Matti Lehtinen, Tiina Eriksson, Dan Apter ja Jorma Paavonen KATSAUS Papilloomaviruksen ja klamydian torjunnan vaikuttavuus Seksuaalikäyttäytymisen liberalisoiduttua ovat yleistyneet alle 25-vuotiaiden tavallisimmat seksin yhteydessä tarttuvat taudit eli klamydian ja ihmisen papilloomavirusten (HPV) aiheuttamat infektiot ja niiden vakavat jälkitaudit, kuten hedelmättömyys ja fertiili-ikäisten anogenitaalialueen syövät. HPV-rokotus ja seulonnat ovat uusia mahdollisuuksia näiden infektioiden ja niiden seurausten torjuntaan. Poikien ja tyttöjen rokottamisella aikaan saatava laumaimmuniteetti voi suojata jopa 25 % rokottamattomistakin. Rokotettujen syntymäkohorttien seulonnoilla pyritään katkaisemaan klamydian tartuntaketjut. Meneillään oleva paikkakuntasatunnaistettu 86000:ta vuosina 1992 1995 syntynyttä nuorta koskeva tutkimus auttanee löytämään vaikuttavimmat HPV- ja klamydia-infektioiden ehkäisytavat vuosien 2010 2015 aikana. Seksin yhteydessä tarttuvat klamydian (Chlamydia trachomatis) ja ihmisen papilloomaviruksen (HPV) aiheuttamat infektiot ovat iso terveysongelma alle 25-vuotiailla. Klamydiatapauksia raportoitiin tämänikäisillä Suomessa vuonna 2007 noin 6 000 naisella ja 3 000 miehellä (Kansanterveyslaitos 2007). Syövän vaaraa lisäävien (syöpävaarallisten) HPV-tyyppien 16 ja 18 vasta-aineita (merkki altistumisesta) todettiin 20 30 %:lla alle 23-vuo tiaista (Lehtinen ym. 2007). HPV infektioiden todellinen määrä voi olla lähes kaksinkertainen, koska vasta-ainetestin herkkyys on vain 50 %. Samaan aikaan ensimmäisen vuoden helsinkiläisopiskelijoista joka kolmas oli HPV-DNA:n kantaja (Auvinen ym. 2005) ja siten tartuttava. Klamydia- ja HPV-infektioiden esiintyvyyden huippu alle 25-vuotiailla heijastelee sekä biologista (puuttuva vastuskyky) että sosiaalista alttiutta tartunnoille (yhdyntöjen aloittamista seuraava kymmenen vuoden jakso, jolloin seurustelusuhteet vaihtuvat). Seksuaalikäyttäytymisen muututtua 1970-luvulla tärkeimmän syöpävaarallisen HPV-tyypin, HPV16:n esiintyvyys yli puolitoistakertaistui 1980-luvulta 1990-luvulle (Haavio-Mannila ym. 2001, Laukkanen ym. 2003). Sama tapahtui klamydian osalta viittä vuotta myöhemmin (Kansanterveyslaitos 2007). Koulujen sek suaaliterveyskasvatuksen loppumisella 1990-luvun laman seurauksena oli tähän vaikutusta. Nykyisin näiden infektioiden esiintyvyys vaihtelee jonkin verran myös alueittain. Yleisimpiä nuorten HPV16/18-infektiot ovat Etelä- ja Lounais-Suomessa. Klamydiaa esiintyy runsaasti myös Kaakkois-Suomessa (Lehtinen ym. 2007). Klassisille veneerisille taudeille (syfilis, tippuri) ominaista riskikäyttäytyjien ydinryhmää ei klamydialla ja HPV-infektioilla ole (Kibur ym. 2000). Tartunnan saaneiden leimaaminen riskikäyttäytyjiksi onkin haitallista, koska se vaikeuttaa sekä ehkäisyä että hoitoon hakeutumista, sairastuneiden psykososiaalisista ongelmista puhumattakaan. Klamydialle ja HPVinfektioille yhteistä ovat myös oireettomuus ja vakavat jälkiseuraukset. Molemmat ovat nyt ehkäistävissä seulonnalla tai rokottamalla 1377 Duodecim 2009;125:1377 84
KATSAUS 1378 (Andersen ym. 2003, Koutsky ym. 2007, Paavonen ym. 2007). Tärkeätä on löytää oikeat toimintatavat ehkäisyyn. HPV-infektioiden ehkäisy rokottamalla DNA:ttomista viruksenkaltaisista partikkeleista koostuvat ehkäisevät HPV-rokotteet on erittäin laajoissa kliinisissä kokeissa todettu turvallisiksi (Koutsky ym. 2007, Paavonen ym. 2007). Kolmen ruiskeen immunisaation jälkeen ne antavat yli 90-prosenttisen suojan ainakin viiden vuoden ajaksi HPV6, 11, 16 ja 18 -infektioita ja niistä johtuvia kohdunkaulan syövän esiasteita vastaan. HPV16:n ja HPV18:n osalta suoja kestää ainakin 6,5 vuotta (Koutsky ym. 2007, Paavonen ym. 2007). HPV-rokotteilla on todennäköisesti mahdollista suojata uudet seksuaalisesti aktiiviseen ikään tulevat ikäluokat paitsi syöpä vaaraa aiheutta vilta HPV-infektioilta myös kohdunkaulan syövältä ja suurelta osalta muita harvinaisempia anogenitaalialueen syöpiä (Lehtinen ym. 2006, Koutsky ym. 2007, Paavonen ym. 2007). HPV16/18-infektioiden ja muiden syöpävaarallisten HPV-tyyppien (31, 33, 45, 52 ja 58) aiheuttamista infektioista 1 10 % etenee hoitamattomana kohdunkaulan syöväksi. Varmuus siitä, suojaavatko rokotteet syövältä, saadaan väestöpohjaisten, suurimmaksi osaksi Suomessa ja muissa pohjoismaissa tehtävien vaiheen III tehotutkimusten pitkä aikaisseurannasta. Nämä tulokset valmistuvat vuosina 2012 2014 (Lehtinen ym. 2006). HPV16/18-rokote suojaa HPV16:n lähisukuisilta tyypeiltä 31 ja 52 sekä HPV18:n sukulaistyypiltä 45 (Paavonen ym. 2007). HPV6/11/16/18-rokotteen on myös osoitettu suojaavan HPV-tyypeiltä 31, 33, 45, 52 ja 58 (Brown ym. 2009). Rokotteiden antama ristisuoja näitä syöpävaaraa aiheuttavia HPVtyyppejä vastaan näyttää olevan 25 70 %. Näin ollen käyttöön tulleiden HPV-rokotteiden odotettavissa oleva teho todennäköisesti suurenee alun perin arvioidusta 70 75 %:sta jopa 85 90 %:iin eli ohi parhaidenkin kohdunkaulasyövän seulontatulosten. On mahdollista, että ne HPV-tyypit, joilta rokotus suojaa, voivat korvautua uusilla (Lehtinen ja Paavonen 2004). Bakteerirokotteiden osalta tämä tyyppikorvautuvuutena tunnettu ilmiö ennustettiin yli kymmenen vuotta sitten, ja se on toteutunut pneumokokkirokotuksissa (Lipsitch 1997, Lepoutre ym. 2008). Tyyppikorvautuvuudesta ei ole kuitenkaan mitään havaintoja DNA-virusrokotteiden osalta yleisesti eikä HPV-rokotteiden osalta erityisesti (Brown ym. 2009). Laajat väestöpohjaiset, eri HPV-tyyppien esiintymistä koskeneet tutkimuksemme, jotka perustuivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen äitiysneuvolaseerumipankkiin (25 vuoden ajalta), eivät nekään viitanneet sellaiseen HPV-tyyppien väliseen kilpailuun, joka johtaisi tyyppikorvautuvuuteen (Kaasila ym. 2009). Laaja paikkakuntasatunnaistettu tutkimus antaa parhaan mahdollisuuden tämän ilmiön toteamiselle, jos se jonkin rokotteen käytössä kaikesta huolimatta uhkaisi (Mark Lipsitch, henkilökohtainen tiedonanto). HPV-rokotuksen synnyttämä immuniteetti on voimakkain nuorilla tytöillä ja pojilla. Ennen 15 vuoden ikää annettu rokotus synnyttää sekä tytöillä että pojilla kaksi kertaa suuremmat vasta-ainepitoisuudet kuin murros iän jälkeen annettu (Petäjä ym. 2009). Vaikka rokotuksella saadut HPV16/18-vastaainepitoisuudet ovatkin olleet pojilla hieman suuremmat kuin tytöillä, erot eivät ole merkitseviä (Petäjä ym. 2009). Rokotus on ollut hyvin siedetty, eikä haittavaikutuksissa ole tullut esiin eroja rokotteiden eikä sukupuolten välillä (taulukko 1). HPV-infektioista vajaa puolet ilmaantuu ensimmäistä yhdyntää seuraavien 3 4 vuoden aikana (Collins ym. 2002). Kouluterveyskyselyn mukaan peruskoulun kahdeksasluokkalaisista tytöistä 15 20 % ja alle 15 % pojista on ollut yhdynnässä. Yhdyntöjen keskimääräinen aloittamisikä maassamme on tytöillä edelleen 16,5 vuotta ja pojilla hieman korkeampi. Valtaosa (85 90 %) 18-vuotiaista siis hyötyisi ehkäisevästä HPV-rokotuksesta, mutta se tulisi pyrkiä antamaan peruskoulun yläasteella. Tätä tukee myös HPV-rokotuksen väestövaikuttavuutta arvioinut, suomalaisiin seksuaalikäyt M. Lehtinen ym.
täytymis- ja HPV-infektiotietoihin perustuva mallimme (Barnabas ym. 2006). Sen mukaan aina 18-vuotiaisiin saakka ulottuva catch-up - rokotus aikaistaa terveyshyötyjä esimerkiksi kohdunkaulansyövän estämisessä (French ym. 2007). Hyvän vasta-ainetuotannon vuoksi on mahdollista, että poikien HPV-rokotuksen tärkein vaikutus on tartuttavuuden vähentäminen. Matemaattisen mallimme perusteella tyttöjen ja poikien rokottaminen 40 70 %:n kattavuudella suojaa laumaimmuniteettivaikutuksen vuoksi myös yli 20 % rokottamattomista HPV-infektiolta (kuva 1). Vastaavaa ilmiötä pelkkä tyttöjen rokottaminen ei mallissa saanut aikaan. Poikien rokottamisen hyöty näkyy myös laumaimmuniteetin vaikutuksesta noin 20 %:n lisäsuojana kohdunkaulan syöpää vastaan (French ym. 2007). Kun rokotuskattavuus on vähintään 70 80 % (tilanne rokotusohjelman vakiinnuttua), syöpävaaraa aiheuttavien HPV-tyyppien eradikoituminen nuorten seksuaalisesti aktiiviseen ikään tulevien syntymäkohorttien joukosta on mallien mukaan mahdollista ja jopa todennäköistä (Barnabas ym. 2006, Lehtinen ym. 2007). Tätä prosessia voitaisiin vielä huomattavasti nopeuttaa hyödyntämällä catch-up -rokotusta, jossa useampia ikäluokkia rokotetaan laumaimmuniteetin vaikutuksen levittämiseksi nopeasti. HPV-infektioiden ehkäisy käytännössä Pitäisikö sitten sekä tytöt että pojat rokottaa HPV:tä vastaan? Pojilla HPV-infektio on useimmiten oireeton ja vakavat jälkiseuraukset (penissyöpä ja muut anogenitaalialueen syövät) ovat harvinaisia. Pelkästään tyttöjen rokottaminen seksin yhteydessä tarttuvaa tautia vastaan on kuitenkin outoa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen nuorten seksuaaliterveys yksikkö ja sen yhteistyökumppanit Tampereen yliopiston terveystieteen laitos, HYKS:n naistenklinikka ja Väestöliitto ovat käynnistäneet laajan varhaisnuoria ja nuoria koskevan tutkimushankkeen. Tähän paikkakuntasatunnaistettuun (33 paikkakuntaa satunnaistettu eri interventioiden kohteeksi) seksuaaliterveyden interventiotutkimukseen Taulukko 1. Papilloomavirusrokotusten (HPV16/18) ja hepatiitti B rokotusten jälkeen (HBV) seitsemän vuoro kauden seurannassa havaitut merkittävämmät haittavaikutustapaukset 10 18-vuotiailla pojilla ja 10 14-vuotiailla tytöillä (Petäjä ym. 2009). Haittavaikutus Pojat Tytöt HBV (259 annosta) HPV16/18 (523 annosta) HPV16/18 (463 annosta) n % n % n % Paikallisoireet Kipu1 0 0 10 1,9 17 3,7 Punoitus (läpimitta > 5 cm) 0 0 0 0 4 0,9 Turvotus (läpimitta > 5 cm) 1 0,4 2 0,4 6 1,3 Yleisoireet Kuume2 0 0 0 0 2 0,4 Päänsärky1 1 0,4 5 1,0 5 1,1 Pahoinvointi1 0 0 4 0,8 7 1,5 Vatsaoireet1 1 0,4 4 0,8 7 1,5 Nivelkipu1 1 0,4 0 0 1 0,2 Lihaskipu1 0 0 3 0,6 5 1,1 Ihottuma1 0 0 0 0 5 1,1 Urtikaria 2 0,8 4 0,8 5 1,1 1 Haittavaikutus esti päivittäistä toimintaa 2 Kuumetta yli 39º 1379 Papilloomaviruksen ja klamydian torjunnan vaikuttavuus
KATSAUS HPV-esiintyvyyden lasku (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 HPV-rokotuksen kattavuus (%) Kuva 1. Papilloomavirusrokotusten vaikutus HPV-infektioiden estymiseen. Rokottamattomat tytöt Rokottamattomat pojat HPV-rokotetut tytöt HPV-rokotetut pojat 1380 kuuluvat mm. kondomin käyttöä painottava terveyskasvatus, HPV-rokotukset sekä klamydia- ja HPV-seulonta. Kohderyhmänä on 86 000 vuosina 1992 95 syntynyttä nuorta. Terveyskasvatus ja rokotukset toteutetaan yläkouluissa 33 satunnaistetulla paikkakunnalla. Nuorista 90 % saa A-paikkakunnilla yläkoulussa HPV-rokotuksen ja 10 % rokotuksen hepatiitti B virusta (HBV) vastaan. B-paikkakunnilla 90 % tytöistä saa HPV-rokotuksen ja 10 % HBV-rokotuksen, jonka myös kaikki pojat saavat. C-paikkakuntien nuoret saavat yläasteella HBV-rokotuksen (kuva 2). 18-vuotiaina näitä nuoria pyydetään osallistumaan klamydia- ja HPV-seulontaan ja heille tarjotaan ristiin rokottamista yläkouluiässä saamatta jääneillä HBV- tai HPV-rokotteilla. Tutkimuksessa saadaan tärkeätä tietoa eri HPV-rokotusstrategioiden (vain tyttöjen rokotus vs tyttöjen ja poikien rokotus) vaikuttavuuserosta käytännössä. Tulevaisuudessa ei siten jouduta toimimaan pelkästään matemaattisten mallien varassa. Vihurirokon eradikaatio ja taudin aiheuttamien sikiövaurioiden estäminen rokottamalla onnistui vasta 1982 alkaneiden molempien sukupuolten rokotusten myötä (Peltola ym. 2000). 1970-luvun 13-vuotiaille tytöille suunnatut vihurirokkorokotukset eivät onnistuneet eradikoimaan vihurirokkoa. Parhaimmillaan 70 %:iin jääneen rokotuskattavuuden vuoksi sikiö vau rioiden kaan määrä ei ratkaisevasti vähentynyt, kun vihurirokon ilmaantuvuuspiikki siirtyi kouluikäisistä tytöistä nuoriin naisiin. Samoja virheitä on toistamassa esimerkiksi Englanti, joka on ottanut HPV-rokotteen 12-vuotiaiden tyttöjen rokotusohjelmaan. Ensimmäisten tietojen mukaan rokotuskattavuus on ollut siellä alle 70 % (Brabin ym. 2008). Laumaimmuniteetin merkitys HPV-infektion vähentämisessä on tartuntatavan vuoksi vielä suurempi kuin lastentaudeissa (Garnett 2006). Tuloksia käynnissä olevasta vaiheen IV vaikuttavuustutkimuksesta saadaan vuosina 2012 2014. Samoihin aikoihin saadaan myös pitkäaikaisseurantaan perustuvia tuloksia HPV-rokotuksen tehosta syöpää vastaan (Lehtinen ym. 2006). Mahdollisuus tarkistaa ja tarvittaessa korjata jo lähitulevaisuudessa tehtäviä päätöksiä HPV-rokotuksen ottamisesta rokotusohjelmaan on tällöin olemassa. Elämänlaatuun HPV-rokotus vaikuttaa olennaisesti vähentämällä nuorten naisten turhauttavia gynekologikäyntejä poliklinikassa. Käyntejä on vaikea saada loppumaan, koska esimerkiksi riski sairastua kohdunkaulan syöpään jopa esiasteiden hoidon jälkeen säilyy suurentuneena jopa 20 vuotta (Kallia M. Lehtinen ym.
HPV-rokotuksen ja klamydiaseulonnan vaikuttavuustutkimus (33 satunnaistettua paikkakuntaa, 86 000 1992 1995 syntynyttä nuorta) Interventiot: HPV-rokotus (2007 2009) ja klamydiaseulonta (2010 2015) A-paikkakunnat (11 kuntaa) B-paikkakunnat (11 kuntaa) C-paikkakunnat (11 kuntaa) HPV-rokotus (tytöt ja pojat) 12 15-vuotiaat Klamydiaseulonta 18-, 19- ja 20-vuotiaat HPV-rokotus (tytöt) / HBV-rokotus (pojat) 12 15-vuotiaat Klamydiaseulonta 18- ja 20-vuotiaat HBV-rokotus (tytöt ja pojat) 12 15-vuotiaat Klamydiatestaus 20-vuotiaat Päätetapahtumat: HPV- ja klamydiaesiintyvyys (2010 2015) A-paikkakunnat B-paikkakunnat C-paikkakunnat HPV-rokotetut rokottamattomat Klamydiaesiintyvyys Klamydiaesiintyvyys 20-vuotiaat naiset ja 20-vuotiaat naiset ja miehet, rokotetut ja/tai miehet, rokottamattomat seulotut ja/tai seulomattomat HPV-rokotetut Klamydiaesiintyvyys 20-vuotiaat naiset ja miehet, rokotetut ja/tai seulotut rokottamattomat Klamydiaesiintyvyys 20-vuotiaat naiset ja miehet, rokottamattomat ja/tai seulomattomat HPV-rokotetut Klamydiaesiintyvyys 20-vuotiaat naiset ja miehet, rokotetut rokottamattomat Klamydiaesiintyvyys 20-vuotiaat naiset ja miehet, rokottamattomat Kuva 2. Vuokaavio 1992 1995 syntyneiden nuorten paikkakuntasatunnaistetusta seksuaaliterveysprojektista. A = Hyvin kää, Joensuu, Jyväskylä, Järvenpää, Kemi, Kokkola, Kotka, Kouvola, Lahti, Porvoo, Seinäjoki, B = Kuusamo, Lappeenranta, Mikkeli, Rovaniemi, Salo, Savonlinna, Tampere, Turku, Vaasa, Vammala ja Äänekoski, C = Hämeenlinna, Iisalmi, Jämsä, Kajaani, Kirkkonummi, Kuopio, Lohja, Oulu, Pori, Rauma ja Varkaus. la ym. 2005). Yli 3 000 rokottamattoman ja 900 rokotetun aineistossamme HPV-infektiot heikensivät viiden seurantavuoden aikana 22 23-vuotiaiden naisten elämänlaatua kaikkien yleisesti hyväksyttyjen mittareiden (RAND36 ja EQ5D) mukaan (taulukko 2). Olemme paraikaa selvittämässä, missä määrin HPV-rokotus on parantanut näiden nuorten naisten elämälaatua viiden vuoden aikana. On todennäköistä, että kymmenen vuoden seurannassa HPV-rokotuksen saaneiden elämänlaatu on selvästi parempi kuin rokottamattomien, koska kohdunkaulasyövän esiasteiden hoidot vähenevät ja niihin liittyvä ennenaikaisten synnytysten riski pienenee ( Jacobsen ym. 2007). Seulonnan mahdollisuudet nuorten tautien ehkäisyssä Ilman tehostettua sytologista, Papa-kokeeseen perustuvaa seulontaa Englannissa olisi käsillä nuorten aikuisten kohdunkaulasyöpäepidemia (Peto ym. 2004). Papa-koe on kuitenkin syövän ja sen esiasteiden seulontaa, eikä sillä ole merkitystä HPV-infektioiden ehkäisyssä. Kirurginen hoito poistaa vain syövän esiasteet, ei virusta. HPV-epidemian levittyä seksuaalikäyttäytymisen muutoksen seurauksena yhä nuorempien keskuuteen ongelmaksi on noussut nuorten aikuisten osallistumattomuus kohdunkaulasyövän seulontoihin. 25-vuotiaista osallistuu 22 % ja 30-vuotiaista 55 %, vaikka puolet ja kolme neljäsosaa on saanut kutsun (Ahti Anttila, henkilökohtainen tiedonanto). On todennäköistä, että juuri ne nuoret naiset, jotka erityisesti hyötyisivät kohdunkaulasyövän seulonnasta, eivät siihen osallistu. Toisaalta useimmat kohdunkaulasyövän varhaisista esiasteista eli HPV-infektioiden aiheuttamat lievät muutokset paranevat useimmiten itsestään. Seulontaiän alentaminen johtaisi vain itsestään parantuvien HPV-infektioiden ylidiagnostiikkaan ja ylihoitoon, mikä aiheuttaa terveyshaittoja. Kohdunkaulasyövän seulontaan on kokeiltu 1381 Papilloomaviruksen ja klamydian torjunnan vaikuttavuus
KATSAUS Taulukko 2. Papilloomavirus- eli HPV-infektioon sairastuneiden 22 23-vuotiaiden naisten kokema elämänlaatu verrattuna terveiden samanikäisten naisten elämänlaatuun määritettynä RAND36- ja EQ5D-mittareilla (asteikko 0 100). KA = keskiarvo, SE = keskivirhe. Ei HPV-infektiota HPV-infektio (2781 naista) (664 naista) KA 2SE KA 2SE RAND36 Fyysinen toimintakyky 95,5 0,3 94,8 0,7 Roolitoiminta/fyysinen 88,5 0,9 85,1 2,21 Roolitoiminta/psyykkinen 78,9 1,0 74,7 2,41 Tarmokkuus 61,0 0,7 58,3 1,51 Psyykkinen hyvinvointi 71,3 0,6 67,9 1,41 Sosiaalinen toimintakyky 84,3 0,7 81,4 1,61 Kivuttomuus 80,7 0,7 79,1 1,6 Koettu terveys 67,9 0,6 64,8 1,41 EQVAS 83,1 0,4 80,8 1,02 1 p 0,05 2 p 0,01 1382 aiheuttajan eli HPV:n seulontaa hyvin tuloksin. Suuren riskin HPV-DNA:n osoittaminen on merkitsevästi herkempi kohdunkaulansyövän esiasteiden indikaattori kuin Papa-koe (Naucler ym. 2007). Tulevaisuuden kannalta on nyt tärkeätä ymmärtää, että ehkäisevän HPV-rokotuksen saaneet syntymäkohortit eroavat kohdunkaulasyövän seulonnan suhteen rokottamattomasta väestöstä. Jälkimmäisen seulontaa jatketaan nykyisenlaisena, mutta varhaisnuorina HPV-rokotuksen saaneiden seulonta tulee muuttumaan. Tulevaisuudessa HPV-DNA-testillä ei seulota ensisijaisesti kohdunkaulasyöpää vaan sitä, onko HPV-rokotuksen saaneilla HPV-infektio. HPV-rokotuksen saaneilla syntymäkohorteilla myös seulontaikä ja seulontojen toistoväli tulevat muuttumaan. Ensimmäinen seulontakerta voisi olla heti HPV-infektioiden ilmaantuvuuspiikin jälkeen 20 22-vuotiaana ja toinen noin kymmenen vuotta myöhemmin. HPV-DNA-seulonta olisi erinomaisen herkkä testi varmistamaan sen, että rokotussuoja on pitänyt ja pitää. Laskelmiemme mukaan HPV-rokotuksen kustannusvaikuttavuus on yleisesti hyväksyttävä (alle 50 000 euroa laatupainotettua elinvuotta kohti), vaikka jatkettaisiin nykyistä viiden vuoden välein toistuvaa kohdunkaulasyövän seulontaa (Torvinen ym., julkaisematon havainto). On selvää, että tulevaisuudessa mahdollisuus vähentää olennaisesti seulontakertoja HPV-rokotuksen saaneilla toisi mukanaan vielä merkittäviä säästöjä. Myös klamydiaseulonta täyttää seulonnan kriteerit: tauti on yleinen ja oireeton ja se voidaan helposti diagnosoida ja hoitaa. Helppoutensa takia 18 20-vuotiaiden systemaattisen klamydiaseulonnan vaikuttavuustutkimus on mahdollista toteuttaa nyt käynnissä olevan paikkakuntasatunnaistetun tutkimuksen yhtey dessä. Klamydiatesti tehdään ensivirtsanäytteestä tai tutkittavan itse emättimestä ottamasta näytteestä. Lääkärin vastaanotto, hoito ja seurantanäyte ovat tarpeen vain positiivisen näytteen antaneille. Seulonnan ulottaminen miehiin lisää vaikuttavuutta. Positiivisen näytteen antaneiden seurantakäynti on tärkeä, koska silloin voidaan vaikuttaa riskikäyttäytymiseen ja vähentää uusintainfektioita, jotka moninkertaistavat jälkitautien vaaran. Tartunnan saanut saa seurantakäynnillä toimitettavaksi kumppanilleen kotinäytteenottopakkauksen tai mikrobilääkkeen kerta-annoksen tai molemmat uusintainfektioiden määrän vähentämiseksi (Lehtinen ym. 2007). Aikaisemmat kokemukset klamydiaseulonnasta ovat positiivisia, sillä seulonta vähentää sisäsynnytintulehduksia ja munanjohdinvau M. Lehtinen ym.
rioita (Paavonen ym. 1998, Low 2007) ja näin ollen hedelmättömyyttä. Ylioppilaiden Terveydenhoitosäätiön projektissa jo vuotui nen seulonta vähensi klamydian ilmaantuvuutta 4 %:sta 1 %:iin (Paavonen ym. 2005). Sosiaali- ja terveysministeriön seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelman suositus klamydiaseulonnan toteuttamisesta raskaudenehkäisyn yhteydessä on hyvä, mutta se ei vielä sisällä vaikuttavuuden arvioimista. Ruotsissa ja Englannissa on äskettäin kiinnitetty huomiota klamydiaepidemioihin ja seulonnan toteuttamiseen Internetiä (www.klamydia.se) hyväksi käyttäen (Hermann 2006, Low 2007). Kun 18 20-vuotiaiden klamydiaseulontatutkimus toteutetaan 33 satunnaistetuilla tutkimuspaikkakunnalla vuoden tai kahden vuoden välein, kaikille 20-vuotiaana tehtävällä testauksella saadaan sitten tietoa toistetun klamydiaseulonnan vaikuttavuudesta ja siitä, miten usein seulonta pitää toistaa (kuva 2). Lopuksi Terveydenhuollon uusien interventioiden vaikuttavuuden tutkiminen on tärkeätä. Erityisen tärkeätä se on nyt, kun (varhais)nuorten ikäluokkiin voidaan kohdentaa uusia ehkäiseviä toimenpiteitä, joiden kaikki hyödyt näkyvät vasta vuosien kuluttua. Käynnissä oleva paikkakuntasatunnaistettu tutkimus luo interventiokohortteja, joiden terveyttä ja elämänlaatua seuraamalla voidaan arvioida ja tarvittaessa tarkentaa lähitulevaisuudessa tehtäviä terveyspoliittisia päätöksiä. MATTI LEHTINEN, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, seksuaaliterveysyksikkö, PL 310, 90101 Oulu ja Tampereen yliopisto TIINA ERIKSSON, tutkimuskoordinaattori Tampereen yliopisto DAN APTER, ylilääkäri Väestöliitto JORMA PAAVONEN, professori Helsingin yliopisto Sidonnaisuudet MATTI LEHTINEN: Työnantajat TaY ja THL ovat saaneet tutkimusrahoitusta lääkeyrityksiltä (Merck & Co. Inc. ja GlaxoSmithKline Biologicals) HPV-rokotuksen faasi II IV-tutkimusten tekemiseen. TIINA ERIKSSON: Koordinoinut TaY:n terveystieteen laitoksella tutkimuskoordinaattorina HPVrokotetutkimuksia ja osallistunut kummankin HPV-rokotevalmistajan kongresseihin sekä saanut kulukorvauksia. DAN APTER: Ei ilmoitusta. JORMA PAAVONEN: Luentoja Merckin ja Glaxo- SmithKlinen järjestämissä koulutuksissa. Ulkomaan kongressimatkoja Merckin ja GlaxoSmith Klinen rahoittamana. Toiminut molempien yritysten asiantuntijana. Tutimusapurahoja Merckiltä ja GlaxoSmithKlinelta HYKS-Instituutin kautta. Summary HPV and effectiveness of chlamydia control Liberalization of sexual behaviour has brought about an increased outcome of the most common sexually transmitted diseases in people under 25 years, such as infections caused by chlamydia and carcinogenic human papillomaviruses (HPV) as well as their severe complications such as infertility and cancers of the anogenital region in those at the reproductive age. HPV vaccination and screenings are new possibilities for the control of these infections and their consequences. The herd immunity raised by vaccinating can protect as many as 25% of non-vaccinees as well. Screenings of birth cohorts of vaccinees aim to break the transmission chain of chlamydia. 1383 Papilloomaviruksen ja klamydian torjunnan vaikuttavuus
KATSAUS Kirjallisuutta Andersen B, Gundgaard J, Kretzshcmar M, Olsen J, Welte R, Østergaard L. Prediction of costs, effectiveness, and disease control of a population-based program using home sampling for diagnosis of urogenital Chlamydia trachomatis infections. Sex Transm Dis 2003;33:407 15. Auvinen E, Niemi M, Malm C, ym. High prevalence of HPV among female students in Finland. Scand J Infect Dis 2005;37:873 6. Barnabas R, Laukkanen P, Koskela P, Kontula O, Lehtinen M, Garnett G. The epidemiology of HPV16 and cervical cancer in Finland and the potential of vaccination:mathematical modelling analyses. PLoS Medicine 2006;3:e138. Brabin L, Roberts SA, Strectch R, ym. Uptake of first two doses of human papillomavirus vaccine by adolescent schoolgirls in manchester : prospective cohort study. BMJ 2008;336:1056 8. Brown DR, Kjaer SK, Sigurdsson K, ym. The impact of quadrivalent human papillomavirus (HPV; types 6, 11, 16 and) L1 virus-like particle vaccine on infection and disease due to oncogenic nonvaccine HPV types in generally HPV-naïve women aged 16-26 years. J Infect Dis 2009;199:926 35. Collins S, Macloomzadeh S, Winter H, ym. High incidence of cervical human papillomavirus infection in women during the first sexual relationship. Br J Obstet Gynecol 2002;109:442 6. French K, Barnabas R, Lehtinen M, ym. The impact of lowering the age of HPV vaccination and other vaccination strategies. Br J Cancer 2007;96:514 8. Garnett G. Role of herd immunity in determining the effect of vaccines against sexually transmitted diseases. J Infect Dis 2006;191:S97 106. Haavio-Mannila E, Kontula O, Kuusi E. Trends in sexual life in Finland. Working Papers E10, Population Res Inst 2001. Herrmann B. Klamydia ökar kraftigt i Sverige. Läkärtidningen 2006;103:1412 5. Jacobsen M, Gissler M, Saino S, Paavonen J, Tapper AM. Preterm delivery after surgical treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Obstetr Gynecol 2007; 109:309 13. Kaasila M, Koskela P, Kirnbauer R, Pukkala E, Surcel H-M, Lehtinen M. Dynamics of co-infections with natural human papillomavirus types 11, 16, 18 and 31 in fertile-aged female population. Int J Cancer 2009; painossa. Kansanterveyslaitos. Infektiotautirekisteri. Helsinki 2007. Kalliala I, Anttila A, Pukkala E, Nieminen P. Risk of cervical cancer and other cancers after treatment of cervcial intraepithelial neoplasia. BMJ 2005;331:1183 5. Kibur M, Koskela P, Dillner J, ym. Occurrence of antibodies to several STIs indicates moderate clustering. Sex Transm Dis 2000;27:425 30. Koutsky L, FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med 2007;356:1915 27. Laukkanen P, Koskela P, Läärä E, ym. Time-trends of human papillomavirus incidence and prevalence in Finland. J Gen Virol 2003;84:2105 9. Lehtinen M, Paavonen J. HPV vaccination shows great promise. Lancet 2004; 364:1731 2. Lehtinen M, Herrero R, Mayaud P, ym. Studies to assess long-term efficacy and effectiveness of HPV vaccination in developed and in developing countries. Vaccine 2006;24:S233 41. Lehtinen M, Apter D, Kosunen E, Lehtinen T, Verho T, Paavonen J. Nuorten seksitautien ehkäisy. Duodecim 2007;123:2999 3007. Lepoutre A, Varon E, Georges C, ym. The impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal disease in France in 2001 2006. Eurosurveillance 2008;13:3. Lipsitch M. Vaccination against colonizing bacteria with multiple serotypes. Proc Natl Acad Sci U S A 1997;94:6571 4. Low N. Screening program for Chlamydia when will we ever learn. BMJ 2007; 334:725 8. Naucler P, Ryd W, Törnberg S, ym. Human papillomavirus and Papanicolau tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357:1589 97. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H. Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screening program. Obstetr Gynecol 1998;92:292 8. Paavonen J, Malm C, Zilliacus R, ym. Klamydian esiintyvyys Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön asiakkailla. Suom Lääkäril 2005;60:261 3. Paavonen J, Jenkins D, Bosch XF, ym. Efficacy of a prophylactic adjuvanted bivalent L1 virus-like-particle vaccine against infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: an interim analysis of a phase III doubleblind, randomized controlled trial. Lancet 2007;369:2161 70. Peltola M, Davidkin I, Paunio M, ym. Mumps and rubella elimination from Finland. JAMA 2000;284:2643 7. Peto J, Gilham C, Felcther O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004;364:249 56. Petäjä T, Keränen H, Karppa T, ym. Immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04 adjuvanted vaccine in healthy boys aged 10-18 years. J Adolescent Health 2009;44:33 41. 1384 M. Lehtinen ym.