yksi tutkimus koski myös epävakaita piirteitä nuorilla (14). Kolme metaanalyysiin sisällytettyä tutkimusta (15,16,17) on erillisinä tutkimuksina Liitetaulukossa 1 artikkelin sähköisessä versiossa (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 10/2016). Meta-analyysin tulokset viittasivat siihen, että itsetuhoisten nuorten hoitoon sitoutuminen ei eronnut spesifisissä psykoterapiahoidoissa merkittävästi tavanomaisista hoidoista. Ougrinin ym. meta-analyysissä (18) arvioitiin terapeuttisten interventioiden ja tavanomaisen hoidon vaikuttavuuseroja. Tulokset osoittivat, että terapeuttiset interventiot ovat tehokkaampia hoitomuotoja kuin tavanomainen hoito itsetuhoiseen käyttäytymiseen ja itsen vahingoittamiseen. Efektikokojen mukaan tehokkaimpia olivat dialektinen käyttäytymisterapia, kognitiivinen käyttäytymisterapia ja mentalisaatioon perustuva terapia. Guilén ym. systemaattiseen katsaukseen (19) sisältyneet kolme nuorten itsetuhoisuuden hoitotutkimusta (15,20,21) on raportoitu jäljempänä erikseen ja Liitetaulukossa 1. Nuorten itsetuhoisuuden psykososiaalisia hoitoja koskevat tutkimukset ; X c \ b k e \ e b p k k p k p d j k \ i X g X Nuorten dialektinen käyttäytymisterapia arvioitiin MacPhersonin ym. systemaattisessa katsauksessa (22) hoidon odottamista, seurantakäyntejä, lumelääkehoitoa ja vertailuhoitoja vaikuttavammaksi nuorten itsetuhoisuuden hoitomuodoksi. MacPhersonin katsauksessa arvioitu Rathusin ja Millerin tutkimus (23) vuodelta 2002 on ainoa ennen vuotta 2014 avohoidossa toteutettu kontrolloitu vertailututkimus nuorten dialektisesta käyttäytymisterapiasta. Katzin ym. (21) tutkimuksessa eroa osastohoitoon sovellettujen lyhytkestoisten tavanomaisen, psykodynaamisesti orientoituneen hoidon ja dialektisen käyttäytymisterapian välillä ei todettu hoidon päättyessä, mutta dialektinen käyttäytymisterapia oli vaikutta- Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71 719
Perheen merkitys nuorten itsetuhoisuudelle altistavana ja siltä suojaavana tekijänä on suuri. ) - ; X d f e [ > J # N e k \ i j k \ \ e D 9 # vampi hoito väkivaltaiseen käyttäytymiseen 9 i f n e > B p d % 8 k k X Z _ $ d Y\ Xej k\ [ ] X d c p k _ \ i X g p ] f i X [ f c \ j Z \ e(liitetaulukko k j 1). n k _ j l Z [ X c [ \ X k f e 1 X i X e [ f d q \ [ Z f e k i f c c \ [ k i X c % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f c \ j Z B f ^ e k m e \ e b p k k p k p d j k \ i X g X G j p Z _ X k i p ) ( 2 + 0 1 ( ) ) * ( % Ero kognitiivisen käyttäytymisterapian ja vertailuryhmien $ hoitotulosten välillä vaihteli eri ). > i \ \ e A D # N f f [ 8 A # B \ i ] f f k D p d % > i f l g k _ \ i X g p ] f i X [ f c \ j Z \ e k j n k _ i \ g \ X k \ [ j \ c ] _ X itutkimuksissa. d 1 Sekä aikuisia että nuoria koskeneessa meta-analyysissä (24) kognitiivinen i X e [ f d j \ [ Z f e k i f c c \ [ k i X c n k _ \ Z f e f d Z \ m X c l X k f e % 9 D A ) ( ( 2 * + ) 1 [ - / ) % käyttäytymisterapia todettiin vertailuhoitoja ) / K X e ^ K : # A f l J? # B f :? #? l X e ^ J P # P \ e : = % I X e [ f d q \ [ j k l [ p f ] vaikuttavammaksi aikuisten, mutta ei nuorten j Z _ f f c $ Y X j \ [ e k \ e j m \ e k \ i g \ i j f e X c g j p Z _ f k _ \ i X g p itsetuhoisuuden ] f i hoitona. Barben ym. (20) tutkimuksessa sekä kognitiivinen käyttäytymiste- [ \ g i \ j j \ [ X [ f c \ j Z \ e k j n k _ j l Z [ X c i j b X e [ g X i X j l Z [ X c Y \ _ X m f i j % G j p Z _ X k i p : c e rapia että systeeminen behavioraalinen perheterapia (SBP) olivat itsetuhoisten nuorten hoi- E \ l i f j Z ) 0 2 - * 1 + - *. % ) 0 : c X i b e A # C \ m p B # C \ e q \ e n \ ^ \ i D # B \ i e Y \ i ^ F % < m X c l X k e ^ k _ i \ \ dossa vaikuttavampia kuin tavanomainen hoito ja hoitoon sitoutuminen oli parempaa. k i \ X k d \ e k j ] f i Y f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p [ j f i [ \ i 1 X d l c k n X m \ j k l [ p % 8 d A G j p Z _ X k i p Ajankohtaiseen tai elämänaikaiseen itsetuhoisuuteen liittyi myös hoidon keskeytymistä, ). 2 ( - + 1 0 ) ) / % * D l a f f d [ X i D # : d f e B # E b X e j X _ < % ; X c \ Z k Z X c Y \ _ X m suurempaa f l i toivottomuutta sekä vakavampaa ja k _ \ i X g p e X [ f c \ j Z \ e k j ] f i jpitempikestoista l Z [ \ depressiota, jolloin tavanomainen hoito todettiin riittämättömäksi. Tut- g i \ m \ e k f e 1 J p j k \ d X k Z i \ m \ n f ] Z c e Z\ X] c ] $ \ Z k m \ e \ j j % : 8 ; K? K \ Z _ e f c F m \ i m ) ( 2 ( 1 ) ( +, % * ( D \ _ c l d C # K i d f \ e 8 # I X d Y \ ikimuksessa ^ painotettiin myös toivottomuuden D p d % ; X c \ Z k Z X c Y \ _ X m f i varhaista huomioimista hoidoissa. k _ \ i X g p ] f i X [ f c \ j Z \ e k j n k _ i \ g \ X k \ [ j l Z [ X c $ X e [ j \ c ] _ X i d e ^ Y \ _ X m f i 1 X i X e [ f d q \ [ G \ i _ \ k \ i X g X k k i X c % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f c \ j Z G j p Z _ X k i p ) ( + 2, * 1 ( / ) 0 ( % Useissa itsetuhoisten nuorten hoitomalleissa * ) : _ X e \ e 8 D # A X Z b j f e? A # tavataan perhettä. Varsinaisia perheinterventioi- n vertailevia k _ tutkimuksia on niukasti. Systeemi- D Z : l k Z _ \ f e C B p d % < X i c p e k \ i m \ e k f e ] f i X [ f c \ j Z \ e k jta Y f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p [ j f i nen [ \ i 1behavioraalinen perheterapia on perhetera- k E Amuoto, johon yhdistetään sosiaalisten tai- h l X j \ $ o g \ i d \ e k X c Z f d g X i j f e n k _ k i \ X k d \ e k X j l j l X c % 8 l jpian G j p Z _ X k i p ) 0 2 + * 1 * 0. + / % tojen harjoittelua. Vertailussa (20) systeeminen * * J Z _ l g g \ i k? D # K d d \ i d X e D < # 9 c f f A p d % < d f k f e X c i \ ^ l c X k behavioraalinen f e perheterapia ja kognitiivinen k i X e e ^ ] f i X [ f c \ j Z \ e k j n k _ Y f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p [ j f i käyttäytymisterapia [ \ i todettiin yhtä tehokkaiksi ja k i X k j 1 8 i X e [ f d q \ [ Z f e k i f ctavanomaista c \ [ hoitoa tehokkaammiksi nuorten k i X c % A 8 d 8 Z X [ : _ c [ 8 [ f c \ j Z G j p Z _ X k i p ) ( ) 2, ( 1 ( * ( + ) * % itsetuhoisuuden hoidoiksi. * + 8 g j Z _ \ A 8 # 9 X j j : #? f8 l% jk f e D $ Perheinterventioita on lisäksi tutkittu ensiapuna itsemurha-ajatusten, -suunnitelmien, 8 f e \ p \ X i j k l [ p f ] X [ f c \ j Z \ e k d X c \ j n k _ X ^ ^ i \ j j f e X e [ g i f Y c \ d j f ] Z f e [ l Z k X e [ -yrityksen tai muun tahallista itseä vahingoitta- j l c k käyttäytymisen vuoksi tulleiden nuorten g \ i j f e X c k p 1 8 Z f d g X i j f e f ] D ; K X e [ ; 9 K % @ e k A 9 \ _ X m : f evan K _ \ i ) - 2 ) 1, + +, ) % hoidossa (25). Kahdessa nuorten itsetuhoisuuden hoitoa koskeneessa satunnaistetussa tutkimuksessa (25,26) perheinterventio ja kiintymyssuhdepohjainen perheterapia todettiin tehokkaammaksi itsetuhoisuuden hoidoksi kuin supportiivinen tai tavanomainen hoito. Pinedan ja Daddsin tutkimuksessa (26) hoito-ohjelman jälkeen itsetuhoisuus väheni ja perheen toimintakyky parani enemmän kuin tavanomaista hoitoa saaneilla nuorilla. I p _ d d l f k f j \ k k \ i X g X k Nuorten ryhmämuotoisista terapioista löytyi kaksi tutkimusta (17,27) (Liitetaulukko 1), ja molemmat hoitomuodot perustuivat käsikirjaan, joissa hoidon sisältö koostui useasta eri hoitomuodosta, mm. kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmistä. Tutkimusten mukaan ryhmämuotoisista hoidoista on nuorten itsetuhoisuuden hoidossa hyötyä, mutta ero tavanomaiseen hoitoon ei ollut merkittävä (27) tai tavanomainen hoito oli vaikuttavampaa (17). @ e k \ i g \ i j f e X X c e \ e g j p b f k \ i X g X Nuorten interpersonaalinen psykoterapia (IPT- A) on depression hoitoon kehitetty 12 16 viikon kestoinen, käsikirjaan perustuva kertaviikkoisista istunnoista ja niiden välillä puhelinkeskusteluista muodostuva yksilöpsykoterapia, jossa keskitytään yhteen tai kahteen nuorten ihmissuhteissa ilmenevään ongelma-alueeseen. Tang ym. (28) (Liitetaulukko 2) vertasivat tutkimuksessaan intensiivistä nuorten interpersonaalista psykoterapiaa tavanomaiseen hoitoon ja totesivat sen tavanomaista hoitoa tehokkaammaksi masennus- ja ahdistuneisuusoireiden, itsemurha-ajatusten ja toivottomuuden vähenemisellä arvioituna. G j p b f [ p e X X d e \ e g j p b f k \ i X g X Psykodynaamista psykoterapiaa käytetään yleisesti nuorten avohoidoissa, mutta sen tehoa on tutkittu vähän. Guilén ym. systemaattisessa katsauksessa (19) todettiin, ettei kognitiivinen tai dialektinen käyttäytymisterapia osoittautunut nuorilla psykodynaamista psykoterapiaa tehokkaammaksi, kun arvioitiin psykiatrista oireilua, itsemurhien uusintayrityksiä, uudelleenohjautumista osastohoitoon tai hoitoon osallistumista. Päätelmät oireiden vähentymisestä perustuivat osastohoidon yhteydessä toteutetun dialektisen käyttäytymisterapian ja psykodynaamisen hoito-ohjelman vertailuun (21). Aikuispotilaita koskeneessa dialektisen käyttäytymisterapian, transferenssifokusoituneen psykoterapian ja dynaamisen supportiivisen terapian vertailussa (29) todettiin transferenssifokusoitunut psykoterapia ja dialektinen käyttäytymisterapia tehokkaiksi itsetuhoisten poti- 720 Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71
Sidonnaisuudet laiden hoidossa. Vastaavia tutkimuksia ei ole K _ \ X J k i X e [ _ f c d # B c X l j I X e k X # M \ i X > \ i ^ f m # M \ c $ D X k k K X e f vielä # tehty nuorilla. C \ \ e X < _ i c e ^ # E e X C e [ Y \ i ^ 1 < j [ f e e X j l l b j X % D l l k k \ i X g X k D X l i D X i k k l e \ e 1 B p g _ f k f Suuri osa nuorisopsykiatrisesta avohoidosta on $ k p i p _ d e a j \ e ; \ g i \ j j f # B X b j j l l e k X e \ e d \ c X c X _ i luonnehdittavissa # supportiiviseksi terapiaksi, k \ b a e g X c b b f k B l j k X e e l j F p jota on tutkittu lähinnä vertailuhoitona spesifisiä psykoterapioita koskevissa tutkimuksissa. ; l f [ \ Z d % Youth-Nominated Support team (YST) on kehitetty tukemaan tavanomaista hoitoa sairaalahoidon jälkeen, jossa nuori on ollut hoidossa itsetuhoisuuden vuoksi. Hoitoon kuuluu psykoedukaatiota ja konsultaatiota tukihenkilöiltä. Haku tuotti yhden tätä hoitomuotoa koskevan tutkimuksen (16), jossa YST:n ja tavanomaisen hoidon yhdistelmä ja tavanomainen hoito eivät eronneet merkitsevästi toisistaan. Nuorten epävakaiden piirteiden ja itsetuhoisuuden psykososiaalisia hoitoja koskevat tutkimukset ; X c \ b k e \ e b p k k p k p d j k \ i X g X Mujoomdarin ym. systemaattisessa katsauksessa (30) dialektinen käyttäytymisterapia todettiin vaikuttavaksi nuorten itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden hoidossa. Tutkimuksissa vähenivät myös itsen vahingoittaminen ja itsemurha-ajattelu (Liitetaulukko 2). Ero vertailuhoitoihin vaihteli. Myös Guilén ym. systemaattisessa katsauksessa (19) dialektisen käyttäytymisterapian todettiin vähentävän nuorten epävakaita piirteitä ja itsetuhoajatuksia. Mac- Phersonin (22) katsauksessa nostetaan esille dialektinen käyttäytymisterapia hoitomuotona erityisesti nuorten tunteiden säätelyn ongelmiin, jotka usein liittyvät epävakaisiin piirteisiin ja itsen vahingoittamiseen. Mehlumin ym. (31) avohoidossa olevia nuoria koskenut vertaileva kontrolloitu tutkimus osoitti dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavan suotuisasti itsetuhoisuuteen nuorilla, joilla on epävakaita piirteitä (Liitetaulukko 2). Itsen vahingoittaminen, itsemurha-ajatukset ja masennusoireet vähenivät dialektisessa käyttäytymisterapiassa enemmän kuin tavanomaisessa hoidossa, mutta toivottomuutta ja epävakaita piirteitä koskevat hoitotulokset olivat samankaltaisia molemmissa hoitoryhmissä. Yhtä dialektisen käyttäytymisterapian komponenttia, taitovalmennusta (skills-training), on tutkittu myös erillisenä interventiona nuorilla. Donaldsonin ym. tutkimuksessa (15) taitovalmennusta verrattiin supportiiviseen terapiaan. Masennusja itsetuho-oireet vähenivät kummassakin hoitoryhmässä merkittävästi eikä hoitomuotojen välillä todettu eroja. B f ^ e k Xm e Xj c$ p p k k e \ e g j p b f k \ i X g X Kognitiivis-analyyttinen psykoterapia (KAT) yhdistää objektisuhdeteorian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiä. Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa Chanen (14) vertasi kognitiivis-analyyttistä psykoterapiaa käsikirjaan perustuvaan tavanomaiseen hoitoon nuorilla, joilla täyttyi vähintään kaksi yhdeksästä DSM-IV:n epävakaan persoonallisuuden diagnostisesta kriteeristä. Hoitoryhmien kesken ei ollut eroa epävakaissa oireissa tai itsetuhoisuudessa, mutta seurannassa kognitiivis-analyyttisen psykoterapian ryhmässä toipuminen oli nopeampaa ja eksternalisoivaa käytöstä todettiin vähemmän. Erot ryhmien kesken olivat kuitenkin pieniä. Kontrolloidussa tutkimuksessa Chanen (32) (Liitetaulukko 2) vertasi nuorten epävakaisiin oireisiin kehitetyn varhaisinterventio-ohjelman (Helping Young People Early, HYPE) ja joko kognitiivis-analyyttisen psykoterapian tai käsikirjaan perustuvan tavanomaisen hoidon yhdistelmiä tavanomaiseen hoitoon. Kahden vuoden seurannan jälkeen kaikissa kolmessa ryhmässä todettiin paranemista ja huomattavaa itsetuhoisuuden vähenemistä, mutta tavanomaisen hoidon tulos oli muita heikompi. HYPE-hoitoa saaneet toipuivat nopeammin, oireilu väheni enemmän ja heidän toimintakykynsä parani nopeammin kuin tavanomaista hoitoa saaneiden. Kahden vuoden seurannan jälkeen HYPE:n ja kognitiivis-analyyttisen psykoterapian yhdistelmähoitoa saaneet olivat toipuneet kaikkien tulosmuuttujien mukaan paremmin kuin pelkkää tavanomaista hoitoa saaneet. G \ i _ \ k \ i X g X Yksinomaan perhesysteemiin kohdistuvaa perheterapiaa koskevia tutkimuksia nuorten itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden hoidosta on niukasti, mutta osa kuvatuista nuorten psykoterapeuttisista hoidoista (mm. dialektinen käyttäytymisterapia, nuorten mentalisaatioon perustuva terapia) sisältää myös vanhempien ja nuorten perhetapaamisia tai perheiden yhteisiä tapaamisia. Niiden tavoitteena on mm. tiedon Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71 721
tarjoaminen vanhemmille ja vanhempien osallistaminen nuoren hoitoon. I p _ d d l f k f j \ k k \ i X g X k Tunteiden säätelyn taitoryhmä (emotional regulation training, ERT) on kehitetty erityisesti epävakaiden piirteiden hoitoon ja se on osa nuorten dialektisen käyttäytymisterapian taitovalmennusta. Schuppert ym. (33) tutkivat tunteiden säätelyn taitoryhmää epävakaista oireista kärsivien nuorten itsenäisenä hoitona. Tutkimuksessa nuoret satunnaistettiin tavanomaista hoitoa saaviin ja tunteiden säätelyn taitoryhmän ja tavanomaisen hoidon yhdistelmää saaviin. Tutkimuksessa molemmissa hoitoryhmissä arvioidut oireet vähenivät ja tunteiden säätely parani, mutta ryhmien välillä ei todettu eroa (Liitetaulukko 2). D \ e k X c j X X k f f e g \ i l j k l m X k \ i X g X Lupaavia tuloksia on saatu nuorille kehityksellisesti sovelletusta, käsikirjaan perustuvasta mentalisaatioon perustuvasta terapiasta (MPT-N). Nuoruusikäisten itsetuhoisuutta ja epävakaita piirteitä voi hoitaa onnistuneesti. Mentalisaatioon perustuva terapia osoittautui vertailututkimuksessa (10) tehokkaammaksi hoitomuodoksi kuin tavanomainen hoito epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien nuorten itsen vahingoittamisen ja depressiooireiden lievittämisessä. Vuoden seurannassa myös epävakaat piirteet ja välttelevä kiintymyssuhdetyyli olivat vähentyneet ja mentalisaatiokyky parantunut verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Pohdinta Nuoruusikäisten itsetuhoisuutta ja epävakaita piirteitä voi hoitaa onnistuneesti. Monissa esitellyissä hoitomuodoissa nuorten oireet ja itsetuhoisuus vähenivät merkittävästi, ja eniten näyttöä oli kertynyt dialektista käyttäytymisterapiaa koskevista tutkimuksista. Erot vertailuhoitoihin eivät kuitenkaan aina olleet suuria. Useimmissa tutkimuksissa seuranta-ajat olivat melko lyhyitä, 3 6 kuukautta, pisimmät 24 kuukautta. Vaikka seurantatulokset olivat pääosin hyviä, hoitomuotojen tehon pysyvyyden selvittämiseksi tarvitaan pitempiä seurantoja. Itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden hoitojen seurantatuloksia on niukasti. Lisätutkimuksia tarvittaisiin mm. siitä, miten itsetuhoisuus poistuisi tai itsetuhoimpulssien hallinta parhaiten säilyisi hoitojaksojen jälkeen. Perheen merkitys on suuri sekä nuorten itsetuhoisuudelle altistavana että siltä suojaavana tekijänä. Monet perheen sisäiset tai vanhempien yksilölliset ongelmat altistavat nuorten mielenterveyden häiriöille. Useisiin nuorten hoitoihin liittyykin vanhempien tapaamisia, mutta tutkimustieto vain perhetapaamisin toteutetuista interventioista muihin hoitomuotoihin verrattuna on vähäistä. Tässä katsauksessa kuvatut tutkimustulokset tukevat vanhempien osallistumista hoitoon. Esimerkiksi Pinedan ja Daddsin (26) tutkimuksessa perheen toiminnan paraneminen perheintervention seurauk sena oli välittävä tekijä nuoren itsetuhoisuuden vähenemisessä. Tutkimuksessa osoitettiin myös perheterapia tehokkaammaksi itse tuhoisuuden hoitomuodoksi kuin tavanomainen hoito. Psykodynaamista ja supportiivista psykoterapiaa koskevaa tutkimusta nuorten itsetuhoisuuden hoidossa on vähän, joten niiden vaikuttavuuden arvio edellyttää tutkimustiedon karttumista. C l g X X m X e l f i k \ e \ g m X b X [ \ e g i k \ [ \ e a X k j \ k l _ f j l l [ \ e g j p b f j f j X X c j X _ f k f a X Nuorten dialektinen käyttäytymisterapia on lupaava epävakaiden piirteiden ja itsetuhoisuuden hoitomuoto. Sen vaikuttavuus liittynee ainakin osittain erityyppisten interventioiden yhdistämiseen, koska esimerkiksi sen yksi komponentti, taitoharjoittelu, ei osoittautunut tavanomaista hoitoa tehokkaammaksi (15). Nuorten dialektinen käyttäytymisterapia, joka yhdistää taitoharjoittelun ja yksilöterapian perhekeskeisellä otteella, on useissa tutkimuksissa todettu tehokkaaksi nuorten itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden hoitomuodoksi. Vain yhdessä tutkimuksessa (34) vertailuhoito oli tehokkaampaa erityisesti fyysisen aggressiivisuuden hoitomuotona (Liitetaulukko 2). Toinen lupaava hoitomuoto on myös psykodynaamisesta teoriasta kehitetty mentalisaatioon perustuva terapia, joka on todettu vaikuttavaksi itsetuhoisuuden ja epävakaiden piirteiden hoitomuodoksi nuorilla kontrolloidussa 722 Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71
tutkimuksessa (10). Myös kognitiivis-analyyttisen psykoterapian (32) hoitotulokset olivat vertailuhoitoa vaikuttavammat kahden vuoden seurannassa, kun hoitoon yhdistettiin HYPEvarhaisinterventio (Liitetaulukko 2). Hoitotutkimuksissa nuorten epävakaita piirteitä arvioitiin tavallisimmin DSM-IV:n epävakaan persoonallisuushäiriödiagnoosin kriteerien mukaan. Onkin syytä pohtia, pitäisikö nuorisopsykiatrisen hoidon arviossa huomioida myös epävakaan persoonallisuushäiriön diagnostiset piirteet, jotta hoito kohdentuisi oikein. Keskeisiä tekijöitä nuorten itsetuhoisuuden hoidoissa ovat mm. toivottomuuden, itsen hyväksyminen ja itseymmärryksen sekä perheen tuen lisääminen. Epävakaiden piirteiden ja itsetuhoisuuden hoidoissa tunteiden säätelyn ja impulssikontrollin vahvistaminen ovat keskeisiä hoidollisia sisältöjä. Koska itsetuhoisuus voidaan nähdä jatkumona, jossa lievempiä kuolemanajatuksia tai tekoja, seuraavat vakavammat suunnitelmat ja edelleen itsemurhayritykset ja itsemurha, on varhainen puuttuminen ja varhain tapahtuvien interventioiden kehittäminen erityisen tärkeää. Erityisesti nuorten vakavampaan itsetuho-oireiluun suositellaan käsikirjaan perustuvia psykoterapiamuotoja. English summary www.laakarilehti.fi in english The efficacy of psychotherapeutic interventions for suicidality and borderline personality disorder symptoms in adolescents: a review based on a systematic literature search SUOSITTELEN Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71 723
English summary Thea Strandholm C Z % 8 % G j p Z _ % D \ e k X c? \ X c k _ L e k #? \ X c k _ ; \ g X i k d \ e k # E X k f e X c @ e j k k l k \ ] f i? \ X c k _ X e [ N \ c ] X i \ < $ d X c 1 k _ \ X % j k i X e [ _ f c d 7 k _ c % ] Klaus Ranta Nina Lindberg Vera Gregov Leena Ehrling Veli-Matti Tainio Mauri Marttunen The efficacy of psychotherapeutic interventions for suicidality and borderline personality disorder symptoms in adolescents: a review based on a systematic literature search Background J l Z [ \ j X d f e ^ k _ \ c \ X [ e ^ Z X l j \ j f ] ([ 0 \ $p X k \ _ X i fx$ c d[ fe X ^[ f( c,\ $ j Z \ e k j e = e c X e [ % D f j k j l Z [ X c X [ f c \ j Z \ e k j X c j f j l ] ] \ i ] i f d g j p Z _ X k i Z [ j f i [ \ i j # d X b e ^ \ ] ] \ Z k m \ k i \ X k d \ e k f ] k _ \ j \ [ j e g i \ m \ e k e ^ j l Z [ \ % 9 f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p k i X k j X i \ c e b \ [ \ j g \ Z X c$ c_ px i kd f# i \ Z l i i \ e k j l j _ f n e ^ k _ \ e \ \ [ k f Z f e j [ \ i k _ \ j \ j p d g k f d j e k i \ X k d \ e k e k \ i m \ e k f e j ] f i j l Z [ X c k p % Methods K _ j i \ m \ n f ] g j p Z _ f k _ \ i X g \ l k Z e k \ i m \ e k f e j ] f i j l Z [ X c Y \ _ X m f l i e X [ f c \ j Z \ e k j j Y X j Z f d g l k \ i j \ [ j \ X i Z _ Y \ k n \ \ e A l c p ) * X e [ A l c p ) ( * % K _ \ [ X k X Y X j \ j j \ X i Z _ \ [ n \ i \ G l Y D \ [ # F m X e [ k _ \ : f Z _ i X e \ ; X k X Y X j \ % K _ \ X i k Z c \ k p g \ j n \ i \ i X e [ f d j \ [ Z f e k i f c c \ [ k i X c # Z f e k i f c c \ [ k i \ m \ n # : f Z _ i X e \ i \ m \ n XXe e[ X cd p\ j k X j $ % Results = f i j l Z [ X c X [ f c \ j Z \ e k j k _ \ i \ j \ m [ \ e Z \ ] f i k _ \ \ ] Z X Z p f ] [ X c \ Z k Z X c Y \ _ X m f l i X c k _ \ i X Z f ^ e k m \ Y \ _ X m f l i X c k _ \ i X g p % J l Z [ X c X [ f c \ j Z \ e k j n k _ Y f i [ \ i c e \ g \ i j f e X c k p k i X k j Y \ e \ d \ e k X c q X k f e Y X j \ [ k _ \ i X g p X e [ d X p X c j f Y \ e \ k ] i f d e k \ i m \ e k $X fe ex jc p Yk X j Z \ [ g j fp ez _ Zf fk ^_ e \ i k X g m p %\ J \ m \ i X c e k \ i m \ e k f e j ] f i k i \ X k d \ e k f ] j l Z [ X c k p Z f d Y e \ e [ m [ l X c g j p Z _ f k _ \ i X g p n k _ ] X e k \ i m \ e k f e j # n _ Z _ j j l g g f i k \ [ e k _ \ c k \ i X k l i \ % Conclusions < o k X e k j k l [ \ j j l g g f i k [ X c \ Z k Z Y \ _ X m f l i X c # Z f ^ e k m \ X e [ d \ e k X c q X k f e Y X j \ [ k _ \ i X g \ j X e k \ i m \ e k f e j ] f i k _ \ k i \ X k d \ e k f ] j l Z [ X c k p e X [ f c \ j Z \ e Z \ % K _ \ \ m [ \ e Z \ j j k c c g i \ c d j e \ \ [ \ [ e f i [ \ i k f [ i X n j k i f e ^ \ i Z f e Z c l j f e j % 723a Suomen Lääkärilehti 10/2016 vsk 71
Liitetaulukko 1. Nuorten itsetuhoisuuden psykoterapeuttisia hoitoja koskevat meta- analyysit ja kontrolloidut tutkimukset. MA = meta- analyysi, RCT = satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, CT = kontrolloitu tutkimus, OR = odds ratio, RR = risk ratio, NNT = number needed to treat, TH = tavanomainen hoito, ST = supportiivinen terapia, SH = sairaalahoito, DKT = dialektinen käyttäytymisterapia, PI = perheinterventio, RT = ryhmäterapia, PD = psykodynaaminen, SBP = systeeminen behavioraalinen perheterapia, CDP = cutting down program, ABFT = attachment- based family therapy, YST- II = Youth- nominated support team- version II, NSSI = itsen vahingoittaminen ilman itsemurhatoiveita, IMA = itsemurha- ajatukset, IMY = Itsemurhayritykset, IMS = itsemurhan suunnittelu, BDI = Beck depression inventory, BSS = Beck scale for suicidal ideation, BHS = Beck hopelessness scale, BAI = Beck anxiety inventary, SSI = Scale for suicidal ideation, GAF = Global assessment of functioning, DISC = Diagnostic interview for children, SIQ = Suicidal ideation questionnaire (- JR=junior), CES- D = The center for epidemiologic studies- depression scale, CAFAS = Child and adolescent functional assessment scale, KHSC = Kazdin hopelessness scale for children, LPC = Linehan s lifetime parasuicide count, CDRS- R = The children's depression rating scale, revised version, SITBI- G = Self- injurious thoughts and behaviors interview- german. Tutkimus Potilaita Ikä, v Diagnoosi Vertailuhoito Itsetuhoisuuden määritelmä META- ANALYYSIT Ougrin & Latif, 2011 Ougrin ym., 2015 DIALEKTINEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIA Katz ym., 2004 KOGNITIIVINEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIA Barbe ym., 2004 TAITOVALMENNUS Donaldson ym., 2005 NUORTEN INTERPERSONAALINEN PSYKOTERAPIA Tang ym., 2009 PERHETERAPIA, PERHEINTERVENTIO Diamond ym., 2010 Pineda & Dadds, 2013 RYHMÄTERAPIA Hazell ym., 2009 Green ym., 2011 MA (6 RCT) 12 18 TH, ST Itsen vahingoittaminen MA (19 RCT) 12 18 TH, ST, SH NSSI, itsen vahingoittaminen, IMY CT Osastohoito, naturalistinen, 32 14 17 Masennus TH: n = 30 Ikä 14 17 v RCT, 37 13 18 Masennus 100 % Ahdistuneisuus 31,8 % ADHD, ODD, CD 20,6 % Dystymia 22,4 % RCT, 15 CDP 12 17 ka 15,0 RCT, 35 12 18 ka 15,26 Masennus 27 % Päihdehäiriö 53 % ADHD, ODD, CD 27 % TH: n = 25+ SBP: n = 25 Ikä 13 18 v ST, yksilö- ja perhe: n = 16 Ikä 12 17 v Masennus 100 % TH: n = 38 Ikä ka 15,24 v RCT, 35 12 17 Masennus 45,7 % Ahdistuneisuus 60 % ADHD, ODD, CD 65 % RCT, 24 12 17 Masennus 100 % Komorbidi häiriö 37,5 % RCT, 35 12 16 Masennus 49 % Käytöshäiriö 6 % RCT, 180 12 17 Masennus 63 % Käytöshäiriö 32 % TH: n = 31 TH: n = 24 TH, 37 n = 34 TH: n = 179 BDI, KHSC, SIQ, LPC K- SADS- P ja E 4 BHS, BDI Hoidon tapaamiset Hoidon kesto, vk Vertailuhoito vk Hoitotulos Miten määritelty OR/RR, NNT Seurantatulos, kk TH = Spesifinen hoito Hoitoon sitoutuminen RR 0,71 Vaikutus säilyy osittain, TH = Spesifinen hoito 24 Terapeuttiset interventiot > Vertailuhoito osasto- hoidossa päivittäin 2 2 DKT = TH DKT > TH (väkivaltainen käyttäytyminen) DKT efektikoko 12 kk: SIQ = 2,12, LPC = 0,63 TH efektikoko 12 kk: SIQ = 1,36, LPC = 0,73 12 16 12 16 12 16 KKT = SBP KKT > TH SBP > TH DISC, SIQ, CES- D 10 3 kk 6 yksilö- tapaamista + 1 perhetapaaminen, seuraavat 3 kk 3 tapaamista BDI- II, BHS 9, BAI, BSS > 0, Scid- I, DSM- IV- TR SIQ- JR, SSI, BDI- II DISC Ensiapuun IMA, IMS, IMY tai edeltävänä 2 kk NSSI, IMA, IMS, IMY. Nuorten ja vanhempien arviot 1 vuoden sisällä 2 itsen vahingoittamis- episodia, toinen 3 kk:n sisällä SIQ, K- SADS 1 v. sisällä 2 itsen vahingoittamis- episodia, SIQ 12 6 + 3 vanhempien tapaamista 12 24 h puhelintuki 4 x 2 h tapaamista vanhemmille 6 + tarpeen mukaan pitempi ryhmäterapia 6+ ryhmä tapaamisia 6 kk SBT = TH efektikoko IMA 3 kk: 0,33 6 kk: 0,21 6, 1 2 / vk IPT- A > TH Itsetuhoisuuden Merkittävä oireiden Itsetuhoisuuden Oirelasku: BHS Merkittävä oireiden ja itsetuhoisuuden Oirelasku: BSS, BDI, BAI, BHS 12 12 ABFT > TH IMA, kliininen toipuminen 4 4 PI + TH > TH Itsetuhoisuuden ad 52 vaihteleva TH > RT, efektikoko: 0,21 6 + tarvittavat ryhmätapaamiset, määrittelemätön kesto NSSI:n, oireiden vaihteleva RT + TH = TH Itsen vahingoittamisen frekvenssi + itsetuhoisuuden vakavuus, IMA (SIQ), GAF, mielialahäiriö RR (IMY, NSSI) 0,058, NNT (IMY) 33 NNT (NSSI + itsen vahingoittaminen) 10 OR 2,55 1 OR 0,44 1 OR 0,99 (6 kk), 0,88 (12 kk) Itsetuhoisuuden ja depression merkittävä aleneminen DKT = TH 12 Ei hoitoryhmien välistä vertailua 24 Itsetuhoisuuden ja depression merkittävä aleneminen, SBT = TH 3, 6 ABFT > TH 6 Vaikutus säilyy PI > TH 6 TH > RT 2, 6, 12 Merkittävä itsen vahingoittamisen, RT=TH 6, 12 YST King ym., 2009 RCT, 223 13 17 ka 15,56 Masennus 87,9 % PTSD, ASD 25,2% Ahdistuneisuushäiriö 28,7 % ADHD, ODD, CD 41,5% Päihdehäiriö 20,8 % TH: n = 225 Ikä ka 15,61 v SIQ- JR, BHS, CDRS- R, CAFAS IMA tai IMY 4 viikon sisällä n. 12 + TH 12 YST + TH = TH OR 0,77 1 YST = TH 1,5, 3, 6, 12 1 Ougrin ym. (2015) meta- analyysissä julkaistuja tuloksia.
Liitetaulukko 2. Nuorten epävakaiden oireiden ja itsetuhoisuuden psykoterapeuttisia hoitoja koskevat systemaattiset katsaukset ja kontrolloidut tutkimukset. SR = systemaattinen katsaus, RCT = satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, CT = kontrolloitu tutkimus, OR = odds ratio, COR = conditional odds ratio, RR = risk ratio, NNT = number needed to treat, TH = tavanomainen hoito, DKT = dialektinen käyttäytymisterapia, DKT- N = nuorten DKT, KKT = kognitiivinen käyttäytymisterapia, PP = psykodynaaminen psykoterapia, KTH = käsikirjaan perustuva tavanomainen hoito, PT = perheterapia, perhetapaamiset, P = puhelut, KT = konsultaatiotiimi, OS = outreach strategies (esim. ruokaa, kuljetusta, huoltajan konsultaatiot), MDT = mode deactivation therapy, KAT = kognitiivis- analyyttinen psykoterapia, ERT = tunteiden säätelyn taitoryhmä, MPT- N = nuorten mentalisaatioon perustuva terapia, MFSG = multifamily skills group, NSSI = itsen vahingoittaminen ilman kuolemantoiveita, IMY = itsemurhayritykset, MERLC = The multidimensional emotional regulation locus of control, BDI = Beck depression inventory, BHS = Beck hopelessness scale, SIS = Suicide intent scale, LPC = The lifetime parasuicide count, SIQ = Reynolds suicidal ideation questionnaire (- Jr=junior), BPDSI = Borderline personality disorder severity index- IV adolescent and parent version, LPI- ed = Life- problem s inventory emotional dysregulation, CI- BPD = Childhood interview for DSM- IV borderline personality disorder, BSL = Borderline symptoms list, BPFS- C = Borderline personality features scale for children, RTSHI = Risk- taking and self- harm inventory, HIF = How I feel (unpublished), ECR = Experience of close relationships inventory. Tutkimus Potilaita Ikä, v Vertailuhoito Epävakaiden oireiden määritelmä ERI HOITOMUODOT Itsetuhoisuuden määritelmä Hoidon tapaamiset Hoidon kesto, vk Hoitotulos, efektikoko Miten määritelty OR/RR, NNT Seurantatulos, kk Guilé ym., 2005 SR (KKT, DKT, PP) 12 18 TH KKT > TH DKT > TH DIALEKTINEN KÄYTTÄYTYMISTERAPIA Mujoomdar ym., 2009 Mehlum ym., 2014 MDT vs. DKT SR (2 SR, 1 RCT, 4 UT) RCT, 39 DKT- N Muu hoito Dg Oiremittarit, dg DKT > muu hoito DKT = muu hoito DKT < MDT (Apsche ym. 2003) 12 18 TH: n = 38 Dg, 2 oiretta + itsetuhoisuus- kriteeri tai 1 dg- oire + 2 subdg- oiretta BSL itsetuho- käyttäytymisepisodit, LPC, SIS, SIQ- Jr, BHS Viikoittain yksilö ja MFSG, PT, P TH viikoittain vähintään 19 vk 19 1) DKT > TH 2) DKT = TH Efektikoko DKT: SIQ- Jr 0,89 BSL 0,89 Efektikoko TH: SIQ- Jr 0,16 BSL 0,25 1) Merkittävä itsetuhoisuuden 2) Toivottomuuden ja epävakaiden oireiden Apsche, ym., 2006 KOGNITIIVIS- ANALYYTTINEN PSYKOTERAPIA RCT, 10 MDT ka 15,7 DKT: n = 10 Dg, epävakaita piirteitä (vain osalla hoitoihin osallistujista) BDI, SIQ Viikoittain 1) MDT = DKT 2) MDT > DKT 1) Oireiden 2) Aggression Chanen, 2008 RCT, 41 15 18 KTH: n = 37 Dg, 2 oiretta Itsetuhoisuus, ei eritelty 13 KAT 11 KTH 24 1) KAT = KTH 2) KAT > KTH 1) Merkittävä oireiden 2) Toipumisaika COR itsetuhoisuus (24 kk): KAT vs. KTH = 1,19 Vaikutus säilyi molemmissa ryhmissä, 1) KAT = KTH, 2) KAT > KTH Chanen, 2009 TUNTEIDEN SÄÄTELYN TAITORYHMÄ CT KAT+HYPE, 41 KTH +HYPE, 37 15 18 TH: n = 32 Dg, 2 oiretta Itsetuhoisuus, ei eritelty KAT/TH + HYPE ad 24 TH: ei rajattua määrää KAT/TH + HYPE 24 TH: ei rajattua määrää KAT + HYPE > TH KTH + HYPE > TH 1) Merkittävä oireiden 2) Toipumisaika COR itsetuhoisuus (24 kk): KAT vs. KTH = 1,42 KAT vs. TH = 0,32 KTH vs. TH = 0,23 Vaikutus säilyi KAT + HYPE > KTH + HYPE 24 Schuppert, 2012 NUORTEN MENTALISAATIOON PERUSTUVA TERAPIA Rossouw & Fonagy, 2012 RCT, 54 14 19 TH: n = 55 Dg, 2 oiretta ja affektiivinen epävakaus BPDSI, MERLC, LPI- ed RCT, 40 12 17 TH: n = 40 Dg, CI- BPD, BPFSC HIF (mentalisaatiokyky), ECR Oiremittarit, dg Itsen vahingoittaminen RTSHI Viikoittain + 2 tapaamista 6 ja 12 viikon kuluttua 17 + 12 ERT + TH = TH Efektikoko ERT + TH: BPDSI 0,51 MERLC- intern 0,34 LPI- ed 0,67 Efektikoko TH: MERLC- intern 0,09 LPI- ed 0,47 52 MPT- N > TH Efektikoko: RTSHI 0,39 Oireiden Itsen vahingoittamisen aleneminen, oireiden, mentalisaation parantuminen, välttelevän kiintymyssuhde- tyylin OR RTSHI (12 kk): MPT- N vs. TH 0,74 OR CI- BPD: MPT- N vs. TH 0,07 OR BPFSC: MPT- N vs. TH 0,29 NNT itsen vahingoittaminen (12 kk): MPT- N 3,66 CI- BPD Vaikutus säilyi molemmissa ryhmissä hoidon päättyessä, ei vertailua 6 MPT- N > TH 3 kk:n välein hoidon aikana