Sydänkirurgia Antero Järvinen ja Lauri Toivonen Sydänkirurgisia toimenpiteitä voidaan kohdistaa rytmihäiriön sähköanatomisiin rakenteisiin, jotka paikannetaan elektrofysiologisilla menetelmillä. Katetriablaation kehityttyä lopetettiin supraventrikulaaristen takykardioiden leikkaukset lähes kokonaan, mutta sepelvaltimotautiin liiittyvässä kammiotakykardiassa rytmihäiriökirurgian asema on pysynyt vahvana. Leikkaus ei pelkästään vähennä rytmihäiriön aiheuttamia äkkikuolemia, vaan voidaan parantaa sydämen vajaatoimintaa ventrikuloplastialla ja hoitaa perustautia sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella. Vaihtoehtoisesti voidaan kammiotakykardian vuoksi asentaa rytmihäiriötahdistin tai varhentaa sydämensiirtoa. Eteisvärinän kirurginen hoito uudella sokkeloleikkauksella (»maze») perustuu eteisten ominaisuuksien muuttamiseen leikkausviiltojen avulla. Sinusrytmi palautuu 80 90 %:lla potilaista. Sokkeloleikkaus on aiheellinen etenkin hiippaläpän plastian yhteydessä. Ainoana toimenpiteenä se soveltuu eteisvärinän uhatessa terveyttä lääkehoidosta huolimatta. Tiedot rytmihäiriöiden syntymekanismeista tekivät mahdolliseksi kohdistaa toimenpiteitä suoraan rytmihäiriön sähköanatomiseen rakenteeseen (Toivonen 1988). Suomessa rytmihäiriöleikkaukset aloitettiin yli kymmenen vuotta sitten, ja ensimmäinen uusiutuvan kammiovärinän kirurginen hoito annettiin vuonna 1986 (Toivonen ym. 1987). Leikkausten aiheet laajenivat (Järvinen ja Toivonen 1992), ja oikoratojen kirurgisesta katkaisusta tuli Wolff Parkinson Whiten oireyhtymän tehokas hoito (Järvinen ym. 1992). Sittemmin katetriablaatio on lähes kokonaan korvannut supraventrikulaarisen takykardian leikkaushoidon. Kehityskulku kuitenkin hyödytti rytmihäiriökirurgiaa, koska näin ehdittiin saada kokemusta erikoistilanteita varten. Rytmihäiriökirurgian asema vahvistuu sepelvaltimotaudista johtuvan kammiotakykardian ja eteisvärinän hoidossa. Harvinaisia leikkauksen aiheita ovat oikean kammion takykardia (Parikka ym. 1991), Wolff Parkinson Whiten oireyhtymä ja eräät supraventrikulaariset takykardiat katetriablaation epäonnistuttua. Eteisvärinää ei nykyisellä katetriablaatiotekniikalla pystytä parantamaan. Vain pienellä osalla potilaista eteisvärinä johtuu takykardiasta, joka voidaan poistaa. Tiheän kammiotaajuuden haitat voidaan poistaa eteis-kammioliitoksen katetriablaatiolla, jonka jatkohoitona potilas tarvitsee sydämen tahdistimen (Ryysy ym. 1998). Eteisvärinän kirurgisesta hoidosta on riittävästi kokemusta, jotta sen asemaa voidaan arvioida (Cox ym. 1996, Kawaguchi ym. 1996). Kammiotakykardian kirurginen hoito Kammiotakykardia ja kammiovärinä ovat sepelvaltimotaudissa äkkikuoleman tavallisin syy. Rytmihäiriöleikkaus tulee harkittavaksi, kun potilaalla on pitkäkestoisen yhdenmuotoisen kammiotakykardian lisäksi sydämen rakennevika, kuten kammion vajaatoimintaa aiheuttava infarktiarpi, vasemman kammion aneurysma tai sydänlihaksen iskemia (taulukko 1). Oireina potilas on saattanut kokea tajunnan menetyksiä, rytmihäiriötä on saatettu hoitaa sähköisellä rytminsiirrolla, tai potilas on elvytetty kammiovärinästä. Duodecim 1999; 115: 219 25 219
Taulukko 1. Kammiotakykardian leikkaushoidon edellytykset ja riskitekijät. Leikkauksen edellytykset Pitkäkestoinen kammiotakykardia tai elvytys kammiovärinästä Pysyvä rytmihäiriötaipumus (spontaani tai indusoituva yhdenmuotoinen kammiotakykardia) Vasemman kammion akinesia tai aneurysma Rytmihäirio voidaan paikantaa Leikkausta suosivat lisätekijät Tarve sepelvaltimoiden ohitukseen, sydämen vajaatoiminta ja vasemman kammion kohonnut täyttöpaine, rytmihäiriön tiheä uusiutuminen, vallitseva kammiotakykardia Tavalliset ohitusleikkauksen riskitekijät Päivystysleikkaus, vasemman kammion huono toiminta, uusintaleikkaus, aikaisempi verisuonileikkaus, läppäsairaus, aivoverenkierron häiriö, munuaisten huono toiminta, diabetes, krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, korkea ikä Rytmihäiriöleikkauksen lisäriskit Kammioaneurysman puuttuminen, muu kuin sepelvaltimotauti, amiodaronilääkitys Sydäninfarktin jälkitilassa taipumus rytmihäiriöön on pysyvä ja usein riippumaton iskemiasta. Leikkauksessa paikannetaan ja poistetaan rytmihäiriörakenne, korjataan vasemman kammion koko ja muoto ventrikuloplastialla (»remodelling») ja hoidetaan iskemia ohitussiirteillä tai korjataan läppävika. Infarktiarven reunavyöhykkeellä on endokardiumin alla vaurioitunutta ja epikardiumin alla normaalia sydänlihasta. Reunavyöhykkeen sähköfysiologia on epäyhtenäistä ja luo edellytykset kiertoaktivaatioon. Pelkän arven tai aneurysman poisto ei useinkaan riitä, sillä sen pesäke voi sijaita usean senttimetrin päässä. Leikkaus edellyttää sydänkirurgin ja rytmikardiologin yhteistyötä sekä teknisiä apuvälineitä. Leikkauksesta saatuja kokemuksia on esitetty taulukossa 2. Yleisesti voidaan todeta rytmihäiriön paranevan tehokkaasti ja äkkikuoleman vaaran olevan pitkänkin seurannan aikana varsin pieni. Leikkauksen riskit ovat vakiintuneet viime vuosina kohtalaisen pieniksi. Leikkaustekniikka. Rytmihäiriörakenne paikannetaan sydämen ulko- ja sisäpinnasta potilaan ollessa kytkettynä kehonulkoiseen keinoverenkiertoon. Kammiotakykardia käynnistetään ja sydämen aktivaatiojärjestyksestä muodostetaan kartta (kuvat 1 ja 2), mihin riittää kestoltaan lyhytkin takykardia. Erityisen tärkeä on käynnistää spontaania vastaava rytmihäiriö, minkä takia kohtauksen aikana rekisteröity EKG on tärkeä. Rytmihäiriörakenne poistetaan resektiolla (kuva 3), jota täydennetään jäädyttämällä kudosta kryoanturilla. Jäädytys hävittää solujen sähköisen aktiivisuuden heikentämättä kammion seinää. Histologinen tutkimus on osoittanut jäädytysvaurion olevan tarkkarajainen, eikä vaurio itse tuota rytmihäiriöitä (Watanabe ym. 1996). Alustavia tuloksia on raportoitu neodyymi-yag-laserin käytöstä (Pfeiffer ym. 1996), jonka ansiosta kammiota ei tarvitse avata ellei sitä muotoilla tai poisteta aneurysmaa. Taulukko 2. Kammiotakykardian leikkaushoidon tuloksia. Aineisto Potilaita Leikkaus- Rytmihäiriö Rytmihäiriö Huomautuksia kuolleisuus, ei käynnistynyt uusiutui % testissä, % spontaanisti, % Mickleborough ym. 1992 54 7 72 3 Äkkikuolemia 3 % Grandmougin ym. 1996 14 7 85 8 Leikkaus kartoituksen avulla 22 67 10 Leikkaus ilman kartoitusta Rastegar ym. 1996 25 0 92 0 Myöhäiskuolleisuus 24 % 37 kk:n aikana Dor ym. 1997 106 8 92 2 Shumway ym. 1997 42 10 95 5 HYKS:n potilaat 56 7 94 2 Myöhäiskuolleisuus 8 % 29 kk:n aikana Ei äkkikuolemia eikä rytmihäiriökuolemia 220 A. Järvinen ja L. Toivonen
Kuva 1. Kammiotakykardian kartoitus leikkauksen aikana. Sydämen ympärillä on 120-napainen elektrodipeite epikardiaalisten EKG-signaalien rekisteröimiseksi. Kirurgin kädessä on endokardiaaliseen rekisteröintiin käytettävä palloelektrodi. Kuva 2. Tietokoneen avulla EKG-signaaleista muodostetaan endokardiumin aktivaatiojärjestystä ilmentävä kartta. Varhaisin aktivaatio punaisella merkityssä kohdassa kuvaa rytmihäiriön syntypaikkaa. Kuva 3. Kartoituksen osoittamalta alueelta resekoidaan endokardiumia ja sen alaista lihaskerrosta. Muutakin näkyvää arpikudosta poistetaan. Poistettu alue on tavallisesti 10 40 cm 2 :n suuruinen. Aikaisemmin sydän pysäytettiin heti kartoituksen jälkeen. Tämä vaikeutti resektioalueen määritystä, ja joka neljännelle takykardia jäikin jäljelle (Cox 1989). HYKS:ssa kardioplegia jätettiin kokonaan pois, mikä näytti edistävän kammiotakykardian poistamista ja vasemman kammion pienentämistä. Sepelvaltimoiden ohituksetkin tehtiin sykkivään sydämeen normotermisen perfuusion aikana. Ennen kotiutusta tehtiin elektrofysiologinen tutkimus ja rytmihäiriölääkitys aloitettiin vain, jos takykardia käynnistyi (Toivonen ym. 1996). Ventrikuloplastian tarkoituksena on pienentää kammion tilavuutta ja korjata sen geometriaa (kuva 4). Toimenpiteen ansiosta seinämien kuormitus vähenee ja sydämen vajaatoiminta helpottuu (Batista ym. 1996). Periaate on omaksuttu kammioaneurysman leikkaushoidosta, jossa resektiota ja lineaarista saumaa geometrisesti parempi ratkaisu on kammion kurominen ja muodon tukeminen endokardiaalisella paikalla (Dor 1997). Monet sydänleikkauksen riskitekijät koskevat myös rytmihäiriökirurgiaa (taulukko 1). Tärkeäksi on raportoitu kammioaneurysman puut- 221
A Kuva 4. Sydäninfarktin aiheuttama vasemman kammion laajentuma pienennetään ventrikuloplastian avulla. Normaalisti ja huonosti supistuvan seinämän rajakohta kurotaan ompeleella, ja muotoa tuetaan paikkalapulla, jolloin kammion tilavuus pienenee. tuminen (Cox 1989), jolloin resektio ja ventrikuloplastia vaikeutuvat. Yhdysvaltalaisessa 25 potilaan aineistossa, jossa aneurysmaa pidettiin leikkauksen ehtona, ei esiintynyt leikkauskuolleisuutta (Rastegar ym. 1996). Amiodaronin käyttö heikentää inotrooppisten lääkkeiden tehoa ja vaikeuttaa matalan verenpaineen hoitoa keinoverenkiertoa lopetettaessa. Amiodaronin epäillään aiheuttavan hengitysvaikeusoireyhtymää (respiratory distress), ja kaksi potilaistamme menehtyi siihen. Amiodaronilääkitystä ei pidä aloittaa rytmihäiriöleikkausta suunniteltaessa (Mickleborough ym.1994). Omat kokemuksemme kammiotakykardian leikkaushoidosta. Olemme sairaalassamme käyttäneet nykyistä menetelmää eli kartoituksen ohjaamaa subendokardiaalista resektiota ja kryoablaatiota, ventrikuloplastiaa ja sepelvaltimoiden ohitusta ilman kardioplegiaa yhteensä 56 potilaalla vuoden 1997 loppuun mennessä. Potilaiden ikä oli keskimäärin 61 vuotta (vaihteluväli 36 72). Sydäninfarktin vaurio oli monella suuri, ja vasemman kammion ejektiofraktio oli keskimäärin 31 % (18 60 %). Neljällä potilaalla leikkaus tehtiin kammiovärinän takia. Kaikille käynnistyi esitutkimuksessa kammiotakykardia, ja se paikannettiin. Kammioaneurysma todettiin 27 potilaalla (48 %). Kammion kokoa pienennettiin, ja kammio muotoiltiin sen sisään asetetulla paikkalapulla 48 potilaalla (86 %). Kammion muotoilua ja pienennystä ei pidetty aiheellisena kahdeksalla potilaalla (14 %), koska kammio toimi kohtalaisen hyvin. Sepelvaltimoiden ohitus tehtiin 53 potilaalle (95 %) ja yhdelle asennettiin tekoläppä. Leikkaukseen (30 vrk kuluessa) kuoli neljä potilasta (7 %); yhden kuoleman syy oli hallitsematon rytmihäiriö. Kuolleisuus oli siten kohtalaisen pieni (taulukko 2), vaikka leikkaukseen hyväksyttiin päivystysluonteisia tapauksia. Kahdella näistä potilaista aneurysma oli anatominen ja kahdella»funktionaalinen» eli varjoainekuvaus viittasi aneurysmaan mutta leikkaus paljasti vain laajentuman ilman transmuraalista arpea. Näissäkin neljässä tapauksessa voitiin tehdä ventrikuloplastia. Elektrofysiologisessa testauksessa kammiotakykardian todettiin hävinneen 94 %:lla potilaista. Keskimäärin 29 kuukauden seurannan aikana rytmihäiriö uusiutui yhdellä potilaalla (2 %) ja hänet hoidettiin rytmihäiriötahdistimella. Neljä potilasta kuoli (8 %); kuolinsyy ei ollut kellään rytmihäiriö. Kammioarytmian leikkaushoidon asema Leikkaukseen soveltuvat potilaat, joilla on pitkäkestoinen kammiotakykardia tai sydäninfarktin arvesta johtuva kammiovärinä (taulukko 1). Leikkausta puoltavat vasemman kammion laaja arpi tai aneurysma ja tarve sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen. Sepelvaltimoiden runsaatkaan ahtaumat eivät välttämättä aiheuta anginakipua, minkä takia kammiotakykardiapotilaalle on tarpeellista tehdä varjoainekuvaus. Vaihtoehdot rytmihäiriöstä johtuvan äkkikuoleman estossa ovat rytmihäiriörakenteen kirurginen poisto, rytmihäiriötahdistimen asennus, sydämensiirto ja valikoiduissa tapauksissa pelkkä sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Kun rytmihäiriöleikkaus ei sovellu, voidaan henkeä uhkaavaa kammioarytmiaa hoitaa rytmihäiriötahdistimella (Toivonen ym. 1991). Aikaisemmin rintakehän avaus aiheutti komplikaatioita, mutta nykyiseen endokardiaalisten johtojen asennukseen niitä ei juuri liity. Rytmihäiriötahdistin pysäyttää kammiotakykardian tiheällä B 222 A. Järvinen ja L. Toivonen
tahdistuksella tai defibrilloivalla sähköiskulla 10 20 sekunnissa. Tämä hoitomuoto estää yhtä tehokkaasti äkkikuolemaa kuin kammiotakykardian leikkaushoito mutta ei vähennä muita sydänkuolemia. Kammiorytmihäiriö voi olla myös ratkaiseva syy päätyä sydämensiirtoon. Suomen käytännön mukaan kammiotakykardian leikkaushoidot on syytä keskittää sydämensiirtoja tekevään yksikköön. Julkaistuissa aineistoissa potilasmäärät eivät vielä ole olleet kovin suuria, mikä myös puoltaa erityisosaamista vaativan hoidon keskittämistä. Eteisvärinän kirurginen hoito Eteisvärinää ylläpitävät pitkin eteiskudosta harhailevat sähkörintamat, ja rytmihäiriö on siten luonteeltaan kiertoaktivaatio (Cox 1995). Viime aikoina on havaittu, että osalla potilaista laskimoiden ja eteisten liitosalueilta voi alkaa tiheitä eteistakykardioita, jotka johtavat värinään. Eteisvärinää on yritetty hallita eri menetelmin. Yksinkertaisin leikkaus on ollut vasemman eteisen eristys mitraaliläpän sairauksissa. Seuraavaksi kokeiltiin leikkaussaumojen eristämän käytävän tekemistä sinus- ja eteis-kammiosolmukkeiden välille (»corridor»-leikkaus; van Hemel ym. 1997). Tällöin sydän noudattaa sinussolmukkeen rytmiä mutta leikkausviillon eristämät eteiset eivät enää supistu. Yhdysvaltalaisen Coxin työryhmän kehittämä sokkeloleikkaus on toiminnallisesti parempi (Cox ym. 1995). Nykyisin sovelletaan versiota»maze III». Siinä eteisten seinämä leikataan kapeiksi väyliksi, joita myöten sinuslyönnin aktivaatio etenee kaikkialle (kuva 5). Väylien leveys ei riitä ylläpitämään värinää. Pienemmät rytmihäiriöfokukset voivat edelleen toimia. Sokkeloleikkauksen jälkeisinä päivinä eteisvärinää esiintyy, mutta 1 3 kuukauden tai viimeistään puolen vuoden kuluttua se häviää 80 90 %:lla potilaista. Eteisten supistuksen palautumista voidaan seurata kaikututkimuksilla, jotka ovat osoittaneet idean eteisten toimintakyvyn säilyttämisestä oikeaksi (Yashima ym. 1997). Coxin»maze III»:n mukaiset leikkaukset aloitettiin vuonna 1997 HYKS:ssa. Kuva 5. Eteisvärinän poistava sokkeloleikkaus perustuu molempien eteisten ja eteisväliseinän leikkaamiseen kapeiksi käytäviksi. Sähköinen aktivaatio ei etene saumojen ylitse, jolloin eteisvärinää ylläpitävät kiertoaktivaation kehät sammuvat. Sokkelo tehdään siten, että sinus- ja eteis-kammiosolmukkeiden ja vasemman eteisen yhteydet säilyvät. Piirros esittää leikkausviiltojen sijaintia eteisten takaseinässä. Sokkeloleikkauksen tekniikka. Sokkeloleikkaus tehdään sydän-keuhkokonetta käyttäen. Oikean eteisen leikkaaminen väyliksi ja saumojen ompelu voidaan tehdä sydämen käydessä. Vasemman eteisen osuus tehdään aortan sulun ja kardioplegian aikana. Eteiskudoksen kryoablaatio läppärenkaiden ja alaonttolaskimon suulla vähentää dissektointia ja sauman ompelua hankalissa paikoissa. Sydän-keuhkokoneen pitkäaikainen käyttö (135 145 min) ja laajat ompelusaumat voivat aiheuttaa verenvuotoa. Japanilaiset ovat lisänneet jäädytystä vähentääkseen saumoja ja soveltaneet»mini-invasiivista» tähystinten ja katetriablaation yhdistelmää (Inoue ym. 1997). Sinussolmuke säilyy useammin, jos sen toiminta ennen leikkausta on ollut hyvä, mikä voidaan tutkia defibrilloimalla. Sokkeloleikkaus saattaa denervoida sinussolmukeen, jolloin sykkeen vaihtelu rasituksessa vähenee (Vogt ym. 1997). Hermotuksen on todettu palautuvan osittain vuoden kuluessa. Nodaalirytmi ja tiheät eteisarytmiat ovat tavallisia leikkausta seuraa- 223
vina päivinä. Rytmihäiriöherkkyys häviää yleensä 1 3 kuukaudessa, ja vasta sen jälkeen voidaan arvioida leikkauksen tulos (Ellenbogen ym. 1995, Melo ym. 1997). Sokkeloleikkauksia voidaan tehdä ilman muussa rytmihäiriökirurgiassa tarvittavaa elektrofysiologista kartoituslaitteistoa. Leikkaus on mahdollista tehdä jopa ilman jäädytystä (Gregori ym. 1995), vaikka kryoablaatio kuuluu Coxin alkuperäiseen tekniikkaan ja nopeuttaa leikkauksen suoritusta. Hiippaläpän vikaan liittyvä eteisvärinä. Hiippaläpän korjaukseen liittyvästä sokkeloleikkauksesta on julkaistu melko paljon raportteja (taulukko 3). Hyvä tulos on saavutettu 70 90 %:lla potilaista. Sokkeloleikkaus ei lisää läppäkirurgiaan liittyvää sairastuvuutta ja kuolleisuutta, jos potilaat on valittu oikein ja leikkausryhmä on kokenut (Izumoto ym. 1997). Hiippaläpän plastiaan yhdistetty sokkeloleikkaus voi tehdä antikoagulanttihoidon tarpeettomaksi. Pelkkä hiippaläpän korjaus ja sen ansiosta vähentynyt vasemman eteisen kuormitus voivat edistää sinusrytmin säilymistä. Vaikutus on kuitenkin vähäinen ja sattumanvarainen. Sinusrytmi on palautunut vain 21 %:lla potilaista ja toisaalta 17 %:lle on kehittynyt ongelmallinen eteisvärinä vuoden kuluessa (Large ym. 1997). Havainnot puoltavat siten hiippaläpän kirurgiaan liitettyä sokkeloleikkausta. Sokkeloleikkauksen tulosta heikentävät eteisten suuri koko ja eteisvärinän monivuotinen kesto (Kawaguchi ym. 1996). Kamatan ym. (1997) raportin mukaan sinusrytmin palautuminen oli epävarminta, jos eteisvärinä oli matala-amplitudista (alle 0.1 mv) ja vasemman eteisen läpimitta oli yli 65 mm. Eteisiä tulisi ehkä pienentää. Eteisvärinä ilman muuta sydänvikaa. Sokkeloleikkausta ilman muuta sydänkirurgiaa on tehty sekä kohtauksina esiintyvässä että pysyvässä eteisvärinässä. Aiheina on pidetty hankalaa tiheälyöntisyyttä, jota ei voida hallita lääkkeillä, hoidosta johtuvaa hidaslyöntisyyttä ja antikoagulaatiosta huolimatta aiheutuvaa aivoemboliaa (Cox ym. 1995). Leikkausta voidaan perustella erityisesti, kun suuri syketaajuus uhkaa johtaa sydämen vajaatoimintaan. Leikkaus on onnistunut paremmin ja komplikaatioita on esiintynyt vähemmän potilailla, joille on tehty pelkästään sokkeloleikkaus. Omaa kokemusta meillä on 12 potilaan sokkeloleikkauksesta. Neljälle se tehtiin hiippaläpän leikkauksen yhteydessä ja kahdeksalle pelkästään eteisvärinän takia. Usealle potilaalle oli vaihtoehtona harkittu eteis-kammioliitoksen katkaisua ja tahdistinta. Sinusrytmi palautui kaikille potilaille leikkauksen jälkeen joksikin aikaa. Eteisvärinä uusiutui kahdella potilaalla vielä kolmen kuukauden kuluttua leikkaukses- Taulukko 3. Sokkeloleikkauksen tuloksia. Aineisto Potilaita Leikkauksen tulos Huomautuksia Cox ym. 1996 178 Eteisvärinä poissa ilman lääkkeitä 93 %:lla Kolmasosalla muu leikkaus Vasemman eteisen supistus 94 %:lla Tahdistin 7 %:lla, mutta vain 1 %:lla, jos sinussolmuke hyvä ennen leikkausta Kosakai ym. 1995 101 Sinusrytmi palautunut 84 %:lla Kaikilla hiippaläpän leikkaus Vasemman eteisen supistus 75 %:lla Gregori ym. 1995 20 Sinusrytmi palautunut 90 %:lla Kaikilla hiippaläpän leikkaus, Vasemman eteisen supistus 90 %:lla ei kryoablaatiota Kawaguchi ym. 1996 192 Sinusrytmi palautunut 86 %:lla Kaikilla muu sydänleikkaus Leikkauskuolleisuus 2 % Kamata ym. 1997 96 Sinusrytmi palautui 79 %:lla Kaikilla muu sydänleikkaus Ålbage ym. 1997 10 Sinusrytmi palautui 90 %:lla Kolmella ollut aivohalvaus Eteisten toiminta palautui 70 %:lla Hyks:n potilaat 12 Sinusrytmi akuutisti 100 %:lle Neljällä muu sydänleikkaus Eteisvärinä uusiutunut kolmella potilaalla 3 kk:n jälkeen 224 A. Järvinen ja L. Toivonen
ta, ja heille annettiin rytmihäiriölääkitystä. Yhdelle potilaalle asennettiin sinustaukojen takia tahdistin ja tehtiin eteis-kammioliitoksen katkaisu eteislepatuksen uusiuduttua toistuvasti. Lopuksi Vaikka rytmihäiriöiden kirurginen hoito koskee vain pientä potilasryhmää, kuuluu hoitomahdollisuuksien tunteminen sydänpotilaita hoitavan lääkärin hyvään ammattitaitoon. Sepelvaltimotautiin liittyvä kammiotakykardia uhkaa henkeä. Tätä vaaraa voidaan hoitaa rytmihäiriökirurgialla ja parantaa iskemiaa ja sydämen pumppaushäiriötä. Eteisvärinän hoitoa sokkeloleikkauksella tulisi harkita, kun potilaalle suunnitellaan hiippaläpän leikkausta. Eteisvärinä ilman muuta sydänvikaa voi olla leikkauksen aihe, kun tiheä syke rajoittaa toimintakykyä ja uhkaa johtaa sydämen vajaatoimintaan. Potilas ohjataan rytmihäiriöleikkauksen harkintaan konsultoimalla yliopistosairaalan rytmikardiologia. Toiminta ei kuluta sydänkirurgian voimavaroja kohtuuttomasti, sillä rytmihäiriöleikkaukset liittyvät joko muuhun sydänkirurgiaan tai mahtuvat kapea-alaisena muun leikkaustoiminnan lomaan. Kirjallisuutta Batista R J V, Santos J L V, Takeshita N, Bocchino L, Lima P N, Cunha M A. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. J Cardiac Surg 1996; 11: 96 7. Cox J L. Patient selection criteria and results of surgery for refractory ischemic ventricular tachycardia. Circulation 1989; 79 Suppl 1: 163 77. Cox J L, Jaquiss R D, Schuessler R B, Boineau J P. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 485 95. Cox J L, Schuessler R B, Lappas D G, Boineau J P. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1996; 224: 267 75. Dor V. The treatment of refractory ischemic ventricular tachycardia by endoventricular patch plasty reconstruction of the left ventricle. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9: 146 55. Ellenbogen K A, Hawthorne H R, Belz M K, Stambler B S, Cherwek M L, Wood M A. Late occurrence of incessant atrial tachycardia following the maze procedure. Pacing Clini Electrophysiol 1995; 18: 367 9. Grandmougin D, Warembourg H, Lacroix D, Hennequin J L, Klug D, Fayad G. [Surgical management of ventricular arrhythmia after myocardial infraction]. [French] Ann Chirurg 1996; 50: 381 9. Gregori F Jr, Cordeiro C O, Couto W J, da Silva S S, de Aquino W K, Nechar A Jr. Cox maze operation without cryoablation for treatment of chronic atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 1995; 60: 361 3. Inoue Y, Yozu R, Mitsumaru A, ym. Video assisted thoracoscopic and cardioscopic radiofrequency Maze ablation. ASAIO Journal 1997; 43: 334 7. Izumoto H, Kawazoe K, Kitahara H, ym. Can the maze procedure be combined safely with mitral valve repair? J Heart Valve Dis 1997; 6: 166 70. Järvinen A, Toivonen L.. Suom Lääkäril 1992; 9: 789 94. Järvinen A, Toivonen L, Verkkala K, Mäkijärvi M, Viitasalo M. Wolff- Parkinson-Whiten oireyhtymän kirurginen hoito. Duodecim 1992; 108: 1114 9. Kamata J, Kawazoe K, Izumoto H, ym. Predictors of sinus rhythm restoration after Cox maze procedure concomitant with other cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997; 64: 394 8. Kawaguchi A T, Kosakai Y, Isobe F, ym. Factors affecting rhythm after the maze procedure for atrial fibrillation. Circulation 1996; 94: 2: 139 92. Kosakai Y, Kawaguchi A T, Isobe F, ym. Modified maze procedure for patients with atrial fibrillation undergoing simultaneous open heart surgery. Circulation 1995: 92 Suppl 9; 359 64. Large S R, Hoisseinpur A R, Wisbey C, Wells F C. Spontaneous cardioversion and mitral valve repair: a role for surgical cardioversion (Cox-maze)? Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11: 76 80. Melo J Q, Neves J P, Abecasis L M, Adragao P, Ribeiras R, Seabra-Gomes R. Operative risks of the maze procedure associated with mitral valve surgery. Cardiovasc Surg 1997; 5: 112 6. Mickleborough L, Maruyama H, Mohamed S, ym. Are patients receiving amiodarone at increased risk for cardiac operations? Ann Thorac Surg 1994; 58: 622 9. Mickleborough L, Mizuno S, Downar E, Gray G. Late results of operation for ventricular tachycardia. Ann Thorac Surg 1992; 54: 832 9. Parikka H, Toivonen L, Viitasalo M, Järvinen A, Nisula L, Nieminen M S. Arytmogeeninen oikean kammion dysplasia ja idiopaattinen oikean kammion takykardia. Duodecim 1991; 107: 1635 43. Pfeiffer D, Moosdorf R, Svenson R H, ym. Epicardial neodymium. YAG laser photocoagulation of ventricular tachycardia without ventriculotomy in patients after myocardial infarction. Circulation 1996; 94: 3221 5. Rastegar H, Link M S, Foote C B, Wang P J, Manolis A S, Estes N A. Perioperative and long-term results with mapping-guided subendocardial resection and left ventricular endoaneurysmorrhaphy. Circulation 1996; 94: 1041 8. Ryysy R, Parikka H, Toivonen L. Eteis-kammioliitoksen katkaisu eteisvärinän hoitona. Duodecim 1997; 113: 1915 21. Shumway S J, Johnson E M, Svendsen C A, Kriett J M, Ring W S. Surgical management of ventricular tachycardia. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1589 91. Toivonen L. Rytmihäiriöiden elektrofysiologisen tutkimuksen aiheet. Suom Lääkäril 1988; 25: 2283 89. Toivonen L, Järvinen A, Härtel G, Nieminen M. Uusiutuvan kammiovärinän hoito subendokardiaalisen resektion avulla. Duodecim 1987; 103: 829 34. Toivonen L, Järvinen A, Viitasalo M, ym. Kammioperäisten rytmihäiriöiden invasiivisen hoidon tulokset. Duodecim 1996; 112: 1559 68. Toivonen L, Viitasalo M, Järvinen A, Verkkala K, Nieminen MS, Heikkilä J. Äkkikuoleman esto defibrillaattorin implantoinnilla. Duodecim 1991; 107: 1323 30. van Hemel N M, Defauw J J, Guiraudon G M, Kelder J C, Jessurun E R, Ernst J M. Long-term follow-up of corridor operation for lone atrial fibrillation: evidence for progression of disease? J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 967 73. Watanabe H, Eguchi S, Miyamura H, ym. Histologic findings of longterm cryolesions in a patient with ventricular tachycardia. Cardiovasc Surg 1996; 4: 409 11. Vogt P R, Brunner L, Rocca H P, ym. Temporary loss of cardiac autonomic innervation after the maze procedure. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 75 81. Yashima N, Nasu M, Kawazoe K, Hiramori K. Serial evaluation of atrial function by Doppler echocardiography after the maze procedure for chronic atrial fibrillation. Eur Heart J 1997; 18: 496 502. Ålbage A, Bengtsson L, Van Der Linden J, ym. Ny hjärtkirurgisk metod vid förmaksflimmer. Maze-operation återställer sinusrytm. Läkartidningen 1997; 94: 3511 5. ANTERO JÄRVINEN, dosentti, ylilääkäri HYKS:n kirurgian klinikka, sydän- ja thoraxkirurgian toimiala 00029 HYKS LAURI TOIVONEN, dosentti, apulaisylilääkäri lauri.toivonen@huch.fi HYKS:n sisätautien klinikka, kardiologian toimiala 00029 HYKS 225