Myooman ja polyypin vaikutus fertiliteettiin LKT Päivi Härkki Gynekologisen Kirurgian Seuran koulutuspäivät 25-26.9.2003
MYOOMA JA FERTILITEETTI
EPIDEMIOLOGIAA (Barbieri 1999) 20-50%:lla kaikista naisista myoomia 1-2%:lla infertiliteettipotilaista myoomia insidenssi nousee iän mukana 25-29v: 3/1000/v ja 40-44v: 15/1000/v valkoisilla 9/1000/v, mustilla 31/1000/v riskiä lisäävät: sukutaipumus, aikainen menarche, ylipaino riskiä vähentävät: synnytykset, e-pillerit?, tupakointi?
ETIOLOGIAA myooma on monoklonaalinen tuumori, joka saa alkunsa yhden sileälihassolun somaattisesta mutaatiosta ja hormonaaliset tekijät vaikuttavat sen kasvuun monimyoomaisessa kohdussa jokaisen myooman takana on eri mutaatio yksittäisen myooman uusiutumisriski on pieni, mutta monimyoomaisessa kohdussa suuri kromosomipoikkeavuuksia 40% myomista
PATOGENEESI (Sozen et Arici 2002) myooman lihassoluissa enemmän estrogeenireseptoreita kuin muualla kohdun lihasseinämässä myooman E-reseptorit herkempiä estrogeenin kasvua lisäävälle vaikutukselle sytokiinit ja kasvutekijät välittävät hormonien vaikutukset sidekudos ja extracellulaari matrix lisääntynyt apoptoosia inhiboivan geenin tuote lisääntynyt
MYOOMA JA RASKAUS insidenssi 1-4% raskauden aikana aikaisemmin epäiltiin myoomien aina kasvavan raskauden aikana 19% myoomista kasvaa, 40% pienenee ja 41% ei muutosta raskauden aikana (Muram 1980, lev-toaff 1987, Abaroni 1988, Strobelt 1994) myooman kasvu tapahtuu yleensä ennen h 10 (Rosati 1992) 10% myoomista menee nekroosiin raskauden aikana (red degeneration) johtuen kasvun aiheuttamasta iskemiasta
MYOOMA JA RASKAUSKOMPLIKAATIOT (Coronado et al, Obstet Gynecol 2000) 2065 synnyttäjää + myooma vs 4243 synnyttäjää ilman myoomaa v.1987-1993 myooman esiintyvyys vain 0.4% myoomapotilaat useammin >35v, nulliparoja, tupakoimattomia, mustia myoomapotilailla oli 2-kertainen riski raskauskomplikaatioihin (mm. ablaatio, perätila, sektiosynnytys)
MYOOMAN VAIKUTUS FERTILITEETTIIN? myooma voi muuttaa siemennesteen PG:ien aiheuttamaa kohdun supistelua ja vaikeuttaa siittiöiden kulkua myooma voi muuttaa cervixin asentoa, tukkia cervixin tai tuba-aukot myooma voi vaikeuttaa implantaatiota lisäämällä kohdun supistelua tai muuttamalla verenkiertoa submukoottisen myooman ympärillä endometrium voi olla hyperestrogeeninen (hyperplasia) tai myooman pinnalla endometrium voi olla atrofinen myooma lisää infertiliteetin riskiä (RR 1.28) (Marshall et al 1998, Nurses Health Study II, 116 678 naista)
MYOOMA JA FERTILITEETTI (Bulletti et al, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999) 212 infertiiliä naista, joilla myooma (106:lle laparoskooppinen myomektomia ja 106:lle seuranta) vs 106 NUD infertiiliä naista 83/318 (26%) spontaanisti raskaaksi 42% raskaaksi, 3% keskenmeno myomektomian jälkeen 11% raskaaksi, 9% keskenmeno myooman seurannan jälkeen 25% raskaaksi, 2% keskenmeno NUD infertiliteetin jälkeen seuranta 9kk, ei tietoa myooman koosta/paikasta
SUBMUKOOTTINEN MYOOMA (I) Devroey et al. Hum Reprod Update 1995-10 artikkelin review 1987-1994, 134 potilaalle myooman resektio 50% raskaaksi ja 63% jos myooma ainoa infertiliteetin syy 2.9% komplikaatio, 1.3% perforaatio Vercellini et al. Obstet Gynecol 1999-108 potilaalle myooman resektio 1991-97 myooman ja menorrhagian residiivi 30% 3v:ssa 3v:n PR 49% varrellisessa myoomassa, 36% jos <1/2 myoomasta intramuraalisesti ja 33% jos >1/2 myoomasta intramuraalisesti
SUBMUKOOTTINEN MYOOMA (II) Varasteh et al. Obstet Gynecol 1999: 92 infertiliteettipotilasta 1975-96 hysteroskopiassa 36 myooman poistoa: 6v kumulatiivinen live birth rate 36%, <2cm 25%, 2-3cm 42%, >3cm 75% ja keskenmeno 32% 23 polyypin poistoa: 6v kumulatiivinen live birth rate 65% ja keskenmeno 28% 19 normaalia kohtuonteloa: 6v kumulatiivinen live birth rate 37% ja keskenmeno 38% Nieminen ja Heinonen, SLL 1997: 25 naiselle myooman resektio 1992-1996 2/12 (17%) infertiliteettipotilasta raskaaksi
MYOMAN VAIKUTUS IVF:N RASKAUSLUKUUN devioi normaali kontrolli onteloa ontelo Farhi 1995 9%* 29% 25% Eldar-Geva 1998 10%* 16%* 30% Stovall 1998 37%* 53% Ramzy 1998 39% 34% Surrey 2001 51% 58% Jun 2001 31% 42%
MYOMA JA IVF Hart et al. Hum Reprod 2001 (prospekt.) 112 intramuraalista myoomaa <5cm, 21% > 40v: PR 23%*, ongoing 15%* 322 kontrollia, 9% >40v: PR 34%*, ongoing 28%* Check et al. Hum Reprod 2002 (prospekt.) 61 intramuraalista myoomaa <5cm 1-7 kpl: PR 34%, synnytys 23% 61 kontrollia, ikä sama: PR 48%, synnytys 38%
MYOMAN VERENKIERTO Ng et al. Hum Reprod 2002 (prospekt.) 77 intramuraalista myoomaa <6cm, keski-ikä 37v, endometrioosia 40%: PR 26% 312 kontrollia, keski-ikä 35v, endometrioosia 12%: PR 24% IVF:llä raskaaksi tulleilla myoomapotilailla A.uterinan PI ja RI korkeampi, ei-gravidoilla matala eli runsas myooman verenkierto varastaa endometriumin verenvirtausta Kurjac 1992: spontaanikierroilla PI matalampi myoomapotilailla vs kontrolleilla Surrey 2001: PI sama myoomilla ja verrokeilla
vain kohtuonteloon ulottuvilla myoomilla selvästi merkitystä fertiliteetin kannalta! myooman koosta, sijainnista ja lukumäärästä ristiriitaisia tuloksia ikä ja muut infertiliteettitekijät laskevat PR:ä 46 artikkelin review 1988-2001 myooman poiston vaikutuksesta fertiliteettiin: PR 45% (17-77%) hysteroskooppisen myomektomian jälkeen ja 49% (17-75%) laparoskooppisen / abdominaalisen myomektomian jälkeen raskaudet vuoden sisällä leikkauksesta REVIEW: MYOOMA JA INFERTILITEETTI (Donnez, Hum Reprod 2002; Surrey, Curr Opin Obst Gyn 2003)
LAPAROSKOOPPINEN MYOMEKTOMIA (Dubuisson et al, Hum Reprod 2000, J Reprod Med 2000) 426 leikkausta >2cm subseroosille / intramuraalille myoomalle 1989-1999 indikaatio: vuoto 29%, kipu 35%, paine 12% infertiliteetti 30%, HAB 1%, nopea kasvu 12% varrellisen myooman poiston jälkeen ei suturaatiota, muuten myoomapedin suturaatio 1-2 kerroksessa konversio 11%, riskejä: >5cm myooma, intramuraalinen, anteriorinen, preoperatiivinen GnRH agonisti
MYOMEKTOMIAN JÄLKEINEN FERTILITEETTI (Dubuisson et al. J Reprod Med 2000; Fauconnier et al. Hum Reprod 2000; Seracchioli et al. Hum Reprod 2000) 91 infertiliteettipotilaalle laparoskooppinen myomektomia 2v kumulatiivinen spontaani PR 44% PR 70% jos ei muita infertiliteetin syitä fertiliteetti paras vuotoja aiheuttaneen myooman poiston jälkeen fertiliteetti huonoin ison posteriorisen intramuraalisen myooman poiston jälkeen, adheesiot? raskausluvuissa ei eroa laparoskooppisen tai abdominaalisen leikkauksen jälkeen
POSTOPERATIIVISET KIINNIKKEET abdominaalinen myomektomia (Tulandi 1993) posteriorisen poiston jälkeen 94% vahvoja adnexkiinnikkeitä anteriorisen / fundaalisen poiston jälkeen 56% hennompia adnexkiinnikkeitä laparoskooppinen myomektomia (Dubuisson 1998) varrellisen myoman poiston jälkeen kiinnikkeitä 0%, intramuraalisen 20% ja subseroosin 18% posterioorisen poiston jälkeen kiinnikkeitä haavaan 33% ja adnexeihin 38% anteriorisen / fundaalisen poiston jälkeen haavaan 5% ja adnexeihin 10%
RUPTUURARISKI sektiohaavan ruptuurariski kirjallisuudessa 0.4-2.2% ruptuurariski 1.3% sektion poikkiviillon jälkeen ja 1.6% matalan pystyviillon jälkeen (Shipp 1999) rupturariski 0.5-1% laparoskooppisen myomektomian jälkeen (Dubuisson 2000, 2002) myoomapeti suturoitava hyvin, vaikeaa vältettävä liiallista polttoa
POLYYPPI JA FERTILITEETTI
POLYYPIN VAIKUTUS FERTILITEETTIIN endometriumpolyyppeja 24%:lla oireisista potilaista noin 1%:lla infertiliteettipotilaista polyyppi voi muuttaa endometriumia vuotamalla tai tarjoamalla epäedullisen implantaatiopaikan
POLYYPIN POISTO JA FERTILITEETTI (Varasteh et al. Obstet Gynecol 1999) 92 infertiliteettipotilasta 1975-96 hysteroskopiassa 36 myooman poistoa: 6v kumulatiivinen live birth rate 36%, <2cm 25%, 2-3cm 42%, >3cm 75% ja keskenmeno 32% 23 polyypin poistoa: 6v kumulatiivinen live birth rate 65% ja keskenmeno 28% 19 normaalia kohtuonteloa: 6v kumulatiivinen live birth rate 37% ja keskenmeno 38%
POLYYPPI JA IVF ( Mastrominas et al. J Am Assoc Gynecol laparosc 1996) n=65: resekoitiin 1-3 kpl < 2cm polyyppia, PR 28%/siirto* n=17: resekoitiin 1-3 kpl > 2cm polyyppia, PR 40%/siirto n=40: resekoitiin 1-5 kpl < 4cm myomaa, PR 46%/siirto n=24: < 2cm polyyppia ei poistettu, PR 35%/siirto <2 CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:ään
POLYYPPI JA IVF (Lass et al. J Assist Reprod Genet 1999) n=49: <2cm polyyppi ei poistettu ennen ennen IVF:ä, PR 22% vs 23% (tav. IVF), keskenmeno 27%* vs 11% (tav IVF) n=34: <2cm polyyppi poistettiin munasolupunktion jälkeen ja myöhemmin pakastetun alkion siirto, PR 30% vs 22% (tav. PAS), keskenmeno 14% vs 12% (tav. PAS) <2CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:ään
YHTEENVETO > 2 cm endometriumpolyyppi syytä poistaa submukoottinen myoma syytä poistaa >5cm intramuraalisten myomien poistoa harkittava tapauskohtaisesti subserooseilla myomilla ei todennäköisesti vaikutusta fertiliteettiin second-look laparoskopia tarvittaessa kiinnikkeitä epäiltäessä rupturariski pieni jos suturoitu kunnolla sektio suositeltava jos kohtuontelo avautunut? raskauslupa 2-3kk:n kuluttua?
POTILASTAPAUS 34 v nainen, 175cm, 120kg, BMI 39 M 13 P 28 D 5 runsaat hyytymäiset vuodot ja raskaustoive UÄ:llä vasemmalla takaseinässä 65mm intramuraalinen myoma, 1/3 kohtuontelossa, 5mm seroosaan 3kk GnRH-agonistilla myoma 46mm
Ultraääni 1
Hysteroskopia
Jälkitarkastus UÄ:llä intramuraalinen myoma 39x27mm, ei ulotu kohtuonteloon, 5mm seroosaan laparoskooppinen myooman enukleaatio
Ultraääni 2
Laparoskopia